1 курс / Психология / Детские_болезни_Баранов_А_А_2009

образование гранулѐм. Миграция личинок токсокары продолжается несколько месяцев; в организме человека личинка во взрослую особь не превращается.

Клиническая картина зависит от массивности поражения и локализации гранулѐм. Наиболее частые симптомы токсокароза включают лихорадку, кашель, одышку, иногда сыпь, снижение остроты зрения, периорбитальный отѐк. При осмотре ребѐнка выявляют рассеянные хрипы в лѐгких, увеличение размеров печени; при поражении глаз - гранулематозные изменения сетчатки. При рентгенологическом исследовании обнаруживают мигрирующие инфильтраты в лѐгких, в крови - эозинофилию (до 50-70%) и лейкоцитоз.

Осложнения. В случае массивной инвазии может развиться острая дыхательная недостаточность, а при поражении глаз - снижение остроты зрения (обычно одностороннее) или косоглазие.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины и данных серологических исследований с использованием яиц паразита в качестве Аг.

Энтеробиоз

Энтеробиоз - кишечная контактная инвазия круглого гельминта Enterobius vermicularis (острицы), наиболее распространѐнная среди детей 5-14 лет, особенно в детских коллективах.

Этиология и эпидемиология. Источник инвазии - заражѐнный человек. Возбудитель - острица, небольшой круглый гельминт длиной около

1 см. Заражение происходит путѐм заглатывания яиц гельминта. Затем из яиц в тонкой кишке выходят личинки, превращающиеся в половозрелых особей в области слепой кишки. К моменту созревания яиц самки остриц перемещаются с фекальными массами в прямую кишку и выползают (в ночное время) наружу, в перианальную область, где откладывают яйца и затем погибают. Яйца остриц попадают на постельное и нательное бельѐ, а также под ногти ребѐнка (вследствие зуда, вызываемого выползающими острицами). С рук, постельного белья или одежды яйца остриц вновь могут попасть в рот, в результате чего возникает повторное заражение, что приводит к длительному течению болезни.

Клиническая картина. Наиболее частый симптом - зуд в перианальной области в вечерние и ночные часы, а у девочек также и в области наружных половых органов. Иногда наблюдают схваткообразные боли в животе, учащѐнный стул, снижение памяти, бессонницу.

Осложнения. Трещины, пиодермия, экзема в перианальной области; вульвовагинит, аппендицит, ночное недержание мочи.

Диагностика. Для диагностики используют микроскопию материала, взятого с кожи перианальной области (микроскопия толстого мазка с целлофановой покровной пластинкой по Като).

Трихуроз

Трихуроз (устар. трихоцефалѐз) - глистная инвазия власоглавом Trichuris trichiura (устар. Trichocephalus trichiurus).

Этиология и эпидемиология. Наиболее распространѐн среди сельского населения, болеют преимущественно дети. Заражение происходит через грязные руки, пищу, воду. Яйца власоглава, попадающие в почву с фекалиями, созревают через 2-4 нед. При заглатывании яйца попадают в кишечник, где из них выделяются личинки. Последние внедряются в слизистую оболочку, созревают (через 3-10 дней), спускаются в слепую и восходящую толстую кишки и там фиксируются передним нитевидным концом к слизистой оболочке. Длина взрослой особи власоглава 4-5 см. Гельминты питаются кровью и паразитируют в организме человека в течение 5-15 лет.

Клиническая картина. Инвазия власоглава у большинства детей протекает бессимптомно. Иногда бывают жалобы на боли в илеоцекальной и околопупковой областях, вздутие живота, общее недомогание.

Осложнения. Выявляют осложнения, встречающиеся при любой массивной инвазии: анемию, затяжную кишечную дисфункцию.

Диагностика. Диагноз обычно устанавливают при выявлении яиц глистов в анализе кала.

Трихинеллѐз

Трихинеллѐз - биогельминтоз, вызываемый у человека гельминтом Trichinella spiralis.

Этиология и эпидемиология. В природе жизненный цикл трихинелл поддерживают свиньи и другие животные, поедающие отбросы и трупы больных грызунов. Человек заражается при употреблении недоваренного и плохо просолѐнного мяса, заражѐнного живыми личинками гельминта (личинки гибнут при кипячении или хранении в замороженном состоянии в течение 3 нед). В кишечнике человека личинки освобождаются от капсулы и созревают. Самки откладывают новые личинки, пенетрирующие стенку кишки, мигрирующие с током крови и оседающие преимущественно в поперечнополосатой мускулатуре, где инкапсулируются и сохраняют жизнеспособность многие годы.

Клиническая картина. Клинические проявления бывают только при массивной инвазии. В течение первой недели пребывания гельминта в кишечнике возможны симптомы гастроэнтерита. В последующем появляются боли в мышцах (особенно диафрагмальных, межрѐберных и жевательных), отѐк лица и параорбитальной области; возможны аллергическая сыпь и нервное возбуждение. В общем анализе крови выявляют эозинофилию, на электрокардиограмме возможны признаки поражения сердечной мышцы. Через 3-4 нед с момента заражения миалгия постепенно уменьшается. Лѐгкие случаи трихинеллѐза напоминают ОРВИ с невысокой лихорадкой, недомоганием и болями в мышцах.

Осложнения. Возможные осложнения включают недостаточность кровообращения, перфорацию стенки кишки, менингоэнцефалит, гепатит.

Диагностика. При подозрении на трихинеллѐз производят серологические исследования (реакции кольцепреципитации и микропреципитации, тест латекс-агглютинации), а также микроскопию биоптатов мышцы.

ТРЕМАТОДОЗЫ И ЦЕСТОДОЗЫ

Трематодозы и цестодозы (инвазия плоскими червями) - тяжѐлые формы биогельминтозов, характеризующиеся многолетним хроническим течением. Инвазию плоскими червями встречают значительно реже, чем круглыми, особенно у детей. Эти биогельминтозы возникают спорадически и отличаются природной очаговостью. Трематодозы регистрируют на Дальнем Востоке (парагонимоз), в бассейнах Днепра и крупных рек Сибири (описторхоз), в Прибалтике, Закавказье и Средней Азии (фасциолѐз). Цестодозы выявляют повсеместно, но чаще в районах с развитым животноводством.

Заражение человека происходит при употреблении в пищу термически плохо обработанного мяса млекопитающих или рыбы (промежуточных хозяев гельминтов), а также заражѐнных овощей или воды. При хроническом паразитировании у человека локализация пора-

жений включает печень, печѐночные протоки, дыхательную систему (бронхи, бронхиолы, лѐгкие) и тонкую кишку (табл. 32-2, 32-3).

Таблица 32-2. Эпидемиология, клиническая картина и диагностика основных трематодозов

Таблица 32-3. Эпидемиология, клиническая картина и диагностика основных цестодозов

загрязнѐнная пища)

В развитии гельминтозов этой группы патогенетически и клинически выделяют две фазы: острую (раннюю), включающую несколько недель, и хроническую (позднюю), продолжающуюся в течение многих лет, обусловленную длительным паразитированием плоских червей в организме человека. Паразитирование единичных особей плоских червей обычно не приносит хозяину заметного вреда. При массивной инвазии острая фаза болезни однотипна при всех гельминтозах, не сопровождается клинически выраженными нарушениями и проявляется различными аллергическими реакциями в виде лихорадки, аллергических высыпаний, эозинофилии; возможны симптомы поражения ретикулоэндотелиальной системы, лѐгких, сердца. Тяжесть течения инвазии в хронической фазе зависит от места обитания гельминтов. Возможны различные клинические проявления: интоксикация, кишечная дисфункция, постепенно развивающаяся дистрофия, сердечная и лѐгочная недостаточность.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ГЕЛЬМИНТОЗАХ

Лечение гельминтозов в большинстве случаев проводят амбулаторно, только при клинически тяжѐлых формах показана госпитализация

больного. При назначении лечения учитывают вид гельминта, фазу болезни, длительность инвазии, сопутствующие заболевания и состояния (например, аллергические реакции, анемия и др.). Эффективность лечения оценивают путѐм последующего контроля клинических и лабораторных данных. Специфическое лечение различных гельминтозов представлено в табл. 32-4.

Таблица 32-4. Терапия гельминтозов

лечение

При лечении инвазии круглыми червями следует учитывать, что не существует лекарственных препаратов, воздействующих на личинки. Применяемые средства обладают паралитическим действием на взрослых особей гельминтов, выделяемых затем из кишечника с каловыми массами. Особенности имеет лечение при энтеробиозе.

•Во время лечения и в течение 3 дней после него ребѐнку необходимо на ночь делать очистительную клизму, вечером и утром мыть его под душем, 2 раза в сутки менять трусы, ежедневно менять или проглаживать постельное бельѐ, коротко стричь ногти, смазывая подногтевые пространства спиртовым раствором йода или бриллиантовой зелени.

•Одновременно следует проводить лечение всем членам семьи.

•Через 14 дней необходимо повторить медикаментозное лечение. Токсокароз склонен к самоизлечению, поэтому в большинстве случаев проводят только симптоматическое лечение, при тяжѐлых формах инвазии назначают мебендазол. Эффективность одного курса лечения инвазии круглыми червями составляет 80-100%. Труднее поддаются лечению трематодозы и цестодозы. Нередко приходится проводить повторные курсы комплексного лечения в течение нескольких лет. При эхинококкозе консервативная терапия редко бывает эффективной, по показаниям проводят хирургическое удаление кисты.

Больные и реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению с обязательным лабораторным контролем лечения.

ГЛАВА 33 ТЕМПЕРАТУРНЫЕ РЕАКЦИИ

Повышение температуры тела - симптом, являющийся наиболее частой причиной обращения родителей с детьми к врачу (в том числе вызова скорой медицинской помощи). Причины и степень подъѐма температуры тела у детей, характер температурной кривой и механизмы развития еѐ чрезвычайно разнообразны.

•С первых дней жизни температура тела у ребѐнка устанавливается в подмышечных областях в пределах 36-37 ?C (36,6?0,4 ?C). Температура внутренних органов и слизистых оболочек обычно выше кожной: ректальная температура выше температуры в подмышечных впадинах на 0,5-1 ?C, в ротовой полости - на 0,3-0,5 ?C.

•Повышение температуры в подмышечной ямке до 37,1-38 ?C принято называть субфебрильной, от 38,1 до 39 ?C - умеренной фебрильной, от 39,1 до 40 ?C - высокой фебрильной, а более 40 ?C - гиперпиретической лихорадкой.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Выделяют несколько наиболее частых причин повышения температуры тела.

•Чаще всего температура тела повышается в результате действия

эндогенных и экзогенных пирогенов, стимулирующих синтез ПгЕ2, под влиянием которого повышается уровень температуры «установочной точки» центра терморегуляции и соответственно температуры тела. Именно такое, регулируемое гипоталамическим центром повышение температуры тела принято называть лихорадкой.

•Изменение уровня температуры гипоталамического центра может быть связано с повреждением нейронов последнего или нарушением кровоснабжения этого участка мозга в результате различных патологических состояний. Подобное повышение температуры тела называют нейрогенным, или центральным.

При так называемых тепловых заболеваниях повышение температуры тела обусловлено нарушением равновесия между процессами теплопродукции и теплоотдачи при сохранении нормального уровня температуры центра терморегуляции.

Влияние повышенной температуры тела на организм

Лихорадка - наиболее частый и значимый симптом почти всех инфекционных и многих неинфекционных заболеваний. Это защитноприспособительная реакция организма, активизирующая иммунную систему, повышающая активность полиморфноядерных лейкоцитов, усиливающая фагоцитоз, увеличивающая выработку интерферона. Кроме того, повышение температуры тела подавляет размножение многих микроорганизмов и способствует их гибели.

Однако у ребѐнка с высокой температурой тела (более 39 ?C) значительно усиливается основной обмен, увеличивается потребность тканей в кислороде, что вызывает усиление работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем. На каждый градус повышения температуры тела более 37 ?C ЧДД увеличивается на 4 в минуту, а ЧСС - на 10-20 в минуту. Несмотря на это, развиваются относительная гипоксия тканей и метаболические нарушения. Лихорадка может быть причиной возникновения различных патологических состояний, например гипертермического синдрома, фебрильных судорог у маленьких детей и т.д.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

В зависимости от индивидуальных особенностей ребѐнка и преморбидного фона клинические проявления лихорадки могут быть разнообразными.

•В тех случаях, когда у ребѐнка при высокой температуре сохраняется равновесие между теплопродукцией и теплоотдачей, наблюдают симптомокомплекс, называемый «розовой лихорадкой». При этом кожные покровы ребѐнка розовые, тѐплые, умеренно влажные. Самочувствие достаточно удовлетворительное. Тахикардия и тахипноэ соответствуют уровню температуры тела. Руки и ноги - тѐплые. Симптома гусиной кожи при обтирании тела прохладной водой не возникает.

•Другой клинический вариант лихорадки - «бледная лихорадка» или «гипертермический синдром». Развивается он на фоне токсического синдрома при нарушении равновесия между теплообразованием и теплоотдачей с превалированием первого в результате централизации кровообращения, периферической вазоконстрикции, нарастающего метаболического ацидоза и т.д. У больных появляется озноб, ощущение холода. Кожа - бледная, с мраморным рисунком, отмечают цианотичную окраску губ и ногтевых лож. Конечности - холодные, имеется значительная разница температуры в прямой кишке и на коже (ректально-дигитальный градиент температуры более 5 ?C), гипертермия - стойкая, не исчезающая под действием жаропонижающих препаратов. Наблюдают резкую тахикардию, тахипноэ, возможны бред и судороги.

У большинства детей лихорадка бывает умеренной и не вызывает серьѐзных нарушений. Поэтому, учитывая положительную роль еѐ при инфекционных заболеваниях, не следует сразу же пытаться ликвидировать подъѐм температуры тела, прибегая к жаропонижающим средствам.

ЛЕЧЕНИЕ

Показания для проведения жаропонижающей терапии

Симптоматическая коррекция температуры тела необходима при появлении симптомов дезадаптации или при наличии угрозы их развития. Показаниями для проведения симптоматической жаропонижающей терапии, наряду с лечением основного заболевания, являются:

• Высокая температура тела (более 39 ?C) у ребѐнка любого возраста.

•«Бледная лихорадка», или гипертермический синдром.

•Умеренная температура тела (38-38,5 ?C) у следующих групп детей:

-с тяжѐлыми заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и других систем;

-наличие фебрильных судорог в анамнезе у удетей в возрасте до 3-5 лет;

-Возраст детей до 2 мес, так как они переносят лихорадку хуже, чем дети более старшего возраста.

• Любое повышение температуры тела, если оно сопровождается значительным ухудшением самочувствия ребѐнка и мышечными или головными болями.

Выбор жаропонижающего препарата

Наиболее рациональным способом симптоматического лечения лихорадки считают нормализацию уровня температуры «установочной точки» гипоталамического центра терморегуляции с помощью жаропонижающих препаратов центрального действия и/или НПВС.

Выраженным жаропонижающим эффектом обладают ненаркотические анальгетики - парацетамол и метамизол натрия. Наряду с мощным противовоспалительным эффектом жаропонижающее действие оказывают многочисленные НПВС, например, ацетилсалициловая кислота, индометацин, диклофенак, ибупрофен, напроксен.

При выборе лекарств для симптоматического лечения лихорадки у детей следует ориентироваться на препараты с наименьшим риском возникновения серьѐзных побочных эффектов, которые могут существенно ограничить применение того или иного антипиретика в детском возрасте.

Медикаментозные и физические методы нормализации температуры тела, рекомендуемые для применения

Наиболее надѐжным и безопасным жаропонижающим средством в настоящее время считают парацетамол. Его назначают внутрь в дозе 10-15 мг/кг на приѐм (в свечах - 15-20 мг/кг). Суточная доза не должна превышать 60 мг/кг. Парацетамол выпускают в виде сиропа, ректальных свечей, шипучих порошков и таблеток под различными названиями - «Эффералган», «Калпол», «Панадол», «Тайленол», «Фебрицет» и др. Побочными эффектами парацетамола могут быть аллергические реакции, рвота, а при длительном приеме больших доз, гепатотоксические проявления. Парацетамол противопоказан детям с генетически обусловленной недостаточностью глюкозо-6-фосфатде- гидрогеназы. У ребѐнка с таким дефектом фермента препарат может вызвать гемолиз эритроцитов.

Не менее эффективным жаропонижающим препаратом можно назвать ибупрофен (из группы НПВС), выпускаемый в детских формах («Ибуфен»,

«Нурофен»). Имеющиеся исследования свидетельствуют об удовлетворительной переносимости ибупрофена. Назначают препарат детям в дозе 6-10 мг/кг (20-40 мг/кг/сут) в зависимости от возраста. Из побочных эффектов ибупрофена можно отметить умеренное раздражающее действие на ЖКТ и возможную гепатотоксичность.

Общее правило при назначении любых антипиретиков - недопустимость их курсового использования. Повторные назначения препарата возможны лишь по показаниям при новом подъѐме температуры. Следует избегать регулярного приѐма жаропонижающих средств при лечении антибиотиками, чтобы иметь возможность объективно оценить эффективность последних.

Усиления жаропонижающего эффекта ненаркотических анальгетиков можно достигнуть при их сочетании с препаратами, расширяющими сосуды и улучшающими реологические свойства крови (например, дротаверин, папаверин, никотиновая кислота, ксантинола никотинат, пентоксифиллин и др.). Усиление периферического кровотока увеличивает процессы теплоотдачи, способствуя более эффективному снижению температуры тела. Потенцировать действие жаропонижающих средств могут антигистаминные препараты. Поэтому для оказания неотложной помощи нередко используется т.н. литическая смесь, содержащая центральный антипиретик (метамизол натрия 50% - 0,1 мл на год жизни), сосудорасширяющие и антигистаминные средства.

Быстрому снижению температуры тела на 1,5-2 ?C может способствовать использование методов физического (наружного) охлаждения: обтирание ребѐнка прохладной водой, заворачивание в мокрую простыню, прикладывание пузырей с холодной водой к крупным сосу-

дам, проведение очистительной клизмы с прохладной водой комнатной температуры, растирание кожи раствором, содержащим равное количество 40? спирта, столового уксуса и воды.

•При лихорадке эти методы не следует считать оптимальными, так как, временно снижая температуру тела, они стимулируют теплообразование в организме соответственно требованиям терморегулирующего центра. Наружное охлаждение как самостоятельный метод лечения гипертермии может быть эффективен лишь при тепловых заболеваниях. При лихорадке этот метод рассматривают в качестве вспомогательного и применяют наряду с жаропонижающими препаратами при необходимости быстрого снижения температуры тела, например при угрозе развития фебрильных судорог.

•При бледной гипертермии, когда из-за спазма сосудов кожи нарушен периферический кровоток, применение наружных методов охлаждения требует осторожности, так как может ухудшить самочувствие ребѐнка.

Также необходимо отрегулировать питьевой режим ребѐнка с учѐтом температуры тела и ЧДД. В конечном итоге при гипертермии стойкий положительный эффект может дать только успешное лечение основного заболевания.