5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Шизофрения_мултидисц_исследование

%

Рис. 4. Распределение показателя избирательности актуализации знании в разных группах испы­ туемых.

I — здоровые, II — больные шизофре­ нией, III — здоровые родители боль­ ных На оси абсцисс —показатель из­ бирательности аьтуализаций (убываю­ щий) в условных единицах, на оси ординат — число испытуемых в про­ центах

Полученные данные свидетельствуют, таким образом, о накоплении среди здоровых родителей больных шизофренией лиц, характеризую­ щихся теми же особенностями структуры познавательных процессов, которые были выявлены нами ранее у самих больных шизофренией с не­ гативными психопатологическими проявлениями в рамках непрерывно прогредиентного процесса.

Этот факт наряду с отсутствием прямой зависимости между степенью изменения познавательных процессов и этапом течения (продвинутостью) болезни подтверждает предположение о том, что проанализированные нами выше характерные для больных шизофренией особенности познаватель­ ных процессов, лежащие за своеобразием негативных психопатологиче­ ских проявлений, в значительной степени обусловлены генетически и на уровне психических процессов выражают аномалию деятельности мозга, предшествующую развитию болезненного процесса и, возможно, пред­ располагающую к его возникновению.

Результаты данного этапа нашей работы позволяют прежде всего рас­ смотреть некоторые вопросы, связанные со своеобразием места и динамики негативных психопатологических проявлений в клинической картине шизофрении, которое (наряду с проанализированным выше «качественным» своеобразием структуры негативных проявлений) отличает этот болезнен­ ный процесс от других психических заболеваний.

К объяснению этого своеобразия оказывается возможным подойти через рассмотрение (в свете полученных нами результатов) соотношения понятий «негативные проявления» и «дефект» при шизофрении. Экспериментальные данные и прежде всего факты, свидетельствующие об отсутствии прямой зависимости между выраженностью изученной нами патологии структуры познавательной деятельности и длительностью шизофренического процес­ са, а также факт выраженности этой особенности среди здоровых родителей больных шизофренией приводят к выводу о разнородности и неоднознач­ ности разных компонентов в структуре негативных психопатологиче­ ских проявлений шизофрении. То, что в клинической, психопатологиче­ ской картине негативных проявлений воспринимается как единое, моно­ литное, оказывается разнородным по своей природе, по своему происхо­ ждению, детерминации.

Если за определенными негативными психопатологическими характери­ стиками шизофрении лежит выявленная в результате экспериментального исследования особенность аномальной структуры познавательных про­ цессов, которая предшествует возникновению болезненного процесса, то, следовательно, какие-то компоненты негативных психопатологических

271

характеристик не являются выражением текущего болезненного процесса. Из этого следует, что не все особенности психики, относимые к негативным психопатологическим проявлениям (понимаемым как выражение стойкой, необратимой патологии психики) шизофрении, являются чертами дефекта. Поскольку к дефекту относятся стойкие, необратимые изменения психики, возникающие как результат, следствие, текущего болезненного мозгового процесса, то можно считать, что при йшзофрении понятие негативных психопатологических проявлений не идентично, не совпадает с психопато­ логическим понятием дефекта. Понятие негативных проявлений при шизо­ френии охватывает круг особенностей психики, который оказывается более широким, чем психопатологические проявления дефекта, так как в него включаются и стойкие, необратимые и не поддающиеся терапии патологи­ ческие особенности психики, которые, однако, обусловлены не столько нарушениями функционирования мозга, связанными с текущим болезнен­ ным процессом, сколько теми генетически детерминированными особен­ ностями (аномалией) работы мозга, на почве которых возникает болезнь.

Это положение может явиться основой для объяснения тех особенностей психопатологии шизофрении, которые содержатся в клинических тезисах о наличии негативных проявлений с самого начала, об относительной независимости их от манифестных проявлений болезни, об отсутствии обя­ зательного параллелизма темпа нарастания продуктивных и негативных проявлений, их выраженности и т. п. В этом, возможно, и проявляется, в частности, несовпадение понятия негативных проявлений с понятием дефекта при шизофрении.

В картине текущего болезненного процесса проявления «фоновой» аномалии, в частности измененной структуры познавательных процессов, могут, очевидно, претерпевать значительную динамику и трансформацию. Естественно, что в связи с текущим болезненным процессом, все более калечащим мозг, нарушающим все новые и новые компоненты (звенья) психической деятельности и, вероятно, углубляющим те аномальные осо­ бенности работы мозга, которые предшествовали возникновению болезни, проявления этих особенностей становятся более грубыми, уродливыми, утрированными, не обнаруживая себя в «чистом» виде, а выступая в слож­ ном «сплаве» того или иного психопатологического синдрома на всех эта­ пах заболевания. Сложность этого «сплава» при шизофрении усиливается, таким образом, тем, что в клинической картине психопатологического синдрома могут быть слиты воедино не только проявления динамичных, преходящих, функциональных нарушений работы мозга (так называемые позитивные симптомы) и проявления более стойких деструктивных изме­ нений, возникающих как следствие углубляющегося болезненного про­ цесса (проявления дефекта), но и те проявления (огрубленные, уродливые), которые отражают обусловленную генетически аномальную деятельность мозга, предшествовавшую заболеванию.

В этом свете оказывается возможным, в частности, взглянуть и на про­ блему «психопатологического критерия» шизофрении, того особого каче­ ства, «окраски», которая отличает, по мнению многих авторитетных клини­ цистов, психопатологическую симптоматику (синдромы) при шизофрении от таковых при других психических болезнях и, входя в дефиниции поня­ тия «шизофрения», является одним из критериев, цементирующих эту нозологическую единицу. Вполне вероятно, что формируЕощийся по мере углубления болезненного процесса дефект, те негативные проявления стойких, необратимых изменений психики, которые вносит сама болезнь, не содержат сами по себе какой-либо специфичности при шизофрении,

272

нятиях личностных, характерологических свойств, таких, как шизоидность, аутизм, интравертированность (см. также «аутистическое мышле­ ние» Е. Bleuler) и т. и., входящих в клиническую картину болезни в каче­ стве негативных психопатологических характеристик, относимых к стой­ ким, необратимым изменениям личности, свойственным больным шизофре­ нией. Трактовки этих фактов могли быть различны, и с позиций сегодняш­ него дня очевидна ошибочность некоторых из них, таких, например, как концепция Kretschmer, утверждавшая на основе этих фактов отсутствие качественной границы между здоровьем и болезнью и допускавшая непре­ рывный количественный ряд переходов от нормы к патологическому про­ цессу. Независимо от теоретического использования этих данных все они свидетельствуют о том, что есть какие-то особенности патологической пси­ хики, которые включены в структуру психопатологического описания текущего шизофренического процесса, но в действительности могут оказаться связанными с ним не как следствие с причиной, а являться отражением той аномальной работы мозга, которая предшествует возник­ новению болезненного процесса, будучи его почвой и создавая повышенный риск заболеваемости.

Об этом же свидетельствуют многочисленные клинические факты, содер­ жащие указание на наличие общих черт в психопатологических проявле­ ниях болезни и в преморбидных особенностях психики заболевающих шизофренией, и другие клинические данные, полученные, как правило, не в связи с поиском аргументов для решения этой проблемы, а как эмпири­ ческие наблюдения, рожденные клинической практикой.

В настоящее время, однако, эта задача дифференциации внутри психо­ патологических характеристик шизофрении проявлений «фона» и «фигу­ ры» требует заострения и постановки как специальной проблемы исследо­ вания. Значение ее многократно возрастает в связи с необходимостью организации проведения специальных генетических исследований шизо­ френии, в связи с расширением мультидисциплинарных исследований, которые должны базироваться на клинических данных, способствующих выделению и анализу разнородных факторов, обусловливающих как возникновение, так и полиморфное течение болезни. Естественно, что име­ ется много разных путей, способов решения этой проблемы. Существует круг вопросов, имеющих отношение к этой проблеме и подвергающихся клиническому, психопатологическому изучению (поиски критериев нача­ ла процесса, особенно при вялом его течении; отличия преморбидных особенностей психики от проявлений болезни; поиски критериев текущего процесса для дифференциации с «естественным» развитием патологиче­ ских личностей, особенно среди родственников больных шизофренией; оценка особенностей дизонтогенеза как проявлений текущего процесса или как особой динамики формирования психики на основе стабильной аномалии функционирования мозга и т. д.).

Как показывает опыт нашей работы, патопсихологические исследования, используя иные пути и способы, тоже могут и должны внести свой вклад в решение этой проблемы. Их роль и участие в данной задаче основыва­ ются на возможности экспериментально-психологического выявления определенных изменений, особенностей структуры психических процес­ сов, лежащих за теми или иными психопатологическими проявлениями, и дальнейшего экспериментального обследования разных групп лиц (больных разными вариантами и на разных этапах болезни, их здоровых родственников и т. д.) с целью выяснения на основе объективных экспери­ ментальных данных и анализа количественных оценок характера связи

274

данных особенностей структуры психических процессов (и о соответствую­ щих им психопатологических проявлений) с протекающим болезненным

процессом.

Полученные нами результаты экспериментально-психологического ис­ следования познавательных процессов (мышления и восприятия) содержат в этом отношении указание на то, что в структуре определенного типа негативных психопатологических проявлений отражаются не столько осо­ бенности развивающегося процесса, сколько аномальные особенности работы мозга, которые, возможно, будучи обусловлены генетически, сами играют роль факторов, предрасполагающих к возникновению болез­ ни. В связи с этим не исключено, что для патогенетического изучения шизо­ френии, связанного с генетическими исследованиями как на уровне психопатологического, клинико-генеалогического анализа, так п на уров­ не всех лабораторных, биологических исследований, одним из существен­ ных клинических критериев, наиболее адекватным данным задачам, может оказаться психопатологический критерий типа (структуры) негативных проявлений, изменений личности, на основе которого могут открыться новые возможности клинико-биологических корреляций.

Помимо рассмотренной выше задачи нахождения клинических критериев и создания клинической систематики, адекватной целям генетического изучения шизофрении, работа по разделению в картине болезни проявле­ ний «фигуры» от проявлений «фона», выделение сквозных признаков, входящих в характеристику болезни и свойственных здоровым родствен­ никам пробандов, служит решению и ряда других существенных задач патогенетического изучения шизофрении. В первую очередь выявление и однозначная квалификация таких «сквозных» особенностей психики должны служить очерчиванию «шизофренической конституции» и могут быть использованы для раскрытия более глубокой (нейрофизиологиче­ ской, биохимической и т. д.) их природы и, следовательно, конкретной роли предиспозиционных факторов в возникновении болезненного про­

цесса.

Опыт нашей работы показывает, что адекватно построенные эксперимен­ тально-психологические исследования могут внести свой вклад в решение и этого круга задач. Результаты проведенных исследований, выявив закономерное изменение определенных звеньев в структуре познаватель­ ных процессов, характерное для больных шизофренией и отмечаемое у большого процента их здоровых родственников, дают возможность (на основе психологического анализа этих компонентов) для ориентации ней­ рофизиологических исследований природы этой патологии. В то же время благодаря этому анализу открывается возможность для формулировки (и для проверки) гипотез о возможной патогенетической роли того аномаль­ ного режима работы мозга, которому соответствует данная патология познавательных процессов.

Возможность активного использования данных патопсихологических исследований в решении этих и других генетических задач изучения шизофрении оказалась обусловлена прежде всего плодотворностью исходных методологических принципов и направленностью работы на раскрытие закономерностей изменений структуры психических процессов. Благодаря этому удалось выявить такую особенность организации позна­ вательных процессов, которая является удачным индикатором, имеющим ряд преимуществ перед другими характеристиками психики (клинически­ ми и экспериментальными), уже используемыми в решении различных генетических задач. Во-первых, этот признак — функциональный, харак­

18* 275

теризующий не такие глобальные абстрактные понятия, как «личность», «характер» и т. д., а раскрывающий природу конкретных психических (познавательных) процессов. Во-вторых, признак этот довольно однозна­ чен, так как речь идет об определенном «звене» (компоненте) структуры процессов, благодаря чему возможен дальнейший анализ его природы «вглубь». Все это выгодно отличает его от таких многозначных характерис­ тик психики, как «шизоидность», «интравертированность», нуждающихся в более четких и содержательных определениях.

Важной особенностью рассматриваемого признака является и то, что он может быть объективно экспериментально констатирован и оценен коли­ чественно, что позволяет проводить корреляцию с другими биологически­ ми особенностями деятельности мозга и разными характеристиками пси­ хики.

Касаясь более общего вопроса о возможности экспериментально-психо­ логических исследований в генетическом изучении психических болезней, в частности шизофрении, надо сказать, что роль этих исследований до сих пор еще не определена и мало ощутима. Немалое число работ (главным образом зарубежных) тоже не принесли сколько-нибудь заметных резуль­ татов в этой области.

Основные причины малой продуктивности этих работ за рубежом связа­ ны, на наш взгляд, с особенностями методологических позиций, на кото­ рых они базируются, и с выбором конкретных экспериментально-психо­ логических приемов, используемых с этими целями.

Господствующим принципом этих исследований является наиболее распространенный вообще в зарубежной патопсихологии принцип психо­ метрии, связанный с количественной оценкой результатов той или иной психической деятельности или сферы, и прежде всего с «измерением» умственных способностей через такие например, показатели, как IQ. Этот принцип, привлекающий возможностью стандартизации эксперимен­ та и количественным выражением получаемых данных, оправдывает себя при решении ряда прогностически-эмпирических задач, но оказывается совсем неадекватным задачам генетического изучения психических болез­ ней. Объясняется это тем, что исследования этого круга ставят во главу угла оценку конечного результата, эффекта психической деятельности в ущерб анализу особенностей протекания самой деятельности, структуры того^или иного психического процесса. Недостатком таких исследований является то,^что получаемые показатели оказываются по существу своему суммарным отражением как особенностей психических процессов инди­ видуума, так и средовых влияний (характера его обучения, культурного уровня семьи и т. д.). Незначительная эффективность этих методов в генетическом изучении психически больных объясняется прежде всего тем, что они не позволяют вскрывать своеобразия разных видов патологии психической деятельности, давая лишь суммарные показатели, за которы­ ми могут скрываться совершенно различные комбинации разнообраз­ ных типов патологии и различных особенностей прошлых средовых влияний.

Для того чтобы экспериментально-психологические исследования при­ обрели значение в изучении наследственных факторов при психических заболеваниях, необходимы поиски новых, более продуктивных принципов построения этих исследований и применение иных конкретных методиче­ ских приемов.

Другой принципиально важной особенностью экспериментально-психо­ логических исследований в области генетики психических заболеваний

276

Со времени первой регистрации электрической активности коры головного мозга было очевидно, что кривая, которая представляет собой запись биотоков, является очень сложным по своей структуре и рисунку обра­ зованием. Казалось вероятным, что если удастся расшифровать элементы электроэнцефалограммы, то мы сможем с достаточной точностью опреде­ лять не только состояние процессов нервной системы, но и их специфику.

Много усилий было затрачено на поиски различных способов анализа ЭЭГ. В результате были выделены диапазоны ритмов, которые ее составля­ ют. Начало этому было положено Berger, который выделил a-ритм, назы­ вавшийся одно время ритмом Berger. Затем последовало выделение G. Walter Д-волн, а также других форм колебаний. В настоящее время

Имея подобную характеристику частоты колебаний ЭЭГ, электрофизпологи пытались сопоставить наличие того или иного доминирующего ритма с нервными процессами, определяемыми терминами «возбуждение», «торможение» и т. д. Этому способствовало и то обстоятельство, что уда­ лось с достаточной четкостью выделить характерные изменения электри­ ческой ритмики в связи с переходом от бодрствующего состояния к дремот­ ному, к моменту засыпания, к глубокому сну. Такое же характерное изменение ритмики отмечалось при даче наркоза. Казалось, что этн наход­ ки подверждают мнение исследователей о возможной корреляции элек­ трической ритмики и функционального состояния центральной нервной системы. Как показал накопленный опыт, эта корреляция является очень условной и относительной. Мы не всегда видим прямую связь между рит­ микой и внешним проявлением деятельности мозга. Больше того, в ряде случаев отмечается определенное расхождение между состоянием цен­ тральной нервной системы, по крайней мере по видимым признакам, и рит­ мической активностью головного мозга. Так, широко развиваемое в насто­ ящее время исследование парадоксального сна свидетельствует о том, что несколько раз в течение ночного сна возникают периоды быстрой электри­ ческой активности, сопровождающиеся быстрым движением глазных яблок (REM-фазы сна) и, по утверждению многих исследователей, сновидениями. В трактовке парадоксального сна имеются расхождения. Одни авторы считают, что парадоксальный сон является свидетельством глубокой стадии сна, другие авторы, по-видимому, основываясь на смене медленной ритмики на быструю активность, считают, что парадоксальный сон — это временное пробуждение или возвращение к бодрствующему состоянию.

278

До сих пор этот вопрос не решен окончательно и трудно дать какое-либо заключение по этому поводу (Э. А. Костандов, Б* А. Лебедев, К. К. Мо­ нахов, 1967).

Приведенные, а также и другие соображения заставили исследователей искать методы более тонкого анализа электрической активности. Поэтому были применены различные способы математической обработки кривых, способы графической обработки и т. д. Одними из первых были работы, посвященные изучению спектрального состава ЭЭГ, как это принято

вфизике, технике. Эти исследования с большей или меньшей точностью

взависимости от применяемого метода и допущений, которыми руковод­ ствовались авторы, показывают большую сложность составляющих частот. Но и в этом случае при разложении электрической кривой на ряд частот не удавалось найти точной корреляции между функциональным состоянием мозга и доминирующей частотой. Исследования в этом направлении про­ должаются и в настоящее время, так как исследователи не теряют надежды

найти ожидаемые ответы в спектральной плотности электрической актив­ ности. Вместе с тем полученные при этих исследованиях результаты уточнили наше представление о характере ритмической активности как в состоянии покоя, так и особенно при различных функциональных нагруз­ ках. Помимо исследований частотного спектра энцефалограммы, предпри­ нимались исследования морфологии самой электрической кривой.

Начиная с 50-х годов в оценке ЭЭГ широкое распространение получила методика изучения корреляционной функции (автокорреляционной и кросскорреляционной). В этом случае исследователи пытались найти связи между характеристиками корреляционной функции и сложными прояв­ лениями деятельности мозга. Так или иначе все эти работы показывают, что отдельные характеристики ЭЭГ могут иметь определенное функ­ циональное значение и отношение к сложным интегративным процессам нервной системы. Но с большими основаниями можно считать, что сущест­ вует их связь с какими-то более элементарными уровнями нервной деятельности.

В большинстве работ исследовались отдельные феномены, как, напри­ мер, вызванные ответы, или отдельные характеристики и компоненты электрической активности (частотная характеристика, особенности а-рит- ма) или такие более общие свойства деятельности мозга, как биоэлектриче­ ская реактивность. Для всех этих работ характерным было стремление найти специальные электрографические признаки, сопровождающие опре­ деленные клинические состояния исследуемых больных.

Если проанализировать историю развития нейрофизиологических иссле­ дований в психиатрии, то прежде всего можно отметить, что большинство исследователей в своей работе руководствовались предположением, что сложные психические акты могут найти свое отражение в конкретных нейрофизиологических процессах, в частности электрофизиологических. Shagass (1968), например, писал, что материал, полученный при корреля­ циях с данными клинической психиатрии, приводит к заключению, что многообещающим для психиатрического исследования является метод вызванных ответов. Он считает, что вызванные ответы связаны с комплекс­ ными психологическими характеристиками и, несмотря на несовершенство последних, мозговая активность отражается в них. Анализируя резуль­ таты своих исследований, Shagass, однако, подчеркивает, что вызванный ответ отражает элементарный уровень мозговой деятельности, и поэтому маловероятно ожидать специфическую связь с комплексными психоло­ гическими критериями. Интересны в этом отношении и работы последних

279

лет, проведенные А. А. Генкиным (1970). Этот автор детально исследовал характеристики единичных колебаний ЭЭГ. Оказалось, что так называе­ мый средний уровень асимметрии a -волн (СУА) теменно-затылочного отве­ дения имеет высокую корреляцию со скоростью переработки информации в зрительно-моторной системе.

Экспериментальные исследования автора показали, что СУА является достаточно тонким индикатором уровня бодрствования и уровня мотива­ ции. Однако автор подчеркивает, что выделение только одного показателя ЭЭГ зачастую оказывается недостаточным для решения дифференциально­ диагностических задач. Здесь необходим набор показателей. Если, по мне­ нию автора, динамика СУА — это в основном динамика относительно устойчивых тонических состояний установки и мотивации, уровня бодр­ ствования, то сдвиги другого показателя — коэффициента взаимодействия фаз — более дифференцированны и локальны и характеризуют нейрофи­ зиологические процессы, имеющие непосредственное отношение к проте­ канию самой деятельности.

Можно с некоторым скепсисом относиться к возможности определения по показателям электрической активности психического состояния субъ­ екта, но несомненно, что суммарная ЭЭГ содержит в себе большую инфор­ мацию, связанную с разными сторонами протекающего в мозге нервного процесса.

На основании многочисленных работ по исследованию реактивности мозга больных психическими заболеваниями были получены важные све­ дения, которые позволили выявить различия между электрической актив­ ностью мозга здоровых и психически больных людей.

Наибольший интерес представляют работы, в которых проводилось исследование разных групп больных. Это позволяло проводить сравнитель­ ный анализ при одинаковых условиях эксперимента. Так, в работе И. М. Файгенберга (1964) было исследовано 158 больных шизофренией с раз­ ными формами заболевания. Им было установлено, что при ядерной форме шизофрении отмечается отчетливо выраженная ареактивность (по пока­ зателю блокады a-ритма). Течение заболевания в этих случаях характери­ зовалось как неблагоприятное, и у больных была выражена картина пси­ хического дефекта. При параноидной и циркулярной форме заболевания реактивность была выше, чем в предыдущей группе. В клинической карти­ не болезни в этих случаях преобладала продуктивная симптоматика и де­ фект выражен не был. При паранойяльной симптоматике отмечалась ареактивность. Таким образом, автору удалось установить различия в ре­ акции мозга при разных формах шизофрении и разных клинических состо­ яниях больных. В. М. Каменская (1961, 1962) провела подробное исследо­ вание по методике усвоения ритма световых мельканий. Ею были отмечены особенности реакции усвоения в разных областях мозга. Это исследование позволило дать характеристику реактивности мозга в терминах лабильно­ сти и подчеркнуть значение исследования реактивности с учетом изменений

вразных областях коры.

Вэтом отношении представляет интерес сочетание функциональных нагрузок (световых, звуковых и других раздражителей) с топоскопической регистрацией электрической активности (М. Н. Ливанов, Н. А. Гав­

рилова, 1960).

В работах с применением функциональных проб обнаруженные особен­ ности реагирования (по показателям электрической активности) характе­ ризовали, по-видимому, не особенности заболевания, а то функциональное состояние мозга, в котором он находился в момент исследования, т, е.

280