1 курс / Психология / Детские_болезни_Баранов_А_А_2009
.pdfаудиометрию с целью выявления снижения слуха), исключить патологію зрения, выявить возможные стигмы дизэмбриогенеза. Биохимическое исследование мочи, отражающее повышенную экскрецию некоторых компонентов коллагена, может служить одним из подтверждений диагноза наследственного нефрита. При необходимости прибегают к биопсии почки, позволяющей выявить частичное недоразвитие и порочное формирование структурных элементов нефрона, а также скопление «пенистых клеток» и фибринозных изменений в интерстиции.
Лечение. Специфического лечения наследственного нефрита нет. Все усилия должны быть направлены на сохранение функции почек. Ребѐнку ограничивают физические нагрузки. Питание должно быть сбалансированным и учитывать функциональное состояние почек. Необходима санация очагов хронической инфекции. При развитии ХПН показана трансплантация почки. В последние годы появилось сообщение об эффективности циклоспорина при синдроме Олпорта.
Прогноз. Прогноз неблагоприятен, особенно у мальчиков и мужчин, так как у них к 15-30 годам нередко развивается ХПН.
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ТУБУЛОПАТИИ
Тубулопатии (канальцевые дисфункции) - группа нефропатий, обусловленных нарушением транспортных процессов в канальцах. Выделяют первичные (наследственные) тубулопатии и вторичные, развивающиеся при воспалительных заболеваниях почек, болезнях обмена и медикаментозном повреждении почек.
Первичные тубулопатии могут быть обусловлены дефектом ферментов, обеспечивающих транспорт веществ в клетках канальцев, нарушением функций специфических мембранных белков-носителей, изменением чувствительности рецепторов канальцевого эпителия к действию гормонов и тубулярной дисплазией. Многообразие причин и возможность избирательной локализации аномалии в канальцах объясняют полиморфность клинических проявлений этой патологии. В соответствии с основными синдромами наследственные тубулопатии делят на 3 группы. Одна из них включает тубулопатии, сопровождающиеся рахитоподобными изменениями скелета [фосфат-диабет, глюкоаминофосфат-диабет, или болезнь де Тони-Дебре- Фанкони, почечный тубулярный ацидоз (см. главу «Рахит и рахитоподобные заболевания»)], вторая - тубулопатии с полиурией (почечная глюкозурия, почечный несахарный диабет, почечный солевой диабет), третья группа сопровождается нефролитиазом (цистинурия, глицинурия).
ПОЧЕЧНАЯ ГЛЮКОЗУРИЯ
Нарушение транспорта глюкозы в проксимальном отделе нефрона вследствие дефекта ферментных систем, обеспечивающих реабсорб-
цию глюкозы. Основные признаки болезни: глюкозурия при нормальном уровне сахара в крови натощак; полиурия, жажда.
Лечение. Правильный пищевой режим с достаточным количеством углеводов, так как их избыточное введение способствует усилению глюкозурии, а недостаток может вызвать гипогликемию.
ПОЧЕЧНЫЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Почечный несахарный диабет - наследственное заболевание (К, доминантно) - характеризуется нечувствительностью дистальных канальцев к АДГ, что проявляется неспособностью почек концентрировать мочу. В результате происходит потеря большого количества осмотически свободной воды. Это приводит к гиперосмии экстрацеллюлярной жидкости и, следовательно, к дегидратации клеток.
Клиническая картина. Первые признаки заболевания появляются сразу после рождения и усиливаются при переходе на искусственное вскармливание, что связано с увеличением осмотической нагрузки. У ребѐнка появляются лихорадка, рвота, запоры и судороги с первой недели жизни, а также дегидратация и гипернатриемия. Симптомы детей старшего возраста: полиурия, никтурия, полидипсия, отставание в росте. Дифференциальную диагностику проводят с пилороспазмом, многими заболеваниями, сопровождаемыми лихорадкой, и другими тубулопатиями, протекающими с полиурией, а также с гипофизарным несахарным диабетом (при нѐм сохранена чувствительность к АДГ).
Лечение. Симптоматическое.
ЦИСТИНУРИЯ
Заболевание гинетически детерминировано (ρ), основные клинические проявления связаны с формированием цистиновых камней в почках (нефрокальциноз). Возможны задержка физического развития; лейкоцитурия, протеинурия.
Лечение. Ограничение в диете продуктов, богатых серосодержащими аминокислотами; назначение мембраностабилизаторов.
ГЛИЦИНУРИЯ
Проявляется в уменьшенной реабсорбции глицина при нормальной его концентрации в плазме крови. Клинически характеризуется упорной лейкоцитурией, нефролитиазом (кальциево-оксалатные камни), развитием ХПН; возможна атрофия сетчатки.
Лечение. Специфическое лечение не разработано. Из диеты исключают продукты, богатые оксалатами.
ГЛАВА 18 ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Врождѐнный гипотиреоз
Врождѐнный гипотиреоз - одно из наиболее распространѐнных врождѐнных заболеваний щитовидной железы у детей. Заболеваемость колеблется от 1 случая на 4000-5000 новорождѐнных в Европе и Северной Америке до 1 на 6000-7000 новорождѐнных в Японии. У девочек врождѐнный гипотиреоз регистрируют в 2-2,5 раза чаще, чем у мальчиков.
В основе заболевания лежит полная или частичная недостаточность тиреоидных гормонов, приводящая к задержке развития всех органов и систем. В первую очередь у плода и новорождѐнного от недостатка тиреоидных гормонов страдает ЦНС. Установлена тесная корреляция между сроками начала заместительной терапии и индексом интеллектуального развития ребѐнка в дальнейшем. Благоприятного умственного развития можно ожидать только при начале лечения в первый месяц жизни ребѐнка. В последние десятилетия появилась реальная возможность массового обследования всех новорождѐнных на наличие у них врождѐнных заболеваний, таких, как фенилкетонурия, галактоземия, врождѐнная дисфункция коры надпочечников, болезнь кленового сиропа, гомоцистинурия, а также врождѐнный гипотиреоз. Скрининг на фенилкетонурию впервые был осуществлѐн в 1961 г., а 12 лет спустя в Канаде (Квебек) было проведено скрининговое обследование новорождѐнных на врождѐнный гипотиреоз путѐм определения у них содержания T4 радиоиммунологическим методом на фильтровальной бумаге. В настоящее время неонатальный скрининг на врождѐнный гипотиреоз - рутинный и эффективный метод обследования новорождѐнных с целью ранней диагностики заболевания.
Скрининг на врождѐнный гипотиреоз позволяет диагностировать заболевание в первый месяц жизни ребѐнка. Наличие высокоэффективного лекарственного средства для заместительной терапии (левотироксина натрия) позволяет проводить еѐ в максимально физиологическом режиме и оптимальной дозировке. Врождѐнный гипотиреоз - заболевание, при котором своевременно начатое лечение предотвращает развитие умственной отсталости у ребѐнка.
Этиология и патогенез
Впоследние годы в связи с развитием методов молекулярно-генетического анализа во многом изменились взгляды на этиологию врождѐнного гипотиреоза. Врождѐнный гипотиреоз достаточно гетерогенен по этиологии, обусловлен морфофункциональной незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы, щитовидной железы или их анатомическим повреждением во внутриутробный период.
Вподавляющем большинстве случаев (85-90%) диагностируют первичный врождѐнный гипотиреоз. Среди них приблизительно 85% являются спорадическими, а 15% - наследственными (табл. 18-1). Большинство спорадических случаев обусловлено дисгенезией щитовидной железы,
причѐм случаи эктопии щитовидной железы наблюдают гораздо чаще, чем полное еѐ отсутствие (агенезию) или гипоплазию. По данным различных авторов, в 22-42% регистрируют агенезию щитовидной железы, в 35-42% - эктопию, в 24-36% - гипоплазию.
Таблица 18-1. Этиология и распространѐнность основных форм врождѐнного гипотиреоза
Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система плода развивается независимо от влияния организма беременной. К 10-12-й неделе внутриутробного развития щитовидная железа плода способна накапливать йод и синтезировать йодтиронины. К этому времени гипофиз плода может секретировать некоторое количество ТТГ.
Содержание T4 в сыворотке крови плода прогрессивно увеличивается с середины беременности к моменту родов. Концентрация T3 у плода до 20-й недели беременности относительно не высока, а затем значительно возрастает, достигая 60 нг/дл к концу беременности. Содержание ТТГ у плода постепенно возрастает с увеличением срока гестации и к моменту родов составляет около 10 мМЕ/л.
T4 беременной частично проникает через плаценту и влияет на развитие плода (особенно его головного мозга). Преимущественно это влияние осуществляется в первые недели беременности до того момента, когда начинается синтез собственных тиреоидных гормонов.
У плода, развивающегося в организме беременной с гипофункцией щитовидной железы, повышен риск развития патологии ЦНС. С другой стороны, при недостаточной выработке у плода тиреоидных гормонов
проникающий через плаценту T4 беременной может до определѐнной степени предотвращать развитие у него гипотиреоза.
При рождении и в первые минуты жизни у новорождѐнного происходит значительный выброс ТТГ, концентрация которого к 30-й минуте после рождения достигает 70 мЕд/л (у доношенных новорождѐнных). Затем концентрация ТТГ постепенно снижается, достигая к концу 2-3-го дня 10 мЕд/л. Резкое повышение содержания ТТГ влечѐт за собой значительное возрастание концентраций T4 и T3 в течение первых часов жизни ребѐнка. T3 в значительной степени образуется на периферии благодаря процессам конверсии.
Клиническая картина
Типичную клиническую картину врождѐнного гипотиреоза у новорождѐнных, когда крайне важно поставить диагноз, наблюдают всего в 10-15% случаев. К наиболее типичным признакам заболевания в ранний постнатальный период относят:
•переношенную беременность (более 40 нед);
•избыток массы тела при рождении (более 3500 г);
•отѐчные лицо, губы, веки, полуоткрытый рот с широким, «распластанным» языком;
•локализованные отѐки в виде плотных «подушечек» в надключичных ямках, на тыльных поверхностях кистей, стоп;
•признаки незрелости при доношенной по сроку беременности;
•низкий, грубый голос при плаче, крике;
•позднее отхождение мекония;
•позднее отхождение пупочного канатика;
•плохую эпителизацию пупочной ранки;
•затянувшуюся желтуху.
В дальнейшем на 3-4-м месяце жизни, если не было начато лечение, возникают другие клинические симптомы заболевания:
•сниженный аппетит;
•затруднения при глотании;
•отставание в прибавке массы тела;
•метеоризм;
•запоры;
•сухость, бледность, шелушение кожных покровов;
•гипотермия (холодные кисти, стопы);
•ломкие, сухие, тусклые волосы;
•мышечная гипотония.
В поздние сроки, после 5-6-го месяца жизни, на первый план выступает нарастающая задержка психомоторного и физического развития ребѐнка. Пропорции тела у детей с гипотиреозом приближаются к хондродистрофическим, отстаѐт развитие лицевого скелета (широкая запавшая переносица, гипертелоризм, позднее закрытие родничков). Запаздывает прорезывание зубов, а затем их смена. Обращает на себя внимание кардиомегалия, глухость сердечных тонов, снижение АД, уменьшение пульсового давления, брадикардия (у детей первых месяцев частота пульса может быть нормальной). У детей с врождѐнным гипотиреозом низкий, грубый голос, часто наблюдают цианоз носогубного треугольника, стридорозное дыхание. При отсутствии адекватного лечения врождѐнного гипотиреоза в конечном итоге развивается кретинизм.
Лабораторные и инструментальные исследования
В качестве дополнительных методов обследования используют рентгенографию кистей (отмечают задержку появления ядер окостенения, их асимметрию, нарушение последовательности их возникновения, патогномоничным признаком служит эпифизарный дисгенез), общий анализ крови (анемия), биохимический анализ крови (гиперхолестеринемия), ЭКГ (снижение вольтажа, замедление проводимости, удлинение систолы, синусовая брадикардия).
Для подтверждения диагноза врождѐнного гипотиреоза необходимо исследовать содержание гормонов щитовидной железы (T3, T4) и ТТГ в сыворотке крови. При первичном гипотиреозе концентрации T4 и T3 снижены, а содержание ТТГ значительно превышает норму. При вторичном гипотиреозе концентрации тиреоидных гормонов снижены, а содержание ТТГ может быть сниженным или нормальным.
Диагностика и дифференциальная диагностика
До широкого внедрения в клиническую практику скрининга на врождѐнный гипотиреоз и радиоиммунологических методов определения гормонов в сыворотке крови диагноз устанавливали на основании клиникоанамнестических данных, что приводило к позднему началу заместительной терапии.
Суммируя вышеперечисленные клинические признаки врождѐнного гипотиреоза, приводим шкалу Апгар, помогающую в раннем клиническом скрининге заболевания (табл. 18-2).
Таблица 18-2. Шкала Апгар для диагностики врождѐнного гипотиреоза у новорождѐнных*
* Врождѐнный гипотиреоз следует заподозрить при оценке более 5 баллов.
Учитывая большую распространѐнность гипотиреоза, незначительную выраженность клинических признаков заболевания в первые дни, недели жизни, а также серьѐзные последствия поздней диагностики заболевания, с середины 1970-х годов во многих развитых странах мира постепенно внедряют государственные системы неонатального скрининга на врождѐнный гипотиреоз.
Скрининг позволяет поставить диагноз в первые дни жизни ребѐнка, до развития клинической картины заболевания, и избежать таким образом тяжѐлых последствий болезни, основными из которых являются задержка умственного и физического развития ребѐнка. Экономически стоимость скрининга соотносится со стоимостью лечения ребѐнка-инвалида в поздно диагностируемых случаях как 1:4.
Лечение
Сразу же после установления диагноза, а также в сомнительных случаях необходимо начинать заместительную терапию тиреоидными
препаратами. Препаратом выбора для лечения врождѐнного гипотиреоза служит левотироксин натрия. Он совершенно идентичен естественному гормону человека T4 - в этом его главное преимущество перед другими синтетическими препаратами. Кроме того, после приѐма левотироксина натрия в крови создаѐтся «депо» этого препарата, которое расходуется по мере необходимости путѐм дейодирования T4 и превращения его в T3. Таким образом, удаѐтся избежать высоких, пиковых концентраций T3 в крови.
Всю суточную дозу необходимо принимать утром за 30 мин до завтрака, запивая небольшим количеством жидкости. Маленьким детям препарат следует давать во время первого утреннего кормления, в растолчѐнном виде.
Начальная доза левотироксина натрия составляет 12,5-25-50 мкг/сут или 1015 мкг/кг/сут. Ориентировочные дозы левотироксина натрия, которые рекомендуют назначать детям для лечения врождѐнного гипотиреоза, указаны в табл. 18-3.
Таблица 18-3. Ориентировочные дозы левотироксина натрия для лечения детей с врождѐнным гипотиреозом
Самым надѐжным показателем адекватности получаемого ребѐнком лечения при гипотиреозе служит нормальное содержание ТТГ в сыворотке крови. Концентрация T4 нормализуется обычно через 1-2 нед после начала лечения, а концентрация ТТГ - через 3-4 нед.
При длительном лечении показателями адекватности применяемой дозы левотироксина натрия служат данные динамики роста, общее развитие ребѐнка, показатели дифференцировки скелета.
В комплекс лечебных мероприятий при врождѐнном гипотиреозе следует включать симптоматическую терапию (антианемическую, антирахитическую, витаминотерапию), ЛФК, массаж, по показаниям - ноотропные препараты.
Прогноз
У всех детей с врождѐнным гипотиреозом при раннем и адекватном лечении можно достичь оптимального интеллектуального развития.
Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса)
Диффузный токсический зоб - аутоиммунное заболевание, характеризующееся диффузным увеличением щитовидной железы, наличием тиреотоксикоза и инфильтративной офтальмопатии.
Тиреотоксикоз - комплекс клинических и метаболических изменений, возникших в результате влияния на организм повышенного количества тиреоидных гормонов. Термин «гипертиреоз» используют в том случае, когда источником повышенной секреции тиреоидных гормонов является щитовидная железа.
ЭТИОЛОГИЯ
У детей, особенно младшего возраста, возможно развитие диффузного токсического зоба неиммунного генеза вследствие врождѐнной активирующей мутации гена рецептора ТТГ. У детей старшего возраста, как и у взрослых, тиреотоксикоз часто обусловлен токсической аденомой щитовидной железы. Редкая причина диффузного токсического зоба - аденома гипофиза (тиреотропинома).
ПАТОГЕНЕЗ
В щитовидной железе синтезируются тиреоидные гормоны - T4 и T3, при этом на долю первого приходится 90%. Большая часть циркулирующего в крови T3поступает из периферических тканей, где под действием местных дейодиназ происходит его синтез из T4. Секрецию тиреоидных гормонов активирует ТТГ, а его секрецию, в свою очередь, увеличивает тиреотропин- рилизинг-гормон гипоталамуса. Рецепторы ТТГ расположены на поверхности фолликулярных клеток щитовидной железы.
Диффузный токсический зоб - аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит образование АТ к рецептору ТТГ, так называемых тиреоидстимулирующих АТ. Последние, связываясь с рецептором ТТГ, оказывают эффект, подобный действию ТТГ. Происходит постоянная стимуляция секреции тиреоидных гормонов без участия ТТГ. Кроме того, повышенное содержание тиреоидных гормонов приводит к блокаде секреции ТТГ.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Отмечают полиморфизм фолликулов, переход кубического эпителия в цилиндрический, гипертрофию и гиперплазию тиреоидного эпителия, иногда - сосочковые выросты в просвете фолликулов. Коллоид чаще жидкий с вакуолизацией. Между фолликулами наблюдают очаговую, диффузную или сочетанную лимфоидную инфильтрацию.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По степени тяжести диффузный токсический зоб классифицируют следующим образом.
• Лѐгкий тиреотоксикоз - ЧСС не превышает 100 в минуту, умерен-
ное снижение массы тела, отсутствуют признаки поражения других органов и систем.
•Тиреотоксикоз средней тяжести - ЧСС от 100 до 150 в минуту,
выраженное снижение массы тела, снижение содержания холестерина, желудочно-кишечные расстройства, признаки надпочечниковой недостаточности (низкое диастолическое АД, гиперпигментация).
•Тяжѐлый тиреотоксикоз - ЧСС более 150 в минуту, выраженная об-
щая дистрофия вплоть до кахексии, мерцательная аритмии, склонность к фибрилляции предсердий, при тяжѐлом тиреотоксикозе часто развивается тиреотоксический криз.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Зоб
Увеличение щитовидной железы - наиболее характерный признак диффузного токсического зоба, наблюдаемый у 100% детей с этим заболеванием. При осмотре больного необходимо помнить о возможности загрудинного расположения щитовидной железы, когда еѐ истинные размеры оценить невозможно и при первичном осмотре зоб может быть не диагностирован. Лѐгкие и среднетяжѐлые формы диффузного токсического зоба чаще сопровождаются небольшим увеличением щитовидной железы. Для тяжѐлых форм, как правило, характерны большие размеры зоба, однако не всегда размеры зоба коррелируют с тяжестью тиреотоксикоза.
Кожные покровы
У детей с тиреотоксикозом кожные покровы, как правило, горячие и влажные. Это происходит в результате расширения кожных сосудов и повышенного потоотделения. Наиболее достоверно температуру и влажность кожных покровов можно оценить на внутренней поверхности плеч и бѐдер или на поверхности грудной клетки. Локти у больных с тиреотоксикозом гладкие и розовые. Кожа у этих больных легко краснеет. Ладони напоминают «печѐночные», могут быть телеангиоэктазии. Иногда наблюдают гиперпигментацию, что свидетельствует о наличии надпочечниковой недостаточности. Ногти могут быть мягкими и ломкими.
Тиреотоксическая офтальмопатия
Изменения глаз у больных диффузным токсическим зобом могут быть как проявлением тиреотоксикоза, так и аутоиммунного процес-
са, локализованного в ретробульбарной клетчатке. Комплекс глазных симптомов, обусловленных тиреотоксикозом, называют тиреотоксической офтальмопатией, а аутоиммунное поражение ретробульбарной клетчатки и глазодвигательных мышц - инфильтративной офтальмопатией. Как правило, клинические признаки тиреотоксической офтальмопатии стихают по мере уменьшения выраженности симптомов тиреотоксикоза. Признаки аутоиммунной или инфильтративной офтальмопатии сохраняются после ликвидации симптомов тиреотоксикоза. Выраженность глазных симптомов, а также их динамика на фоне лечения диффузного токсического зоба - прогностические критерии эффективности консервативной терапии заболевания. Клинические признаки офтальмопатии наблюдают у 50-93% пациентов. Однако при проведении МРТ, УЗИ орбит признаки отѐка глазодвигательных мышц, а также увеличение объѐма ретробульбарной клетчатки находят у всех пациентов с диффузным токсическим зобов, независимо от наличия клинических симптомов офтальмопатии.