5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Управление_препятствующим_терапии_поведением_Стратегии
.pdf190 Глава 7. Эффективное реагирование на гнев
" Зы не понимаете суть, и это действительно расстраивает. Я очень хоро- шо это понимаю. Могло бы помочь, если бы мы потратили немного больше времени на обсуждение того, что это за навыки и как они должны работать.
Рля начала, есть ли у вас какие- то конкретные вопросы?"
Работая с клиентом, который угрожает показать какое-то поведение,
приносящее ущерб, терапевту нужно найти баланс между управлением рисками и тем, чтобы избежать подкрепления такого рода экстремального
поведения и угроз. В первое время, когда подкрепление исчезает, интен-
сивность или демонстрация разнообразных форм этого поведения может временно усилиться — это так называемая вспышка при угасании ответа
[Miltenberger, 2011]. При попытке избежать подкрепления вспышки гнева
у ребенка в продуктовом магазине, родитель может заметить, что ребенок
на какое-то время увеличивает интенсивность своих реакций, совершает еще что-нибудь неприятное и так далее — до тех пор , пока не поймет, что вспышки гнева не работают (например , что он не получает печенье, кото-
рое ему запретили). В случаях, когда вспышка при угасании ответа может
заключаться в серьезном самоповреждающем или суицидальном поведе-
ни, терапевт должен найти сложный баланс между избеганием усиления угрожающего поведения и эффективным управлением рисками. Примером
может служить клиент, который заявляет: “Я убью себя, если вы не будете отвечать на мои звонки, пока находитесь в отпуске”. Поведение, которое
здесь нужно уменьшить, — это угрозы самоубийства. Нет простого ре-
шения этой проблемы, но терапевт может оставаться сосредоточенным на поведении, которое он хочет видеть у клиента, — такое как эффектив-
ная передача мыслей и чувств о недоступности терапевта, а затем побудить к осуществлению этого поведения, например , заявляя следующее:
"Можем ли мы немного перемотать назад? Я вижу, что для вас это действи-
тельно важно, но я хотел бы услышать, какие чувства это у вас вызывает,
без угроз. Я готов выслушать вас и поговорить об этом, но не в том случае,
если вы собираетесь угрожать убить себя, давайте начнем сначала. Рас-
скажите мне, как вы относитесь к тому, что я не буду доступен во время отъезда?"
Эта ситуация предоставляет клиенту возможность научиться выражать
и обсуждать свои чувства эффективно, без угроз самоубийства. При этом
утерапевта, конечно, должен быть адекватный кризисный план, надежная
оценка риска самоубийства и знание того, когда и как должны быть приня-
ты дополнительные меры для обеспечения безопасности клиента.
Глава 7. Эффективное реагирование на гнев 191
Управление агрессивным или угрожающим
поведением во время сессии
Иногда гневное поведение может включать в себя агрессию, угрозы или
другие подобные действия, которые должны быть немедленно прекращены для обеспечения безопасности или предотвращения дальнейшего повреж-
дения. В этих случаях главные приоритеты терапевта — это: а) максимизи-
ровать безопасность клиента, терапевта и других клиентов, если требуется;
6) прекратить и предотвратить продолжениея; и в) выявить и усилить аль- тернативное поведение. Терапевт должен найти баланс между твердостью
в сообщении, что такое поведение должно прекратиться, и сострадатель-
ной и неосуждающей позицией. Один из способов сделать это — сразу же
подчеркнуть поведение (например , “Вы угрожаете причинить мне вред”, “Я вижу, что вы подняли кулаки”) и проинструктировать клиента, как остановиться (например , “Я бы хотел, чтобы вы опустили руки, положили их на колени и разжали ладони”, “Хорошо, начните сначала. Пожалуйста, скажите то, что хотите мне сказать, но пропустите часть о причинении мне
вреда”). Еще один пример :
"Хорошо, во-первых. нужно прекратить угрозы. Когда вы угрожаете причи-
нить мне вред, я чувствую страх и разочарование, и в конечном итоге со-
средотачиваюсь на том, как защитить себя, а не как помочь вам. ЕЗы испы- тываете большую боль, и вам нужно, чтобы я сосредоточиться на том, как
вам помочь. Итак, давайте начнем сначала то, о чем вы говорили, без угроз, и если вам трудно донести это до меня, я помогу наити способ" .
Предположим, что клиент прекратил угрожающее поведение — тогда
далее роль терапевта будет заключаться в том, чтобы обучить клиента,
как применять навыки для регулирования и выдерживания эмоций или более эффективно сообщать о своих потребностях. Как обсуждалось ранее, в идеале со своей стороны терапевт должен был бы обеспечить
естественное положительное подкрепление того, что клиент стал вести
себя более эффективно, например , проявлять повышенную теплоту, не- вербально сообщать о заинтересованности, кивать — в надежде, что это послужит подкреплению альтернативного поведения (для дополнитель-
ных примеров [Farmer & Chapman, 2008, 2016; Kohlenberg & Tsai, 1991]).
Также вероятно, что угрозы или словесная и физическая агрессия, из-
за их крайности и возможной опасности для терапевта, могут перейти
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
https://vk.com/psy_abc
192 Глава 7. Эффективное реагирование на гнев
допустимые границы для терапевта или предполагать, что клиенту пона-
добится уже иной уровень ухода. Один из наших коллег, например , встре- чался с клиенткой, которая с трудом справлялась с жизнью вне учреждений (как судебных, так и психиатрических). Она страдала от преходящих пси- хотических симптомов, у нее было диагностировано ПРЛ, она неоднократ- но вовлекалась в серьезные попытки самоубийства и ранее имела историю
нападения на специалиста, оказывающего помощь. В начале лечения врач
провел тщательную оценку риска, просмотрел имеющиеся файлы, оценки
иотчеты и обсудил свои ограничения в отношении физической и словес- ной агрессии. Терапевт и клиентка также разработали план того, что она может делать (и, в частности, какие навыки ей следует практиковать), если она будет чувствовать агрессивные побуждения во время групповых за-
нятий (что часто случалось в прошлом). К сожалению, однажды клиентка
пришла в замешательство по поводу взаимодействия с кем-то из медперсо- нала. Когда терапевт попытался помочь ей лучше понять ее эмоциональные реакции, она стала вести себя взволнованно, ерзать, смотреть в сторону,
исказала: “Почему вы продолжаете говорить это?!” Внезапно она встала
ибросилась на терапевта, прижав его к креслу. Он вышел из ситуации, со-
общил об этом сотрудниккам, которые занимались уходом за ней, и объ-
яснил клиентке, что он, возможно, не захочет продолжать видеть ее на ле-
чении, но сначала обсудит ситуацию со своей командой. Команда оказала
поддержку терапевту и помогла в обдумывании плюсов и минусов работы
с этой клиенткой. Они также обсудили, какие факторы должны быть обе-
спечены, чтобы работа с этим человеком была безопасной и эффективной.
В конечном итоге они все-таки решили, что ее потребности будут лучше удовлетворены в другой обстановке. Как в этом примере, мы настоятельно
рекомендуем терапевтам, работающим с агрессивными клиентами, обра-
щаться за поддержкой, консультацией и помощью к коллегам — как в отно- шении эмоциональной нагрузки, которой требует данный тип работы, так и в помощи в принятии взвешенных решений и в осуществлении наиболее эффективного плана действий.
Хотя это встречается довольно редко, иногда терапевты оказываются
в ситуациях, когда клиент становится физически агрессивным — либо
угрожает этим. В некоторых случаях таких ситуаций можно избежать, если
терапевт замечает признаки усиления возбуждения по мере их возникно-
вения. Ниже приведены несколько “подсказок” о том, как эффективно
управлять клиентами, которые вовлекаются в угрожающее поведение.
Глава 7. Эффективное реагирование на гнев 193
Используйте спокойный, но твердый тон голоса. Немного понизьте тон, чтобы клиент перестал кричать или демонстрировать другие схо- жие проявления, и оставайтесь твердым и решительным.
Используйте имя клиента, чтобы привлечь его внимание, но избе-
гайте чрезмерности или излишне успокаивающего или покровитель-
ственного тона.
Примите уверенную прямую осанку и установите соответствующий визуальный контакт.
Попросите клиента прекратить поведение и сразу же поспособствуй- те новому альтернативному поведению.
Перенаправьте клиента на другую — в идеале отвлекающую — тему
или деятельность.
Обеспечьте клиенту тренировку и помощь в том, как останавливать- ся, как выдерживать свой уровень напряжения и как демонстриро- вать альтернативное поведение. Стратегии релаксации, такие как прогрессивное расслабление мышц или диафрагмальное дыхание,
а также самоуспокоение, могут помочь уменьшить гнев и возбужде-
ние в ситуации. Кроме того, физические стратегии (такие как упраж-
нения, пакет со льдом в руках или брызги холодной водой на лицо)
также эффективны.
Ориентируйте клиента на поведенческие навыки, которые он мо-
жет использовать, чтобы регулировать и выдерживать напряжение,
и активно способствуйте проявлению этого поведения в настоящем моменте.
Если поведение клиента продолжается или обостряется, рассмотрите следующие варианты: а) попросить клиента уйти и попрактиковать навыки, чтобы отрегулировать эмоции, прежде чем возвращать-
ся к разговору; б) создать пространство между клиентом и собой,
используя предметы или мебель в комнате, если это необходимо;
и в) выйти из комнаты и найти коллегу или охранника, с которым
можно проконсультироваться.
Особые стратегии для групповой терапии
Гневное поведение иногда встречается в группе и может производить деморализующий эффект как на членов группы, так и на терапевтов. В этой
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
194 Глава 7. Эффективное реагирование на гнев
части мы прокомментируем стратегии, которые терапевты используют для групп, похожих по целям и формату на группы обучения навыкам
DBT [Linehan, 1993b, 2015]. Поведение в группе, связанное с гневом, может
включать в себя отказ говорить, критику терапевтов или клиентов, уход из группы в бешенстве и просто выход из комнаты, использование словесной
агрессии или осуждающих высказываний, физическую агрессию.
Есть несколько ключевых принципов, которые следует учитывать при подчеркивании гневного поведения в группах и управления им.Во-первых,
в идеале акцент должен быть сделан в легкой форме, чтобы не вызвать стыд или смущение. Для этого подойдут провокативность, юмор , констатация неожиданности, использование осторожного тона голоса или выделение
невербальным или менее очевидным образом.
Во-вторых, терапевт должен помнить иерархию лечения в применении
к группам.В отличие от индивидуальной терапии, где опасное для жизни по-
ведение является наивысшей приоритетной целью, в группах ДБТ главным приоритетом является разрушающее терапию поведение (когда это актуаль-
но), за которым следуют поведенческие навыки и поведение, препятствую-
щее терапии. Разрушающее терапию поведение — это то, что препятству-
ет эффективному функционированию группы. Это может быть словесная агрессия, крайне осуждающие утверждения или угрозы другим члены груп-
пы, непристойное или похотливое поведение, физическая агрессия по отно- шению к терапевту и так далее. Главным приоритетом в этих случаях яв- ляется прекращение поведения; следовательно, терапевт будет использовать стратегии и советы, обсужденные ранее, и если поведение является серьез-
ным или клиент не останавливается, он может попросить клиента покинуть комнату или группу. Если, однако, гневное поведение клиента мешает его лечению, но не угрожает процессу групповой терапии, терапевт может вре- менно игнорировать поведение — в надежде, что это может прекратиться. Если этого не происходит, терапевту, возможно, придется принять клиента во время перерыва, чтобы обучить его стратегии лучшего управления гне-
вом в группе. Также может быть полезно побудить клиента на занятиях с его
индивидуальным терапевтом посвятить больше времени обучению тому, как проходить групповые занятия более эффективно.
В-третьих, для терапевта важно помнить, что основная цель обучения навыкам состоит в том, чтобы группа клиентов им научилась. Таким обра-
зом, если поведение клиента мешает другим освоить навыки или если оно
вызывает серьезную фрустрацию или деморализацию у других клиентов
Глава 7. Эффективное реагирование на гнев 195
или терапевтов, такое поведение должно быть рассмотрено, и лучше рань- ше, чем позже. Предотвращение обострения проблем должно быть основ-
ной целью.Для обеспечения эффективной профилактики терапевт должен быть внимательным и наблюдательным в отношении поведения клиента
и учитывать потенциальное долгосрочное воздействие такого поведения,
если оно будет сохраняться или усугубляться. Ниже приведен пример по-
ведения клиентки, делающей радикальные и гневные заявления (наряду со
вздохами, закатыванием глаз и так далее) о навыках, которые она изучала
в одной из наших групп.
Терапевт. Вы знаете, я могу сказать, что вам действительно трудно усвоить навыки осознанности, и я очень хочу помочь вам с этим. Проблема с моей стороны в том, что тот бурный
способ, которым вы выражаете свое разочарование, может стать проблемой. Подумайте, каково было бы вам, если бы
вы были в классе, и один ученик говорил профессору: “Этот материал — ну просто отстой! Я ничему не учусь!” Как бы вы начали себя чувствовать, будучи студентом?
Клиентка. Думаю, мне было бы тяжело, и я была бы раздражена этим человеком. Типа того, почему он не может просто оставить свои комментарии при себе или поговорить с профессором, или вроде того.
Терапевт. Точно. Я думаю, вам, вероятно, тоже будет нелегко сосредо- точиться на занятии, когда кто-то так делает. Поэтому я бес- покоюсь об этом в нашей группе. Нормально чувствовать себя разочарованным в том, что касается каких-то навыков;
многие люди испытывают это, и поначалу им трудно понять
осознанность. При этом я думаю, нам нужно поработать
над тем, чтобы вы говорили об этом иначе. Как вы могли бы сказать это по-другому?
Клиентка. Я думаю, я просто расстроена, потому что я ждала этого ле-
чения и, действительно, думала, что это может помочь мне,
а я так мучаюсь. Просто это так сложно, я просто не могу получить пустой разум.
Терапевт. Я знаю, что вы так долго нуждались в помощи, и мысль, что вы даже не можете в полной мере воспользоваться этим,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
196 Глава 7. Эффективное реагирование на гнев
должно быть, деморализует вас. Но, секундочку — вы сказа-
ли, что думали, что должны иметь пустой разум?
Клиентка. Да, я имею в виду разве не осознанность — это не про то?
Терапевт. ОК, я вижу, в чем здесь проблема. Я практикую осознан-
ность в течение 15 лет и могу с уверенностью сказать, что моя голова крайне редко бывает пустой! Давайте поговорим
о том, что такое осознанность на самом деле.
Движемся вперед
При управлении ПТП, связанном с гневом, существует несколько важ- ных принципов, которые следует помнить. Во-первых, может быть эффек-
тивным подходить к гневному поведению с позиции регулирования эмоций.
Во-вторых, помните, что гневное поведение часто выполняет важные соци-
альные и поведенческие функции. В-третьих, для терапевта важно поддер -
живать диалектическую позицию, следя за тем, чтобы удерживать баланс
между принятием и изменением, признавать одновременную функцио-
нальность и дисфункциональность гневного поведения, вставать на место клиента и понимать его опыт, и поддерживать желание клиента работать
над гневом и уметь отпускать это. Стратегии уменьшения связанного с гне-
вом ПТП (и проблемы с гневом в широком смысле) часто включают в себя
сначала наблюдение и описание терапевтом поведения — конкретно и без осуждения, с четким акцентированием и точной оценкой поведения (напри-
мер , с помощью функционального анализа), поиском возможностей для под-
держки эффективных аспектов реакции клиента.Тренировка навыков может помочь клиентам уменьшить уязвимость и физиологическое возбуждение,
связанное с гневом, и заменить гневное поведение эффективной коммуни-
кацией. Другие интервенции могут поощрять формирование перспективы, отпускание обид и терпимость или уменьшение гнева через экспозиционные подходы. Пристальное внимание к обусловливающим последствиям внутри и за пределами терапевтических отношений могут также способствовать эф-
фективной работе над ПТП, связанным с гневом. И наконец, мы обсудили
несколько стратегий управления агрессивным или угрожающим поведени- ем, которые более специфичны для групповой терапии.
Как противостоять препятствующему терапии
поведению
“Вы не возражаете, если я выпью это пиво здесь?” Это были первые
слова, которые услышал один из авторов в самом начале первой групповой
психотерапевтической сессии, проведенной им в аспирантуре. Это была группа обучения навыкам диалектической поведенческой терапии (ДПТ),
и клиент был одним из самых трудных для лечения людей, которых мож- но себе представить. “Алисия” была испаноязычной матерью-одиночкой в возрасте около 45 лет, она соответствовала полному набору диагностиче- ских критериев пограничного расстройства личности (ПРЛ), злоупотреб-
ления разными видами наркотиков, посттравматического стрессового расстройства и, как оказалось, диссоциативного расстройства личности.
Она была ожесточена из-за непрекращающейся серии жизненных травм
(сексуальных, физических, эмоциональных), с детства и на протяжении всей ее жизни. Когда вы слушали ее историю, возникало ощущение, что
сранних лет ее жизнь была безвозвратно омрачена, тьма следовала за ней по пятам, со временем лишь изменяя форму и размер , но никогда не остав-
ляя ее одну. Она беспощадно подвергалась хроническому и безжалостному
сексуальному насилию в детстве, эмоциональной инвалидации и частым
избиениям со стороны отца, а также была изнасилована на протяжении ее
юности и зрелости по меньшей мере дюжиной мужчин.
Во время всех этих страданий у Алисии не было выбора, кроме как адаптироваться, учиться избегать, хотя бы временно. Использование наркотических веществ, диссоциация, попытки самоубийства и несуици-
дальное самоповреждение стали ее основными способами справляться
сострым эмоциональным стрессом. Задолго до того дня, когда она попро-
сила разрешения пить пиво в процессе групповой терапии, это стало ее
стратегией выживания. С точки зрения ДПТ она, с одной стороны, делала
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
198 Глава 8. Как противостоять препятствующему терапии поведению
все возможное, учитывая все, что она вынесла, а с другой стороны, ей
нужно было научиться более подходящим способам борьбы со стрессом. Алисия была госпитализирована в психиатрические стационары бесчис-
ленное количество раз, была известна сотрудникам отделения неотложной
помощи всего региона из-за ее попыток получить обезболивающие препа- раты, была безработной, у нее было мало друзей, и она была существенно
эмоционально лабильной и импульсивной. В любой момент во время пси- хотерапии она могла быстро перейти от экспансивной эмоциональной бес- связности к диссоциативной неподвижности с каменным лицом или любо-
му промежуточному варианту. Она могла быть как спокойной и серьезной,
так и взволнованной, непредсказуемой или легкомысленной. Находясь в комнате с Алисией, можно было ощутить, что она просто может сказать или сделать все что угодно. Интересно, что, как бы ни мешали терапии ее действия, они никогда не казались преднамеренным. Было легко увидеть,
что ее препятствующее терапии поведение (ПТП) имело смысл, каким бы
вопиющим и ошеломляющим оно ни было.
Жизненный опыт Алисии, несомненно, повлиял на ее биологическое состояние. Повторяющиеся травматические переживания и инвалида- ция на протяжении всей жизни повлияли на основные процессы, необ-
ходимые для достойной жизни. Части центральной нервной системы,
лежащие в основе ощущений, восприятия, внимания и эмоций, конечно,
были видоизменены, и это означало, что можно ожидать ПТП непредна-
меренного типа. Так было не потому, что она пыталась манипулировать,
апотому что драматические события изменили особенности ее биологии
иповедения. В рамках биосоциальной модели Линехан [Linehan, 1993а]
ДПТ-терапевты гуманно воспринимают ее ПТП как случайные побочные
продукты эмоциональной дисфункции, возникающей в результате все-
стороннего взаимодействия ее биологической уязвимости и инвалидиру- ющей окружающей среды. Проблемы с регулированием эмоций мешали ей вести себя умело, что мешало миру хорошо на нее реагировать, что
усугубило ее эмоциональную дисфункцию, что сделало еще более слож-
ным удовлетворение потребностей в межличностных взаимодействиях
и так далее, и так далее. Эти биологически и социально опосредованные
влияния порождают друг друга бесконечно, и ее ПТП возникло попутно естественным образом.
Случай Алисии иллюстрирует, как можно безоценочно считать ПТП условной реакцией на раздражители, присущие процессу психотерапии.
Глава 8. Как противостоять препятствующему терапии поведению 199
Несмотря на то, что ее реакции являются экстремальным примером та- ких условных реакций, такой способ думать о ПТП позволяет терапев- там комфортно и сострадательно поговорить с клиентами об их ПТП. Она необязательно пыталась препятствовать процессу ее терапии, же- лая быть такой или этакой или целенаправленно поступая по-своему.
Наоборот, один из способов понять, почему разные типы ПТП Алисии
были очень вероятны, состоит в том, что ее способность чувствовать, понимать и реагировать на эмоционально заряженные стимулы была се-
рьезно нарушена.
Разговор с ней об этом может быть следующим.
"Алисия, раз уж мы думаем о том, как мы можем совместно планировать
способы помочь вам реже диссоциировать здесь, я хотел бы поделиться
с вами тем, что я думаю об этом. Насколько я вас знаю, я не думаю, что
вы стараетесь диссоциироваться здесь нарочно. Совсем нет. Я думаю, что более вероятно, когда некоторые вещи происходят здесь, вы оказываетесь
застигнутой врасплох, и вам трудно понять, как поступить подходящим
образом. Так, например, некоторые вещи, которые я говорю или делаю, мо-
гут вызвать автоматическую и незапланированную реакцию, которая за-
ставит вас реагировать наилучшим известным вам образом, который мо-
жет оказаться диссоциацией, побуждением причинить себе боль или другим
способом ухода от реальности. Эти способы поведения, препятствующего терапии, имеют много смысла. Словно со временем в силу вашего опыта
ваш мозг превратился в длинную антенну, настроенную на обнаружение
опасности в вашем окружении. Эта антенна нужна, чтобы защитить вас,
икогда она чувствует опасность, эмоциональный центр вашего мозга мо-
нополизирует другие части мозга. Это означает, что даже повседневные
инеопасные сенсорные сигналы — то, что вы слышите, видите, трогае-
те, обоняете и пробуете на вкус, — могут быть обработаны как сигналы
опасности, как ложные тревоги. Затем ваш мозг активирует свою схему выживания, чтобы защитить вас от вреда, дот только, когда вы действи-
тельно в безопасности, как здесь, со мной, это означает, что ваша схема выживания перегружает некоторые из этих других частей мозга, отвечаю-
щих, например, за внимание, мышление и решение проблем. Когда эти части
вашего мозга перегружены, вы подвержены риску говорить или делать вещи,
которые в конечном итоге мешают терапии, например, диссоциировать.
Наша совместная работа заключается в том, чтобы замечать, когда эти вещи происходят, так мы сможем на мгновение эту схему выживания оста- новить, чтобы уберечь от перегрузки те другие части вашего мозга, и со
временем вы научитесь предсказывать эти вещи, и у вас появятся новые
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/