- •Список сокращений.
- •1. Актуальность проблемы
- •2.Основные цели и задачи научно-практического исследования
- •3. Характеристика исследуемой терапевтической комбинации
- •3.1. Требования к терапевтической комбинации.
- •3.3. Требования, предъявляемые к конкретным препаратам, входящим в противорецидивную терапевтическую комбинацию.
- •3.4. Обоснование очерёдности назначения препаратов.
- •3.5. Дозы препаратов, вошедших в терапевтическую комбинацию.
- •4. Критерии отбора пациентов
- •4.1. Критерии включения и исключения из исследования.
- •4.2. К противопоказаниям для назначения терапевтической комбинации следует отнести:
- •5. Методики применения противорецидивной терапевтической комбинации
- •5.1. Лечение начато в период абстинентного синдрома после отмены опиоидов.
- •5.2. Лечение начато в постабстинентный период, на фоне воздержания от приёма опиоидов.
- •6. Побочное действие
- •6.1. Побочные эффекты на фоне приёма рисполепта.
- •6.2. Побочные эффекты на фоне приёма зосерта.
- •6.3. Побочные эффекты на фоне приёма терапевтической комбинации.
- •7. Критерии оценки эффективности предлагаемой методики
- •8. Исследование эффективности противорецидивной комбинации
- •8.1. Исследование эффективности с учетом длительности пребывания в лечебной программе.
- •8.2. Исследование эффективности с учётом глубины редукции основных клинических синдромов.
- •8.3. Исследование эффективности с учётом интенсивности редукции основных клинических синдромов.
- •8.4. Описание клинического эффекта полученного при применении терапевтической комбинации.
- •9. Определение контингента пациентов с положительным терапевтическим эффектом
- •9.1. Реабилитационный потенциал.
- •9.2. Клиническая симптоматика.
- •9.3. Нейрофизиологическое обследование.
- •9.4. Психологические особенности
- •9.5. Социальные особенности.
- •10. Определение контингента пациентов с негативным терапевтическим эффектом от лечения
- •11. Предикторы эффективности терапии
- •В социальной сфере
- •12. Заключение
- •13. Список используемой литературы
- •Приложения Приложение 1
- •1. Купирование абстинентного синдрома.
- •Приложение 2.
- •Зосерт (zosert) – син. Сертралина гидрохлорид
- •Глоссарий – критерии диагностики и оценка выраженности клинико-психопатологических симптомов
- •Шкала оценки уровней реабилитационного потенциала больных наркоманией
- •Преморбид.
- •Клинические особенности заболевания.
- •Особенности социального статуса и социальных последствий.
- •Личностные изменения, приобретённые в процессе заболевания.
- •Комментарии к шкале оценки уровней реабилитационного потенциала больных наркоманией.
- •2.7. Степень выраженности синдрома отмены.
- •3.10. Отношение к работе и учёбе.
- •Акцентуации характера.
5.2. Лечение начато в постабстинентный период, на фоне воздержания от приёма опиоидов.
1. В виду того, что лечение начато на фоне воздержания от приёма опиоидов, пациенты не нуждались в лечении направленном на коррекцию абстинентных расстройств. При необходимости проводится коррекция симптоматических расстройств, характерных для постабстинентного периода (Приложение 1).
2. В дальнейшем лечение проводится согласно рекомендациям пунктов 2-10, описанных в методике для пациентов, начинающих лечение в абстинентном периоде (5.1).
6. Побочное действие
Побочное действие на фоне проводимого лечения отмечалось редко, и было представлено лишь у 4% пациентов. Синдром отмены не наблюдался.
6.1. Побочные эффекты на фоне приёма рисполепта.
Наиболее распространенным побочным действием было возникновение сонливости в дневное время. Побочный эффект в виде сонливости снимался переносом приема рисполепта в вечернее время – 22 часа.
Следующим по частоте побочным симптомом было возникновение явлений нейролепсии и акатизии на дозе 2 мг/сутки, которое купировалось однократным назначением циклодола (2 мг) и снижением дозы рисполепта до 1 мг, пациенты не выводились из программы.
У 5 пациентов побочное действие возникло на дозе 1 мг/сутки
У одного из них отмечались диспепсические расстройства в виде учащенного стула и тошноты, возникшие на 5-й день приёма рисполепта. Они самостоятельно редуцировались после отмены препарата.
У двух пациентов отмечались акатизия, сочетающееся с бессонницей.
У одного пациента отмечалось появление интенсивных головных болей.
Появление побочных действий на дозе рисполепта 1 мг/сутки расценивалось как повышение индивидуальной чувствительности к препарату, и больные выводились из программы.
6.2. Побочные эффекты на фоне приёма зосерта.
Из побочных действий отмечались аллергические проявления в виде сыпи и зуда связанные с индивидуальной повышенной чувствительностью к препарату (2 случая). Пациенты выведены из программы.
6.3. Побочные эффекты на фоне приёма терапевтической комбинации.
Появление возбуждения, конфликтного поведения, раздражительности, которые возникли через 2 недели приёма комбинации (1).
Аллергические проявления по типу крапивницы, возникшие через две недели после приёма терапевтической комбинации (1).
У одного больного отмечалось обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (1).
В связи с указанным побочным действием эти пациенты были выведены из программы
В таблице 6.1. представлена тактика при появлении побочного действия лекарств.
Таблица 6.1. Тактика при появлении побочного действия лекарств, входящих в терапевтическую комбинацию.
Побочное действие |
Тактика |
Рисполепт (раствор) |
|
Возникновение сонливости при дозировке 2 мг/сут. |
Перенос приёма на вечерне время или уменьшение дозы до 1 мг/сут. |
Нейролептические расстройства на дозе 2 мг/сут. |
Разовое назначение циклодола и уменьшение дозы до 1 мг/сут. |
Симптомы повышенной чувствительности и непереносимости возникающие на дозе 1 мг/сут. |
Вывод пациентов из программы |
Зосерт 25 мг |
|
Симптомы повышенной чувствительности и непереносимости возникающие на дозе 25 мг/сут. |
Вывод пациентов из программы |
Зептол 100 мг |
|
Симптомы повышенной чувствительности и непереносимости возникающие на дозе 100 мг/сут. |
1. Отмена зептола и продолжение лечения рисполептом и зосертом при возможности проведения под контролем ЭЭГ 1 раз в месяц 2. Вывод пациентов из программы |
Терапевтическая комбинация |
|
Повышение возбудимости, раздражительности, конфликтности, нарушающие социальную адаптацию. |
Вывод пациентов из программы |
Симптомы повышенной чувствительности и непереносимости. |
Вывод пациентов из программы |
Обострение хронических соматических заболеваний на фоне лечения |
Вывод пациентов из программы |
Описанный в литературе серотониновый синдром, который может возникнуть при назначении комбинаций различных серотонинергических средств (рисполепт и зосерт), а также при сочетании СИОЗС и карбомазепина, в нашем исследовании не наблюдался. Скорее всего, это связано как с низкими дозировками, входящих в комбинацию препаратов, так и с разнонаправленными, нивелирующими друг друга воздействиями со стороны сертралина и карбомазепина, на уровень рисперидона в плазме. Тем не менее, учитывая теоретическую возможность возникновения этого осложнения, тактика по его лечению приводится в таб.6.2.
Таблица 6.2. Тактика при серотониновом синдроме различной степени тяжести
н/п |
Тактика |
1 |
Основное мероприятие — отмена всех серотонинергических препаратов, что у большинства пациентов приводит к быстрому уменьшению симптомов в течение 6 – 12 часов, и к их полному исчезновению в течение суток. |
2 |
Лечение в легких случаях включает госпитализацию, для уменьшения миоклоний назначают бензодиазепины (диазепам, лоразепам), для понижения температуры тела применяют парацетамол и внешнее охлаждение. |
3 |
Подъем температуры тела до 40,5°C и более свидетельствует об угрозе для жизни пациента. Таким пациентам необходимы интенсивное внешнее охлаждение, эндотрахеальная интубация, перевод на ИВЛ и введение миорелаксантов. Перевод на ИВЛ и введение миорелаксантов бывают эффективными при лечении гипертермии и предупреждение таких её осложнений, как рабдомиолиз и внутрисосудистая диссеминирующая коагулопатия. |
6.4. Нейрофизиологическое исследование.
Было проведено сравнение нейрофизиологических показателей в исследуемой группе в начале и в конце курса лечения. Достоверных различий выявлено не было. Однако отмечалось тенденция к снижению (в среднем на 40%) амплитуды, имевшейся у ряда больных параксизмальной тэта активности. Это отражает вегетативно-стабилизирующие свойства комбинации.
У 10 больных отмечалось появление единичных, без тенденции к генерализации, комплексов «острая - медленная волна». Однако обострение клинические проявлений судорожного синдрома не были зафиксированы ни в одном случае. Тем ни менее, по нашему мнению, наличие у больных текущей эпилепсии ли судорожного синдрома является противопоказанием для назначения предлагаемой терапевтической комбинации.
6.5. Клинико-биохимические исследования.
Было проведено сравнение клинико-биохимических показателей (согласно стандартам диагностики при опийной наркомании) в исследуемой группе в начале и в конце курса лечения. Достоверных различий указывающих на наличие клинических осложнений выявлено не было.
Все вышеизложенное позволяет сделать вывод, что лечение с использованием предложенных дозировок обладает малым спектром побочных действий и осложнений. Это даёт основания рекомендовать терапевтическую комбинацию для длительного противорецидивного лечения.