5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Синдром_отмены_опиоидов_Ережепов_Н_Б_,_Кусаинов_А_А_,_Прилуцкая

4)неустойчивый ритм сна, кратковременный сон, иногда бессонные ночи;

5)единичное чихание;

6)периодический озноб или потливость;

7)боль в межчелюстных суставах в начале еды;

8)неспособность к психической и физической нагрузке.

Разными авторами данное состояние квалифицируется как "состояние неустойчивого равновесия" (Пятницкая И. Н., 1994), "отставленные проявления абстинентного синдрома" (Рохлина М. Л., Благов Л. Н., Новак В. В., 1993; Благов Л. Н., 1994), "постабстинентное состояние" (Винникова М. А., 1999; Иванец Н. Н., Винникова М. А., 2000). Данные исследователи отметили, что на данном этапе на первый план выступают психопатологические расстройства, являющиеся нередко клиническим оформлением патологического влечения к наркотику. Наблюдаются пониженное настроение, дисфория, ощущения психического дискомфорта, астения, нарушения сна. Актуализация влечения к наркотику отражается на поведении больных. Они становятся дисфоричными, злобными, требуют под любым предлогом выписки, дезорганизуют работу в отделении (если они находятся в стационаре). По самому незначительному поводу у них ещё больше снижается настроение, возникают суицидальные тенденции, что требует проведения своевременных адекватных терапевтических мероприятий.

Лечение опийного синдрома отмены

Теоретические предпосылки и существующие методики, используемые

внастоящее время.

Внастоящее время описано два основных подхода для купирования опийного абстинентного синдрома, начиная с методики «дробной деморфинизации» или так называемой «лесенки», который сегодня не применяется в обшей лечебной сети и используется преимущественно самими наркотически зависимыми лицами, и одномоментное (абортивное) лишение наркотика и лечение абстинентного синдрома средствами, подавляющими возбуждение в различных медиаторных системах.

ВРоссийской федерации (РФ) наиболее широко с этой целью используются следующая комбинация: клонидин (клофелин) - агонист альфа - адренорецепторов ЦНС, тиаприд (тиапридал) - атипичный нейролептик из группы замещенных бензаминов и трамал (трамадола гидрохлорид) - обезболивающее средство центрального действия. Терапию клофелином начинают с первого дня развития абстиненции и продолжают в течение 5 - 9 дней, постепенно уменьшая дозу. Начальные суточные дозы препарата, принимаемого перорально, не должны превышать 0,6 - 0,9 мг на 3 - 4 приема. Клофелин наиболее быстро и полностью купирует соматовегетативные расстройства, в значительно меньшей степени влияя на психопатологическую и алгическую симптоматику. Среди побочных эффектов препарата можно отметить сухость во рту, выраженную седацию, понижение АД. В случае, когда АД становится

ниже 90/60 мм.рт.ст., дозу клофелина уменьшают и назначают кардиотонические средства (кордиамин, кофеин и др.). Тиаприд, использованный в этой схеме, эффективен в отношении алгического синдрома, психопатоподобных и аффективных нарушений. Лечение проводится по следующей схеме: тиаприд вводят внутримышечно в дозе 200 мг 3 - 4 раза в сутки первые 3-4 дня, затем в течение последующего дня доза снижается до 100 мг. Трамал назначают в первые дни лишения наркотика при резко выраженном болевом синдроме: 2 - 4 мл (100 - 200 мг) трамала внутримышечно 3 раза в день, затем переходят на прием внутрь по 50 - 100 мг 3 - 4 раза в день, постепенно снижая дозу по мере уменьшения интенсивности болевого синдрома. При наличии суставных болей используются также фенинбутазон (реопирин), ибупрофен (бруфен), а также теплые ванны, массаж и др. [20].

В. М. Медведевым, И. В. Яшкиной и Е. В. Янкиным был описан метод купирования ОАС с помощью внутривенного введения клонидина [13]. Другим не редко используемым методом купирования опийного абстинентного синдрома, является комбинация антагонистов опиатов (налоксона, налтрексона) с клонидином. Налоксон ускоряет высвобождение метаболитов опия из рецепторов, что сокращает сроки купирования абстинентного синдрома до 5 - 6 дней. В начале курса терапии назначают максимальные дозы клонидина (0,9 - 1,2 мг) и минимальные - гидрохлорида налоксона (0,2 мг), затем постепенно снижают дозы первого и увеличивают дозы второго (до 1,8 мг/сутки) с тем, чтобы к концу курса терапии больной получал только налоксон [20].

По мнению Воронина К. Э. (1993) одним из самых перспективных направлений является применение нейропептидов, а именно: холецистокинина (панкреозимин) и близкого к нему по своему фармакологическому действию такусу (церулетид) [5] . Такус - это декапептид, выделенный из австралийской амфибии и в последующем синтезированный. Для купирования опийного абстинентного синдрома его вводят внутривенно медленно (дозу определяют из расчёта на 1 кг массы тела больного). Применяют раствор препарата в ампулах (в 1 мл 5 мкг). Средняя разовая доза составляет 3,5 - 4 мкг, суточная составляет 9 - 10,5 мкг. Содержимое одной ампулы растворяют в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Эта доза рассчитана на 100 кг массы тела. Далее, в зависимости от массы тела больного сливают по 1 мл из расчёта на каждые 10 кг массы тела больного и добавляют изотонический раствор натрия хлорида до 20 мл. Терапию такусом обычно начинают на 1 - 2 день развития абстинентного синдрома, когда у больного появляются боли в мышцах, суставах, головная боль, слабость, вялость, разбитость, отсутствие аппетита, диарея, слезотечение, нарушения сна и другие специфические признаки этого состояния. В этот период наблюдаются также нарушения функций нервной системы - изменения сухожильных рефлексов, нистагм, мидриаз, динамическая и статическая атаксия и т.д.

Через 15 - 20 минут после введения такуса у большинства пациентов констатируется выраженное улучшение общего состояния. Эффект однократного введения препарата длится около 4 - 5 часов, поэтому в сутки обычно требуется 2 - 4 инъекции. Общая продолжительность курса лечения таку-

сом составляет от 1 до 6 дней (в зависимости от состояния больного, в среднем - 3 дня), но основные проявления абстинентного синдрома купируются обычно ко второму дню. Остаются лишь астенические явления и неврологические нарушения, которые устраняются в последующие дни. Среди побочных эффектов лечения такусом в редких случаях (в основном при первых инъекциях) наблюдаются тошнота, рвота, потливость, чувство жара, спазмы в желудке, развивающиеся во время введения препарата. Их можно избежать путём более медленного введения препарата и уменьшения его концентрации во вводимом растворе.

Для купирования опийного абстинентного синдрома также используется внутривенное введение холецистокинина. Препарат назначают из расчёта на 1 кг массы тела больного. Перед введением содержимое одного флакона растворяется в 15 - 20 мл изотонического раствора хлорида натрия. Однократное введение препарата дает эффект в течение 5 - 10 часов. Обычно в сутки требуется 2 - 3 инъекции холецистокинина. Длительность лечения составляет от 2 до 6 дней, в среднем - 4 дня. Основные проявления опийного абстинентного синдрома (озноб, боли в суставах, потливость и др.) обычно купируются к концу второго дня лечения и остаются лишь астенические нарушения (слабость, вялость, разбитость, повышенная утомляемость и др.). Среди побочных явлений следует отметить редко возникающие тошноту, рвоту, потливость, головокружение, чувство жара, спазмы в желудке, развивающиеся во время введения препарата. Однако в большинстве случаев они отмечаются только при первых инъекциях холецистокинина, и их можно избежать при увеличении времени введения или при уменьшении концентрации препарата во вводимом растворе.

И. Н. Пятницкой был описан способ купирования абстинентного синдрома с помощью пирроксана, обладающего адреноблокирующим свойством (Пятницкая И. Н. и др., 1974). Для снятия острых явлений абстиненции и подавления патологического влечения к наркотикам назначают таблетированные формы пирроксана (в 1 таблетке 0,015 г) в больших дозировках: 0,03 г (2 таблетки) 4 - 5 раз в день или 0,45 г (3 таблетки) 3 раза в день. Но он способствует снижению АД, поэтому противопоказан при выраженном атеросклерозе, коронарной недостаточности, хроническом кардиопульмональном синдроме, нарушении мозгового кровообращения, болезнях крови, беременности.

А. Г. Гофман и соавторы (1979) для купирования опийной абстиненции рекомендуют использовать повышенные дозы сульфата атропина, полагая, что введение атропина блокирует холинергическую систему. При этом образующийся при отнятии опиатов избыток ацетилхолина разрушается холинэстеразой. Последующее введение эзерина снимает блокаду холинореактивных систем, устанавливая динамическое равновесие ацетилхолина и холинэстеразы, нарушенное при отнятии опиатов, и восстанавливает синаптическую передачу в холинергических синапсах. Симпатикотония в этом случае сменяется ваготонией, способствуя устранению абстинентных явлений. С этой целью вводят внутримышечно 2 - 3 мл 1% раствора сульфата атропина. Одно-

временно в конъюнктивальный мешок закладывают 0,25% эзериновую мазь, а слизистую оболочку рта смазывают вазелиновым маслом. Через 1,5 - 2,5 часа с момента введения атропина вводят подкожно 2 мл 0,1% раствора физостигмина (эзерина). После развития атропинового делирия абстинентные расстройства, в первую очередь вегетативные нарушения, быстро подвергаются обратному развитию, и наступает сон. На следующий день больные жалуются в основном на общую физическую слабость, некоторое снижение аппетита.

Широко применяемые за рубежом методики детоксикации бупренорфина и метадона, в данной работе мы не рассматриваем, так как методики практически не используются на территории Казахстана (за исключением пилотных проектов).

Теоретическое обоснование существующей методики

А. Л. Катков и соавторы (2003) выделили шесть основных клиникопсихологических мишеней - концентрированных узлов клиникопсихологических механизмов, формирующих стойкую зависимость от ПАВ и определяющих клиническую и терапевтическую динамику данного заболевания [12]. К этим мишеням относятся:

-мишень № 1 – «патологический соматический статус зависимых от ПАВ» (включают: признаки отравления (передозировки) психоактивным веществом (ПАВ); интоксикацию ПАВ; синдром зависимости от ПАВ и состояние отмены (соматический уровень); признаки сопутствующей специфической и неспецифической соматической патологии);

-мишень № 2 - «собственно патологическое влечение к психоактивному веществу» во всех сферах непосредственного проявления данного феномена;

-мишень № 3 – «патологический личностный статус зависимых от ПАВ (дефицит свойств психологического здоровья, характеристики собственно патологического личностного статуса, обслуживающего психологическую зависимость и патологическое социальное функционирование);

-мишень № 4 – «нормативные и необилитационный (развивающийся) личностные статусы зависимых от ПАВ»;

-мишень № 5 «дефицитарный социальный статус зависимых от ПАВ» (дефицит коммуникативных и других социальных навыков, деформированных отношении в микросоциуме, проблемы созависимости);

-мишень № 6 «уровень мотивации на освобождение от химической

зависимости».

Согласно данной концепции купирование абстинентного синдрома является первым шагом к реабилитации больного и от эффективности снятия синдрома отмены зависит дальнейший прогноз и течение заболевания.

Теперь мы рассмотрим стандартные схемы лечения ОАС, при которых терапевтические схемы лечения назначаются с учетом степени тяжести ОАС [11], критерии определения которого представлены в таблице № 2.

Критерии тяжести проявлений опийного абстинентного синдрома представлены в таблице № 2.

Таблица № 2

Критерии тяжести опийного абстинентного синдрома

При легкой степени тяжести опийного абстинентного синдрома показано назначение вегетостабилизаторов, обладающих нормотимическим действием, таких как Карбамазепин (таблетки по 200 мг) по следующей схеме: 1 день - 200 мг, 2 и последующие дни – 400 - 600 мг (до 5 - 7 дней). Последующая отмена препарата проводится постепенно (в течение недели) с отменой вначале дневной, а через 2 - 3 дня утренней дозы. Учитывая спектр фармакологического действия данного препарата (нормотимический, умеренный седативный и снотворный эффекты), вечерняя доза препарата может назначаться в течение всего раннего постабстинентного периода в комбинации с другими препаратами. Стоит отметить, что Карбамазепин не рекомендуется назначать с Клозапином на длительное время ввиду выраженного гепатотоксического действия обоих препаратов, а также однонаправленного негативного действия данных препаратов на кроветворение. Диазепам (таблетки по 5 мг) со средней суточной дозой 25 - 30 мг назначают в течение 7 - 9 дней (с акцентом на вечерний приём) с последующим снижением по той же схеме, что и Карбамазепин. При выраженных алгических проявлениях патогенетически обоснованным является назначение наркотических анальгетиков, в частности Трамала (таблетки по 50 мг), per os, со среднесуточной дозой 200 - 300 мг. Длительность терапии составляет 5 - 7 дней, принцип отмены тот же,

что и для предыдущих препаратов. Также рекомендуется назначение обезболивающих препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств, таких как Диклофенак (раствор в ампулах по 3,0 мл 75 мг) или Кетопрофена (раствор в ампулах по 2,0 мл 50 мг) внутримышечно при болях, до 2-х раз в день, со средней продолжительностью назначения в течение 7 - 8 дней.

При выраженных диссомнических расстройствах показано внутривенное капельное назначение на ночь Аминазина (раствор в ампулах по 2,0 мл 50 мг) и Реланиума (раствор в ампулах по 2,0 мл 10 мг) на 2 - 3 дня, а также назначение с первых дней курса терапии Тизерцина (таблетки по 25 мг), при выраженной бессоннице по 50 - 75 мг с постепенной отменой в течение неде-

ли.

При среднетяжелом и тяжелом ОАС с первого дня курса терапии необходимо назначение Клофелина (таблетки по 0,15 мг) в средней суточной дозе 0,6 - 0,9 мг с длительностью, составляющей 8 - 9 дней, с последующим снижением начинается через 4 - 5 суток по 0,15 мг в сутки. Клофелин стимулирует α - адренорецепторы структур ЦНС, оказывая при этом общее тормозящее влияние. В результате происходит подавление симпатического влияния сосудодвигательного центра ствола мозга, что приводит к уменьшению высвобождения уровня норадреналина из нервных окончаний и к блокаде наблюдающихся в клинике эффектов активации симпатической нервной системы.

Вторым основным компонентом описываемой методики детоксикации является Трамал (таблетки по 50 мг per os либо раствор в ампулах по 2,0 мл 100 мг). Средняя суточная доза, выбор лекарственной формы, а также частота и способ введения могут значительно разниться, и зависят, прежде всего, от выраженности алгических проявлений. В среднем дозировки Трамала составляют от 400 мг до 600 мг при средней степени тяжести и до 800 мг - при тяжёлой. Суточная дозировка делится на 4 - 5 приёмов. Обычно препарат назначается курсом на 10 - 12 дней с постепенной отменой (начиная с 5 - 7 дня) по 50 мг в день. Сначала отменяется дневная, затем утренняя и последней отменяется ночная дозировка.

С седативной целью назначаются транквилизаторы (Диазепам в таблетках по 5 мг, в средней суточной дозе 40 - 50 мг до 4 раз в день в течение 10 - 12 дней) с последующей постепенной отменой по 5 - 10 мг в сутки.

Для нормализации фона настроения и устранения выраженной эмоциональной лабильности назначается Карбамазепин (таблетки по 200 мг, в суточной дозе до 600 мг, с постепенной отменой).

Для лечения диссомнических расстройств необходимо внутривенное капельное назначение вышеуказанной смеси Аминазина и Реланиума в дозе 2,0 - 4,0 мл и 6,0 - 8,0 мл, соответственно, на 5 - 7 дней, в зависимости от степени тяжести ОАС.

На 7 - 8 день терапии ОАС при предъявлении пациентами жалоб на слабость, разбитость, недомогание, рекомендуется назначение (внутривенно капельно) на утро поляризующей смеси (Глюкоза 5% 400,0 мл + Рибоксин

10,0 мл + Аскорбиновая кислота 6,0 мл + Вит В1 4,0 мл + Кавинтон 4,0 мл) в течение 3 - 10 дней. Такая метаболическая терапия позволяет в короткие сроки нормализовать присущие этому периоду обменные нарушения.

Втоже время считаем нецелесообразным использование в остром периоде ОАС ноотропных препаратов, так как нами была отмечена взаимосвязь назначения ноотропов и усиление патологического влечения к психоактивным веществам (особенно у пациентов с преобладанием в характере возбудимых черт).

Внастоящее время существенно возросла роль дифференцированных подходов к лечению опийного синдрома абстиненции. По мнению Р. А. Кардашяна [22], который писал, что каждый случай абстиненции несёт печать индивидуальности больного: доминирующая психопатологическая симптоматика отражает личностные особенности пациента, а соматоневрологический компонент абстинентного синдрома усложняется за счёт предшествующих соматических страданий. Этим же авторам были разработаны достаточно простые и эффективные методики определения степени тяжести ОАС, (см. приложение № 1), в которых выраженность психопатологических, соматовегетативных и неврологических, а также астенических расстройств оценивались по 4 - балльной системе: 0 баллов - отсутствие признака; 1 балл - слабовыраженный нестойкий признак (низкая интенсивность его проявления); 2 балла - клинически умеренно выраженный, устойчивый признак (средняя интенсивность); 3 балла - резко выраженный, доминирующий признак (высокая интенсивность проявления).

Данные методики использовались нами для выявления ведущего компонента в структуре синдрома отмены у каждого пациента, так как у одних больных в ОАС ведущим является алгический компонент, что связано, повидимому, с недостатком кальция в организме, у других - диссомния, и т.д. При правильно подобранной терапии «симптомов - мишеней» пациент не только быстрее выходит из ОАС, но и психические и поведенческие проявления в раннем постабстинентном периоде имеют значительно меньшую интенсивность. На основании полученных данных, врач сможет правильно, и самое главное - патогенетически верно подобрать максимально эффективную для данного пациента схему лечения. Наряду с этим врачом должен учитываться и ведущий радикал в структуре личности каждого пациента, так как на сегодняшний день научно доказано, что лица со стеническими чертами достаточно легко переносят явления абстиненции в отличие от лиц возбудимого круга с эксплозивными чертами реагирования. В этом случае для данной категории пациентов целесообразно с первого дня поступления в стационар назначение «корректоров поведения».

Взаключение хотелось бы поделиться нашими клиническими наблюдениями. Первое - рекомендуемый многими исследователями амитриптилин

востром периоде (Кардашян Р. А. и соавт., 2004) значительно усиливал алгические проявления синдрома абстиненции и негативно воспринимался самими пациентами. Второе - широко используемая в различных клиниках клиренсовая детоксикация (массивная инфузия кристаллоидных и коллоидных

растворов с форсированным диурезом) мало эффективна, так как при депривации опиоидов катехоламинергические нарушения развиваются на синоптическом уровне, и активное изменение состава крови не влияет на явления синдрома отмены и наоборот - может вызвать снижение объёма циркулирующей крови и гиповолемии.

Кроме того, при использовании нами метода экстракорпоральной детоксикации, в комбинации со стандартной клонидиновой, в частности плазмофореза, мы не заметили видимого улучшения состояния больного, и ускорения сроков выхода пациента из ОАС. При этом хочется отметить - несмотря на то, что многие пациенты крайне положительно отнеслись к данному методу, как к способу «почистить кровь и вывести грязь из себя», мы считаем данную процедуру больше «психотерапевтической». Учитывая множество возможных побочных осложнений, включая ухудшение иммунного статуса, мы бы рекомендовали отдавать предпочтение вышеупомянутой схеме детоксикации. Так как она является более щадящей и патогенетически обоснованной в отличие от методов экстракорпоральной детоксикации и методов «ускоренной и сверхускоренной детоксикации» (rapid and ultra rapid detoxification). Комбинация антагонистов опиатных рецепторов, клонидина и средств для наркоза, которые, несмотря на быструю редукцию соматоневрологических проявлений ОАС (от 1 до 3 суток), практически не устраняют психопатологической симптоматики, формирующей «патологическое ядро» опиоидной зависимости. Высокий уровень тревоги, аффективные расстройства, повышенная раздражительность, сверхценные идеи «новой волны ломки» и интенсивное влечение к наркотикам - это неизбежные последствия этих методов [23]. Данные методы влекут серьёзные осложнения у пациентов (пневмония, и лекарственный гепатит), а также возникает необходимость наличия реанимационного оборудования и обученного персонала не позволяют рассматривать их в качестве альтернативы имеющимся в Республиканском научно – практическом центре медико-социальных проблем наркомании (г. Павлодар) (РНПЦ МСПН) схемам детоксикации, которые привлекательны не только своей простотой, но и эффективностью.

Имеющийся в РНПЦ МСПН опыт также позволяет рекомендовать свести к минимуму внутривенное введение пациентам, страдающим наркотической зависимостью, препаратов любых фармацевтических групп, так как сама процедура внутривенного вмешательства провоцирует обострение патологического влечения.

Возможные осложнения детоксикации

По данным Ю. П. Сиволапа, В. А Савченкова (2001), к возможным основным факторам, обусловливающим высокий риск осложнений при детоксикации, относят:

-пониженную переносимость психотропных препаратов;

-наличие у больных достаточно выраженной соматоневрологической симптоматики;

-повышенную опасность развития (обострения) у больных инфекцион- но-воспалительных процессов;

-замедленный клиренс (выведение) лекарств, назначаемых в период ОАС, что способствует возрастанию их плазменных концентраций и развитию токсических реакций;

-недифференцированное (без достаточного учета индивидуальных показаний) применение психотропных средств;

-использование неблагоприятных лекарственных комбинаций;

-недостаточное использование методов интенсивной терапии, в частности - клиренсовой детоксикации и препаратов - антидотов;

-отсутствие лабораторного контроля состояния больного.

Этими же авторами [23] были описаны наиболее значимые и грозные

осложнения при проведении детоксикации:

1)нейролептические состояния;

2)фармакогенные психозы;

3)лекарственный гепатит;

4)острая пневмония;

5)респираторный дистресс - синдром взрослых.

За все время использования нами, описанных выше схем детоксикации, данные осложнения нами не регистрировались. При этом они крайне положительно оценивались субъективными ощущениями пациентов, проходящих лечения, что подтверждает высокий спрос на подобные услуги.

Список используемой литературы:

1.Анохина И. П. Лекции по наркологии / Под ред. Н. Н. Иванца. - М.: Нолидж, 2000 - С. 16.

2.Анохина И. П. Векшина Н. Л. Томилин В. А. Структура и функция α2- адренергических рецепторов и их роль в развитии алкогольной и наркотической зависимости // Наркология. – 2008. - № 1. – С. 22 - 28.

3.Бохан Н. А., Катков А. Л., Россинский Ю. А. Ранняя профилактика и необилитация больных опийной наркоманией. – Павлодар, 2005. – 287 с.

4.Внуков В. В., Милютина Н. П., Овсянников М. В., Панченко Л. Ф. Особенности развития окислительного стресса при опийной наркомании // Наркология. – 2007. - № 2.

5.Воронин К. Э Фармакотерапия зависимости от психоактивных веществ // Дисс. докт. мед. наук. - М., 1993. - С. 305.

6.Востриков В. В., Павленко В. П., Шабанов П. Д., Динамика клиникобиохимических показателей крови больных опийной наркоманией в период абстиненции и формирования ремиссии // Наркология. – 2007. - № 4. – С. 44 - 49.

7.Головко А.И., Леонтьева Л.В., Головко С.И., Романенко О.И., Коноплин Д.А. Механизмы клеточной толерантности к опиатам и опиоидам // Наркология. – 2003. - № 1. – С. 15 - 25.

8.Грузман А. В., Кусаинов А. А., Рамм А. Н., Башилов В.В., Садвакасова Г. А., Тулегенова Б. Е Дифференцированное лечение синдромов отмены и патологического влечения к наркотику у больных с зависимостью от опиоидов» (опыт Республиканского научно-практического центра медико-социальных проблем наркомании) // Методические рекомендации. – Павлодар, 2006. - 12 с.

9.Кардашян Р. А. Дифференцированная фармакотерапия острой и от-

ставленной фаз синдрома отмены при героиновой наркомании // Вопросы наркологии. - 2005. - № 1. - С. 23-24.

10.Кардашян Р. А. Дроздов А. З. Коган Б. М. Обмен катехоламинов при героиновом синдроме отмены: клинико-биологические корреляции // Наркология. – 2005. - № 2. - С. 43 - 53.

11.Кардашян Р. А. Клинико-диагностические критерии оценок степени тяжести проявлении абстинентного синдрома при различных формах зависимости от ПАВ // Вопросы наркологии. - 2005. - № 1. - С. 30-34.

12.Катков А. Л., Пак Т. В., Россинский Ю. А. Интегративно-развивающая психотерапия больных наркоманией. – Павлодар, 2003. - 267 с..

13.Медведев В. М., Яшкина И. В., Янкин Е. В. Внутривенное введение клофелина при купировании опийного абстинентного синдрома // Материалы XIII съезда психиатров России, 10 - 13 октября 2000 г. - С. 251.

14.Михалев И. В. Неврологическая интерпретация клиники опийного абстинентного синдрома // Вопросы наркологии. - 2003. - № 2. - С. 12-16.

15.Морозов Г. В., Боголепов Н. Н. Морфинизм.- М., 1984. - С. 174. 16.Наркологическая помощь населению республики Казахстан за 2006 -

2007годы // Статистический сборник. - Павлодар, 2008.

17.Перегуд Д. И., Надеждин А. В., Онуфриев М. В., Тетенова Е. Ю., Панченко Л. Ф., Гуляева Н. В. Оксид азота и опийная наркомания: перспективы исследования // Наркология. – 2006. - № 9. - С. 45 - 49.

18.Пятницкая И. Н. Общая и частная наркология. - М., Медицина, 2008. - 640 с.

19.Сиволап Ю. П., Савченков В. А. Детоксикация при опийной наркомании. Методики, препараты. Осложнения. – Анахарсис, 2001. – 52 с.

20.Тиганов А. С. Руководство по психиатрии. - 1999. - Том 2. – С. 357-362. 21.Ухтомский А. А. Доминанта. - М.-Л.: Наука, 1966. - С. 273. 22.Шабанов П. Д. Наркология: Практическое руководство для врачей. -

М.: ГЭОТАР - МЕД, 2003. - С. 560.

23.Gerstein D. и Harwood H. Treating Drug Problems (Vol.1). – Washington /national Academy Press/ - 1990.