5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Шизофрения_мултидисц_исследование

этот вопрос в настоящее время, по-видимому, дать нельзя. Однако более предпочтительным представляется первое предположение. В его пользу говорит возможность повреждающего действия сыворотки крови больных шизофренией на митохондрии клеток в срезах мозга крыс со снижением интенсивности их дыхания (В. X. Тихонов и соавт.), повышение коэффи­ циента лактат/пируват в мозге крыс при внутривенном введении им сыво­ ротки крови больных (Н. П. Полянская), т. е. способность ее активного начала оказывать сходное действие на мозг in vitro и in vivo. В организме больных шизофренией многие авторы обнаруживали биохимические сдви­ ги, которые также могут явиться метаболическим следствием описанного мембранотропного эффекта (Frohman et al., Gottlieb et al., Arnold, Hof­ mann).

Если одним косвенным доводом в пользу первого предположения является отсутствие в спектре изоферментов ЛДГ в сыворотке крови больных шизофренией увеличения относительного содержания ЛДГ-4, что свидетельствует против предположения о повреждении клеток печени, так как для печени характерно преобладание «медленных» изоферментов,

втом числе ЛДГ-4. В связи с этим приобретает интерес сделанное ранее

внашей лаборатории наблюдение о том, что сыворотка крови больных шизофренией, повышая коэффициент лактат/пируват в опытах с кури­ ными эритроцитами in vitro и с тканью мозга при введении сыворотки

крови больных крысам in vivo, не вызывает аналогичного повышения в опытах с тканью печени.

Такое совпадение в отрицательных результатах логично объясняется, по-видимому, в рамках первого предположения. Это предположение лучше согласуется с современными концепциями о природе шизофрении и, что не менее важно, обладает также большой перспективностью для планирова­ ния дальнейших исследований.

Каковы же возможные последствия повреждения клеток в организме больных? Если в качестве допущения принять, что причиной повреждения клеток является сывороточный мембранотропный фактор и что местом его приложения является мозг, то несомненно, что даже значительно менее выраженное количественно, чем в опытах in vitro, повреждение клеток мозга больных повлечет за собой целый комплекс различных функцио­ нальных нарушений.

Кроме интенсификации гликолитических процессов под влиянием мембранотропного действия активного фактора сыворотки крови больных шизофренией может увеличиваться проникновение в клетки мозга неко­ торых аминокисоот — триптофана, фенилаланина, глютаминовой кислоты и др. и предшественников биогенных аминов — триптамина, серотонина, катехоламинов (пирокатехинаминов) и у-аминомасляной кислоты. Усиле­ ние образования этих аминов может в свою очередь вести к нарушению процессов проведения нервных импульсов в мозге.

Наконец, следует указать и на то, что повреждение клеток мозга с повы­ шением их проницаемости может иметь последствием выход из клеток и попадание в кровь специфических аутоантигенов мозга с последующим образованием соответствующих антител, что должно привести к началу аутоиммунного процесса.

Изложенные выше результаты открывают ряд перспектив для даль­ нейших исследований. Одной из них является дальнейшее изучение при­ роды мембранотропного фактора сыворотки крови и механизмов его образования в организме. Перспективным представляется также изуче­ ние частоты встречаемости этого фактора сыворотки крови у членов семей

351

больных шизофренией (близнецов и родственников первой степени род­ ства). Эти данные могли бы быть важными для решения вопроса о связи биологических сдвигов при шизофрении с конституционально-генетиче­ скими факторами.

Представляет интерес и дальнейшее исследование спектра изофермен­ тов ЛДГ сыворотки крови и особенно спинномозговой жидкости больных шизофренией, их родственников, а также больных другими психическими заболеваниями. Это могло бы способствовать решению вопроса о локали­ зации клеточных повреждений при шизофрении и их связи с клиническими проявлениями болезни.

Демонстрация мембранотропного эффекта сыворотки крови требовала выяснения существенного вопроса о нарушениях функций основных митохондриальных ферментов. С этой целью была предпринята серия экспериментов, направленных на изучение действия биологически актив­ ного фактора сыворотки крови больных шизофренией на протекание энер­ гетических процессов в митохондриях мозга экспериментальных живот­ ных (Г. П. Гулидова, Н. П. Полянская). Изолированные и очищенные фракции митохондрий головного мозга кошки инкубировали с сывороткой крови больных шизофренией и затем полярографическим методом реги­ стрировался ряд показателей энергетического обмена, в частности, кон­ центрации АТФ, АДФ и др. Было показано, что сыворотка крови больных шизофренией в отличие от сыворотки крови здоровых людей существен­ ным образом нарушает нормальное течение энергетических процессов в митохондриях нервных клеток. Эти нарушения, в частности, связаны с выраженным эффектом разобщения фосфорилирования и дыхания.

Таким образом, было установлено, что активный фактор сыворотки кро­ ви больных шизофренией способен существенным образом подавлять тече­ ние энергетических процессов в митохондриях мозга. Если удастся дока­ зать, что и в условиях целостного организма больных шизофренией под влиянием мембранотропного фактора сыворотки крови могут развиваться аналогичные нарушения, то мы существенным образом продвинемся вперед

визучении патогенеза шизофрении.

Впроцессе изучения мембранотропного действия сыворотки крови больных шизофренией важно было исследовать и непосредственное дей­ ствие активного фактора на мембраны клеток, особенно нервных. В связи

сэтим нужно было найти соответствующий тест-объект. Для этой цели был избран подглоточный нервный ганглий виноградной улитки (Helix pomatia), электропотенциалы с которого регистрировались с помощью микроэлектродной техники (Е. И. Солнцева).

Следует отметить, что этот объект является одним из наиболее стабиль­ ных и адекватных индикаторов для изучения нервной активности изоли­

рованной нервной клетки.

Потенциалы регистрировались на осциллоскопе фирмы «Нихон-Коден» (Япония) и анализировались на ЭВМ АТАК-501 (Япония). Полученные результаты графически изображены на рис. 35. Они свидетельствуют о том, что инкубация нервного ганглия с сывороткой крови больных шизофренией приводит к существенному подавлению потенциалов действия нервного ганглия (по сравнению с действием сыворотки крови здоровых людей).

Клинико-биологические корреляции этого феномена с формами течения шизофрении у больного-донора показали существенную зависимость этого эффекта от клинических проявлений болезни. Наиболее выражен­ ный эффект (подавление потенциалов) возникает при инкубации ганглия с сывороткой крови больных ядерной, злокачественной формой шизофре-

352

ного ганглия улитки после аппли­

кации сыворотки.

Тонкие линии —результаты отдельных экспериментов; толстая линия —средняя из всех результатов; 1—здоровые; 2 — приступообразно-прогредиентная шизофре­ ния (ближе к периодической); 3 —при­ ступообразно-прогредиентная (ближе к непрерывной); 4 —вяло текущая; 5 — ядерная.

свойств сыворотки крови больных шизофренией, составляют исследова­ ния, проведенные на культуре нервной ткани.

Метод культивирования нервной ткани эмбрионов человека был разра­ ботан в нашей лаборатории А. Е. Гошевой и В. М. Буравлевым. Ранее метод культуры тканей использовался главным образом для установления общих особенностей развития в условиях культуры клеток мозговой тка­ ни, полученных от матерей больных шизофренией, выявления особенно­ стей реакции культуры в этих случаях на сыворотку крови больных шизофренией (В. М. Буравлев), а также для изучения взаимодействия клеточных элементов культуры нервной ткани с лимфоцитами крови боль­ ных (А. Е. Гошева и Н. П. Подозерова; А. Е. Гошева и др.).

Как известно, существует предположение о возможном влиянии ано­ мальных метаболитов сыворотки крови матери на развивающийся плод. Было установлено, что у матерей, больных шизофренией, по сравнению с психически здоровыми женщинами отмечается большая частота спон­ танных абортов, мертворождений, различных дефектов развития ново­ рожденных (Shields), а также большая частота случаев возникновения

психических нарушений у детей, родившихся незадолго или во время острого периода заболевания матери шизофренией, по сравнению с детьми, родившимися в период ремиссии (Jarden, Nevo). Кроме того, было пока­ зано, что среди детей, родившихся в период, когда мать находилась в состоянии обострения психоза, было достоверно больше мальчиков, чем девочек (Shearer et al.). Другими словами, было установлено смещение полов у потомства матерей, больных шизофренией. Все эти факты без­ условно наводили на мысль о возможном внутриутробном нарушении нор­ мального развития плода в организме матери, больной шизофренией.

Была предпринята серия экспериментов, направленных на выяснение особенностей внутриутробного развития эмбриона у матери, страдающей шизофренией (В. М. Буравлев). Для изучения этого вопроса были исполь­ зованы культуры нервной ткани головного мозга 8—12-недельных эмбрио­ нов, полученных после аборта у женщин, больных шизофренией. В каче­ стве контрольных исследований использовались аналогичные культуры ткани, полученные после аборта у психически здоровых женщин. Методи­ ческие детали культивирования нервной ткани были подробно описаны (А. Е. Гошева и В. М. Буравлев, 1966).

Удалось показать, что развитие и рост ткани эмбрионов, полученных от женщин, больных шизофренией, значительно отстают от роста и раз­ вития «нормальных» эмбрионов. Это отставание выражалось в большем проценте случаев так называемых нежизнеспособных эмбрионов, полу­ ченных от матерей, больных шизофренией, по сравнению с контрольными исследованиями. Другое различие между двумя сериями опытов состояло в понижении митотической активности клеток ткани, полученной от боль­ ных, по сравнению со здоровыми. II, наконец, наиболее существенным различием между этими же сериями исследований являлось достоверно большее число хромосомных аберраций в клетках культуры мозговой ткани эмбрионов, полученных у матерей, больных шизофренией. Эти данные суммированы в табл. 31.

Таблииа 31

Общая характеристика первичных культур ткани мозга эмбрионов, взятых от больных шизофренией и здоровых женщин

Описанные изменения свойств эмбриональной ткани свидетельствуют о том, что нарушения структуры и, возможно, функций центральной нерв­ ной системы обнаруживаются уже на самых ранних этапах эмбриогенеза плода, развивающегося в организме больной шизофренией матери. Частота

354

этих аномалий в целом составляет около 87% всех исследованных случаев.

Вто же время хорошо известно, что лишь 14—16% детей, родившихся

убольных шизофренией матерей, в последующем могут заболеть этой болезнью. Следовательно, уже заведомо можно сказать, что обнаружен­ ные аномалии на эмбриональном этапе развития не могут являться решаю­ щими в манифестации шизофрении. Вместе с тем известно, что, помимо манифестных проявлений психоза, у детей, матери которых страдали шизофренией, обнаруживается широкий диапазон психопатологических нарушений от так называемых акцентуированных личностей до различных форм психопатических расстройств. Если учитывать частоту подобных форм нарушений, то среди потомства матерей, больных шизофренией, можно обнаружить порядка 80% подобных детей. Такое сопоставление обнаруживает хорошее совпадение цифр, полученных при анализе осо­ бенностей развития мозговой ткани эмбрионов от больных матерей шизо­ френией, с одной стороны, и частоты клинически выявляемых психиче­ ских нарушений у детей, больных шизофренией,— с другой. Это совпаде­ ние дает основания предполагать, что описанные выше биологические изменения могут являться основой широкого круга неспецифических психопатологических расстройств, обнаруживаемых среди членов семей больных шизофренией.

Всвязи с предположением о возможной роли аномальных метаболитов в эмбриогенезе мозга представлялось также важным изучить действие сыворотки крови на культуру мозговой ткани в условиях in vitro.

Всоответствующей серии исследований сыворотка крови больных шизо­ френией (в концентрации 20%) вносилась в культуру мозговой ткани

эмбрионов, полученных от здоровых женщин. Введение сыворотки осу­ ществлялось одновременно с началом культивирования. Результаты этой серии опытов приведены в табл. 32.

Таблица 32

Характеристика первичных культур клеток мозга эмбрионов, взятых в контрольной группе (здоровые женщины), инкубированных с сывороткой крови больных шизофренией и здоровых лиц

Изучение митотического режима культур показало, что сыворотка крови больных (непрерывно-прогредиентные формы) оказывает ингибирующее действие на митотическую активность клеток. Таким свойством сыворотка здоровых доноров не обладает. Были отмечены соответствующие различия

23* 355

и по другим показателям (табл. 32). В целом отмечается большое сходство изменений в обоих вариантах экспериментов. Это сходство может свиде­ тельствовать о связи обнаруженных в клетках мозговой ткани нарушений

сбиологическими особенностями сыворотки крови больных шизофренией.

Впоследнее десятилетие в различных областях клинической медицины получены многочисленные данные об участии в патогенетических меха­

низмах многих болезней иммунных нарушений. Наличие последних было установлено при ряде заболеваний почек, сердца, коллагенозах. При некоторых нервно-психических заболеваниях также были выявлены иммунопатологические нарушения, связанные с развитием иммунного ответа против тканевых антигенов нервной системы (Leman-Facius, Fessel, С. Ф. Семенов и др., С. Ф. Семенов и Н. Н. Попова, Н. И. Кузнецова, Н. И. Кузнецова и Н. Н. Попова, Heath, Г. И. Коляскина и С. Г. Кунь нер и др.).

Хотя первые идеи о принципиальной возможности участия противотканевых иммунных механизмов в развитии нервно-психических заболе­ ваний были высказаны в 20-х годах нашего столетия, само направление, получившее название иммуноневрологии, сформировалось лишь к началу 60-х годов. К этому времени были подведены основные итоги и обобщены результаты изучения антигенных свойств белков центральной нервной системы, а также установлены некоторые механизмы развития иммуно­ патологических процессов, связанных с нервной системой 1.

В последующие годы новые возможности, связанные с развитием имму­ нологических методов, стимулировали попытки исследователей понять значение различных иммунологических феноменов в патогенезе ряда нервно-психических заболеваний, в том числе и шизофрении. В резуль­ тате этого, как и в общей иммунопатологии, в изучении аутоиммунных нарушений при шизофрении сложились два основных направления: 1) исследования клеточных механизмов аутоиммунных процессов и 2) изу­ чение гуморальных факторов иммунитета.

Хорошо известно, что иммунизация стимулирует в лимфатических узлах и селезенке иммунизированного организма сложные процессы последовательных клеточных перестроек, приводящих в конечном счете

кобразованию клеточных (структурных) и гуморальных (сывороточных)

антител (П. Ф.Здродовский, А. Я. Фриденштейн, А. Д. Адо, Burnet и др.). Несмотря на то что этапы этих перестроек достаточно хорошо изучены, ряд вопросов, касающихся взаимоотношения клеточных и гуморальных противотканевых антител, остаются пока не совсем ясными. Не выяв­ лена также роль каждого из этих видов антител в развитии аутоиммун­ ных процессов при шизофрении и других нервно-психических заболева­ ниях. Очевидно, решение этого вопроса не может быть альтернативным. При различных заболеваниях, на разных этапах развития болезни одни

механизмы могут выступать на первый план, другие — утрачивать свое значение.

Так, например, установлено, что в развитии экспериментального аллер­ гического энцефаломиелита наиболее важная роль принадлежит клеточ­ ным антителам, так как перенос заболевания от больного животного здоровому осуществим лишь при введении реципиенту лимфоцитов пора­ женного болезнью животного (перенести заболевание в аналогичных усло­ виях посредством гуморальных антител оказалось невозможным).

■

1 Первый симпозиум по иммуноневрологии был проведен в 1964 г. в США (см. Neu­ rosciences Research ProgramJBull., 1964, v. 3, № 1).

356

Наряду с этим известно, что патогенез ряда заболеваний, в развитии которых аутоиммунные механизмы принимают существенное участие, связан с действием гуморальных антител (например, гемолитические синдромы, возникающие в результате действия антиэритроцитарных антител). Для выяснения механизмов развития аутоиммунных процессов при каждом конкретном заболевании необходимо исследование как кле­ точного, так и гуморального их аспектов.

Развитие иммунологических исследований шизофрении, начатое в лабо­ ратории патофизиологии Института психиатрии АМН СССР в 1961 г., продолжалось и в последние годы. Оно было направлено в первую очередь на выяснение взаимоотношений и роли клеточных и гуморальных меха­ низмов аутоиммунных реакций при этом заболевании.

Мысль о возможном этиологическом значении явлений аутоиммунитета при психических заболеваниях была высказана давно — еще в начале этого столетия. Первые же попытки практической разработки этого вопро­ са в психиатрии относятся к 1922 г., когда впервые был поставлен вопрос относительно возможной циркуляции в крови больных с кататоническим синдромом «мозгового антигена».

Систематическое исследование иммунопатологии психических заболе­ ваний началось несколько позднее. В ряде обстоятельных исследований были прослежены некоторые иммунологические сдвиги у больных нервнопсихическими заболеваниями, в частности шизофренией. Однако, несмотря на то что гипотеза аутоиммунной природы шизофрении сформулирована давно, до настоящего времени не получено окончательных и достоверных доказательств существенной роли иммунологических сдвигов в патогене­ зе этого заболевания.

Одной из задач нашего исследования было изучение характера связи обнаруженных иммунологических сдвигов с заболеванием и их участия в механизмах развития болезни.

Мы использовали с этой целью метод клинико-иммунологических кор­ реляций (Г. И. Коляскина, С. Г. Кушнер, 1969).

Изучение содержания комплементсвязывающих антител к белкам ткани мозга в сыворотке крови больных шизофренией с разными типами течения заболевания (табл. 33) позволяет сделать следующее заключение: по содер­ жанию противомозговых антител всю группу больных шизофренией мож-

Т а б л и ц а 3 3

Содержание гуморальных антител против антигенов ткани мозга в обследуемых группах

357

но с высокой степенью достоверности отличить от группы здоровых* То же относится и к группе больных с непрерывным и приступообразнопрогредиентным типом течения заболевания. Обе эти группы по содержа­ нию антител против антигенов из ткани мозга отличаются от здоровых. Исключение составляет группа больных шизофренией с рекуррентным типом течения, у которых, как и у здоровых доноров, процент выявления противомозговых антител в сыворотке крови был низок.

При внутригрупповом анализе больных шизофренией с непрерывным типом течения достоверной разницы в содержании противомозговых антител у больных ядерной, параноидной и вяло текущей шизофренией не обнаруживается, хотя имеется тенденция к накоплению этих антител в группе больных ядерной шизофренией.

Следует обратить внимание на то обстоятельство, что группа больных

сприступообразно-прогредиентным течением шизофрении, достоверно отличаясь по содержанию противомозговых антител от группы здоровых доноров, не имела достоверных отличий по этому признаку ни от группы больных шизофренией с непрерывным течением, ни от группы больных периодической шизофренией. Дальнейший анализ содержания противомозговых антител в этой группе показал следующее. Процент выявления таких антител у больных приступообразно-прогредиентной шизофренией

сболее злокачественным течением, приближающим этих больных к боль­

ным, страдающим непрерывно текущей шизофренией, был значителен и позволял отличить эту группу не только от здоровых, но и от больных периодической шизофренией. Содержание противомозговых антител при приступообразно-прогредиентной шизофрении с более доброкачест­ венным течением, близким к рекуррентному, было более низким, досто­ верно не отличающимся от группы больных периодической шизофренией.

Таким образом, анализ показал, что частота выявления противомозго­ вых антител зависит от степени непрерывности и хроничности шизофрени­

и крайне редко (в процентах, неотличимых от нормы) — при рекуррент­ ных, периодических формах шизофрении.

Проанализированные цифры касаются результатов, полученных при однократном обследовании каждого больного. Предполагая некоторые особенности появления гуморальных антител в крови больных, провели серию исследований группы больных шизофренией в динамике, т. е. сыво­ ротка крови больных, составивших эту группу, обследовалась много­ кратно. Результаты этих исследований позволили установить следующую закономерность. Если при однократном обследовании противомозговые антитела выявляются лишь у 20,3% обследуемых больных, то при обсле­ довании более 3 раз этот процент резко увеличивается и достигает 62,2.

Каким же образом можно интерпретировать зависимость частоты обна­ ружения гуморальных антител против антигенов ткани мозга от кратности их определения? Можно допустить, что стимуляция лимфоидного аппа­ рата, ответственного за образование антител, в организме больных на­ ступает циклически и происходящее в связи с этим периодическое связы­ вание циркулирующих антител исключает их выявление в данный момент используемыми серологическими методами.

В любом биологическом, в том числе иммунологическом, исследовании шизофрении чрезвычайно важным является вопрос о влиянии медикамен­ тозной терапии больных на изучаемые показатели. В связи с этим можно сделать следующие предположения: 1) лечение психотропными средствами

358

стимулирует образование антител, способствуя выявлению их в биологи­ ческих жидкостях организма; 2) психотропные препараты препятствуют выходу мозговых антигенов или подавляют функцию антителообразования в организме, снижая тем самым частоту выявления антител в сыворотках крови больных; 3) лекарственные вещества не влияют на изучаемые показатели.

Для проверки этих предположений была проведена следующая серия экспериментов. Группе длительно лечившихся фенотиазиновыми препара­ тами больных ядерной шизофренией отменялась терапия. Больные не принимали никаких медикаментозных средств в течение 3—4 месяцев. Вслед за отменой терапии у больных наблюдалось закономерное нараста­ ние отдельных психопатологических симптомов. Последние достигали своего максимума приблизительно к 60—70-му дню после отмены лечения. Периодическое исследование этой группы больных показало, что число тех из них, у которых обнаруживаются противомозговые антитела, резко возрастает к 50—60-му дню после снятия препаратов. После проведения этих исследований была обнаружена четкая зависимость частоты появле­ ния противомозговых антител от нарастания психопатологических прояв­ лений болезни. Вслед за отменой лечения психопатологические проявле­ ния болезни достигали своего максимума приблизительно к 7-й неделе. Параллельно с этим увеличивалась частота встречаемости гуморальных антител к мозгу (рис. 36).

К сожалению, данная постановка опыта не позволяет с полной опреде­ ленностью сказать, что же влияет на повышение частоты выявления антител к антигенам из ткани мозга у больных: отсутствие лекарств или нарастание психопатологических симптомов?

Приведенные сопоставления свидетельствуют о существовании четких клинико-иммунологических корреляций, что позволяет предположить связь появления гуморальных противомозговых антител с природой заболевания.

В соответствии с современными представлениями можно считать дока­ занным, что в развитии аутоиммунных процессов в организме существен­ ная роль принадлежит механизмам гиперчувствительности замедленного типа, которые связаны с функцией малых лимфоцитов.

Хорошо известно, что, помимо гуморальных антител, в развитие ауто­ иммунного процесса вовлекаются лимфоциты, которые несут на себе структурные антитела той же специфичности. Именно им приписывается основная роль в этих процессах. В настоящее время существует ряд мето­

359

дов для выявления таких иммунных лимфоцитов. Наибольшее распро­ странение получил метод изучения поведения лимфоцитов при их культи­ вировании. В основе оценки реакции лимфоцитов в культуре лежит пред­ ставление о том, что иммунные лимфоциты при встрече с соответствующим антигеном в условиях in vitro подвергаются трансформации, в результате которой в культуре появляются менее зрелые формы — пролимфоциты, лимфобласты. Реже в таких культурах встречаются митозы. Поэтому критерием для оценки культуры является количество трансформирован­ ных клеток в ней.

В этой части работы будут представлены результаты изучения пове­ дения лимфоцитов больных шизофренией в процессе культивирования. Были поставлены четыре серии экспериментов. В первой серии лимфоциты больных культивировались в питательной среде и в присутствии аутоло­ гической плазмы крови. Во второй серии лимфоциты культивировались в питательной среде и аутологичной плазме крови с добавлением антигена из ткани мозга здорового человека. В третьей серии опытов лимфоциты культивировались в питательной среде и аутологичной плазме с добавле­ нием антигена из ткани печени здорового человека. И, наконец, в четвер­ той серии лимфоциты культивировались в питательной среде и аутоло­ гичной плазме с добавлением фитогемагглютинина (ФГА). В качестве контроля в аналогичных условиях были изучены лимфоциты перифериче­ ской крови психически здоровых людей.

Поведение лимфоцитов больных некоторыми формами шизофрении уже в первой серии опытов отличалось от такового у здоровых людей. Зави­ симость степени бласттрансформации лимфоцитов in vitro от формы забо­ левания приведена в табл. 34. Как следует из таблицы, количество спон­

больных непрерывно текущей и приступообразно-прогредиентной шизо­ френией достоверно превышало их количество в культурах здоровых людей. Если при изучении гуморальных противомозговых антител имму­ нологические сдвиги у больных ядерной, вяло текущей и параноидной шизофренией были одинаковыми, то при исследовании поведения лимфо­

360