22.5. Судебно-психиатрическая оценка зависимых краж

Особенность судебно-психиатрической оценки аддиктивного типа краж определяет­ся тем, что при тождественности ведущих психопатологических синдромов реализуются различные паттерны криминального поведения, т. е. степень осознанности и произволь­ности регуляции поведения могут быть различным. Соответственно, различны и право­вые последствия такого поведения: ответственность (вменяемость), неответственность (невменяемость) или применение ст. 22 УК РФ («ограниченная вменяемость»).

Судебно-психиатрическая экспертиза лиц делинквентной группы прежде всего требует анализа медицинского критерия невменяемости на нозологическом и синдро-мологическом уровне. Констатации выраженной и стойкой когнитивной недостаточно­сти, аффективных нарушений психотического уровня (в основном дисфорического ха­рактера) при органических психических расстройствах, признаки дефицитарных лич­ностных расстройств при шизофрении позволяют экскульпировать таких испытуемых. То же относится к проявлениям выраженного психического инфантилизма. Парциаль-ность инфантилизма, преимущественно личностный его характер, преобладание в его структуре свойств ранней пубертатной психики, доминирование незрелости в сфере эмоциональности и реагирования, наличие регредиентной динамики позволяют гово­рить об ограниченной способности такого лица к осознанию общественной опасности своих действий и возможности руководить ими (ст. 22 УК РФ) (Макушкин, Гурьева, 2004).

У лиц с клептоманией с обсессивным характером эго-дистонического типа влече­ния преобладает идеаторная активность, период борьбы мотивов довольно продолжите­лен и не каждый раз заканчивается реализацией девиантного акта. При этом осознание фактического характера и общественной опасности деяния остается сохранным. Поэто­му таких лиц следует расценивать как вменяемых.

Эти же соображения позволяют говорить о сохранности осознания фактического ха­рактера и общественной опасности своих действий и способности руководить ими у лиц с расстройством зависимого поведения с обсессивным влечением к совершению краж.

В случаях эго-дистоничекого варианта компульсивного характера влечений у лиц с клептомании интеллектуальный критерий невменяемости (понимание противо­правности и наказуемости своих действий) остается интактным, однако волевая регуля­ция целенаправленной деятельности нарушается, в силу неодолимости возникающих побуждений на фоне сниженного аффективного фона. В таких случаях расстройство привычек и влечений оказывает существенное влияние на поведение пациента в ситуа­ции деликта и является предпосылкой для рекомендации применения юридической нор­мы, предусмотренной ст. 22 УК РФ.

В случаях компульсивного характера влечения, когда осознание противоправности и наказуемости своих действий остается сохранным в межделиктный период, но реализа­ция деликта происходит на фоне аффективно суженного сознания, можно говорить о нарушении двух компонентов (интеллектуального и волевого) юридического критерия невменяемости. В таких случаях всегда обнаруживается психопатологическая почва — шизотипическое расстройство личности с нарушениями мышления и нарушением сек­суальной идентичности, психический инфантилизм, выраженные аффективные колеба­ния в межделиктный период. В ситуации деликта синергичное действие всех психопате-

Лечение пациентов с зависимыми кражами

545

логических составляющих приводит к совпадению медицинского и юридического крите­риев невменяемости и, соответственно, к экскульпации больного.

Аналогично в случаях компульсивного характера влечения в делинквентной груп­пе отмечается сохранность осознания своих действий при первичном нарушении спо­собности руководить ими, что является основанием рекомендации ст. 22 УК РФ.

При импульсивном варианте реализация девиантного поведения происходит до того, как успевает осознаться импульс. Кражи совершаются на фоне помраченного сознания с последующей амнезией, что свидетельствует о нарушении как интеллектуального, так и волевого признаков юридического критерия, что позволяет экскульпировать данную категорию лиц.

По мере прогрессирования клептомании и наступлении этапа эго-синтонического влечения или последнего этапа развития зависимости, где влечение целиком сливает­ся с личностью, встраивается в мировоззрение и приобретает сверхценный характер, первичной становится оценка интеллектуального критерия, поскольку у такого лица фор­мируется своеобразное восприятие своего поведения. Оно рационализируется, «пере­страивая» под себя интериоризированные моральные и социальные нормы. Установле­ние эгосинтонического влечения в сочетании с характерными для развития зависимости дефицитарными расстройствами позволяет говорить об утрате пациентом возможнос­ти в полной мере осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, т. е. рекомендовать применение ст. 22 УК РФ.

В случае, если эгосинтоническое влечение к совершению краж сочетается с аффек­тивной патологией психотического регистра с выраженными дефицитарными измене­ниями психики, или происходит на фоне основного психопатологического расстрой­ства, достигающего психотического регистра, или сопровождающегося частыми деком­пенсациями психотического уровня, а также при совершении хищений импульсивного типа, возможно применение ст. 21 УК РФ.

При изначальной эго-синтонии (без предшествующей дистонии) в делинквентной группе обычно существует более глубокий уровень поражения психики — наличие шизофренического процесса или гебоидного синдрома при органическом поражении головного мозга. Эти ведущие расстройства определяли рекомендацию о невменяемо­сти субъектов.

При выборе мер медицинского характера и разработке лечебно-реабилитационных программ для профилактики повторных общественно опасных деяний (ООД) целесооб­разно руководствоваться не только структурой имеющихся психопатологических рас­стройств, но применять и квалификацию этапа развития зависимого поведения и фено­менов, присущих этому этапу, включая направленность влечения, его характер (обсес-сивное, компульсивное, импульсивное) и тип (дистоническое, синтоническое). Необходимо подвергать оценке каждый эпизод хищений и учитывать нередко сочетан-ный характер расстройств влечений (в том числе и агрессивных его форм), возможность изменения характера влечения внутри серии, способность перехода одного вида зависи­мого поведения в другое и их одномоментного сосуществования, континуальность вы­раженности (от закрепившегося стереотипа девиантного поведения до импульсивного расстройства).

22.6. Лечение пациентов с зависимыми кражами

Очевидно, что лечение таких пациентов чрезвычайно сложно. В первую очередь необходима терапия коморбидных психических расстройств или имеющейся патологи-

18 Зак. 3806

546

Зависимое воровство (клептомания и делинквентные кражи)

ческой почвы. Возможна попытка лечения расстройств влечений на основе опыта тера­пии более известных проявлений зависимости, главным образом химических вариантов зависимости. Несомненную роль должны играть специально разработанные психотера­певтические приемы. В литературе имеется немало сообщений о попытках использова­ния некоторых психофармакологических средств. Об уменьшении частоты, реже — о полном исчезновении симптомов клептомании при назначении не только антидепрес­сантов, преимущественно ингибиторов обратного захвата серотонина, но и тимолити-ков (финлепсина, вальпроата, топирамата), а также блокатора опиодных рецепторов — налтрексона и даже ЭСТ сообщают многие авторы (Ramelli et al., 1979; Burstein, 1992; Fishbain, 1987; McElroy, Pope et al., 1989, 1995; Chong, Low, 1996; Dannon, 2003 и др.). Фармакотерапию при клептомании считают обязательной даже психотерапевты бихеви-орального и психоаналитического направлений (Keutzer, 1972; Schwartz, 1992). По мне­нию большинства исследователей, наиболее эффективна комбинированная терапия (Gudjonsson, 1987; Fishbain, 1987).

В целом терапия должна быть направлена не только на коррекцию нарушенного влечения, но и на коморбидные расстройства, в первую очередь эмоциональные. Это требует назначения антидепрессантов и тимолитиков. Учитывая то, что структура реали­зации компульсивного или импульсивного акта фактически неотличима от пароксизма, имеют смысл попытки назначения в подобных случаях антиконвульсантов. Нуждается в эмпирическом подтверждении представляющаяся нам рациональной идея о том, что в структуру психотерапевтического вмешательства (несомненно, в первую очередь бихевиорально-когнитивного) целесообразно внести компонент хобби-терапии или пе­реключения пациента на иные, социально приемлемые формы зависимости или риску­ющего поведения с учетом удельного веса в динамике развития клептомании «замеща­ющих» и «конкурирующих» аддикций.