Ребоксетин.

Ожидаемое внедрение ребоксетина, селективного ингибитора обратного захвата норадреналина (СИОЗН), связано с вновь возникшим интересом к роли норадреналина при депрессии, после нескольких лет пристального внимания к серотонину. Как и СИОЗС, СИОЗН обладают одним из механизмов действия ТЦА, но при этом у них отсутствуют нежелательные побочные явления и высока безопасность при передозировке. В настоящее время неизвестно, почему каскад механизмов, запускаемых через норадренергическую и через серотонинергическую системы, приводит к различному терапевтическому эффекту. Однако представляет интерес бОльшая эффективность норадренергических препаратов у больных с меланхолической депрессией и при тяжелой (летаргической) депрессии у пожилых. Недавние клинические исследования, сравнивающие ребоксетин и флуоксетин, показали, что ребоксетин имеет некоторые преимущества в плане улучшения мотивации, активности и социальных взаимодействий, несмотря на сопоставимый антидепрессивный эффект; при этом отсутствует сексуальная дисфункция.

Ребоксетин является соединением, химически не похожим на другие антидепрессанты. Он обладает высоким уровнем связывания с протеинами; период полувыведения составляет около 13 часов. Ребоксетин не оказывает значимого воздействия на систему цитохрома P450. Препарат метаболизируется изоэнзимом 3А4 цитохрома P450 с образованием двух неактивных метаболитов. Клинические данные указывают, что по эффективности ребоксетин сравним с СИОЗС и ТЦА, но отличается от них спектром побочных явлений (учащение сердечного ритма, дизурия, запоры, потливость и бессонница). У некоторых больных может отмечаться повышение артериального давления, но это не представляет серьезной проблемы. Дизурия и запоры являются следствием, скорее, норадренергических, чем антихолинергических эффектов препарата. Обычной дозой ребоксетина является 4-5 мг два раза в сутки. Более низкие дозы (2-3 мг два раза в сутки) рекомендуются у пожилых больных, а также у лиц с недостаточностью функции печени или почек. Представляет интерес возможность применения ребоксетина как селективного норадренергического препарата в комбинации с селективным серотонинергическим препаратом при лечении терапевтически резистентных случаев депрессии. Предварительные исследования показали эффективность ребоксетина при паническом расстройстве, но возможность его применения при других состояниях, таких как нарушение активности внимания у детей и подростков, в настоящее время еще изучается.

Тразодон.

Тразодон является производным триазолопиридина. По химической структуре он не относится ни к ТЦА, ни к ИМАО и очень слабо ингибирует обратный захват серотонина. Представляется, что он действует, главным образом, на постсинаптическую мембрану, блокируя 5-HT₂-рецепторы. Его основной метаболит, m-хлорофенилпиперазин, является постсинаптическим агонистом серотонина. Тразодон является также α-блокатором. Вероятно, этим объясняются его побочные явления в виде седативного эффекта и ортостатической гипотензии.

При приеме внутрь тразодон быстро всасывается, достигая пика своего уровня в плазме через 1-2 часа. Он имеет относительно короткий период полувыведения (3-9 часов) и выводится, главным образом, с мочой (75%). Метаболит тразодона m-хлорофенилпиперазин имеет сходный фармакокинетический механизм. Несмотря на короткий период полувыведения, суточную дозу целесообразно принимать за один раз, так как эффективность тразодона отражает, по видимому, длительные нейрохимические изменения в мозге.

Диапазон доз составляет 200-600 мг в сутки, однако полной ясности в этом вопросе еще нет. Терапевтический уровень препарата в крови тоже не установлен. Как правило, лечение пациента начинается со 100-150 мг в сутки и постепенно дозировка поднимается до 200-300 мг в сутки. Доза разделяется на несколько приемов или принимается целиком перед сном. Для оптимального эффекта могут потребоваться дозы в 400-600 мг в сутки. Большинство врачей ставят под сомнение равную эффективность тразодона с другими антидепрессантами при лечении депрессии и рассматривают его, главным образом, как дополнительное средство, улучшающее сон. Тразодон в дозировках от 50 до 300 мг эффективен при лечении бессонницы, вызываемой СИОЗС, бупропионом и ИМАО. Больные, принимающие СИОЗС или ИМАО вместе с тразодоном, изредка жалуются на «туман в голове». Наиболее частыми побочными эффектами тразодона являются чрезмерная седация и ортостатическая гипотензия; реже встречаются тошнота и рвота. Выраженность побочных явлений можно уменьшить, принимая суточную дозу тразодона в несколько приемов или с едой. Тразодон обычно безопасен при передозировке.

В отличие от ТЦА, тразодон лишен хинидиноподобных свойств, но в редких случаях способен вызывать сердечную аритмию. Поэтому у пациентов с патологией сердца тразодон следует применять с осторожностью. Наиболее частым сердечно-сосудистым эффектом является ортостатическая гипотензия.

На фоне приема тразодона изредка, чаще всего в начале лечения, может возникать приапизм. Мужчин, принимающих препарат, следует предупредить о том, что при возникновении необычно длительной эрекции необходимо обратиться к своему врачу или в кабинет неотложной помощи. При возникновении приапизма прием препарата следует немедленно прекратить.