12.12. Диагностика опиоидной зависимости

В типичных случаях злоупотребление опиоидами характеризуется значительными изменениями внешнего облика и психического состояния больных. Неизбежное для си­стематической интоксикации снижение уровня физического здоровья также накладыва­ет отпечаток на внешний вид потребителей наркотиков.

Редко систематическое употребление наркотиков и сформированная физическая зависимость не сопровождаются выраженными внешними проявлениями, так что родственники потребителей опиоидов могут годами ничего не знать об их пристрастии.

Диагностика опийной наркомании основывается на следующих критериях:

• быстрое нарастающее расстройство психики и поведения (беспричинные коле­бания настроения, агрессивность, скрытность, лживость);

• заметное снижение успехов в учебе и профессиональной деятельности, суже­ние круга интересов;

• изменение круга общения;

• расстройства питания, заметное снижение массы тела;

• расстройства сна, изменение суточных ритмов сна и бодрствования;

• определение наркотиков и их метаболитов в моче.

Форпостные симптомы типичных случаев опиоидной зависимости (в том числе ее ранних стадий) — расстройства психики и поведения. Больные становятся раздражитель­ными, агрессивными, эмоционально неустойчивыми. Быстро наступает отчуждение от родных и близких, появляются лживость и скрытность, изменяется (всегда в худшую сто­рону) круг общения. Нарастает, а в некоторых случаях приобретает крайние формы эгоцентризм. Снижается интерес к учебе и работе, человек становится безответствен­ным. Пациенты систематически не выполняют взятые на себя обязательства. Настора­живающими косвенными признаками аддиктивных расстройств становятся прежде не­свойственные пациентам денежные траты и склонность к образованию долгов.

Тяжесть нарушений психики и поведения у больных опийной наркоманией опреде­ляется не столько продолжительностью болезни и дозами употребляемых наркотиков, сколько преморбидными особенностями личности. Кроме того, определенное значение имеет противодействие употреблению ПАВ со стороны окружения больных.

302

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

Для систематического и в то же время скрытого от родных инъекционного употреб­ления наркотиков больные часто и надолго уходят из дома. Большая часть времени тра­тится не столько на употребление наркотика, сколько на поиск средств для его приобре­тения и само приобретение, нередко затрудненное, а также (при диффузном склерози­ровании вен) на поиск венозного доступа для введения наркотика.

Пациенты надолго запираются в ванной или собственной комнате, что (если это не было свойственно им раньше) бросается в глаза окружающим. Из-за хронических запо­ров больные могут подолгу засиживаться в уборной.

В связи с нарушениями пищевого поведения (снижением аппетита и структурными изменениями питания с общим уменьшением количества принимаемой пищи, пред­почтением лакомств и сладких блюд) опиоидная зависимость характеризуется быстро нарастающим снижением массы тел.

Безусловное значение для диагностики наркомании имеет частое и резкое измене­ние аффективного состояния больных, чередование периодов раздражения и благоду­шия. Если эмоциональные перепады сопровождаются заметным изменением величины зрачков, диагноз злоупотребления опиоидами (или неопиоидными ПАВ) практически не вызывает сомнений. Констатация наркомании становится бесспорной, когда к пере­численным выше симптомам добавляются расстройства сна, особенно если они возни­кают у лиц молодого возраста.

Типично для больных опийной наркоманией изменение суточного ритма («ночная жизнь»): смещенное за полночь засыпание и позднее пробуждение.

Эпизодическое злоупотребление опиоидами в некоторых случаях может стимули­ровать либидо, однако сформированная опиоидная зависимость характеризуется стой­ким снижением полового влечения.

В ремиссии наркомании отмечается постепенная редукция перечисленных рас­стройств. В благоприятных случаях степень восстановления психического здоровья и физиологических функций может достигать практически доболезненного уровня. Но­вое появление охарактеризованных выше симптомов (особенно их совокупности) — один из достоверных признаков рецидива болезни.

Косвенным указанием на высокую вероятность употребления наркотиков служит выявление антител к HBV, HCV и (особенно) HIV-1 у лиц молодого возраста.

Окончательная верификация диагноза наркомании происходит при обнаружении ПАВ и их метаболитов в биологических жидкостях (наиболее доступен способ диагнос­тики, не требующий участия специалистов-наркологов, выявляющий наличие метабо­литов ПАВ в моче с помощью иммунохроматографических тест-систем).

12.13. Медицинские и социальные последствия злоупотребления опиоидами

Злоупотребление опиоидами сопровождается развитием широкого спектра инфек­ционных заболеваний, неинфекционного поражения внутренних органов и неврологи­ческих расстройств.

По данным NIDA (U. S. National Institute on Drug Abuse), злоупотребление запре­щенными наркотиками в США служит причиной не менее чем 25 000 смертей ежегодно, а связанные с этим ежегодные экономические потери приближаются к 100 млрд долла­ров (Harwood et al., 1998; цит. по: O'Connor et al., 2000). Общие социальные потери, свя­занные с нелеченными случаями опиоидной зависимости в Торонто, в 1996 г. превысили 5 млн канадских долларов (Wall et al., 2000). Эти потери складывались из ущерба от пре-

Медицинские и социальные последствия злоупотребления опиоидами

303

ступлений, совершаемых потребителями наркотиков, расходов на содержание специ­альных подразделений правопорядка, а также затрат на лечение последствий злоупо­требления опиоидами — вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции.

Поражение органов и систем у лиц, злоупотребляющих опиоидами, связано со сле­дующими основными причинами: 1) нестерильное парентеральное введение наркоти­ков; 2) токсическое и местное раздражающее влияние наркотиков и загрязняющих при­месей к ним на органы и ткани; 3) снижение иммунитета.

Нестерильное парентеральное введение различных ПАВ, вне зависимости от их фар­макологических, токсикологических и наркогенных свойств, представляет собой глав­ную причину возникновения сопутствующих наркомании инфекционных болезней и обусловливает принятое во многих странах понятие потребителей инъекционных нарко­тиков (ПИН) (injection drug users, IDUs).

Снижение иммунитета у больных опийной наркоманией объясняется многими при­чинами. Не последнюю роль среди них играет прямое иммуносупрессивное влияние опиоидов.

Острая и хроническая опиоидная интоксикация способствует угнетению многих гуморальных и клеточных иммунных реакций, включая выработку антител, активность естественных киллеров, пролиферацию Т-лимфоцитов, экспрессию цитокинов, выра­ботку интерферона и фагоцитарную активность. Экспериментальное введение опиои­дов in vivo стимулирует процессы, вызывающие уничтожение иммунокомпетентных клеток (Chang, 1984; Novick et at., 1989; Vallejo et al„ 2004).

Наряду с иммуносупрессивным и иммуноцитоцитолитическим действием опиои­ды могут проявлять и свойства клеточных протекторов. При введении морфина в культу­ры лимфоцитов, зараженные вирусом иммунодефицита обезьян, показано уменьше­ние клеточного апоптоза, лизиса лимфоцитов и продолжение репликации вируса (Suzuki etal.,2003).

Введение лабораторным животным некоторых ПАВ, в том числе героина, вызывает патологические изменения в нейронах, регулирующих иммунные реакции (Friedman, Eisenstein, 2004). Опиоиды ведут себя подобно цитокинам и воздействуют на иммунитет через центральные и периферические опиоидные рецепторы, вызывая каскад нейрохи­мических реакций, предположительно локализованных в нейронах гипоталамо-гипофи-зарно-адреналовой оси (Vallejo et al., 2004).

Некоторые исследователи полностью отрицают неблагоприятное влияние метадона и других опиоидов, применяемых в программах заместительной терапии. Подавление иммунитета является имманентным фармакологическим свойством морфина и его ана­логов в той же мере, как и влияние этих препаратов на функцию внешнего дыхания, кишечную перистальтику и другие физиологические функции. Безусловно, иммунный статус у лиц с продолжительным пребыванием в метадоновых программах выше, чем у потребителей уличных наркотиков, однако полностью игнорировать влияние метадона на иммунитет мы не считаем правомерным. Доказано дозозависимое снижение имму­нитета, обусловленное продолжительным употреблением метадона, у реципиентов ме­тадоновых программ (Alonzo, Bayer, 2002).

Приведенные данные, а также результаты многих других исследований позволяют утверждать, что снижение иммунитета при злоупотреблении опиоидами в известной степени определяется их прямым нейротропным влиянием. Более того, недостаточно изученную, но несомненную роль в иммунных реакциях играет взаимодействие иденти­фицированных в последние годы опиоидных рецепторов иммунокомпетентных клеток с их эндогенными и экзогенными лигандами (Vallejo et at., 2004).

304

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

Необходимо отметить, что наши собственные клинические наблюдения и данные других отечественных авторов позволяют говорить об умеренной и средней степени соматоневрологической отягощенности опийной наркомании (Гехт и др., 2003; Дмитри­ева и др., 2003; Сиволап, 2004). В то же время результаты зарубежных исследований свидетельствуют о значительно более высоких частоте и тяжести поражения ЦНС и забо­леваний внутренних органов у лиц, страдающих опиоидной зависимостью.

Сопоставимые эпидемиологические показатели в популяции больных наркоманией в России и западных странах распространяются лишь на основные инфекционные забо­левания, характерные для ПИН — вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекцию.

По нашему мнению, выраженные расхождения отечественных и зарубежных дан­ных о степени соматоневрологического отягощения опиоидной зависимости объясня­ются (в числе прочих причин) значительными различиями среднего возраста больных наркоманией в России и западных странах.

В то время как в США, Канаде и западноевропейских странах средний возраст боль­ных близок к 40 годам (Amass etal., 1996; Manekelleretal.,2004; Sherman etal.,2004), в России и сопредельных государствах этот показатель примерно вдвое ниже. Относитель­но молодым возрастом и небольшой средней величиной продолжительности злоупо­требления опиоидами объясняются относительно невысокие показатели (по сравнению с США и странами Европы) висцерального и неврологического отягощения опийной наркомании в российской популяции больных. Кроме того, можно предположить, что определенную роль в степени соматоневрологического отягощения опийной наркома­нии играет показатель выживаемости больных.

Очевидно также, что спектр и тяжесть сопутствующих опиоидной зависимости вис­церальных и церебральных расстройств в той или иной степени зависит от применения программ заместительной терапии, причем последняя может играть в этом процессе двоякую роль. С одной стороны, устранение (пусть даже и частичное) фактора несте­рильного парентерального употребления запрещенных наркотиков уменьшает инфек­ционную заболеваемость больных наркоманией. С другой стороны, метадоновые про­граммы и аналогичные им подходы повышают выживаемость злоупотребляющих опи­оидами лиц, а также — в ряде случаев — способствуют своего рода консервации опиоидной зависимости, что, возможно, служит причиной увеличения общей продол­жительности употребления ПАВ и, следовательно, накопления висцеральных и невроло­гических расстройств.

Среди инфекционных болезней, сопутствующих злоупотреблению опиоидами, наи­более значимы как по частоте, так и по тяжести последствий, вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция. В США наиболее неблагоприятные эпидемиологические показатели в отно­шении ВИЧ-инфекции отмечены в афроамериканской субпопуляции потребителей нар­котиков, что объясняется низким уровнем вовлечения и удержания больных в лечебных и профилактических программах, в частности в программах антиретровирусной тера­пии (Johnson et al„ 2002; Boyd et el., 2004).

Афроамериканским ПИН свойственны и другие сравнительно неблагоприятные показатели тяжести и течения опиоидной зависимости и сопутствующих ей психопато­логических феноменов.

Распространенность отдельных инфекционных болезней неодинакова в различных возрастных группах больных наркоманией. При исследовании проблемы вирусных ин­фекций у реципиентов метадоновых программ оказалось, что максимальная распро­страненность вирусного гепатита С (92%) отмечается у пациентов 45-49 лет, а ВИЧ-инфекции (45%)— у больных 35-39 лет (Piccolo etal., 2002).

Медицинские и социальные последствия злоупотребления опиоидами

305

В связи с выраженными различиями в показателях среднего возраста ПИН в России и западных странах, приведенные данные не могут экстраполироваться на российскую популяцию больных наркоманией, однако дают представление о некоторых эпидемиоло­гических закономерностях.

Некоторые исследования (Gyarmathy et al., 2002; Matos et al., 2004; Thorpe et al., 2004), а также наши собственные клинические данные показывают, что у лиц, систематически злоупотребляющих опиоидами, но никогда не вводивших наркотик инъекционным пу­тем, реже, чем у ПИН, но также выявляются антитела к HBV, HCV и HIV-1. Предполагает­ся, что основным путем вирусной трансмиссии у этой категории больных является неза­щищенный секс (Gyarmathy et al., 2002).