12.13.5. Герпес

Вирус простого герпеса (Herpes simplex) и другие вирусы т. н. герпетической группы (вирус опоясывающего герпеса, вирус Эпштейна—Барр, цитомегаловирус и вирус гер­песа восьмого типа, HHV-8) относятся к категории наиболее распространенных возбуди­телей оппортунистических инфекций у больных опийной наркоманией.

Активизация вирусов герпетической группы и других возбудителей оппортунисти­ческих инфекций у больных опийной наркоманией обусловлена снижением иммуните­та, в том числе связанным с обсуждавшимся выше прямым иммуносупрессивным дей­ствием опиоидов. Частота развития оппортунистических инфекций существенно возра­стает у ВИЧ-инфицированных ПИН.

В настоящее время обсуждается участие вирусов герпетической группы в пораже­нии внутренних органов (в первую очередь печени) у больных опийной наркоманией. Предполагается также, что с этими вирусами связаны поражение ЦНС и перифериче­ская полиневропатия.

12.13.6. Грибковые заболевания

Наиболее распространенное грибковое заболевание у лиц, злоупотребляющих опи­оидами, — кандидоз. Данный вид грибкового поражения развивается как самостоятель­но, так и в ассоциации с бактериальными и вирусными инфекциями.

Характерно развитие кандидоза у ВИЧ-инфицированных больных наркоманией. По данным D. Greenspan и соавт. (2000), псевдомембранозный кандидоз у ВИЧ-инфици­рованных развивается в 3 раза чаще, а эритематозный кандидоз — в 9 раз чаще, чем у больных наркоманией без признаков ВИЧ-инфекции.

В зависимости от ряда факторов, в том числе состояния иммунитета, кандидоз мо­жет быть локальным либо системным. Опасная форма локального кандидоза — грибко­вое поражение сердечных клапанов, требующее в ряде случаев хирургического вмеша­тельства.

Грибковые поражения, в явной или скрытой форме, отмечаются почти у всех паци­ентов со стажированной и соматически отягощенной опиоидной зависимостью, сочета­ющейся с ВИЧ-инфекцией, туберкулезом и другими тяжелыми инфекционными болез­нями. Относительно легко микозы развиваются при массивной и продолжительной тера­пии антибиотиками у ПИН, страдающих инфекционным эндокардитом и другими септическими заболеваниями.

С высокой вероятностью на наличие кандидоза у больных наркоманией указывают стоматит и ангулярный хейлит (McPhailt et al., 2002).

12.13.7. Профилактика инфекционных и венерических болезней у потребителей наркотиков

Предупреждение распространения инфекционных болезней, в первую очередь ви­русных гепатитов и ВИЧ-инфекции, достигается различными путями. Во многих странах мира наиболее действенными из них считаются программы заместительной терапии, позволяющие снизить частоту нестерильного парентерального введения уличных нар-

310

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

котиков, и программы «снижения вреда» (harm reduction) (Рохлина, Иванец, 1999; Дол-жанская, Бузина, 2002; Friedman et al., 2002; Richard et el., 2002; Avants et al., 2004).

Программы «снижения вреда» в первую очередь включают обмен использованных больными шприцев или игл на новые, что позволяет уменьшить вероятность инъекцион­ной передачи возбудителей, и выдачу больным презервативов для уменьшения передачи инфекционных агентов половым путем (Richard et al., 2002; Avants et al., 2004).

Специалисты университета штата Висконсин (США) на основании опроса, прове­денного 239 ПИН в возрасте 13-25 лет, живущих в Санкт-Петербурге (Россия), установи­ли, что 41% потребителей наркотиков пользуются общими шприцами. 70% опрошенных сообщили о незащищенном сексе с частой меной половых партнеров. На основании* полученных данных авторы публикации делают вывод, что без срочного применения специальных профилактических программ ситуация с ВИЧ-инфекцией станет катастро­фической (Somlai et al., 2002). Это мнение разделяется Е. М. Крупицким и соавт. (2003), сообщившими, что в периоде 1997 по2001 г. число ВИЧ-инфицированных ПИН в Санкт-Петербурге возросло с 56 до 7678, а в Ленинградской области — с 6 до 1912 человек, и высказавшими предположение, что при использовании программ заместительной тера­пии темпы роста этих показателей были бы не столь угрожающими.

К сожалению, изучение мирового опыта применения паллиативных подходов к ре­шению обсуждаемой проблемы позволяет констатировать выраженные различия меж­ду их потенциальными возможностями и достигаемыми результатами.

Достаточно скептическая оценка программам обмена шприцев дана Е. Wood и со­авт. (2001), опросившими 776 ПИН в Ванкувере (Канада) и установившими, что не менее трети опрошенных пользуются общими шприцами и используют их повторно, несмотря на активное функционирование пунктов замены.

Во Франции, несмотря на широкую распространенность программ обмена шпри­цев (в том числе через специальные торговые автоматы), 45% больных наркоманией используют шприцы повторно и 18% пользуются общими шприцами (Valenciano et al.,2001).

Объяснение этому небрежению очевидными правилами гигиены и безопасности, видимо, следует искать в типичных для наркологических больных изменениях личности с определенной девальвацией норм и представлений, не способствующих или (тем более) противоречащих доминирующей задаче своевременного и беспрепятственного упо­требления ПАВ.

Улучшение эпидемиологических показателей в популяции больных наркоманией достигается благодаря профилактике вирусного гепатита В с помощью активной вакци­нации (Волчкова и др., 2002; Quaglio et al., 2003; Kuo et al., 2004; Lugoboni et al., 2004).

Наиболее действенной мерой снижения распространенности ВИЧ-инфекции в по­пуляции больных наркоманией и ВИЧ-ассоциированной смертности считается сочета­ние высокоактивной антиретровирусной терапии (highly active antiretroviral therapy, HAART) и обмена шприцев (Cohen et al., 2004; Altice et al., 2003). В «Совместной пози­ции» Всемирной организации здравоохранения, Управления ООН по наркотикам и пре­ступности и Объединенной программы ООН по проблемам ВИЧ/СПИД, разработанной в 2003 г., обосновывается необходимость применения с этой же целью программ замес­тительной терапии опиоидной зависимости.

Своевременное лечение ВИЧ-инфекции и туберкулеза, адекватная терапия антибио­тиками острых воспалительных процессов способствуют снижению частоты и тяжести других инфекционных болезней у больных наркоманией.

Медицинские и социальные последствия злоупотребления опиоидами 311