5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Управление_качеством_наркологической_помощи_Катков_А_Л_

Примечание: кратность исследования может меняться в зависимости от тяжести сопутствующей соматической или психической патологии.

14.2 Психологическая диагностика.

Примечание: психологическая диагностика проводится раз в год, а так же при завершении программы, с целью отслеживания динамики психологического состояния пациента.

15.Тактика лечения

15.1Основные лечебно-реабилитационные мероприятия этапа

-обеспечение контроля над употреблением алкоголя и других психоактивных веществ;

-противорецидивные мероприятия в отношении центрального и периферического запускапатологическоговлечениякспирному;

291

-программы психолого-социальной поддержки;

-жилищные программы (при необходимости инициация вопросов об определении места проживания ребенка и т. п.);

-программа социальной помощи несовершеннолетним (по мере необходимости инициация вопросов оформления социальных пособий и т п.);

-программы правовой (юридической) защиты (при необходимости инициация вопросов оформления опекунства, инициация вопросов о защите прав при жестоком обращении с детьми и т. п.);

-участие пациента в учебных (образовательных) программах;

-противорецидивные социально-психологические тренинги;

-семейная психотерапия с участием пациента, родительские тренинги.

15.2 Основные психотерапевтические мероприятия этапа:

-повышение учебной мотивации;

-актуализация и закрепление механизмов устойчивости к срыву, рецидиву заболевания;

-формирование активности, инициативности;

-стабилизация нормативных семейных отношений.

15.3В случае актуализации патологического влечения к психоактивному веществу, выраженности поведенческих и аффективных расстройств, а также с целью лечения интеллектуальномнестических и астенических проявлений возможна медика-

ментозная коррекция в амбулаторных условиях (при обеспе-

чении контроля за пациентом со стороны родителей (ЗДЛ,

опекунов и т. д.), либо плановая госпитализация в стационар (круглосуточный или дневной). Обоснованием для госпитали-

зации на 3-м этапе является необходимость в проведении противорецидивных мероприятий в отношении центрального и периферического запуска патологического влечения к ПАВ.

Терапия патологического влечения к алкоголю в период воздержания.

В случаях обострения синдрома патологического влечения назначаются противосудорожные препараты, нейролептики или антидепрессанты. Клинические особенности проявления влечения к спиртному у несовершеннолетних (мало дифференцировано, отсутствует четкое оформление психического компонента) предоставляют возможность назначения в большинстве

292

случаев одного препарата, выбор которого определяется врачом психиатром-наркологом в каждом конкретном случае:

-антиконвульсанты (при легкой и средней степени тяжести патологического влечения): Карбомазепин обладает вегетостабилизирующим и нормотимическим действием. Начальная доза 100 мг/сутки в 2-3 приема, в течение двух дней доза препарата постепенно увеличивают с акцентом на вечернее время в следующих возрастных дозировках - до 10 лет – 0,2-0,4; от 10 до 15 лет 0,2-0,6 г в сутки. При необходимости доза препарата может быть увеличена. Необходим лабораторный контроль картины крови. Последующая отмена препарата проводится постепенно (в течение недели) с отменой вначале дневной, через 2-3 дня утренней дозы, и еще через 2-3 дня вечерней;

-нейролептики (при средней и выраженной степени тяжести патологического влечения):

а) предпочитаемый препарат - тиоридазина (сонопакс). Данный препарат обладает вегетостабилизирующим, снотворным, анальгезирующим, анксиолитическим и седативным эффектами. Детям и подросткам подбор суточной дозы осуществляется в течение 3-5 дней в соответствии с возрастом. Максимальная суточная доза: до 8 лет – 40 мг/сутки; от 9 до 15 лет – до 100 мг/в сутки в 2-3 приема. Длительность лечения до 8 недель. Максимальный терапевтический эффект достигается через 6 недель. Минимальный срок отмены препарата 1 неделя; б) галоперидол (сенорм) при выраженном влечении в спиртному, сопровождающемся аффективными и поведенческими расстройствами. Начальная суточная доза при отсутствии выраженного возбуждения составляет у детей и подростков 6-15 лет 0,00075-0,0015 г (0,75-1,5 мг). Принимают в три приема через полчаса после еды. Ежедневно дозу увеличивают на 0,0025-0,001г до получения терапевтического эффекта. Стараться назначать в дозах, не требующих затем коррекции противопаркинсоничесими препаратами. Терапевтическая суточная доза около 0,005 – 0,0075 (5-7 мг). Продолжительность лечения 1-2 недели; в) хлорпромазин (аминазин) - при психомоторном возбужде-

нии при приеме внутрь детям в возрасте 6-12 лет 1/3 или ½ дозы для взрослых (до 0,075 г) в 3-4 приема. Назначают в дозах, не требующих затем коррекции противопаркинсоничесими препаратами. Продолжительность лечения 1-2 недели.

293

-антидепрессанты (при средней и выраженной степени тяжести патологического влечения). Оказывают не только антидепрессивное действие, но и нивелируют раздражительность, агрессию, корригируют поведение (смягчаются проявления социальной дезадаптации), нормализуют сон:

а) флувоксамин (феварин) - детям с 8 лет и подросткам начальная доза 25 мг/сутки на 1 прием. Поддерживающая доза 25-100 мг/сутки, суточная доза не более 100 мг. Суточную дозу 100 мг рекомендуется разделить на 2-3 приема. Продолжительность терапии до 2 недель. Долгосрочные эффекты избирательных ингибиторов обратного захвата серотонина не изучены; б) амитриптиллин – для приема внутрь лечение начинают с

6,25 мг на ночь. В течение 5-6 дней дозу индивидуально увеличивают в зависимости от возраста. До 7 лет – суточная доза составляет до 37,5 мг, с 8 до 15 лет – 50-62,5 мг, с 15 до 18 лет до 100 мг в сутки (большая часть дозы принимается на ночь). При купировании клинических проявлений дозу постепенно снижают до средних доз и продолжают такую терапию в течение 2-3 недель.

15.5Терапия астенического (неврастенического) синдрома, коррекция интеллектуально-мнестических расстройств С целью уменьшения повышенной утомляемости, раз-

дражительности, истощаемости, лабильности эмоциональных реакций, а также для лечения негрубых нарушений ряда важных когнитивных функций (ухудшения памяти, концентрации внимания, сообразительности и пр., что неизбежно влечёт за собой проблемы, связанные с обучением, работой, участием в групповых психотерапевтических сессиях и т.д.) назначают лекарственные средства, улучшающие метаболизм и мозговое кровообращение, общеукрепляющие средства:

-лекарственные средства, улучшающие метаболизм и мозговое кровообращение. Не рекомендуется назначение данных препаратов в остром периоде абстинентных проявлений, в связи с актуализацией патологического влечения. Продолжительность курса лечения до 1 месяца:

а) пирацетам (ноотропил, луцетам) 5-10 мл 20% раствора в/в капельно в течение 5-10 дней с дальнейшим переводом на пероральный прием в суточной дозе 0,8 - 1,2 г в 2 - 3 приема (утром и днем);

294

Гинкго Билоба (танакан) по 1 капсуле 2 раза в день продолжительностью до 1 месяца; б) депротеинизированный гемодериват из телячьей крови (ак-

товегин) до 14 лет 3 мл, с 15 лет по 5 мл в/в капельно 5 -10 дней; винпоцетин (кавинтон) 8-10 мг/кг в сутки в 5% растворе глю-

козы с переходом через 10 дней на пероральный прием по 0,5- 1 мг/кг в сутки; комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи

(церебролизин) 0,1 мл/кг (2,0 - 3,0 мл) в три приема после еды;

-витамины назначают в соответствующих возрастных дозировках (см. п.п. 16.1, 16.2) курсом от 10 до 30 дней. Возможен как пероральный прием, так и парентеральное введение: аскорбиновая кислота (витамин С), пиридоксин (В6), тиамин (В1), токоферола ацетат (Е), тиоктовая кислота (альфа-липоевая ки-

слота).

15.6 Терапия аффективных расстройств (субдепрессии, депрессии, дистимии или дисфории, тревожные расстройства)

Для нормализации настроения, снижения тревожности, эмоциональной лабильности, апатии, тоскливости, обострения влечения к психоактивным веществам и пр. Препаратами выбора являются:

- антиконвульсанты: карбамазепин (схема назначения см.

п. 15.4);

-анксиолитики и снотворные лекарственные средства: диазепам (схема назначения см. п. 15.8);

-антидепрессанты: амитриптиллин, флувоксамин (феварин), сертралин (золофт, зосерт) (схема назначения см. п. 15.4);

-нейролептики: тиоридазин (сонопакс) (схема назначения см.

п. 15.4).

15.7Терапия поведенческих расстройств

Для лечения импульсивных и агрессивных проявлений у детей

спроблемами поведения препаратами выбора являются:

-нейролептики – корректор поведения: тиоридазин (схема назначения см. п. 15.4);

- антиконвульсанты: карбамазепин (схема назначения см.

п. 15.4).

15.8 Алгоритм терапии диссомний (нарушений сна).

-возможно использование препаратов седативный эффект которых является сопутствующим одно - трехкратно в разовой

295

дозировке на ночь: димедрол 0,5 -1 таблетку (0,05), супрастин

1 таблетку (0,025);

-анксиолитики и снотворные лекарственные средства. Использование транквилизаторов в детско-подростковой практике рекомендуется использовать с большой осторожностью в связи с частым развитием привыкания к ним. Препараты назначаются в минимально эффективных дозировках, курсом не более 5 дней.

Диазепам. Начинают с ½ разовой дозы в зависимости от возраста 0,001 - 0,0025 г (1 - 2,5 мг), постепенно ее увеличивая. Максимальные суточные дозы: от 7 лет и старше - 0,008 - 0,01 г (8 - 10 мг). Суточная доза в 2 - 3 приема; продолжительность курса лечения 2-3 дня.

-антидепрессанты: флувоксамин (феварин) - детям с 8 лет и подросткам в разовой дозе 25 мг – 50 мг на ночь.

16.Медикаменты, рекомендуемые для назначения в амбулаторных условиях.

16.1 Перечень основных медикаментов.

17.Психотерапевтические технологии.

17.1.Перечень основных методов психотерапии.

18.Критерии эффективности лечения:

-полное воздержание от употребления спиртных напитков и других психоактивных веществ;

-редукция влечения к алкоголю;

-повышение социальной компетентности (рост участия ребенка в школьной деятельности, посещаемости, снижение числа прогулов, снижение числа случаев вызовов в детские правоохранительные органы) и академической успеваемости;

-снижение уровня семейной дисфункции, улучшение детскородительских отношений и отношений между братьями и сестрами.

19.Информационные источники, использованные при подготовке протокола.

1.Березин С.В., Лисецкий К.С., Орешникова И.Б. Предупреждение подростковой и юношеской наркомании. - Москва, Издательство инсти-

тутапсихотерапии. 2000. - С. 15, 19, 24, 25, 34, 35, 48, 56, 67, 75, 79, 97.

2.Божович Л.И. Личность и её формирование в детском возрасте. -

Москва, 1968. - С. 247-292.

3.Бугаев К. Е., Марнусенко Н. Н., Шепило И. Н. Возрастная физиоло-

гия. - Ростов-на-Дону, 1975. - С. 60-61, 106-107.

4.Буторина Н.Е., Сосин Н.К., Слабунов О.С. Диагностика и экспертиза при психических расстройствах у лиц допризывных и призывных

299

возрастов. методическое пособие. – Министерство Обороны СССР –

1986 – 193 с.

5.Буторина Н.Е. Возрастные особенности алкоголизма (ранний алкоголизм): Учеб. пособие для врачей-курсантов. - Л.: Изд-во ЛенГИДУВа, 1986. - 40 с.

6.Бухановский А.О., Кутявкин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология. Пособие для врачей. - Ростов-на-Дону «Феникс» - 2000 – 416 с.

7.Валентик Ю.В., Вострокнутов Н.В., Гериш А.А., Дудко Т.Н., Тростанцкая Г.Н. Концептуальные основы реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами //Социальная и клиническая психиатрия. – 2002. –Т.12, №2. - С.31-35.

8.Ведищева М. М., Рыбакова Л. Н., Цетлин М. Г. Принципиальные вопросы проведения антинаркотической профилактики среди детей. Данные из Интернета.

9.Выготский Л.С. Детская психология. Избранные психологические труды в 6-ти тт. Т. 4. М.: Педагогика, 1984.

10.Грузман А.В. Лечение психических и поведенческих расстройств у больных с зависимостью от опиоидов – Павлодар, 2006 – 26 с

11.Гурьева В.А, Дмитриева Т.Б., Гиндикин В.Я., Макушкин Е.В., Морозова Н.Б. Клиническая и судебная подростковая психиатрия. – ЦСПА

«Генезис» - 2001 – 478 с.

12.Желдак И. М. Практикум по групповой психотерапии детей и подростков с коррекцией семейного воспитания — М.: Институт общегуманитарных исследований, 2001 — 240 с.

13.Иванец Н. Н. Современная концепция терапии наркологических заболеваний. В кн. Лекции по клинической наркологии. М, 1995, с.109.

14.Измаилова Н.Т., Метркулова А.А. Тиоридазин (сонопакс) в клинической практике. Методические рекомендации – Алматы, 2006 - 35 с.

15.Илешева Р.Г. Нарушения поведения у детей и подростков. - Алма-

Ата «Наука» Каз.ССР, 1990. – С. 5, 7, 24, 27, 36.

16.Каражанова А. С. Автореферат «Особенности формирования зависимостей от психоактивных веществ в детском возрасте. клинические и социально –психологические аспекты».

17.Катков А.Л., Алтынбеков С.А. Медико-социальная реабилитация зависимых от психоактивных веществ. Краткий обзор существующих практик. // Вопросы наркологии Казахстана. – Т. 2, № 1, 2002. –

С. 30-33.

18.Катков А.Л., Россинский Ю.А. Новые подходы в лечении и реабилитации наркозависимых // Вопросы наркологии Казахстана, 2002, Т. 2,

№ 2, С. 84-88.

19.Киреева Т. А., Горбушина С. Н. Медико-социальные и педагогические проблемы наркомании и токсикомании у детей и подростков. –

Уфа, 1999. - С. 2, 3, 5.

20.Лютова Е.К., Монина Г.Б. Тренинг эффективного взаимодействия с детьмя - Санкт –Петербург: Речь – 2001 – 189 с.

300