1 курс / Психология / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (1)
.pdfПРИЛОЖЕНИЕ
Самоопросник для выявления ТД
(Body Dysmorphic Disorder Questionnaire, BDDQ)
Пожалуйста, внимательно прочитайте вопрос и обведите ответ, который является верным для вас. Также напишите в ответах, где указано.
1)Вы беспокоитесь о том, как вы выглядите? Да Нет
••если да: вы много думаете о проблемах в своей внешности и хотели бы думать
оних меньше? Да Нет
••если да: пожалуйста, перечислите области тела, которые вам не нравятся
_____________________________________________________________________
Примеры нелюбимых областей тела включают в себя: вашу кожу (например, прыщи, шрамы, морщины, бледность, покраснение); волосы; форма или размер вашего носа, рта, челюсти, губ, живота, бедер и т. д.; дефекты ваших рук, половых органов, груди или любой другой части тела.
ПРИМЕЧАНИЕ. Если вы ответили «Нет» на один из указанных выше вопросов, вы закончили заполнение этой анкеты. В противном случае, пожалуйста, продолжайте.
2)Ваше главное отношение к тому, как вы выглядите, что вы недостаточно худы или что вы можете стать слишком толстым? Да Нет
3)Как эта проблема с тем, как вы выглядите, повлияла на вашу жизнь?
••вас это часто расстраивает? Да Нет
••часто ли это мешало вести дела с друзьями, встречаться, общаться с людьми или заниматься социальной деятельностью? Да Нет
Если да, то опишите как: ________________________________________________
••это вызвало у вас какие-либо проблемы со школой, работой или другими видами деятельности? Да Нет
Если да, то какие? _____________________________________________________
••есть ли ситуации, которых вы избегаете из-за того, как вы выглядите? Да Нет
Если да, то какие? _____________________________________________________
4) Сколько времени в день вы обычно уделяете размышлениям о своей внешности? (Суммируйте все время, которое вы тратите в общей сложности за день, затем обведите один вариант)
(а) Менее 1 часа в день
(б) 1–3 часа в день
(в) более 3 часов в день
АЛГОРИТМЫ ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ НЕВРОТИЧЕСКОГО УРОВНЯ (ПАНИЧЕСКОГО, ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ТРЕВОЖНОГО И ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ)
Т. А. Караваева, А. В. Васильева, С.В. Полторак
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время тревожные расстройства невротического уровня (тревож- но-фобические, паническое и генерализованное тревожное расстройства) являются широко распространенными, склонными к хронизации заболеваниями, манифестирующим в молодом, социально активном возрасте [11, 17, 27]. Свое временное и адекватное врачебное вмешательство обеспечивает терапевтический эффект у пациентов с такими нарушениями, однако без лечения тревожные, фобические, панические проявления могут привести к неблагоприятным последствиям в виде социальной изоляции, потери трудоспособности и, в конечном итоге, к существенному снижению качества жизни [2, 17].
На протяжении последних десятилетий существенно изменились подходы к пониманию взаимоотношения биологических, психологических, социальных факторов в патогенезе тревожных расстройств невротического уровня. В здравоохранении сформировалась биопсихосоциальная парадигма, упрочились новые взгляды на соотношение и содержание различных видов лечения. Представлению о роли в этиопатогенезе тревожных расстройств невротического уровня биологических, психологических и социальных механизмов, выступающих в неразрывном динамическом взаимодействии, соответствует комплексный подход к лечению этих нарушений, оптимально сочетающий в себе терапевтические методы, относимые к трем основным типам — биологическим (психофармакотерапия, физиотерапия), психологическим (психотерапия и психологическая коррекция) и социальным (социоцентрированные вмешательства) [7, 8, 9, 27, 58].
Развитие фармакоиндустрии, разработка новых препаратов и внедрение их в современные терапевтические стратегии лечения позволили не только добиваться более быстрого симптоматического улучшения, но и построения доверительных отношений с пациентом, усиления эффективности психотерапевтических вмешательств, сокращения сроков стационарного лечения, более широкого использования экономически предпочтительных амбулаторных методов терапии. Адекватное применение психотропных препаратов, обладающих антитревожной и анитипани ческой активностью в комплексной терапии, способствует значительному снижению уровня тревожности, купированию панических состояний, созданию условий для преодоления фобий [10, 64]. Выбор класса базисного препарата и комбинирование его с другими медикаментозными средствами определяются рядом факторов, в числе которых выраженность клинических симптомов, время наступления
271
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
эффекта лечения, ожидаемые побочные проявления, возможные осложнения от проводимой терапии, опыт предыдущего лечения, опасения развития синдромов отмены, условия оказания медицинской помощи и другие [10, 17, 23].
Чем выраженнее в сложном патогенезе тревожных расстройств невротического уровня биологические механизмы, тем более положительный эффект дает применение лекарственной терапии. В то же время биологические виды лечения не всегда решают стратегические задачи достижения длительного и устойчивого результата, а лишь тактические, что определяется существенной ролью психогенных факторов в формировании невротических нарушений. Однако при целенаправленном применении психотропных средств для воздействия на те или иные звенья патогенеза влияние фармакологических веществ на отдельные синдромы или симптомы может приближаться к патогенетическому [10, 17, 74].
ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
Тревога — отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение не определенности, ожидание негативных событий, трудноопределимые предчувствия. В отличие от причин страха, причины тревоги обычно не осознаются, но она предотвращает участие человека в потенциально вредном поведении, или побуждает его к действиям по повышению вероятности благополучного исхода событий.
Паническая атака (паника) представляет собой непредсказуемый, мучительный для больного приступ тяжелой, ярко выраженной тревоги, сопровождаемый страхом или беспокойством в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами.
Фобия — симптом, сутью которого является иррациональный неконтролируемый страх или устойчивое переживание излишней тревоги в определенных ситуациях или в присутствии (ожидании) некоего известного объекта, характерной чертой также является предметность, направленность страха на тот или иной объект, его сюжетность и фабулированность.
Агорафобия происходит от греческого корня «агора», означающего место строения, строение, рынок; вторая часть — «фобос» значит страх, ужас. Впервые этот термин был применен Westphal (1871) для описания «невозможности пройти по определенным улицам или площадям, или возможность выполнить это только в состоянии страшнейшей тревоги». В настоящее время агорафобия используется для обозначения страха перед выходом на улицу, площадь, в общественные места, магазины, транспорт, «во вне».
Социальная фобия — выраженный страх одной или нескольких ситуаций, связанных с действиями в присутствии других людей и/или страх предполагаемой негативной оценки (критики, насмешки) со стороны других в относительно малых группах, но не в толпе.
Изолированная (специфическая) фобия — навязчивый страх конкретных строго ограниченных ситуаций или предметов.
272
Психофармакотерапия — это применение психотропных лекарственных средств в лечении психических расстройств.
Психотерапия — это система лечебного воздействия на психику человека, а через психику и посредством нее на весь организм человека.
ЭТИОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ НЕВРОТИЧЕСКОГО УРОВНЯ
Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога)
Этиология и патогенез:
Среди факторов риска появления панического расстройства (ПР) выделяют [8, 11]:
• личностные особенности — общая негативная аффективность, склонность к переживанию негативных эмоций и тревожная сенситивность (предрасположенность к негативной оценке различных проявлений тревоги и представления об их негативных последствиях для здоровья). Отдельным фактором рассматривается склонность к тревожным размышлениям по поводу паники, хотя их степень риска в развитии ПР пока не определена. Наличие в анамнезе кратковременных приступов страха (ограниченных по времени приступов паники, не удовлетворяющих диагнозу ПР) может быть фактором риска манифестации панической атаки (ПА) и ПР. Выраженная сепарационная тревога в детстве часто встречается у пациентов с ПР, но не рассматривается как самостоятельный предиктор ПР [8, 11, 47, 51];
• социальные факторы — наличие плохого обращения в детстве, сексуального и физического насилия в анамнезе пациентов с ПР встречаются чаще, чем при других тревожных расстройствах. Имеются исследования, указывающие на то, что дети, воспитанные матерями, страдающими ПР, чаще страдают этим расстройством по сравнению с пациентами, у чьих матерей не было ПР. На сегодняшний день неясно, отражает ли данный факт влияние генетического фактора, приобретенного тревожного ответа, или их комбинацию. Курение считается фактором риска, как для ПА, так и для ПР. Многие пациенты отмечают наличие конкретных ситуаций напряжения, предшествовавших первой ПА (межличностные трудности, физические недомогания, побочные эффекты при приеме препаратов, общий наркоз, болезнь или смерть члена семьи) [47, 51];
• генетические и физиологические факторы — считается, что множество генов определяет уязвимость к манифестации ПР, однако на сегодняшний день пока нет убедительных данных, какие именно гены, генные продукты или функции, связанные с генными регионами, играют решающую роль. Имеется повышенный риск заболеть ПР, если родители страдают тревожными, депрессивными или биполярным расстройством. Современные модели нейрональных систем указывают на особую роль амигдалы и связанных с ней структур для ПР. Рассматривается значение аномалий строения и функций лимбической системы, базальных ганглиев,
273
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ствола мозга, височной и префронтальной коры. Дыхательная патология, такая как астма, связана с ПР на уровне анамнеза, коморбидности и семейного анамнеза [36, 61].
ПР является на сегодня наиболее изученным среди тревожных расстройств, тем не менее не существует единой концепции этиопатогенеза данной патологии. Популярными являются вегетативная теория, которая базируется на изучении кардиальных показателей взаимодействия симпатической и парасимпатической систем и реакции на норадренергические препараты. Имеющиеся данные подтверждают, что ПР может формироваться вследствие тонкой дисфункции или нарушения взаимодействия между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы. Другая популярная теория — серотонинергическая, в пользу которой дополнительно указывает хороший терапевтический эффект при применении серотонинергических препаратов. Тесные взаимодействия между серотонинергической и другими нейромедиаторными системами,
вособенности норадренергической, при ее дисфункции могут приводить к нарушениям вегетативной регуляции и манифестации ПР. Изучается роль нарушений
вГАМК-эргической передаче и орексиновой системе мозга [36].
Вразвитии ПР также рассматриваются нейроэндокринные аспекты патогенеза, имеет значение функционирование гормональных систем организма, уровень и динамика концентрации кортизола, пролактина, эстрогена, гормонов щитовидной железы [20, 22–24].
Также существует ряд теорий, которые, признавая существенную роль биологического фактора, в качестве причины ПР определяют психологические механизмы. Наиболее популярной является когнитивная теория. Она указывает на то, что пациенты с ПР имеют специфические личностные характеристики: повышенная тревожная чувствительность и снижение интероцептивного порога, имеют тенденцию к катастрофическому стилю мышления, стремлению к гиперконтролю. Эта теория подтверждается в экспериментах, где такие индивиды отмечают значительно большее число симптомов при провокации физической нагрузкой. Психодинамический подход указывает на то, что опыт разлуки со значимым другим, олицетворяющим безопасность и отсутствие стабильной привязанности
враннем детстве, приводит к дефициту в структуре личности, определяющему проблемы в дифференциации психических и соматических ощущений и в регуляции аффективного напряжения, что создает предиспозицию для манифестации ПР [8, 11, 79].
Паническое расстройство имеет широкую распространенность среди населения [8, 17]. В основе его развития лежат как биологические, так и психологические, и социальные факторы, что определяет необходимость комплексного подхода к его диагностике и лечению, является основой эффективного патогенетически обоснованного применения всего спектра современных биологических и психосоциальных вмешательств и обосновывает целесообразность использования различных организационных форм помощи, включая бригадный подход к лечению и реабилитации пациентов [8, 11].
274
Клиническая характеристика:
Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) — одно из наиболее распространенных пограничных психических заболеваний, характеризующееся рецидивирующими приступами резко выраженной тревоги (паники), не связанными с какими-либо специфическими ситуациями или предметами, а, следовательно, непредсказуемыми и спонтанными [8, 11, 17].
Генерализованное тревожное расстройство
Этиология и патогенез:
Среди факторов риска появления генерализованного тревожного расстройства (ГТР) выделяют [2, 5, 7, 11, 13, 17, 54, 63, 75]:
—личностные особенности — осторожное поведение в незнакомой ситуации, негативная аффективность и повышенная настороженность; избегание возможного реального или воображаемого вреда, относятся к факторам, ассоциированным с ГТР;
—социальные факторы — хотя среди пациентов с ГТР чаще встречаются воспитание по типу гиперпротекции и психотравмирующие воздействия
вдетском возрасте, на сегодня не выделен специфический психосоциальный фактор, имеющий связь с манифестацией ГТР;
—генетические и физиологические факторы — ГТР относится к полигенным мультифакторным заболеваниям, активно ведется изучение генетических полиморфизмов (множества генетических вариантов), отвечающих за манифестацию ГТР. Роль генетических факторов для ГТР составляет порядка 30%, однако эти же генетические факторы определяют негативную аффективность и влияют на манифестацию других аффективных расстройств,
вособенности депрессивного. Считается, что генетический риск для женщин в два раза больше, чем для мужчин.
ГТР остается наименее изученным из всех тревожных расстройств из-за высокой коморбидности с другими расстройствами настроения. В настоящее время получены данные о роли в патогенезе ГТР чрезмерной активности норадренер гической системы, низкой плотности бензодиазепиновых рецепторов. Также изучается задействованность иммунной системы с учетом того, что постоянные тревожные руминации могут способствовать высвобождению цитокинов и поддержанию «тлеющих воспалительных реакций» в организме.
Среди психологических теорий ГТР одной из наиболее популярных является метакогнитивная теория, согласно которой у пациентов с ГТР в метакогнитивном функционировании, связанном с наблюдением и оценкой собственных когнитивных процессов, преобладает представление о протективной и контролирующей реальность функциях избыточного беспокойства и катастрофических сценариев. Факт того, что большинство негативных сценариев, связанных с будущим, не реализуется, в данном случае подтверждает защитную роль беспокойства и позитивно подкрепляется, что способствует приверженности тревожной метакогнитивной модели.
275
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Психодинамический подход указывает на то, что опыт эмоциональной депривации со значимым другим, олицетворяющим безопасность, и отсутствие стабильной или преобладание тревожной модели привязанности в раннем детстве приводят к отсутствию чувства базовой безопасности, дефициту в структуре личности, определяющим преобладание свободно плавающей, нефабулируемой тревоги над ситуативной, проблемы в дифференциации психических и соматических ощущений и в регуляции аффективного напряжения, что создает предиспозицию для манифестации ГТР.
Клиническая характеристика:
Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) — распространенная и устойчивая тревога и напряжение, не ограниченные или не вызванные преимущественно каким-либо особыми окружающими обстоятельствами («свободно плавающая тревога»). Заболевание характеризуется хроническим или рекуррентным течением и может приводить к выраженной дезадаптации и повышенному суицидному риску [7, 11, 17, 75].
Тревожно-фобические расстройства
Среди факторов риска развития тревожно-фобических расстройств (ТФР) выделяют [4, 9, 11, 15, 17, 30, 34, 39, 45, 49, 56, 62, 65, 67, 68, 73]:
—психологические факторы — общая негативная аффективность, склонность к переживанию негативных эмоций и тревожная сенситивность. С раннего детства проявляются личностные особенности в виде робости и боязливости, повышенной впечатлительности, нерешительности.
Имеются данные о связи социальных фобий с биологическими особенностями, темпераментом; когнитивным стилем; системой воспитания; опытом отношений со сверстниками, в референтной группе такие лица чувствовали себя неуютно, незащищено, отличались обидчивостью, плаксивостью, плохой переносимостью критики, шуток, насмешек, особенно со стороны значимых лиц; неблагоприятными жизненными событиями; культуральными особенностями. Высокий уровень социальной тревожности связывают с недостатком социальных навыков и негативной самооценкой.
—Социальные факторы — наличие психотравмирующих событий в детстве (эмоциональная депривация или смерть одного из родителей). Кроме того, пациенты с тревожно-фобическими расстройствами указывают как на дефицит эмоционального тепла, так и гиперпротекцию в семейном анамнезе. В исследованиях показана связь типа привязанности между ребенком
иего родителями и социальной тревожностью. Сформированный в раннем детстве тип привязанности детерминирует базовое чувство безопасности
ивлияет на восприятие интерперсональных отношений и формирование глубинных убеждений индивида о себе и окружающем мире, создает предпосылки для недоверия, беспокойства. Амбивалентная привязанность возникает в результате непредсказуемого противоречивого поведения
276
значимого лица, осуществляющего уход. Избегающий тип привязанности формируется вследствие игнорирования эмоциональных потребностей и личностных качеств ребенка в отношениях с лицом, осуществляющим уход. К примеру, родители реагируют возмущением, когда ребенок «не оправдывает их ожидания», обижаются на отказные ответы детей.
Высокий уровень социальной тревожности связан также с гиперопекающим, интрузивным типом поведения матери. Также ее развитию способствует неблагоприятный социальный опыт, включающий запугивание, отвержение, издевательства и пренебрежение. Пациенты с социальной тревожностью склонны к т. н. «безопасному» поведению — сосредоточены на прогнозировании возможного ущерба, постоянном избегании возможных неприятных ситуаций, что в свою очередь не способствует преодолению тревоги. «Поведенческое торможение» является одним из ранних показателей социальной тревожности, которая в дальнейшем может перейти в определенные личностные качества (низкая экстраверсия и высокий нейротизм) и развитие дезадаптивных когнитивных схем.
—Когнитивная модель основана на информационной модели человеческой психики и изучении дисфункциональных убеждений пациентов с ТФР относительно себя, окружающего мира и поведения других людей. А «безопасное» избегающее поведение не позволяет пациентам с фобиями раз убедиться в своем искаженном восприятии.
—Генетические и физиологические факторы — ТФР относятся к полигенным мультифакторным заболеваниям, активно ведется изучение генетических полиморфизмов (множества генетических вариантов), отвечающих за манифестацию ТФР. Влияние генетических факторов различно для специфических фобий и составляет в среднем 35–45%, лишь для агорафобии, которая является наиболее наследуемой формой фобий, этот показатель составляет 61%. Исследования близнецов показали, что социальная тревога имеет наследственную основу, общую с нейротизмом и экстраверсией, но генетические исследования еще не продемонстрировали доказательных вариантов риска. Современные нейробиологические исследования указывают на заинтересованность некоторых базальных ганглиев миндалевид- но-гиппокампального комплекса, верхней височной борозды, префронтальной и теменной коры, дорсального стриатума. В качестве биомаркеров рассматривается изменение количества белого вещества мозга в определенных мозговых трактах, отвечающих за познавательные функции и аффективную регуляцию. Однако большинство исследований подчеркивает, что в развитии ТФР имеет значение сочетание генетических и средовых факторов, роль каждого из которых и их соотношение не всегда очевидны.
—Имеются исследования, подтверждающие роль воспаления в развитии нарушений, отмечались повышенные концентрации воспалительных маркеров, в том числе цитокинов и С-реактивного белка, которые связывают с активацией стрессовой реакции центральных и периферических иммунных клеток, высвобождением цитокинов.
277
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
—Социальная тревожность дополнительно характеризуется повышенной реакцией кортизола и более низким уровнем тестостерона. Эти нейроэндокринные изменения связаны с функционированием связей в области амигдалы-префронтальной коры.
—Специфический патогенез тревожно-фобических расстройств в настоящее время недостаточно изучен и считается схожим с таковым при паническом расстройстве с большим удельным весом значения условно-рефлекторных связей, определяющих манифестацию симптоматики в определенных ситуациях.
Клиническая характеристика:
Тревожно-фобические расстройства (ТФР) — группа расстройств, в клинической картине которых преобладает опредмеченнная тревога, страх определенных ситуаций или объектов (внешних по отношению к субъекту), не представляющих реальной опасности. В результате больной старается избегать таких ситуаций, или вынужден, оказавшись в них, преодолевать чувство страха. Как правило, переживая страх в провоцирующей обстановке, ситуации, пациенты пытаются сопротивляться ему, ослаблять его интенсивность, искать способы борьбы с ним, используя различные приемы и отвлечения [4, 9, 11, 17, 45, 56, 67].
ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВАХ НЕВРОТИЧЕСКОГО УРОВНЯ
Проведение терапевтических мероприятий пациентам с тревожными расстройствами невротического уровня определяется представлениями о биопсихосоциальной природе этих нарушений и предполагает комплексное применение медикаментозных, психотерапевтических и реабилитационных воздействий с целью достижения скорейшего положительного результата лечения и оптимизации терапевтического процесса [7–9, 11, 17].
Важным аспектом организации медицинской помощи больным с тревож- но-фобическими, паническим и генерализованным тревожным расстройствами является выделение и соблюдение ряда принципов, позволяющих учитывать как клинические, психологические, социальные характеристики заболеваний, так и организационные аспекты, условия проведения различных видов и этапов терапии [10, 11, 17].
Принцип этапности предусматривает преемственное ведение больных в соответствии с показаниями на амбулаторном и стационарном уровнях. Показания для проведения амбулаторной и стационарной психотерапии в общем виде сформулированы в нормативных документах Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Определение показаний к лечению в амбулаторном порядке или госпитализации в настоящее время основывается на оценке тяжести клинических проявлений, степени нарушения трудоспособности, выраженности
278
ограничительного поведения, а также необходимости изоляции пациента от психотравмирующей ситуации и подборе адекватной терапии.
Однако ни в нормативных документах, ни в научных публикациях не приводятся дифференцированные показания для выбора стационарной или амбулаторной психотерапевтической помощи, основанные на клинических (форма, стадия и продолжительность расстройства, его синдромологические проявления), психологических (клинико-психологические особенности пациента, специфика его мотивации и отношения к предстоящему лечению) и социально-демографи- ческих (в том числе микросоциальное окружение, профессиональные аспекты) характеристиках пациентов с тревожными расстройствами невротического уровня. Это затрудняет эффективное использование амбулаторной и стационарной помощи для более качественной реализации лечения и рациональных реабилитационных мероприятий. Важным является вопрос о взаимодополняемости амбулаторного и стационарного вариантов терапии, которые рассматриваются как последовательные этапы.
С нашей точки зрения целесообразно ориентироваться на следующие показания для выбора организационных условий при оказании медицинской помощи пациентам с тревожными расстройствами невротического уровня [10].
Показания для госпитализации в медицинскую организацию:
1.Выраженная тревога, требующая подбора фармакотерапии в стационаре. Высокая частота и интенсивность панических атак, требующая подбора фармакотерапии в стационаре.
2.Высокая частота и интенсивность фобических приступов, требующая подбора фармакотерапии в стационаре.
3.Выраженная астенизация.
4.Наличие коморбидных соматических расстройств, требующих подбора медикаментозной терапии в стационаре.
5.Наличие коморбидных психических расстройств, требующих подбора медикаментозной терапии в стационаре.
6.Невозможность подбора медикаментозной терапии амбулаторно за счет резистентности состояния, плохой переносимости терапии.
7.Необходимость снизить риск кризисных ситуаций, возможных в ходе лечения.
8.Обусловленная симптомами невозможность амбулаторного лечения при ГТР, ПР, агорафобии, социофобиях, прочих фобиях, ограничительном поведении.
9.Значительное снижение трудоспособности из-за выраженной тревоги, частых панических атак, фобических проявлений.
10.Необходимость создания стабилизирующих условий и изоляции из актуальных жизненных психотравмирующих обстоятельств.
Показания к выписке пациента из медицинской организации:
1. Подбор адекватной и эффективной фармакотерапии.
279
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/