1 курс / Психология / Isaev_D_N_Detskaya_meditsinskaya_psikhologia_Psikhologicheskaya

значимой ситуации из представлений о симптоме возникает истерическая реакция (Поппе Г. К. и Сахно Т. Н., 1971; Фундылер Р. И., 1967).

В детском возрасте нередки и многообразны вегетативные расстройства. Они проявляются головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, болями в животе, болями в грудной клетке, сердцебиением, чувством жара, усиленным потовыделением, изменением температуры тела и т. д. Все эти симптомы могут быть признаками как истерии, так и эпилепсии. При последней они чаще всего кратковре-менны, пароксизмальны или периодичны, стереотипны и нередко сопровождаются последующим сном, в особенности, если возникают в ночное время. При невротических состояниях эти явления эмоциоген-ны, многообразны, нередко продолжительны, ярко выражены, развиваются и сохраняются при определенных ситуациях, создавая впечатление «механизма защиты» или «условной выгоды». Для уточнения диагноза большое значение имеет изучение особенностей личности и перенесенных переживаний.

Особое место в картине истерических расстройств занимают различные степени и формы расстройства бодрствования. Привычные обмороки, сумеречные расстройства, особые состояния — это только наиболее типичные из них. Будучи относительно нечастыми, они представляют значительные трудности для диагностики. При истерических обмороках начало реактивное, раздражение периферических рецепторов легко восстанавливает утраченное сознание, их продолжительность значительная — от нескольких минут до получаса, после постепенного выхода остаются усталость и головная боль. Как указывает Г. Е. Сухарева (1959), при истерии характер измененного сознания не такой грубый, как при органических поражениях мозга или эпилепсии. Чаще всего это не помрачение, а аффективное сужение сознания. Дети не подвергают себя опасности, не совершают разрушительных действий в отношении ценных предметов, дифференцируют окружающих, хотя, как правило, отмечается полная последующая амнезия. Поведение детей при особых состояниях в отличие от эпилептических производит впечатление нарочитости, подчеркнутой нелепости, утрированной детскости.

Довольно часто отмечаются снохождения, ночные страхи, биения или качания, вздрагивания и другие нарушения сна. В ряде случаев эти явления трудно отграничить от эпилепсии, хотя у подавляющего числа детей они носят невинный невротический характер. В пользу последнего говорит возникновение их ночью, следующей за бурными эмоциональными переживаниями (просмотр спектакля, телевизионной передачи, чтение, богатое эмоционально насыщенными эпизодами, семейная ссора, детская обида и т. д.), их выразительность, относительная частота и отсутствие влияния нарушений сна на состояние ребенка днем. При эпилепсии эти расстройства однотипны, повторяются нередко в одно и то же время, с большой глубиной расстройства сознания и преобладанием элементарных автоматических движений над выразительными. Как редкость этих проявлений, так и включение в их картину энуреза или других расстройств (обмороки) делают диагноз эпилепсии еще более вероятным (Aschaffenburg G., 1896).

Наряду с ночными снохождениями у больных истерией могут развиваться амбулаторные автоматизмы и фуги в течение дня. В этих состояниях больные уходят и даже уезжают на далекие расстояния, совершая очень сложные действия, не сохраняя о них затем никаких воспоминаний. В отличие от эпилептических автоматизмов при истерических фугах поведение более целенаправленное и осмысленное (Гаккель Л. Б., 1960). Обычно в этих случаях имеются понятные мотивы уходов (детские увлечения путешествиями, боязнь наказания, обиды, испуг). При эпилепсии автоматизмы развиваются внезапно и так же резко обрываются, на происшедшее не сохраняется

181

никаких воспоминаний.

Невроз навязчивых состояний и обсессивноподобные синдромы

Различного типа навязчивые состояния: страхи (фобии), мысли, сомнения, воспоминания, опасения, представления, желания, движения и действия — представляют собой чаще всего достаточно очерченную форму нервно-психических расстройств. В большинстве случаев не составляет труда выделить их из общей клинической картины. Все же младшему детскому возрасту в малой степени доступно понимание этих состояний, осмысление их болезненности их и критическое отношение к ним. Меньше приходится рассчитывать на обнаружение в этом возрасте активного сопротивления чуждым сознанию переживаниям. Поэтому у младших детей сложно идентифицировать фобичес-кие и обсессивные (навязчивые) явления, подчас их невозможно отличить от ненавязчивых страхов, сверхценных, бредовых идей.

В тех же случаях, когда в клинической картине обнаруживаются явные навязчивые состояния, появляются другие диагностические трудности. Они связаны с тем, что обсуждаемые симптомы могут встречаться при многих заболеваниях: резидуальноорганических поражениях мозга, эпилепсии, шизофрении, маниакально-депрессивном психозе и психопатиях. При этом навязчивости могут быть либо составной частью основного заболевания, либо проявлением вторичных невротических наслоений. Естественно, что для дифференциальной диагностики большее значение имеют первые, так как они несут в себе больше отличительных черт, свойственных основному нервнопсихическому расстройству.

Невроз навязчивости у детей, особенно в затяжных и неблагоприятно текущих случаях, приходится дифференцировать с вяло текущей шизофренией. На начальных этапах болезни это довольно трудная диагностическая задача, требующая, с одной стороны, учета возраста ребенка, а с другой — знания своеобразия обсессивных явлений при процессуальном заболевании.

При нервно-психических расстройствах у детей-дошкольников большое место в неврозоподобной симптоматике занимает страх. Шизофренические страхи, в частности, отличаются тем, что в течение заболевания утрачивают связь с травмировавшей больного ситуацией, генерализуются, распространяются на другие объекты, становятся малопонятными и причудливыми. Навязчивые страхи при шизофрении в этом возрасте, по-видимому, встречаются значительно реже. Во всяком случае, дошкольники с трудом понимают чуждость и навязывае-мость переживаний, по которым мы судим об их обсессивном характере. У детей с ускоренным психическим развитием возможность появления навязчивых страхов и сопровождающих их ритуалов значительно выше. Все же более обычными в этом возрасте следует считать навязчивые действия в форме повторяющихся движений, отдельных слов или выражений. Если вначале они представляют собой имеют защитный механизм, то довольно быстро утрачивают аффективный аккомпанемент и превращаются в бессмысленные стереотипии. Наличие этих, ничего не значащих движений, а нередко их вычурность и манерность облегчают распознавание шизофрении.

ПРИМЕР 20________________________________Наташа, 11 лет Всегда капризная, склонная к бурным аффективным разрядам, чрезвычайно

неумелая в быту, не имеющая друзей. С 4-летнего возраста отмечаются различные навязчивости. Не ела шоколад, жевала воротник платья, в любой ситуации задирала подол платья, чтобы проверить, на месте ли резинка трусов. Ма улице без видимого

182

повода стремилась целовать посторонних женщин. С 8 лет дергает себя за соски, дотрагивается до подмышечной области, до гениталий. К 10-летнему возрасту стала еще более раздражительна, участились «истерические реакции». В то же время появились сомнения: «можно ли носить галстук?», «мой ли портфель?». Понимала их нелепость, пыталась с ними бороться. Неоднократно лечилась в психиатрической больнице, состояние улучшалось, но не надолго. Часто уходила из дому, ездила на трамваях, считая, что таким образом избавится от лишних мыслей. Однако круг сомнений расширялся, а критика к ним ослаблялась, появились новые: «правильно ли дали ей приз в школе?», «украла ли у нее одноклассница книгу7», думала, «если разрезать пионерский галстук, останется ли он при этом треугольным?». Влюблялась в девочек, создала для себя идеал девочки. В фантазиях общалась с нею. Беспрестанно задавала вопросы и требовала подтверждений, разуверений и т. д., испытывала от этого временное облегчение. Общение с детьми не получалось, в одиночестве читала, играла на фортепиано, справлялась с некоторыми заданиями по труду. Чаще же бездеятельна, лежит в постели, дергает себя за соски, аксиллярные волосы или мастурбирует. Не понимает полностью болезненности своих переживаний.

183

личности, что крайне затрудняет дифференциальный диагноз.

ПРИМЕР 21______________________________________Лена, 14 лет Изменения в психическом состоянии появились 4 года назад, когда, находясь на

юге, стала грустной, плаксивой, возникла боязнь стекол. В течение нескольких месяцев держался страх порезаться — не пила из стакана, прятала стеклянную посуду, хотя и понимала отчасти неправильность своих мыслей. Затем эти явления прошли. С 9 до 13 лет была жизнерадостной, общительной. За полгода до госпитализации стала вялой, перестала посещать кружки, испортились отношения с подругами. Пропал интерес к окружающему и появился страх людей. Возвращаясь домой, трясла одежду, стирала ее, следила за приготовлением пищи, боялась выходить из дому. В отделении был страх заражения неизлечимой болезнью, так как «везде микробы». По-особому складывала одежду, боялась инъекций, отворачивалась при разговоре, боялась садиться на стул, не ела полностью хлеб (ту часть, которую держала в руках). Общий фон настроения вначале был тревожным, сниженным. В результате лечения стала спокойней, приветливей, исчезли ритуалы.

Навязчивый страх порезаться, возникший у девочки в 9 лет при определенном понимании его болезненности его, расценивался как проявление невроза. В 13 лет появились боязнь людского взгляда, порчи, заражения и одновременно защитные ритуалы. Эти симптомы также могли рассматриваться как невротические. Однако их быстрая генерализация, нелепость содержания, стереотипизация ритуалов, разлад взаимоотношений со сверстниками, непонимание болезненности переживаний и утрата активности были оценены как бредовой синдром в рамках шизофрении.

Навязчивые явления, возникающие при шизофрении у подростков, имеют меньше возрастных особенностей, чем таковые же у младших детей. Все же для целей отграничения от невротических симптомов следует учитывать их определенное своеобразие. Как правило, они раз-

185

заболевания, усложнялись, сопровождаясь мудрствованиями, деперсонализацией, параноидными расстройствами.

В злокачественных случаях наступала более ранняя редукция на-вязчивостей и выявление негативной симптоматики. Моносимптом-ные навязчивости, наблюдающиеся чаще в форме движений или действий, в пубертатном возрасте упрощались и исчезали, отходя на задний план (Головань Л. И., 1965).

Таким образом, для разграничения шизофренических навязчиво-стей необходимо учитывать ряд признаков. При шизофрении имеется

тенденция к возникновению двигательного возбуждения, деперсонализации, параноидности, дисморфофобии, ипохондрии, структурных расстройств мышления. Одновременно с этим развиваются изменения личности — в разных случаях с различной скоростью. Для диагностики имеет значение, таким образом, оценка всей клинической картины болезни в целом. Если в начале заболевания к навязчивостям имеется критическое отношение, то затем оно сменяется непониманием болезни и чуждости этих явлений. В то же время последние становятся непонятнее, нелепее, вычурнее. Исчезает аффективная заряженность самих обсессий, тревожно-депрессивный фон сменяется безразличием. Меняется и болезненная структура навязчивостей, которые превращаются в идеаторные автоматизмы или ипохондрические бредовые явления.

Маниакально-депрессивный психоз у детей и подростков бывает довольно редко. В связи со сказанным встречающиеся навязчивые состояния при нем имеют меньшее значение для отграничения от других нервно-психических расстройств. Все же приходится учитывать, что иногда навязчивости могут выступать на передний план клинической картины депрессии. Так, в ряде наших наблюдений больные подростки обнаруживали некоторые из этих проявлений. 12-летняя девочка в течение депрессии, понимая неуместность и нелепость, мучительно переживала и боролась с постоянно возникавшими воспоминаниями о своих постыдных поступках — о том, как она толкнула ребенка, ехавшего на велосипеде, и о том, как разорвала детскую игрушку.

У другой девочки 12 лет на фоне неглубокой депрессии появилась неуверенность, боязнь, что с нею или с ее родственниками может случиться несчастье (они попадут под машину, станут жертвой нападения и т. п.), произойдет что-то непоправимое.

Особенно сложным является следующий случай. В препубертатном возрасте девочке был поставлен диагноз невроза навязчивых состояний на том основании, что она страдала стремлением выдергивать волосы, чесать голову, высказывала опасения за здоровье родных, боялась неудачи в школе и в связи с этим для предупреждения несчастий специальным образом осматривала углы комнаты. В дальнейшем в этом случае, как и в вышеперечисленных, развились типичные депрессивные и маниакальные состояния, и диагноз маниакально-депрессивного психоза не вызывал сомнений.

Как Д. С. Озерецковский (1950), так и Р. Я. Голант (1939) считают, что эти

187

обсессий не только отражают преморбидные психастенические черты личности, но и свидетельствуют о сложности психотического состояния, в формировании которого принимает участие тревожность. В отличие от психастенических навязчивостей, при маниакально-депрессивном психозе течение последних явно периодическое. Аффективный фон, на котором они развиваются, депрессивен, стоек и не поддается психотерапии.

По мнению И. И. Лукомского (1968), содержание навязчивых представлений и идей депрессивно, т. е. отражает аффект тоски и утяжеляет состояние. Особенно трудно переносятся больными бранные мысли и соответствующие стремления, относящиеся к близким и уважаемым людям, как это, например, было у одной нашей больной 12 лет, когда она была в отчаянии от мыслей, побуждавших ее убить мать и отца.

Для целей дифференциальной диагностики важны некоторые обобщения С. И. Когана (1957). Он указывает на то, что пубертатный период выявляет конституциональные особенности больного, обнаруживающиеся в связи с этим в симптоматике психоза. Им также показано, что типичные навязчивые явления различны. Одни ближе к естественным страхам, застревающим в переживаниях больных, другие — к сверхценным идеям и только третьи по своим механизмам представляют собой настоящие обсессий

Особенности характерологических изменений у детей, больных эпилепсией: упрямство, обстоятельность, склонность к персеверациям, за-стреваемость аффектов, возникновение страхов, тревожности, неуверенности в окружающей обстановке, расторможенность влечений — казалось бы, создают благоприятную почву для возникновения навязчивостей. Однако в клинической практике у них эти явления встречаются довольно редко. Все же иногда фобии и обсессий оказываются начальными признаками или составной частью заболевания. Навязчивые явления могут быть в структуре предвестников припадков или после их окончания в качестве эпилептических эквивалентов и состояний, возникающих в межприпадочном периоде (Гуревич М. О., 1932). Патогенетически связанными с эпилептическим процессом Д. С. Озерецковский (1950) считает такие навязчивости, которые развиваются в рамках особых состояний. Они отличаются большей элементарностью и представляют собой главным образом нарушения влечений. У детей-эпилептиков нередко наблюдаются страхи, что объясняется их повышенной эмоциональностью, внушаемостью и недостаточным житейским опытом. По мнению К. А. Новлянской (1964), психические пароксизмы со страхом, оставляющие воспоминания о пережитом, создают готовность к «навязчивому развитию личности». Последнее, по-видимому, связано с тем, что в межприпадочном периоде страх принимает характер протрагированной тревожности, настороженности и подозрительности.

L. Michaux (1950), наряду с другими психическими проявлениями эпилепсии у детей, также констатирует возможность возникновения навязчивостей. О близких к ним симптомам пишут и другие авторы, называя их инстинктивными автоматизмами. К ним они относят повторение грубых слов, жестов, клептоманию, приступы агрессии, эксгибиционизм. С. С. Мнухин (1972) описывал редкие у детей и подростков, больных эпилепсией, сенсорные нарушения: ложное ощущение присутствия, ощущение того, что говорящий с больным поет, а последний повторяет ту же песню сам, и переживание мучительной потребности вспомнить исчезнувшую мысль, слово или найти упавший будто бы предмет. Одновременно у тех же больных им отмечались насиль-ственность и характерные навязчивые проявления (страхи, стремление начать чтение с определенной

188

буквы и т. д.). В. И. Гарбузов (1968) также наблюдал детей и подростков, у которых эпилепсия сочеталась с навязчивыми состояниями.

Наши наблюдения позволяют также привести некоторые случаи, вызывавшие диагностические трудности.

ПРИМЕР 22______________________________________Надя, 14 лет Госпитализировалась по поводу страхов открытого пространства, высоких

зданий, навязчивых представлений сексуального содержания и мыслей о самоубийстве. Состояние вначале трактовалось как невроз навязчивости. Более внимательное изучение анамнеза больной обнаружило наследственную отягощенность эпилепсией со стороны матери и судорожные припадки у нее самой (от 5 до 12 лет). В последние два года у девочки имеются ночные психомоторные приступы и абсансы. Эти данные, как и своеобразные изменения личности (снижение интеллектуального функционирования, дисфорические состояния со злобностью, раздражительностью, недовольством) позволили поставить диагноз эпилепсии. Распознаванию в данном случае способствовали также электро-энцефалографические исследования.

Следующий случай диагностически более интересен.

ПРИМЕР 23___________________________________Паша, 10 лет Поступил в клинику из-за постоянного стремления ездить на автобусах. Он очень

тяготился своими путешествиями, ругал автобусы и в то же время бегал за ними, садился в них и снова ездил. Эти поездки отнимали так много времени, что больному некогда было заниматься, из-за чего он не успевал в школе. В больнице предположительный диагноз невроза был исключен на том основании, что у мальчика с 4 лет наблюдаются относительно редкие припадки с плачем, смехом и адверсиями головы влево, снижен интеллект и изменена личность. На ЭЭГ зарегистрированы вспышки комплексов «пик — волна» 3 в секунду. В пользу эпилепсии говорит и тот факт, что, как это нередко при ней и бывает, обнаруженные навязчивые явления очень близки по своей специфике к расторможенным влечениям.

Особенно трудно поставить правильный диагноз в том случае, когда навязчивости предшествуют развитию явных пароксизмальных симптомов. Примером этого может быть история болезни девочки, имевшей невропатические проявления. У нее в 7 лет возникли страх одиночества, боязнь каких-то общих несчастий, в результате чего она спрашивала: «Будет ли война? Не погибнем ли мы?» и т. д. Долго не могла успокоиться даже при нескольких отрицательных ответах, продолжая спрашивать одно и то же. Затем появились приступообразные боли в животе, и только в 9-летнем возрасте к ним присоединились отчетливые малые припадки с частотой до 3-5 в день. У этой больной достаточно осложненное раннее развитие: тяжелый токсикоз беременности у матери, длительная асфиксия в родах, высокая лихорадка (40°) на 4-й день после рождения, дистрофия, повторные пневмонии. Для уточнения диагноза в момент появления страхов могло иметь значение исследование биоэлектрической активности мозга. В последующем уже и клиническая картина не оставила сомнений в диагнозе эпилепсии.

Таким образом, возникновение страхов смерти, одиночества, чужих людей, воров, шумящих машин (компрессор, пылесос), войны, представления пережитого, фантастических картин и др., как это наблюдалось у наших больных, может быть признаком начинающейся или текущей эпилепсии. В ряде случаев эти навязчивости элементарны, по своей структуре ближе к непреодолимым насильственностям и тесно связаны с влечениями. Нередко они возникают на фоне дисфории или связаны с переживаниями в момент пароксизмов. Однако это не обязательно, и у части больных

189

клиническое разграничение природы навязчивостей (эпилепсия или невроз) вызывает большие затруднения. Для диагностики во всех случаях имеет значение не только наличие припадков, но и, что нередко важнее, изменения личности и снижение интеллекта. Большое подспорье в диагностике представляет собой изучение биоэлектрической активности мозга.

Навязчивые состояния выявляются и при некоторых синдромах органического поражения центральной нервной системы: общем психическом недоразвитии, деменции, психопатоподобных изменениях личности и т. д. Навязчивости могут быть начальными и текущими проявлениями травматических, энцефалитических, сосудистых и других заболеваний головного мозга. По мнению Д. С. Озерецковского (1950), чаще всего это навязчивые сомнения, возникающие на фоне астении, вызванной органическим заболеванием. Могут быть также различные фобии и другие навязчивости. Если в этих случаях обсессивные явления не имеют значительных особенностей, то такие же симптомы, развивающиеся в прямой зависимости от морфологических нарушений мозга, отличаются признаками своей насильственной непреодолимости (Гуревич М. О., 1932; Голант Р. Я., 1939; Яковлева Е. К., 1961). К. Gromska выявляет у детей корреляцию между навязчивостями и энцефалопатическим дефектом. Наш опыт позволяет показать на нескольких клинических примерах не только и не столько трудности диагностики, сколько особенности навязчивостей при последствиях органических поражений головного мозга у детей. Сложность разграничения невроза, возникшего на органическом фоне, и резидуально-органического заболевания с невро-зоподобными явлениями может быть проиллюстрирована на примере 12-летнего мальчика. Он воспитывался в благополучной семье, удовлетворительно справлялся с программой речевой школы. Без видимого психологического повода у него появилось неотвязное стремление сбрасывать с себя нитки, стал застревать на отдельных мыслях и воспоминаниях. Мальчик понимал неуместность, а иногда и нелепость происходящего, но ничего не мог с собой поделать. Тенденции к застреванию на одном и том же деле, увлечении, игре у него были и ранее. Так, он долгое время рисовал только военные сюжеты. Будучи склонным к сочинению рассказов, он в них отражал только международные события. С младшего школьного возраста был увлечен всем тем, что связано с изучением земли: географическими картами и атласами. Описанные проявления возникли и у мальчика, отстающего в психическом и более значительно в речевом развитии, расторможенного, эмоционально неустойчивого, вспыльчивого, назойливого, с большими трудностями в моторной сфере. Ранее у него были вскрикивания, подергивания, общее двигательное беспокойство. Неврологически — остаточные явления спастического парапареза.

Из приведенного видно, что возникшие движения и мысли одновременно с признаками навязчивости имеют и особенности насиль-ственностей. Сочетание же этих симптомов с признаками резидуальио-органического поражения центральной нервной системы заставляет прийти к выводу о неврозоподобных расстройствах органического происхождения (последствия тяжелой родовой травмы).

ПРИМЕР 24________________________________Вика, 14 лет У нее наблюдавшиеся действия были более сложны. Вначале она кланялась всем

корпусом вперед, прикладывая руку ко лбу, в дальнейшем стала кивать головой в разные стороны, размахивать руками, шептать. Свое поведение она объясняла тем, что считает себя очень больной и потому каким-то образом надеется на поклоны. Однако ни напряжения, ни борьбы с описываемыми действиями у нее не было. В данном случае также может идти речь либо о неврозе навязчивых состояний у больной, перенесшей

190