5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Управление_качеством_наркологической_помощи_Катков_А_Л_

30.Смулевич А. Б., Пантелеева Г. П. Некоторые актуальные проблемы клинической психофармакологии // Журн. невропатологии и психиатрии им.

С. С. Корсакова. – 1983. – № 9.- 1345–1354 с.

31.Цетлин М.Г., Пелипас В.Е. Реабилитация наркологических больных: концепция, программа / Анахарсис, 2001. – 48 стр.

32.Чирко В. В. Закономерности течения и исходов наркомании и токсикоманий, начавшихся в молодом возрасте (в свете отдаленного катамнеза). Дис. ... доктора медицинских наук, М., 2001. - 249 с.

33.Шамота А.З., Русских Н.Н. Динамика алкоголизма в России в последнее десятилетие. Мат. Международной конференции психиатров. М, 1998

с. 351

34.Ялтонский В.М., Сирота Н.А. Мотивационная терапия // Наркология, 2003, № 4, С. 41-44.

35.Яничак Ф.Д., Дэвис Д.М. с соавт. //Принципы и практика психофармакотерапии Киев. - изд. Ника-Центр.- 1999 - стр. 671-677.

36.Angelone S.M. et al., Effect of fluvoxamine and citalopram in maintaining abstinence in a sample of italian detoxified alcoholics. Alcohol Alcoholism, 1998,

33:151-6

37.Anton R.F., Neurobehavioural basis for the pharmacotherapy of alcoholism: current and future directions. Alcohol Alcohol, 1996, 31 Suppl1: 43-53

38.Balldin J. et al., Effect of citalopram on alcohol intake in heavy drinkers. Alcoholism Clin Experiment Research, 1994,18(5): 1133-1136

39.Berg B.J.; Pettinati H.M.; Volpicelli J.R. //J. Drug Saf.- 1996/- Oct/-v.15.- №4.-р. 274-282: "A risk-benefit assessment of naltrexone in the treatment of alcohol dependence".

40.Ciraulo A.M.; Alpert N.; Franko K.J. // Am. Fam.Physician.-1997.-Sep 1.- v.56.-№3.- р.803-806: "Naltrexone for the treatment of alcoholism".

41.Davis V.E., Wolesh M.J. //Science.-1970.-v.167.-p. 1005-1007: "Alcohol, amines and alkaloids: a possible biochemical basis for alcohol addiction".

42.Dencker S.J. et al., Rapid neuroleptization in alcohol withdrawl states. Nord Psykiatr Tidsskr, 1982, 341-4

43.Ekselius L. et al., A double-blind multicenter trial comparing sertraline and citalopram in patient with major depression treated in general practice. Int Clin Psychopharmacol, 1997, 12: 323-31

44.Fairweather D.B. et al., Citalopram compared to dothiepin and placebo: effects on cognitive function and psychomotor performance. Hum. Psychopharmacol, 1997, 12: 119-26

45.Farren C.K., Serotonin and alcoholism: Clinical and experimental research. J Serotonin Res, 1995, 2(1): 9-26

46.Fjalland B., Boeck V., Neuroleptic blockade of the effect of various neurotransmitter substances. Acta Pharmacol Toxicol, 1978, 206-11

47.Fleischauer Joerg //Psycho.-22.-1996.-N6.-s.21-25: "Wie wenn im Schloss ein falscher Schlues-sel steckt. Ein vorlaeufiger Bericht ueber die behsndlung mit Naltrexon

511

48.Framton M., Citalopram: a review of pharmacology and clinical efficacy. J Serotonin Research, 1997, 4, 29-45

49.Gavin F.H. et al., Outpatient treatment of "Crack" cocaine smoking with flupenthixol decanoate. Arch Gen Psychiatry, 1989, 46: 322-5

50.Gorelick D.A., Serotonin uptake blockers and the treatment of alcoholism. Recent Dev Alcohol, 1989, 7, 267-81

51.Grant B.F., Harford T.C., Comorbidity between DSM-IV alcohol use disorders and major depression: results of a national survey. Drug Alcohol Depend, 1995, 39, 197-206

52.Gruber A.J., Cole J.O., Antidepressant effects of flupentixol. Pharmacotherapy, 1991, 11(6): 450-9

53.Grundemar et al., Symptoms and signs of severe citalopram overdose. Lancet, 1997, 348:1602

54.Hamilton B.A., Flupenthixol and fluvoxamine in mild to moderate depression: a comparison in general practice. Pharmacotherapeutica, 1989, 5(5): 292-7

55.Havton et al., Deliberate self harm: systematic review of efficacy of psychosocial and pharmacological treatment in preventing repetition. BMJ, 1998 Aug, 15, 317: 441-7

56.Hyttel J., Pharmacological characterization of selective serotonin reuptake inhibitors (SSSIs). Int Clin Psychopharmacology, 1994, 9 suppl 1: 19-26

57.Inskip H.M., et al. Lifetime risk of suicide for affective disorder, alcoholism and schizophrenia. Brit J Psychiatry, 1998, 172, 35-37

58.Irwin MM et al., Clinical importance of age at onset in type 1 and type 2 primary alcoholics. Arch Gen Psychiatry, 1990, 47: 320-4

59.Johnson D.A.W., Symptom response in a double-blind comparison of flupenthixol, nortriptyline and diazepam in neurotic depression. IBID, 1983,4(1): 19-28

60.Kranzler H.R. //J. Alcohol-Alcohol. -2000.- Nov-Dec.- v.35.-№6.-р.537-

547:"Pharmacotherapy of alcoholism: gaps in knowledge and opportunities for research".

61.Labbate L.A. et al., Citalopram - the latest FDA-approved SSRI antidepressant: pharmacology and potential uses. International Drug Therapy Newsletter, 1999, Febr, 34, 2: 9-16

62.Lader M et al., The effect of citalopram in single and repeated doses and with alcohol on physiological and psychological measures in healthy subjects. Eur J Clin Pharmacol, 1986, 31:183-90

63.Lader M., Citalopram - a new antidepressant. Primary Care Psychiatry, 1996, 2:49-58

64.Lejoyeux M., Use of serotonin (5-hydroxytryptamine) reuptake inhibitors in the treatment of alcoholism.

65.Lepola U., Alcohol and depression in panic disorder. Acta Psychiatr Scand, 1994, Suppl, 89, 377: 33-5

66.Lesch O.M., Walter H., Subtypes of alcoholism and their role in therapy. Alcohol Alcohol Suppl 1996 Mar, 1: 63-7

67.Litten R.Z., Allen J.P., Pharmacotherapies for alcoholism: Promising agents and clinical issues. Alcohol Clin Exp Res, 1991, Vol.15, N4, p 620-33

512

68.Mattila M.J. et al., Objective and subjective assessments of the effects of flupenthixol and benzodiazepines on human psychomotor performance. Psychopharmacology, 1988, 95:323-8

69.Meyers C. et al., Psychosomatic disorders in general practice: comparisons of treatment with flupenthixol, diazepam and sulperid. Pharmatherapeutica, 1985, 4: 244-50

70.Miller NS, Pharmacotherapy in alcoholism. J Addict.Dis, 1995 (1): 23-46

71.Miller W.R. Motivation Enhancement Therapy: Description of Counseling Approach // Approaches to drug Abuse Counseling. NIDA. Rockville, 2000, p. 99106.

72.Montgomery S.A. et al., Pharmacotherapy in the prevention of suicidal behavior. J Clin Psychopharmacol, 1992, 12(Suppl 2): 27-31

73.Montgomery SA et al., A 24-week study of 20 mg citalopram, 40 mg citalopram, and placebo in the prevention of relapse of major depression. Internat Clin Psychopharmacology, 1993, 8: 181-8

74.Naranjo C.A. et al., Citalopram decreases desirability, liking, and consumption of alcohol in alcohol-dependent drinkers. Clin Pharmacol Ther, 1992, 51: 729-39

75.Naranjo C.A. et al., The serotonin uptake inhibitor citalopram attenuates etanol intake. Clin Pharmacol Ther, 1987, 41: 266-74

76.Nastico G. et al., Flupenthixol in depression. Acta Neurol (Napoli) 1975,

30:102-8

77.O'Brien C.P. Textbook of substance abuse treatment- APP.-1994.- p. 223-

236:"Opioids: Antagonist and partial agonists".

78.Ochoa-Mangado E.; Arias-Horcajadas F.; Torres-Hernandez M.A. //J. Actas Esp. Psiquiatr.- 2000.-May-Jun. - v.28.-№3.-р.161-168: "Evaluacion de la seguridad del tratamiento con naltrex-ona en la dependencia del alcohol. Grupo de Estudio Observacional de la Dependencia Alco-holica (GEODA). [Alcohol dependence treatment with naltrexone: safety assessment. Observa-tion study group of alcoholic dependence]".

79.O'Malley S.S. //J. Clin Psychiatry.-1995.-V.56 (suppl. 7). -р.30-38: " Integration of opioid an-tagonists and psychosocial therapy in the treatment of narcotic and alcohol dependence".

80.O'Malley S.S; Jaffe A.J.; Chang G.; Rode S.; Schottenfeld R.; Meyer R.E.; Rounsaville B. // Archives Of General Psychiatry.-1996.-V.53.-р.217-224: "Sixmonth follow-up of naltrexone and psychotherapy for alcohol dependence".

81.O'Malley S.S; Jaffe A.J.; Chang G.; Rode S.; Schottenfeld R.; Meyer R.E.; Rounsaville B. // Archives Of General Psychiatry.-1992.- nov.-V.49.-р.881-887: " Naltrexone and coping skills therapy for alcohol dependence (a controlled study)"

82.Patris M. et al., Citalopram vs. fluoxetine: a double-blind, controled, multicenter, phase III trial in patients with unipolar major depression treated in general practice. Int Clin Psychopharmacol, 1996, 11:129-36

83.Peter H. et al., Bedeutung des zentralen Serotoninsystems bei Alkoholabhangigkeit und therapeutische Konsequenzen. Fortschr Neurol Psychiatr, 1998, 66(10): 459-65

513

84.Rohsenow D.J.; Colby S.M.; Monti P.M.; Swift R.M.; Martin R.A.; Mueller T.I.; Gordon A.; Eaton C.A. // Alcohol Clin.Exp. Res.-2000.-Oct.- v.24.-№10.- р.1542-1549: "Predictors of com-pliance with naltrexone among alcoholics".

85.Rosenberg et al., Citalopram and imipramin in the treatment of depressive patients in general practice: a Nordic multicentre clinical study. Int Clin Psychopharmacology, 1994 Mar, Suppl.1:41-8

86.Ross H.E., DSM-III alcohol abuse and dependence and psychiatric comorbidity in Ontario. Drug Alcohol Depend, 1995, 39, 111-28

87.Soyka M. et al., Antidepressiva bei alcoholabhangidkeit. Neue Befunde su Indikationen, Interaktionen ud Effizienz. Psychopharmakotherapie, 1997, 4(4): 138144

88.Soyka M., Sand P, Successful treatment with flupenthixol decanoate of a patient with both schizophrenia and alcoholism. Pharmacopsychiatry, 1995 Mar, 28(2): 64-5

89.Spaner D. et al., Major depressive disorder. Acta Psychiatr Scand 1994, 77, (Suppl. 376), 7-15

90.Tiihonen J. et al., Citalopram in the treatment of alcoholism: a doubleblind placebo-controlled study. Pharmacopsychiatry, 1996, 29: 27-29

91.Trimble M.R., Robertson MR, Flupenthixol in depression. J Affect Disord, 1983, 5: 81-9

92.Volpicelli J. R.; Karen L.C.; Watson N.T.; O'Brien C.P.//J. Clin. Psychia- try.-1995.- v.56 (suppl.7).- р.39-44: "Naltrexone in the treatment alcoholism: predicting response to Naltrexone".

93.Volpicelli J. R.; Rhines K.C.; Rhines J.S.; Volpicelli L.A.; Alterman A.I.; O'Brien C.P.//J. Arch. Gen. Psychiatry.-1997.- Aug.-v.54.-№8.-р.737-742: "Naltrexone and alcohol dependence. Role of subject compliance".

94.Wade A.G. et al. The effect of citalopram in panic disorder. Br J Psychiatry, 1997, 170: 549-53

95.Weinrieb R.M.; O'Brien C.P. // Annu Rev. Med.-1997.-№ 48: 477-487: "Naltrexone in the treatment of alcoholism".

96.Wheatley D.P., Antidepressant effects of flupenthixol compared to mianserin. IBID, 1983, 4, Suppl 1: 5-12

97.Young J.P.R. et al., A controlled comparison of flupenthixol and amitriptylin in depressed outpatients. Brit Med J, 1076, 1: 1116-8

20.Список авторов-разработчиков протокола (протокол разработан в мае 2007 г.)

Катков А.Л. – д.м.н., Директор РГКП РНПЦ МСПН, Россинский Ю.А. – д.м.н., заместитель Директора РГКП РНПЦ

МСПН по науке и образованию, Пак Т.В. – к.м.н., заместитель Директора РГКП РНПЦ МСПН по

лечебной работе, Гафарова Н.В. – заместитель Директора РГКП РНПЦ МСПН по

организационно-методической работе,

514

Кощегулова Р.М. – к.м.н., заведующая отделом клинической наркологии РГКП РНПЦ МСПН,

Рамм А.Н. – заведующий отделом образования РГКП РНПЦ МСПН,

Лаврентьев О.В. – заведующий отделом информации и анализа РГКП РНПЦ МСПН.

Психические и поведенческие расстройства в результате употребления инъекционных психостимуляторов

(эфедрон, первитин, фенилпропаноламин и др.) 1 этап

Код протокола: Н-Т- (терапевтический профиль, стационар)

Длительность этапа: 20-40 дней

Код (коды) по МКБ-10:

F15.1 Употребление инъекционных психостимуляторов с вредными последствиями

F15.2 Синдром зависимости в результате употребления инъекционных психостимуляторов.

F15.3 Синдром отмены при злоупотреблении инъекционными психостимуляторами.

F15.7 Резидуальное психическое расстройство и психическое расстройство с поздним дебютом в результате употребления инъекционных психостимуляторов.

Определение: Наркоманией называется группа заболеваний, которые проявляются влечением к постоянному приему в возрастающих количествах наркотических средств вследствие стойкой психической и физической зависимости от них с развитием абстиненции при прекращении их приема.

Классификация (см. Код (коды) по МКБ-10)

Показания для госпитализации (плановая):

•Острая интоксикация неосложненная.

•Синдром зависимости. Активное/эпизодическое употребление.

•Состояние отмены неосложненное.

•Наличие резидуальных соматических, неврологических и/или психических расстройств, вызванных злоупотреблением инъекционными психостимуляторами.

Диагностические критерии

515

Критерии употребления инъекционных психостимуляторов с вредными последствиями (F15.1)

•Должны иметься четкие данные, что употребление вещества обусловило физические или психологические вредные изменения, включая нарушения суждений или дисфункциональное поведение, или

взначительной мере способствовало их возникновению.

•Природа вредных изменений должна быть выявляемой и описанной.

•Характер употребления сохранялся или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.

Критерии синдрома зависимости от инъекционных психости-

муляторов (F15.2) (для постановки диагноза требуется наличие не менее 3 из нижеперечисленных) (по МКБ-10):

•Сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему вещества.

•Сниженная способность контролировать прием вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствует употребление вещества в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества.

•Состояние отмены или абстинентный синдром, возникающее, когда прием вещества уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует комплекс расстройств, характерный для этого вещества или использование того же (или сходного вещества) с целью облегчения или предупреждения симптомов отмены.

•Повышение толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический прием одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту.

•Поглощенность употреблением вещества, которая проявляется в том, что ради приема вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или

втом, что много времени тратится на деятельность, связанную с приобретением и приемом вещества и на восстановление от его эффектов.

•Продолжающееся употребление вещества вопреки явным признакам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.

Критерии состояния отмены инъекционных психостимулято-

ров (Р15.3) (поМКБ-10):

516

•Доказательство отмены или снижения дозы психоактивного веществапослеповторного и/илидлительногопотребленияввысокойдозе

•Наличие признаков синдрома отмены (не менее 3-х):

-сильное желание принять психостимулятор

-депрессия (в т.ч. с суицидными тенденциями)

-чувство повышенной утомляемости

-психомоторная заторможенность или беспокойство

-повышение аппетита

-бессонница или повышенная сонливость

-причудливые или неприятные сны

•Состояние невозможно объяснить независимой от употребления веществасоматическойпатологиейилиинымпсихическимзаболеванием

Критерии резидуального психического расстройства и психического расстройства с поздним дебютом в результате употребления инъекционных психостимуляторов (F15.7) (по МКБ-10):

•Нарушения, соответствующие критериям отдельных синдромов, должны быть отчетливо связаны с приемом психоактивного вещества.

Перечень диагностических мероприятий Перечень исследований перед плановой госпитализацией:

•Консультация врача нарколога

•Исследование крови на маркеры ВИЧ

•Исследование крови на маркеры вирусных гепатитов В и С

•Реакция Вассермана (RW)

•Консультация врача-инфекциониста

•Флюорография органов грудной клетки

•Консультация врача-фтизиатра (в случае патологии органов грудной клетки на флюорограмме)

Перечень основных диагностических мероприятий:

•Клиническая диагностика:

1.консультация нарколога

2.консультация психотерапевта

3.консультация невропатолога

4.консультация терапевта

5.консультация физиотерапевта

6.унифицированная шкала болезни Паркинсона (UPDRS)

• Лабораторная диагностика:

1.Общий анализ крови (7 параметров: лейкоциты, эритроциты,

гемоглобин, средний объем эритроцита, тромбоциты, содержание лимфоцитов в %, содержание нейтрофилов в %)

2. Общий анализ мочи

517

3.Определение мочевины и остаточного азота

4.Определение общего белка

5.Определение АЛТ и ACT

6.Определение сахара крови

7.Определение билирубина

8.Тимоловая проба

•Функциональная диагностика: 1. Электроэнцефалография (ЭЭГ) 2. Реоэнцефалография (РЭГ)

3. Эхоэнцефалография

•Психологическая диагностика: 1. Таблицы Шульте 2. Счёт по Крепелину

3. Тест Лурии (методика заучивания 10 слов)

4. «Корректурная проба»

Перечень дополнительных диагностических мероприятий

•Клиническая диагностика: консультации узких специалистов (хирурга, гинеколога, инфекциониста, фтизиатра, психиатра, СПИДолога, уролога, отоларинголога, окулиста, стоматолога) - по показаниям

•Лабораторная диагностика (по показаниям):

1.Определение диастазы

2.Определение уровня цианокаболамина (вит В 12)

3.Определение белковых фракций

•Функциональная диагностика (по показаниям): 1. Вызванные потенциалы (ВП)

2. Электронейромиография (ЭМГ)

3. Ультразвуковая доплерография (УЗДГ)

4. Полисомнография

5. ЭКГ

•Психологическая диагностика (по показаниям):

1.Миннесотский многошкальный личностный опросник MMPI

2.Тест Р. Кеттелла «Шестнадцать личностных факторов, 16PF

3.Личностный опросник Айзенка EPI

4.Опросник Шмишека

5.Опросник интерперсональных отношений Т. Лири

6.Методика определения уровня невротизации и психопатизации

(УНП)

7.Тест зрительной ретенции Бентона

8.Самооценочная шкала депрессии

9.Шкала реактивной и личностной тревожности Ч. Спилбергера

518

10.Методика определения уровня субъективного контроля УСК

11.Метод Розенцвейга

12.Тест Люшера

13.Методика «Пиктограмм»

14.Методика «Классификация». Методика «Простые аналогии», «Сложные аналогии», «Существенные признаки», «Сравнение понятий»

15.Понимание сюжетных картин

16.Тест Векслера WAIS

• Лучевая диагностика (по показаниям): 1. УЗИ: органов брюшной полости

2.Рентгенография

3.МРТ мозга

4.КТ мозга

Тактика лечения

Основные клинико-психологические мишени (узлы формирова-

ния наркотической зависимости):

•Патологический соматоневрологический статус;

•Патологическое влечение к психоактивному веществу;

•Патологический личностный статус;

•Нормативный личностный статус;

•Дефицитарный социальный статус;

•Уровень мотивации на полноценное прохождение МСР.

Цели лечения:

•выведение из организмов ионов марганца и противодействие его токсическим эффектам

•купирование проявлений патологического влечения

•коррекция аффективных, интеллектуально-мнестических, поведенческих, диссомнических и других психопатологических нарушений

•интенсивная терапия соматических и неврологических осложнений, преморбидной патологии

•формирование установки на отказ от употребления наркотиков и позитивный образ жизни

Немедикаментозное лечение Основные лечебно-реабилитационные мероприятия: обеспе-

чение воздержания от употребления наркотиков с периодической диагностикой их наличия в биологических средах с проведением предтестового и послетестового психологического консультирования; определение уровня реабилитационного потенциала (высокий, средний, низкий); формирование мотивации на участие в программе МСР; противорецидивные мероприятия в отношении центрального и периферического запуска патологического влечения к наркотику; адаптация к

519

условиям, содержанию и графику работы реабилитационного отделения; идентификация наркотических веществ и их метаболитов в моче с проведением предтестового и послетестового психологического консультирования.

Основные психотерапевтические мероприятия: терапевтиче-

ское сообщество, мотивационная психотерапия, рациональная групповая психотерапия, дискуссионная групповая психотерапия, индивидуальное мотивационное консультирование, консультация инструктора (консультанта) по зависимости.

Дополнительные психотерапевтические мероприятия: когни-

тивно-поведенческая психотерапия, интегративно-развивающая психотерапия, гипносуггестивная психотерапия.

Медикаментозное лечение

•Алгоритм коррекции диссомнических расстройств: золпидем - до 20 мг/сут.; зопиклон - до 15 мг/сут.; диазепам - до 30 мг/сут; нитразепам - до 30 мг/сут; при наличии стойкой диссомнии, резистентной к вышеуказанным препаратам - клозапин до 75 мг/сут. Приём суточной дозы однократный, на ночь; длительность терапии - до коррекции расстройств, с постепенной (3-5 дней) отменой, но не более 2 недель.

•Алгоритм специфической противомарганцевой терапии: для пациентов с малым сроком формирования неврологических расстройств рекомендуется назначение курса внутривенных инфузий CaNa2 ЭДТА

(кальций-динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты) (20 мл 10% раствора, разведенного в 400 мл 0,9% NaCl, через день, № 15); в случае большой длительности заболевания (свыше 6 мес.) эффективность препарата минимальна.

•Алгоритм терапии нейролептиками: с целью коррекции поведенческих нарушений препаратами выбора являются атипичные нейролептики: оланзапин (15-20 мг/сут), клозапин (азалептин) 100 – 200 мг/сут; пролонгированный рисперидон для инъекций (25 мг); галоперидол - одно-двукратные инъекции до 10 мг (с обязательным использованием корректоров!).

•Алгоритм терапии антидепрессантами: с целью коррекции аффективных нарушений (с учётом ведущего психопатологического радикала депрессии - апатического, тревожного или дисфорического) препаратами выбора являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): циталопрам (до 80 мг/сут), флувоксамин (до 150 мг/сут), флуоксетин (до 80 мг/сут); современные трициклические антидепрессанты (ТЦА): тианептин (до 50 мг/сут). Длительность - не менее 4 нед. с постепенной отменой.

520