5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Руководство_по_аддиктологии,_В_Д_Менделевич

Рис.26.ДинамикапотребленияразличныхПАВподростками

Рис.27.Динамиказаболеваемостинаркологическимирасстройствамисредидетейот0до14лет.Обозначениятеже

за последние 4 года среди подростков вновь отмечается рост показателя заболеваемости наркоманией на 26,4%. Это обусловлено увеличением числа больных опийной (рост на 24,4%) и каннабисной (рост на 45%) наркоманией. В течение 2004 г. произошло незначи-

тельное снижение первичной заболеваемости токсикоманией (с 13,7 до 13,2 на 100 тысяч подростков) и первичного выявления потребителей ненаркотическихПАВ (с 61,7 до 57,2 на 100 000). Таковы данные последней официальной статистики (Кошкина,2005).

Результаты социологических исследований перекликаются с данными официальной статистики. Доля потребляющих наркотик или пробовавших его хотя бы один раз среди молодежи в возрасте 12-22 года составила 44,8%. Если в 1991 г. молодые люди начинали пробовать наркотик в 17-18 лет, то в 2001г. — в возрасте 11,3 года. Почти 8% потребляют наркотик ежедневно или через день, т. е.

относятся к злоупотребляющим или зависимым. По данным того же опроса, еще 14,3% подростков составляют группу риска, по-

скольку употребляют наркотики не чаще одного раза в неделю, но не реже 1 раза в две недели. Доля наркозависимых в составе учащихся школ составляет 3,1 %, учащихся ПТУ — 4,8%, студентов техникумов — 7,2%, вузов — 4,8%. Доля группы риска среди школьников составляет8,3%,в ПТУ—25,6%,среди студентов техникумов—14,3%,вузов —0.5%(Шерегиидр.,2001).

Различные сведения дают социологические исследования и официальная статистика о характере предпочтения тех или других наркотиков. Согласно официальной статистике, в настоящее время до 80-90% наркозависимых, состоящих на учете в наркодиспан-

серах, употребляют препараты опия, преимущественно героин. Данные социологических исследований показывают, что среди наиболее предпочитаемых наркотиков у молодежи оказываются препараты конопли, которую потребляют, по разным данным, от

29,1 до 31,4% наркопотребителей. Опиаты (включая героин) находятся на втором месте, и их доля составляет от6,5 до 13,3% (Кесельман, Мацкевич, 2001; Шереги и др., 2001). Такие различия могут быть обусловлены большими медицинскими и социальными последствиями употребления опиатов: опийные наркоманы чаще попадают в поле зрения официальной медицины по сравнению с потребителями конопли.

Последние данные официальной статистики и социологические исследования свидетельствуют о стабилизации числа больных наркоманией и значительном снижении уровня первичной заболеваемости как среди всего населения, так и среди подростков. Если с 1999 по 2000 г. этот показатель достиг своего максимального значения 84,1 на 100 000 подростков, то в 2001 г. он снизился на

34,7%, а в 2002 г.— еще на 68% и составил 17,8 больных на 100 000 подростков. На начало 2003 г. с той или иной частотой употребляли наркотики более 13% детей, подростков и молодежи в возрасте от 11 до 24 лет. Среди подростков, регулярно употребляющих наркотики (не реже 2-3 раз в неделю), на первом месте — препараты конопли (60%), далее следуют опиаты (44,6%), кокаин (15.2%),

инга-лянты (15,9%), стимуляторы (11,8%). Остальные наркотики употребляются реже. Надо отметить, что именно в последние годы увеличился спрос на психостимуляторы и особенно — кокаина, случаи злоупотребления которым еще несколько лет назад были еди-

ничными (Шереги, 2003).

Данные официальной статистики свидетельствуют о росте злоупотребления алкоголем в подростковой среде. За периоде 1991 по

2000 г. число впервые диагностированных подростков, больных алкоголизмом, выросло в 1,5 раза и составило 10,5 на 100 000 под-

ростков. Число подростков, состоящих на учете у наркологов, также выросло в 1,5 раза. О явно неблагополучной ситуации в отношении алкоголя свидетельствует и существенный рост алкогольных психозов среди юной возрастной категории — в 8 раз за последнее десятилетие XX в. Это прогностически неблагополучный показатель, т. к. алкогольный психоз у подростка — в принципе случай достаточно редкий (Личко, Битенский, 1991). Для его возникновения хронический алкоголизм должен длиться минимум 2-3

года.

Последние социологические исследования показали, что употребление алкоголя достаточно широко распространено и в более разновозрастной молодежной среде. С той или иной частотой потребляют алкогольные напитки, согласно личному признанию,

более 80% людей в возрасте 12-24 лет. Средний возраст, когда молодежь начинает потреблять алкоголь, составляет14 лет, причемв мегаполисах он еще ниже. Пьют алкогольные напитки (включая пиво) ежедневно или через день 33,1% юношей и 20,1% девушек. Пиво

— наиболее любимый молодежью напиток: его предпочитают, по разным данным, от 2/3 до 3/4 подростков. Каждый третий подросток в возрасте 12 лет употребляет пиво, а в возрасте 13 лет — двое из каждых трех. Водку и вино пьют до трети молодых людей. Доля злоупотребляющих спиртными напитками в школах составляет 15,7%, в

ПТУ — 24,4%, в техникумах и колледжах — 33,7%, в вузах — 32,4%. Массовое потребление пива подростки и молодежь начинают в среднем в 12 лет,вина —в 15 лет, водки— в 16 лет (Шереги и др., 2001; Шереги, 2003).

Существует еще одна проблема, напрямую связанная с ростом наркопотребления, и особенно, проблема инъекционного использования ПАВ. Это проблема заражения СПИДом в среде наркозависимых. В настоящее время в России, по данным Российского научно-методического центра по профилактике и борьбы со СПИДом, преобладаетинъекционный путь заражения вирусом

— до 80% всех известных случаев (цит. по: Шахмар-данов, Надеждин, 2002). Широкое распространение ВИЧ-инфекции среди наркоманов в первую очередь вызвано использованием общих игл и шприцев, а также применением кустарно изготовленных наркотиков с добавлениеминфицированной крови («для осветления раствора»), продажей зараженных растворов и т. д.

В то же время при употреблении ПАВ происходит активизация и полового пути передачи парентеральных инфекций, прежде всего из-за потери контроля над сексуальным поведением. Кроме того, необходимость достать деньги для покупки наркотика толкает наркоманов на занятие проституцией. Проституцией («сексом за деньги») с той или иной частотой занимаются 5,7% молодежи в возрасте 12-22 лет, причем в древнейшую профессию вовлечены 6,1 % юношей и 5,3% девушек (Шереги и др., 2001).

Таким образом, при оценке сегодняшней наркологической ситуации в России прослеживаются следующие тенденции: 1)

стабилизация на высоком уровне числа лиц, злоупотребляющих ПАВ; 2) снижение возраста начала наркопотребления; 3) стирание половых различий среди наркопотребителей за счет роста числа женщин-наркоманок и алкоголичек; 4) рост потребления наиболее тяжелых наркотиков (героин, синтетические психостимуляторы и кокаин); 5) расширение спектра потребляемых наркотиков; 6) появ-

ление большого числа носителей вируса СПИД среди наркоманов; 7) рост потребления алкоголя среди юношей и девушек, главным образом в виде легкихспиртныхнапитков (пиво, джин-тоники т. д.); 8) рост потребления ненаркотическихПАВ.

25.4.Клиническиеособенностинаркоманийи токсикоманиив подростковом возрасте

Знакомство с ПАВ в настоящее время происходит значительно раньше, чем это отмечалось еще 10-15 лет назад. За последние

10 лет средний возраст начала массового приобщения подростков к потреблению табака снизился на 3.5 года, алкоголя — на 2,7 лет,

наркотических веществ — на 3,7 года (Шереги, 2003). Как показывают и клинические, и социологические исследования, первые эпизоды курения приходятся на возраст 11-12, первые пробы алкоголя — 13 лет, наркотических веществ — 14-15 лет, причем чаще всего наркосодержащими средствами оказываются каннабиноиды (Надеждин, 2002; Шереги, 2003). Следует отметить, что в США среднийвозрастначалапотребления наркотиков почти не снижается и остается на уровне 17-18 лет (Pugatch et a!., 2001).

Полисубстантный характер подросткового полинаркотизма, поданным ряда исследователей, доходит до 99% случаев (Личко,

Битенский, 1991; Пятницкая, Найденова, 2002). «Поисковое поведение», помимо употребления каннабиноидов. у ряда подростков про-

является в дополнительном приеме психостимуляторов, галлюциногенов, снотворно-седативных препаратов и опиоидов с быстрым формированием соответствующей наркомании. По мнению А. В. Надеждина (2002), отсутствие сформированных компонентов синдрома химической зависимости в рамкахполисубстантного аддиктивного поведения

можно объяснить быстротой смены психоактивныхагентов и неодинаковой скоростьюразвития различных форм мононаркоманий.

И. Н. Пятницкая и Н. Г. Найденова (2002) отмечают, что, как правило, формирование наркомании в раннем подростковом возрасте идет значительно медленнее, чем в более позднем. Хаотичный, нерегулируемый прием наркотиков без проявления признаков за-

висимости может наблюдаться на протяжении 2-3 лет. Во-первых, медленное развитие болезни встречается в тех случаях, когда употребляются дешевые и, следовательно, ма-лоэйфоризирующие вещества. Невыраженность эйфории отдаляет момент, когда состоится осознанный выбор того препарата, который дает «настоящий кайф», после чего начинается индивидуальный поиск желаемого «правильного» средства. Во-вторых, замедляет формирование зависимости и нерегулярность приема, вызванная отсутствием денег и условий, благоприятных для приема ПАВ. В-третьих, так же действует беспорядочность чередования веществ различных групп, изначальная полинаркотизация, чередующаяся с приемами спиртного. В силу этого влечение к опьянению сперва недифференцированно, оно направлено не на определенные ощущения, а на некоторое общее состояние оглушения, «балдеж».

Быстрое же, как у взрослых, становление наркомании, по мнению авторов, наблюдается, если наркотизация началась не ранее 15-16

лет. Вместе с тем у подростков с преморбидными поведенческими нарушениями аддикция развивается на 2,5 года раньше, чем у подростков без таких нарушений; она чаще принимает прогредиентное злокачественное течение, быстрее растет толерантность, и

личностные изменения становятся более выраженными. Кроме того, среди таких подростков в два раза чаще отмечаются полисубстантное потребление ПАВ (Melnik, Bitenskiy, 1996).

Кроме более медленных сроков становления имеется целый ряд других клинических признаков, отличающих химическую зависимость в подростковом возрасте: нечеткость симптоматики наркотической зависимости; признаки, определяемые ситуацией, а

не состоянием болезни; размытость границ синдромов и этапов болезни, не позволяющая выделить стадии зависимости; более высокий удельный вес т. н. непсихотических нарушений поведения, выступающих в качестве эквивалента того или иного наркологического синдрома; наличие специфических возрастных синдромов; быстрые темпы десоциа-лизации; своеобразие трансформации личности под влиянием хронической интоксикации (Надеждин, 2000; 2002; Шабанов, Штакельберг, 2000, и др.).

Еще на этапе первых проб наркотиков и токсикантов у несовершеннолетних значительно чаще, чем у взрослых, отмечаются длительное существование побочных реакций (рвоты, тошноты, головокружения, головной боли и т. д.). При приеме опиатов (особен-

но героина) подростки используют обычно два способа употребления: интраназальный и внутривенный. Интраназальный способ, по нашим наблюдениям, чаще встречается на начальных этапах злоупотребления. Отчасти это связано с бытующим в подростковой среде мифом, что интраназальное потребление героина «менее опасно», «не приводит к передозировкам», «не дает ломки». На более поздних этапах, по мере роста толерантности подростки переходят на внутривенный способ, т. к. требуется меньшая доза нарко-

тика и достигаются переживания «прихода».

На донозологическом этапе у подростков, злоупотребляющих алкоголем, было отмечено явление групповой психической зависимости, когда тяга к алкоголю возникает исключительно в «своей» компании (Строганов, Капанадзе, 1978). Позже этот же фено-

мен был зафиксирован и при потреблении других ПАВ (Личко, Битенский, 1991). Основной мотив начала потребления ПАВ в группе сверстников — «быть не хуже других». В дальнейшем он меняется на желание получить эйфорию. Групповой мотив потребления выражен уподростков намного рельефнее,чем увзрослых, и затеняет индивидуаль-

ные мотивы, довольно различные и достаточно трудно выявляемые. Сложность распознавания истинных индивидуальных мотивов потребления ПАВ подростками связана еще и с тем, что в процессе беседы ими вербализуется мотивировка (субъективное социально-приемлемое объяснение причин каких-либо поступков), а не истинные мотивы. Мотивировка, как правило, опять же отражаетгрупповой мотив:«Было интересно»,«Все пробовали», «Сказали,что это круто», «Предложили», «Не мог отказаться» и т. д.

Феномен групповой психической зависимости выражен в разной степени и обусловлен потребляемым ПАВ, а также — преморбидными особенностями подростка. В большей степени этот феномен выражен при потреблении алкоголя, ингалянтов, пре-

паратов конопли, психостимуляторов, галлюциногенов. Значительно меньше — при приеме опиатов, а при героиновой наркомании его вообще редко удается проследить, т. к. зависимость формируется чрезвычайно быстро (уже после нескольких регулярныхинъекций).

Начало приема героина обычно происходит в группе, но она в данном случае обеспечивает не психологически комфортные условия потребления, а возможность получения самого наркотика. В случае распада группы (арест поставщика, переезд на другое место жительства и т. д.) подросток, как правило, самостоятельно начинает искать другие источники наркотиков, что свидетельствует об уже сформировавшейся индивидуальной психологической зависимости. Говоря о преморбидных особенностях, надо отметить, что реакция группирования со сверстниками в принципе отсутствует у шизоидных акцентуантов.

А. В. Надеждин (2002) отмечает факт иного переживания состояния героиновой (опийной) интоксикации у несовершеннолетних, подчеркивая, что субъективное восприятие наркотизации у подростков менее дифференцировано, чем у взрослых, причем эта тенденция усиливается от младшего пубертатного возраста к старшему. Подростки затрудняются в описании этапов интоксикации, оперируют общими категориями, не могут вычленить, какие феномены оказываются наиболее приятными.

Клинически героиновое опьянение у подростков может сопровождаться как длительной седацией, так и эйфорией с усилением двигательного и речевого компонента, когда в состоянии «кайфа» подростки перемещаются, совершают противоправные действия,

общаются междусобой.

На длительный период повторяющихся интоксикаций указывают следующие признаки в картине опьянения (Пятницкая,

Найденова, 2002): 1) быстрое, в течение 1-1,5 часов вытрезвление, незначительное изменение сознания; 2) эмоциональная лабильность, возможность дисфорических или дистимических переживаний в опьянении, злобные, агрессивные реакции (меньше эмоционально положительных и больше эмоционально отрицательных чувств); 3) двигательная активность, удовлетворительные координационные моторные функции;4) диссоциация вегетативных и моторныхпоказателей.

Практически все исследователи указывают на более низкую толерантность. Так, суточные дозы героина редко превышают 0,2-0,3

г (Надеждин и др., 2000). Даже при формировании физической зависимости у подростков не отмечается такого стремительного (в

десятки раз) роста толерантности, как это наблюдается в более старшем возрасте.

Необходимо обратить особое внимание, что такой классический признак хронической внутривенной наркотизации, как следы инъекций по ходу вен, «дорожки» — результат склерозирования вен в результате флебитов, в настоящее время у подростков-нарко-

манов наблюдаются далеко не всегда. Во-первых, в подростковой среде довольно распространен (особенно на начальных этапах наркотизации) интраназальный путь потребления. Во-вторых, в последние годы подростки, как правило, используют инсули-новые шприцы, минимально травмирующие кожу и вены по сравнению с обычными

шприцами. Небольшой объем инсулиновых шприцев (2 мл) достаточен для подростка из-за сравнительно невысокой толерантности.

Синдрому патологического влечения к ПАВ у подростков также присуши свои черты, отличающиеся от взрослого возраста. Он имеет тенденцию к незавершенности, меньше осознается и вербализуется пациентом, причем чем моложе подросток, тем менее синдромально оформлены основные проявления. Тяга к наркотикам в значительной степени выражается в поведении подростка: он стремится общаться с наркозависмыми, появляться в местах, где можно приобрести героин, охотно принимает участие в разговорахо наркотиках. Он с удовольствием присутствует в компании, где принимают наркотики, соглашается помочь достать наркотик, на сознательном уровне считая, что сам потреблять не будет. Аффективный и идеаторный компонент влечения выражены существенно слабее. Находясь в стационаре на лечении, подростки могут требовать выписки, мотивируя это необходимостью продолжить учебу,

помогать матери, желанием побыть в кругу семьи, устроиться на работу и отдать долги и т. д. Все это свидетельствует о наличии патологического влечения,из-за психологическихзащитных механизмов приобретающего «рациональную» мотивировку.

Нечеткость, незавершенность наркотических синдромов выражается не только в интоксикации, но и развернутой стадии болезни, при сформировавшемся абстинентном синдроме. В абстиненции у подростка редуцированы алгические проявления, со-

матовегетативные симптомы менее выражены. Для подростков характерны психопато-подобные, аффективные реакции. А. В.

Надеждин (2002) сообщает о большей выраженности астении, нежели эксплозивности, которая чаще проявляется в демонстративном поведении. Больные подростки в абстиненции утрировано жалуются на «непереносимость» состояния,

стремятся вызвать жалость, заявляют, что «назло всем» продолжат наркотизацию после выписки. Иногда отмечаются демонстративные суицидальные попытки. Так, один наш больной при отказе врача назначить дополнительно диазепам (ре-ланиум) в

его присутствии попытался зубами перегрызть себе кубитальную вену.

Клинические особенности течения постабстинентного состояния у подростков с героиновой аддикцией в зависимости от типа акцентуации впервые были изучены А. В. На-деждиным с сотр. (2000). Для несовершеннолетних с конститутциональным психофизи-

ческим инфантилизмом характерны астенические реакции, проявляющиеся плачем, непрерывными жалобами на «тягу домой». Такие пациенты постоянно досаждают родителям телефонными звонками, но редко угрожают и шантажируют их, а лишь просят забрать домой. С такими же навязчивыми просьбами постоянно обращаются к врачам. Эти реакции более характерны для младших подростков (13-15 лет). В более старшем возрасте примитивные детские реакции редуцируются и происходит некоторая стабилизация эмоционального фона. Вместе с тем, как отмечают авторы, некоторые черты инфантилизма сохраняются и проявляются в определенной «душевности» при встречес родными, особенно матерью, в эмоциональной лабильности,доходящей до слабодушия.

У подростков с неустойчивой акцентуацией в основном наблюдались поведенческие расстройства, полностью комплиментарные окружающей обстановке. Неустойчивые акцентуанты достаточно легко подчиняются больничному режиму. Аффективные расстройства имели характер неглубоких колебаний настроения депрессивного характера с усилением влечения к наркотику. После окончательной редукции сомато-вегетатив-ныхпроявлений абстинентного синдрома эти больные навязчиво и стереотипно жаловались на скуку и безделье. Попытки вовлечь их в психотерапевтический процесс, как правило, наталкивались на предельную формальность в усвоении психотерапевтических установок.

У личностей с эксплозивными и истеро-эксплозивными чертами характера отмечалось более бурное, но несколько более короткоетечение абстиненции, дисфорические проявления были менее глубокими, чем у взрослых. В поведении доминировали негати-вистические и оппозиционные по отношению к персоналу тенденции. Подростки активно проявляли недовольство режимом отделения, часто провоцировали конфликты, но их агрессивность редко превышала вербальный уровень. Давление на родителей и близких родственников по поводу выписки было интенсивным и сопровождалось шантажом и угрозами (возобновить наркотизацию при выписке, угроза или, реже, имитация суицида, обещание физической расправы и т. д.). Аффективные нарушения были выраженными и проявлялись преимущественно дисфорическими реакциями. Следует отметить, что поведенческие расстройства преобладали над аффективными, что, по мнению авторов, позволяет дифференцировать эти состояния с т. н. «девиантными депрессивными эквивалентами» —■ атипично протекающими депрессиями — как характерные для подросткового возраста. Влечение к наркотикам этими больными скрывается реже. В рядеслучаев для них характерно «идеологизированное» потребление наркотиков,

представляющееся как система ценностей и взглядов, альтернативная антинаркотическим установкам. При наличии выраженного истероидного радикала протестные реакции более яркие, демонстративные. Такие подростки учитывали окружающую обстановку и играли какую-то роль, чаще всего — представителя криминального сообщества.

Абстинентные периоды угипертимныхакцентуантов протекали, как правило,существенно легче и короче, в большей степени были представлены демонстративные реакции. По окончании проявлений абстиненции у больных этого типа отмечалось смешанное гипертимно-дисфорически-тревожное состояние, представлявшее определенную сложность для курации этого контингента. Больные были активны и досаждали жалобами персонал отделения и врачей. Легко раздражались, характерна была смена установок больного в течение нескольких десятков минут: от горячего желания лечиться до стремления немедленно выписаться и наоборот. Режим отделения, замкнутое пространство становились для них главным испытанием. Охотно шли на сотрудничество с психологами, но, как правило, особой последовательности при этом не проявляли. В целом при адекватной терапии и психокоррекции гипертимые акцентуанты были способны давать хорошие по качеству и длительности ремиссии.

Еще одна особенность подростковой наркомании — превалирование девушек среди суицидентов-аддиктов. Так, голландские исследователи сообщают, что суицидальные попытки встречались уодной изтрехдевушеки одного изпяти мальчиков, злоупотреблявших наркотиками. Причем наибольший суицидальный риск отмечается у полинаркоманов: у девушек, сочетающих тяжелые наркотики со снотворно-седативными препаратами.

В последние годы у нас в стране на черном рынке наркотиков стал появляться синтетический наркотик кустарного производства,

выдаваемый за метадон.В связи с отсутствиемофициальных программ заместительной терапии метадоном в России, «уличный мета-

дон» стал позиционироваться среди наркопотребителей, в том числе и подростков, как «лекарство» от героиновой и иной опиоидной наркомании. Часть наркоманов, желая избавиться от героиновой зависимости, перешла на употребление метадона. Среди подростков отмечены случаи развития зависимости к метадонукак первому опиоиду. Они стали жертвами мифа,что это относительно безопасный и легкий наркотик, поскольку на Западе он используется для лечения наркомании. Кроме того, по наблюдению Ю. П. Сиволапа и В. А.

Савченкова(2005), некоторые героиновые наркоманы целенаправленно переходят на метадон в связи с более высокой продолжительностью действия этого наркотика ивозможностью более редкого его употребления (1 раз в день или даже в 2-3 дня).

формированию апато-абулического синдрома (Надеждин и др., 2000). Подросток постепенно, от госпитализации к госпитализации,

становится все более и более безынициативным, меньше стремится к контакту с персоналом отделения, соседями по палате;

большую часть дня проводит в кровати. Свойственные ранее аффективные и поведенческие реакции теряют свою яркость и энер-

гетику. Он слабо или практически не вовлекается в психотерапевтические мероприятия. Инструментальные функции интеллекта страдают больше, чем у взрослого, нарушается способность к абстрактному мышлению, снижаются показатели кратковременной па-

мяти. Кроме того, как подчеркивает И. Н. Пятницкая (1988), наркомания в детском и подростковом возрасте во многих случаях проявляется остановкой психического развития. Молодой человек обнаруживает характеристики и степень зрелости, соответствую-

щие возрасту, когда началось злоупотребление.

В последнее десятилетие в подростковой среде растет число лиц, злоупотребляющих стимуляторами и галлюциногенами. Из стимуляторов помимо «традиционных» препаратов эфедрина (в частности, эфедрона) чаще всего встречаются синтетические наркотики амфетамин и его производные («спиды» от англ. speed — скорость), производные фенилпропаноламина (действующего вещества средства от насморка «Колдакт» и подобных), МДМА и близкие по химическому составу средства («экстази»). Отмечается также рост потребления кокаина как в форме интраназально вдыхаемого кокаина гидрохлорида и крэка — карбоната кокаина, который курят. Из галлюциногенов чаще всего используются ЛСД, чаще в виде т. н. «марок» — кусочков перфорированной бумаги,

пропитанной раствором наркотика, галлюциногенные грибы, содержащие псилоцибин, а также холинолитик циклодол, средство для внутривенного наркоза кетамин (каллипсол) и в последнее время — фенциклидин. Следует отметить, что прием «экстази» в высоких дозах (порядка 150 мг) вызывает не только стимулирующий эффект, но и «сбои» сознания, расстройства схемы тела, нарушения восприятия со зрительными иллюзиями и галлюцинациями. Многие из этих (стимуляторов) наркотиков нарядус препаратами конопли принимаются на дискотеках, в молодежных клубах, поэтому на Западе они получили название «party drugs» или «club drugs» — «наркотики вечеринок», «клубные наркотики» (Maxwell, 2005). Из клубных наркотиков на первом месте по частоте использования находится «экстази». В Германии «экстази» занял второе место после каннаби-са по применению в подростковой среде (Soellner, 2005). В подростковой популяции характерно одновременное употребление разных клубных наркотиков, что приводит к развитию полисубстантной зависимости (Singer et al., 2004).

Исходы потребления ПАВ в подростковом возрасте неоднозначны. Далеко не во всех случаях это заканчивается формированием химической зависимости. Прогноз лучше в случае ранней алкоголизации и существенно хуже при употреблении наркотических веществ, причем чем более наркогенным оказывается ПАВ, тем хуже прогноз. Тем не менее, по данным зарубежных авторов, до 20-30% детей прекращают потребление наркотиков без медицинской помощи (Пятницкая, Найденова, 2002). Эти шансы уменьшаются не только с наркогенностью ПАВ, но и с интенсивностью потребления, с длительностью периода наркотизации.

Многое в прогнозе зависит и от преморбидных особенностей личности, предрасполагавших к началу потребления ПАВ и к его продолжению. В целом можно говорить, что увеличивает благоприятный прогноз все то, что зеркально противоположно факторам развития химической зависимости (см. выше).

25.5.Клиническиепроявленияизакономерноститеченияалкоголизмауподростков

Ранний (или подростковый) алкоголизм формируется в возрасте от 13 до 18 лет и подразумевает развитие хотя бы первой стадии заболевания. Диагноз раннего алкоголизма (I стадия) ставится на основании следующих критериев: 1) появление индивиду-

альной психической зависимости (алкоголизация становится главным интересом в жизни, начинают пить 2-3 раза в неделю, нередко в одиночку); 2) повышение толерантности к спиртному; 3) утрата рвотного рефлекса; 4) утренняя анорексия (отсутствие аппетита); 5)

палимсесты (частичная утрата памяти) опьянения.

Алкоголизм у подростков встречается не очень часто, поскольку он как заболевание развивается в течение определенного промежутка времени и зачастую не успеваетсформироваться к совершеннолетию. Наиболее актуальная проблема в этом возрасте — ранняя алкоголизация, приводящая к формированию алкоголизма к 20-22 годам. Ранняя алкоголизация — это знакомство со спиртным до 16 лет и регулярное его употребление в старшем подростковом возрасте (Личко, Битенский, 1991). Ранняя алкоголизация рядом авторов рассматривается как нарушение поведения (Личко, 1985; Личко, Битенский, 1991; Сидоров, Митюхляев, 1999), требующее скорее психолого-педагогической, а не медицинской коррекции.

За пределами «своей» группы тяготения к алкоголю нет: с чужими и малознакомыми не пьют. Отрыв от группы прекращает алкоголизацию. Наличие групповой психической зависимости не свидетельствует о наличии хронического алкоголизма, а лишь ста-

новится угрожающим предвестником его. С точки зрения А. Е. Личко (1985), групповая зависимость относится к проявлениям аддиктивного поведения подростков.

Проблема злокачественности раннего алкоголизма неоднозначна. Традиционно представление, что ранняя алкоголизация в подростковом возрасте неминуемо ведет к злокачественному алкоголизму (Стрельчук, 1964; Лукомский, 1970, и др.). В то же время в последние десятилетия преобладает точка зрения, что злокачественное течение алкоголизма отмечается только у подростков с преморбидной отягощенностью (Ураков,Куликов,1977; Личко,1985;Пятницкая, 1988;Личко,Битенский,1991;Шабанов,1999).

Следует отметить, что большинство подростков с ранней алкоголизацией не становятся хроническими алкоголиками. Они как бы

«перерастают» такое поведение, и во взрослом состоянии с усмешкой или неодобрением вспоминают «грехи юности». Аме-

риканские исследователи С. Маккарти с коллегами (McCarty et al., 2004) проанализировали катамнезы более чем 3700 лиц,

злоупотреблявших алкоголем в старшем подростковом возрасте, и показали, что только 14% из них к 30 годам имели проблемы с алкоголем. Вместе с тем важно помнить, что ранняя алкоголизация — это всегда повышенный риск алкоголизма в более старшем возрасте: в том же исследовании приводятся данные, что среди старших подростков, не злоупотреблявших алкоголем, к 30 годам проблемы были только у 4%.

Как правило, ранний алкоголизм свидетельствует об изначальной психопатичности. По данным разных авторов, число случаев психопатии при алкоголизме колеблется от 25 до 52% (Сидоров, Митюхляев,1999). Наиболее часто ранний алкоголизм формируется у неустойчивых и эпилептоидных психопатов. У неустойчивых формирование происходит медленно — как следствие регулярных выпивок, часто в асоциальных компаниях. Параллельно алкоголизации идет нарастание делинквентности. При эпилептоидной пси-

хопатии путь иной: после первых тяжелых опьянений с агрессией и аутоагрессией может пробудиться компульсивное влечение пить

«до отключки». Это одно изпроявлений на-

рушения влечений при эпилептоидной психопатии. Эпилептоидные психопаты легко переходят к алкоголизации в одиночку. Деньги при этом вымогают ублизкихи сверстников. С другой стороны, при психастенической и сенситивной психопатии ранняя алкоголизация встречается крайне редко.

В исследовании В. А. Гурьевой и В. Я. Гиндикина (1980) указывается, что наиболее подвержены развитию ранней алкоголизации возбудимые (эпилептоидные) психопаты — около 40% психопатических личностей, страдающих бытовым пьянством, далее идут истерические и неустойчивые (по 18,4%), мозаичные (14,5%). Реже всего встречались шизоидные, психастеники и тормозные. При трансформации ранней алкоголизации в алкоголизм обнаружена достоверная большая частота неустойчивых психопатов (42,8% от общего числа неустойчивыхпсихопатическихличностей против 22,5% с остальными типами психопатий).

Кроме психопатий, злокачественное течение алкоголизма отмечается у умственно отсталых подростков, подростков с резидуально-органической мозговой недостаточностью, у подростков с черепно-мозговыми травмами.

Вторая стадия (становление физической зависимости и появление абстинентного синдрома) встречается в подростковом возрасте относительно редко. По данным А. Е. Личко (1985), соотношение больных алкоголизмом, находящихся в подростковом отделении диспансеров с I и И стадией алкоголизма, составляет 2:1. Абстинентный синдром у подростков представлен преимущественно соматовегетативными расстройствами; продолжительность псевдозапоев существенно короче, чем у взрослых. У

асоциальных подростков, находящихся без надзора, превалирует систематическая форма злоупотребления и сочетанное потребление алкоголя с другими ПАВ (в частности, ингалянтами), что быстро приводит к энцефалопатии и деменции.

При диагностике второй стадии важно отличать истинный абстинентный синдром с компульсивным влечением к алкоголю от имитационной реакции псевдоопохмеления. Псевдопохмеление может встречаться уже на этапе групповой психологической зависи-

мости, когда подростки, имитируя поведение взрослых, употребляют алкоголь с утра. При подробном расспросе выясняется, что никакой тяги с утра к спиртному не было. Нередко подросток испытывает отвращение к спиртному, но, чтобы «не ударить лицом в грязь» перед друзьями, преодолевая себя, «опохмеляется».Невнимание врача к имитационной реакции псевдоопохмеления приводит к гипердиагностике алкоголизма и последующим неправильным медицинским и социальным последствиям для подростка.

В отличие от взрослых, алкоголизм у подростков реже приводит к суицидальным попыткам. Как и в случаях наркозависимости,

при ранней алкоголизации и алкоголизме суицидальные попытки более характерны для девушек, нежели для юношей. У взрослых отмечается прямо противоположная картина.

Динамику алкоголизма выражает не только стадийность, но и скорость формирования симптомов, т. е. прогредиентность заболевания. У взрослых для оценки степени прогредиентности используют строки формирования алкогольного абстинентного син-

дрома после начала систематического злоупотребления алкоголем. Если абстинентный синдром развивается в период до 6 лет, то диагностируют высокую степень прогредиентности заболевания, если от 7 до 15 лет — среднюю и свыше 15 лет— низкую степень прогредиентности. Динамика алкоголизма определяется многими факторами: от наследственной предрасположенности, типа личности, наличия нервно-психических заболеваний или другой сопутствующей патологии, пола, возраста до качества и количества упо-треблямых спиртных напитков.