14.5. Лечение

Так как в основном терапия синдрома патологического влечения и резидуальных психических расстройств должна проводиться в амбулаторных условиях, целесообразно отказаться от применения традиционных нейролептиков-антипсихотиков, обладающих выраженными побочными действиями, и транквилизаторов.

Для купирования идеаторного компонента СПВ предлагаются нейролептики-седа-тики (тизерцин, хлорпротиксен), атипичный нейролептик лепонекс и производное тиок-сантена флюанксол, по спектру антипсихотической активности близкий к атипичным нейролептикам, обладающий избирательным антипсихотическим действием и не требу­ющий профилактического назначения корректоров. Применение аминазина нецелесо­образно в связи с возможным усилением депрессии, усугублением проявлений органи-

368

Зависимость от летучих растворителей

ческого поражения мозга и высоким риском т. н. «аминазиновой» желтухи, принимая во внимание частое поражение печени и токсическую энцефалопатию, сопровождающие зависимость от ЛР.

Следует отметить, что использование нейролептиков в терапии аффективного ком­понента СПВ оправдано, если он проявляется тревожным аффектом. В этих случаях рекомендуются нейролептики, обладающие антитревожной активностью (хлорпротик-сен, тизерцин, сонапакс, терален), и антидепрессанты с седативным эффектом (амит-риптилин, леривон). При тоскливом и тем более апатическом аффекте следует отказать­ся от нейролептиков и остановить свой выбор на антидепрессантах со стимулирующим и сбалансированным эффектом. К первым относится флуоксетин, ко вторым — анафра-нил, людиомил, коаксил.

Терапию поведенческого компонента СПВ желательно проводить традиционным «корректором поведения» неулептилом. В связи с его недоступностью для основной части больных из-за высокой цены возможно применение хлорпротиксена, сонапакса (особенно у детей).

На сенсорный компонент СПВ (галлюцинации, метаморфопсии, дереализация, се-нестопатии) следует воздействовать нейролептиками, обладающими антипсихотическим эффектом. Это уже предлагавшиеся нами лепонекс, флюанксол и терален (при сенесто-патиях).

Для коррекции соматовегетативных расстройств, наблюдающихся в структуре СПВ, следует назначать вегетостабилизаторы с учетом исходного вегетативного тонуса. В слу­чаях повышения тонуса симпатического отдела ВНС можно назначить альфа-, бета-ад-реноблокаторы (пирроксан, анаприлин), при преобладании парасимпатической актива­ции — холинолитики (платифиллина гидротартрат). Если соматовегетативные расстрой­ства как проявление обострения влечения носят кратковременный, транзиторный характер и нерезко выражены, представляется нецелесообразным длительный прием указанных препаратов в рамках терапии СПВ. Регулярное лечение показано лишь в случае вегета­тивных расстройств, носящих постоянный характер. Вегетостабилизирующий эффект дают и антидепрессанты, в частности тетрациклический антидепрессант леривон, обла­дающий альфа-адреноблокирующим действием.

Доказано, что непосредственным эффектом подавления патологического влечения и противорецидивным действием обладают антиконвульсанты (финлепсин). Предпосыл­кой к этому служат данные о пароксизмальном характере симптоматики СПВ. Указан­ные препараты можно назначать длительно, не боясь побочных явлений. Поскольку признаки пароксизмальности свойственны всем компонентам СПВ, применение анти-конвульсантов целесообразно при любых проявлениях последнего.

Подбор психофармакологических средств для воздействия на патологическое влече­ние к ЛР необходимо осуществлять с учетом интенсивности проявлений тех или иных компонентов СПВ и их сочетания. Не рекомендуется одновременное назначение более двух психотропных препаратов.

Как было отмечено выше, изначально причиной девиантных поступков и серьезных правонарушений у детей и подростков становится патологическое влечение к Л Р. В даль­нейшем отклоняющиеся формы поведения могут существовать самостоятельно, вне связи с ситуациями добычи и потребления ингалянтов. И все же те или иные проявления патологического влечения (прежде всего поведенческий и аффективный компоненты) отражают эмоционально-волевые нарушения, рассматриваемые в рамках резидуаль-ных психических расстройств. Поэтому, переходя к их терапии, следует отметить, что здесь приемлемо назначение тех же препаратов, что и для купирования СПВ, с той разни-

Лечение

369

цей, что необходимо учитывать состояние когнитивных функций и, соответственно, сте­пень токсического поражения головного мозга. Так, например, изолированное расстрой­ство личности и поведения допускает применение нейролептиков более сильного седа-тивного действия (неулептил, тизерцин, хлорпротиксен, лепонекс). Назначение именно этих препаратов предполагают и преобладающие типы личностных расстройств у боль­ных этой группы — неустойчивый и эксплозивный. Тем пациентам, у кого имеют место стойкие когнитивные нарушения, перечисленные нейролептики противопоказаны из-за опасности усугубления органического поражения мозга. Однако из-за имеющихся здесь поведенческих и личностных расстройств эксплозивного типа все же целесообразно назначение неулептила в минимальных дозах, сонапакса, а для больных с апатическим типом личностных и поведенческих расстройств — эглонила. В последнем случае воз­можно использование антидепрессантов со сбалансированным или стимулирующим эффектом: флуоксетина, пиразидола. Последний в определенной мере обладает ноот-ропной активностью и улучшает когнитивные функции. При деменции же следует огра­ничиться нейролептиком мягкого действия сонапаксом и антидепрессантом пирази-долом.

При любом варианте резидуальных психических расстройств необходимо назначать ноотропные препараты, улучшающие энергетические процессы мозга, повышающие его устойчивость к гипоксии. Наиболее важное их свойство — активация интеллектуаль­ных и мнестических функций. С целью предупреждения повреждения клеток печени и с учетом имеющих место гепатоцеребральных взаимосвязей у больных с зависимостью от психоактивных веществ следует назначать гепатопротекторы — препараты, стабили­зирующие мембраны гепатоцитов (карсил, силибор, катерген, эссенциале). Кроме того, показаны средства, регулирующие метаболические процессы: витамины, аминокисло­ты. Из последних нужно отметить выступающие в качестве нейромедиаторов (глутами-новая кислота, гамма-аминомасляная кислота, глицин). Имеются данные о положитель­ном влиянии церебролизина на когнитивные функции, кроме того, он обладает антиас­теническими и антидепрессивными свойствами.

Терапевтическая тактика при зависимости от летучих растворителей у детей и под­ростков должна строиться с учетом клинико-динамических особенностей синдрома па­тологического влечения и резидуальных психических расстройств. Исходя из высокого риска формирования токсической энцефалопатии или ее наличия, лучше отдавать пред­почтение нейролептикам-седатикам (неулептил, хлорпротиксен), атипичного (лепонекс, флюанксол) и мягкого (сонапакс, терален) действия, обладающим невыраженными по­бочными эффектами. На всех этапах развития резидуальных психических расстройств для профилактики и коррекции интеллектуально-мнестических нарушений должны на­значаться ноотропные препараты.

По общему признанию, применение психотерапевтических методов у детей и под­ростков с зависимостью от ЛР недостаточно эффективно. Сложность реализации у них индивидуальной рациональной и групповой психотерапии связана с несформирован-ностью образа собственного «Я», низкой субъективной ценностью своего здоровья в среде асоциальных детей и подростков, уступающей жажде развлечений и удовольствий. При таких условиях любые психотерапевтические методы могут оказаться эффективны­ми только при условии добровольности и желательности лечения.

Особенности когнитивной сферы детей и подростков с зависимостью от ЛР опреде­ляют выбор психотерапевтического метода. Тесная взаимосвязь проявлений СПВ и ре­зидуальных психических расстройств в клинике заболевания делает нецелесообразной дифференциацию психотерапевтических методик по направленности воздействия на

370

Зависимость от летучих растворителей

синдромы зависимости от ЛР. Поэтому остановимся на тех из них, которые оказывают сочетанное влияние на все звенья патологического процесса, обеспечивая наилучший терапевтический эффект. Для больных с зависимостью от Л Р целесообразно отдать пред­почтение бихевиориальному и гуманистическому направлениям, недирективным мето­дам гипнотерапии (6-шаговый рефрейминг), рациональной, а также семейной психоте­рапии.

Основная задача поведенческой терапии — обучение пациента новым, адаптивным способам поведения путем поддержки и одобрения его положительных форм и неодоб­рения отрицательных.

Гуманистическое направление рассматривает в качестве базисной потребности лич­ности необходимость самоактуализации, которую отдельные авторы рассматривают в качестве одного из мотивов приобщения к употреблению ЛР. Первостепенная задача психотерапии в этом случае заключается в становлении адекватного целостного образа «Я» и раскрытие возможностей для самоактуализации личности.

Следует учитывать, что зачастую дети и подростки с зависимостью от ЛР не понима­ют вреда, наносимого организму приемом ингалянтов. Поэтому, безусловно, от врача они должны узнать обо всех возможных последствиях. Наиболее действенной оказыва­ется наглядная демонстрация результатов исследования интеллектуально-мнестических функций других больных или самого пациента в сопоставлении с нормальными резуль­татами их сверстников.

Семейная психотерапия призвана восстановить влияние родителей на ребенка, струк­туру семьи, семейную иерархию, улучшить внутрисемейную коммуникацию.

Цель групповой психотерапии — повышение самооценки, тренировка механизмов совладания (копинг-механизмов), воспитание чувства ответственности за свое поведе­ние, предотвращение социальной дезадаптации детей и подростков. Надо отметить, что групповая психотерапия имеет смысл лишь в том случае, если больные включаются в ненаркотизирующуюся группу, и сам процесс общения становится для них привлека­тельным в силу общих интересов, возможности найти эмоциональные привязанности, проявить себя. В противном случае следует предпочесть индивидуальную рациональ­ную терапию, поскольку к групповому обсуждению вреда ингалянтов дети и подростки отнесутся, скорее всего, скептично и иронично.

Наиболее действенным в подавлении влечения и коррекции личностных и поведен­ческих расстройств надо признать нахождение вида деятельности, способного удовлет­ворить сенсорную жажду и помогающего достижению престижного положения в среде сверстников приемлемыми методами.