5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Управление_качеством_наркологической_помощи_Катков_А_Л_

15.6 Терапия аффективных расстройств (субдепрессии, депрессии, дистимии или дисфории, тревожные расстройства)

Для нормализации настроения, снижения тревожности, эмоциональной лабильности, апатии, тоскливости, обострения влечения к психоактивным веществам и пр. Препаратами выбора являются:

- антиконвульсанты: карбамазепин (схема назначения см.

п. 15.4);

-анксиолитики и снотворные лекарственные средства: диазепам (схема назначения см. п. 15.8);

-антидепрессанты: амитриптиллин, флувоксамин (феварин), сертралин (золофт, зосерт) (схема назначения см. п. 15.4);

-нейролептики: тиоридазин (сонопакс) (схема назначения см.

п. 15.4).

15.7Терапия поведенческих расстройств

Для лечения импульсивных и агрессивных проявлений у детей

спроблемами поведения препаратами выбора являются:

-нейролептики – корректор поведения: тиоридазин (схема назначения см. п. 15.4);

- антиконвульсанты: карбамазепин (схема назначения см.

п. 15.4).

15.8 Алгоритм терапии диссомний (нарушений сна).

-возможно использование препаратов седативный эффект которых является сопутствующим одно - трехкратно в разовой дозировке на ночь: димедрол 0,5 -1 таблетку (0,05), супрастин

1 таблетку (0,025);

-анксиолитики и снотворные лекарственные средства. Использование транквилизаторов в детско-подростковой практике рекомендуется использовать с большой осторожностью в связи с частым развитием привыкания к ним. Препараты назначаются в минимально эффективных дозировках, курсом не более 5 дней.

Диазепам. Начинают с ½ разовой дозы в зависимости от возраста 0,001 - 0,0025 г (1 - 2,5 мг), постепенно ее увеличивая. Максимальные суточные дозы: от 7 лет и старше - 0,008 - 0,01 г (8 - 10 мг). Суточная доза в 2 - 3 приема; продолжительность курса лечения 2-3 дня.

-в случае отсутствия эффекта в течение 5 дней целесообразно отменить снотворные и перейти на приём нейролептиков левомепромазин (тизерцин) в разовой дозе для детей до 8 лет – 10-15 мг, с 9 лет и старше – индивидуально до 50 мг на ночь. Продолжительность лечения 3-5 дней.

311

-антидепрессанты: флувоксамин (феварин) - детям с 8 лет и подросткам в разовой дозе 25 мг – 50 мг на ночь.

16.Медикаменты, рекомендуемые для назначения в амбулаторных условиях.

16.1 Перечень основных медикаментов.

17.Психотерапевтические технологии.

17.1.Перечень основных методов психотерапии.

18.Критерии эффективности лечения:

-полное воздержание от употребления спиртных напитков и других психоактивных веществ;

-редукция влечения к алкоголю;

-повышение социальной компетентности (рост участия ребенка в школьной деятельности, посещаемости, снижение числа прогулов, снижение числа случаев вызовов в детские правоохранительные органы) и академической успеваемости;

-снижение уровня семейной дисфункции, улучшение детскородительских отношений и отношений между братьями и сестрами.

19.Информационные источники, использованные при подготовке про-

токола.

1.Березин С.В., Лисецкий К.С., Орешникова И.Б. Предупреждение подростковой и юношеской наркомании. - Москва, Издательство институ-

та психотерапии. 2000. - С. 15, 19, 24, 25, 34, 35, 48, 56, 67, 75, 79, 97.

2.Божович Л.И. Личность и её формирование в детском возрасте. -

Москва, 1968. - С. 247-292.

3.Бугаев К. Е., Марнусенко Н. Н., Шепило И. Н. Возрастная физиоло-

гия. - Ростов-на-Дону, 1975. - С. 60-61, 106-107.

4.Буторина Н.Е., Сосин Н.К., Слабунов О.С. Диагностика и экспертиза при психических расстройствах у лиц допризывных и призывных возрастов. методическое пособие. – Министерство Обороны СССР –

1986 – 193 с.

5.Буторина Н.Е. Возрастные особенности алкоголизма (ранний алкоголизм): Учеб. пособие для врачей-курсантов. - Л.: Изд-во ЛенГИДУВа, 1986. - 40 с.

6.Бухановский А.О., Кутявкин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология. Пособие для врачей. - Ростов-на-Дону «Феникс» - 2000 – 416 с.

7.Валентик Ю.В., Вострокнутов Н.В., Гериш А.А., Дудко Т.Н., Тростанцкая Г.Н. Концептуальные основы реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами // Социальная и клиническая психиатрия. – 2002. –Т.12, №2. - С.31-35.

8.Ведищева М. М., Рыбакова Л. Н., Цетлин М. Г. Принципиальные вопросы проведения антинаркотической профилактики среди детей. Данные из Интернета.

315

9.Выготский Л.С. Детская психология. Избранные психологические труды в 6-ти тт. Т. 4. М.: Педагогика, 1984.

10.Грузман А.В. Лечение психических и поведенческих расстройств у больных с зависимостью от опиоидов – Павлодар, 2006 – 26 с

11.Гурьева В.А, Дмитриева Т.Б., Гиндикин В.Я., Макушкин Е.В., Морозова Н.Б. Клиническая и судебная подростковая психиатрия. – ЦСПА

«Генезис» - 2001 – 478 с.

12.Желдак И. М. Практикум по групповой психотерапии детей и подростков с коррекцией семейного воспитания — М.: Институт общегуманитарных исследований, 2001 — 240 с.

13.Иванец Н. Н. Современная концепция терапии наркологических заболеваний. В кн. Лекции по клинической наркологии. М, 1995, с.109

14.Измаилова Н.Т., Метркулова А.А. Тиоридазин (сонопакс) в клинической практике. Методические рекомендации – Алматы, 2006 - 35 с.

15.Илешева Р.Г. Нарушения поведения у детей и подростков. - Алма-

Ата «Наука» Каз.ССР, 1990. – С. 5, 7, 24, 27, 36.

16.Каражанова А. С. Автореферат «Особенности формирования зависимостей от психоактивных веществ в детском возрасте. клинические и социально – психологические аспекты».

17.Катков А.Л., Алтынбеков С.А. Медико-социальная реабилитация зависимых от психоактивных веществ. Краткий обзор существующих практик. // Вопросы наркологии Казахстана. – Т. 2, № 1, 2002. –

С. 30-33.

18.Катков А.Л., Россинский Ю.А. Новые подходы в лечении и реабилитации наркозависимых // Вопросы наркологии Казахстана, 2002, Т. 2,

№ 2, С. 84-88.

19.Киреева Т. А., Горбушина С. Н. Медико-социальные и педагогические проблемы наркомании и токсикомании у детей и подростков. –

Уфа, 1999. - С. 2, 3, 5.

20.Лютова Е.К., Монина Г.Б. Тренинг эффективного взаимодействия с детьмя - Санкт –Петербург: Речь – 2001 – 189 с.

21.Оклендер В. Окна в мир ребенка. М.: Класс, 1997.

22.Подхватилин Н.В. Психокоррекционная профилактика подростковой наркозависимости. Практическое руководство. - «ТЦ Сфера». – Мо-

сква, 2002 – 64 с.

23.Ремшмидт Х. Подростковый и юношеский возраст. М.: Мир, 1994.

24.Фурманов И. А. Психология детей с нарушениями поведения. М., 2004, с. 103-104.

25.Хейм Дж. Джинотт Групповая психотерапия с детьми. Теория и практика игровой терапии – Москва: Апрель Пресс, изд-во ЭКСМО – Пресс – 2001 – 267 с.

26.Эрик Мэш, Дэвид Вольф Детская патопсихология – материал из Интернета.

27.Anton R.F., Neurobehavioural basis for the pharmacotherapy of alcoholism: current and future directions. Alcohol Alcohol, 1996, 31 Suppl1: 43-53.

316

28.Dencker S.J. et al., Rapid neuroleptization in alcohol withdrawl states. Nord Psykiatr Tidsskr, 1982, 341-4.

29.Kranzler H.R. //J. Alcohol-Alcohol. -2000.- Nov-Dec.- v.35.-№6.-р.537- 547: "Pharmacotherapy of alcoholism: gaps in knowledge and opportunities for research".

30.Miller NS, Pharmacotherapy in alcoholism. J Addict.Dis, 1995 (1): 23-46.

20.Список авторов-разработчиков протокола (протокол разработан в июле 2007 г.).

- Каражанова А.С. – к.м.н., докторант РГКП «РНПЦ МСПН» - Смагулова Г.С. заместитель директора Областного центра ле-

чения и профилактики зависимых заболеваний (ОЦЦЛ ЗЗ) Павлодарской области

-Сексенова Ж.Х. заведующая диспансерным отделением ОЦПЛ ЗЗ Павлодарской области

-Бауэр Ю.В. врач психиатр-нарколог ОЦПЛ ЗЗ Павлодарской области

-Мухамеджанов О.М врач психиатр-нарколог ОЦПЛ ЗЗ Павлодарской области

-Чекушина Е.В. врач психиатр-нарколог ОЦПЛ ЗЗ Павлодарской области

-Саидов Т.О. врач психиатр-нарколог ОЦПЛ ЗЗ Павлодарской области

-Бактыбаева Л.Б врач психиатр-нарколог ОЦПЛ ЗЗ Павлодарской области

Протокол специализированной медицинской помощи несовершеннолетним (12-18 лет), злоупотребляющим опиоидами и зависимых от них

Этап № 1 Стационар

1.Код протокола – 20 – 161 В.

2.Профиль: терапевтический. Специальность – наркология

3.Этап лечения: предреабилитационный этап (детоксикация и медикаментозная коррекция) – первый этап.

Цель этапа: нивелирование проявлений физической и психической зависимости, астенических проявлений, мотивация на длительное терапевтическое сотрудничество.

317

4.Длительность стационарного лечения: 15 дней.

Вслучае если потребности пациента ограничиваются только ме- дико-биологической реабилитаций – лечением постинтоксикационного состояния или состояния отмены опиоидов. Данный этап лечения расценивается как завершенный пролеченный случай.

5.Коды МКБ - 10:

5.1.F11.0

5.2.F11.1

5.3.F11.2

5.4.F11.3

6.Определение.

Наркоманией называется группа заболеваний, которые проявляются влечением к постоянному приему в возрастающих количествах наркотических средств вследствие стойкой психической и физической зависимости от них с развитием абстиненции при прекращении их приема.

6.1.Преходящее состояние вслед за приёмом опиоидов, приводящее к расстройствам сознания, восприятия, когнитивных функций, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций (F11.0).

6.2.Употребление опиоидов, вызывающее вред для здоровья. Вред может быть физическим (например, энцефалопатические нарушения, токсический или вирусный гепатит и т.п.) или психическим (нарушения поведения - неуправляемость, уходы из дома, противоправные действия, пропуски занятий, академическая неуспеваемость; аффективные нарушения - взрывчатость, агрессивность; интеллектуально-мнестические расстройства) (F11.1).

6.3.Синдром зависимости – сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление препаратов группы опия начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума. Основной характеристикой синдрома зависимости является потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) принять опиоиды. Имеются доказательства того, что возвращение к употреблению психоактивных средств после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости (F11.2).

6.4.Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, проявляющаяся при полном или частичном прекращении

318

приёма наркотического вещества после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах, употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Синдром отмены может быть осложнён судорогами (F11.3).

7.Классификация (согласно МКБ – 10).

7.1.F11.0 - Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Острая интоксикация.

7.2.F11.1 - Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов с вредными последствиями.

7.3.F11.2 - Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Синдром зависимости.

7.4.F11.3 - Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Абстинентный синдром.

8.Факторы риска.

8.1Биологические: ранний возраст начала употребления ПАВ, наследственная предрасположенность, коморбидная психопатическая структура личности, мужской пол.

8.2Социальные: низкий уровень жизни, школьная дезадаптация, отсутствие адекватной информации о последствиях употребления ПАВ, дисфункциональные семейные отношения.

8.3Этно-культуральные: высокая распространенность традиций по употреблению психоактивных веществ; терпимое отношение микросоциума к употреблению ПАВ.

9.Поступление: плановое.

10.Показания к госпитализации.

-злоупотребление препаратами группы опия;

-установленный диагноз зависимости от опиоидов;

-личностная и социальная дезадаптация различной степени, развившаяся в результате злоупотребления опиоидами;

-серьёзная опасность нарушения дальнейшего развития ребенка и не способность к самостоятельному воздержанию от употребления препаратами группы опия.

11.Необходимый объем исследований перед плановой госпитализацией.

-Направление врача нарколога.

-Исследование крови на предмет наличия ВИЧ.

319

-Анализ крови на RW (реакция Вассермана или микрореакция с 14 лет, до 14 лет – при наличии сексуальных контактов в анамнезе).

-Консультация и заключение врача-инфекциониста по показаниям при наличии патологии.

-Флюорография органов грудной клетки с 12-летнего возраста. Обзорная рентгенография до 12 летнего возраста при наличии патологии органов грудной клетки.

-Консультация и заключение врача-фтизиатра в случае наличия патологии органов грудной клетки по результатам исследования флюорографии.

12.Критерии диагностики.

12.1.Диагноз острой интоксикации ставится на основании общих для состояния опьянения, а также следующих критериев:

-наличие не менее одного из следующих психических признаков: апатия, безучастность; повышенное настроение с оттенком благодушия, беспечности, довольства; аффективная неустойчивость; снижение целенаправленности мышления; нарушения сосредоточения и памяти; психомоторная заторможенность; снижение умственной продуктивности.

-имеется также не менее одного из следующих неврологических признаков: шаткость походки; положительная проба Ромберга; смазанная речь; нистагм; нарушения сознания (например, ступор, кома); мышечная слабость; помутнение зрения, диплопия;

-присутствие не менее одного из следующих признаков объективного осмотра: бледность кожных покровов; легкий или умеренный цианоз носогубного треугольника; узость зрачков; пульс замедлен; незначительное снижение АД; следы проколов по ходу поверхностных вен различной давности. Передозировка препаратами опия то же относится к данной рубрике.

12.2.Диагностические критерии пагубного (с вредными последствиями) употребления F11.1:

-отчётливое подтверждение того, что приём вещества вызывает непосредственно соматические или психические проблемы, включая ограничение мыслительных функций, поведенческие отклонения, которые могут привести к инвалидизации или снижению социального приспособления;

-вредное последствие должно быть чётко определено;

320