5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Схема_терапия_Практическое_руководство_Джеффри_Янг_2020_

терапевтические отношения в первую очередь как средство мотивации пациента к до­ бросовестному выполнению предписанных процедур в рамках курса лечения (напри­ мер, к выполнению домашних заданий). Они рекомендуют психотерапевту сосредо­ точиться на когнициях, связанных с терапевтическими отношениями, в тех случаях, когда эти отношения препятствуют достижению прогресса в лечении. Тем не менее, терапевтические отношения обычно считаются не основным средством обеспечения необходимых изменений, а скорее средой, которая позволяет изменениям произойти. Можно сказать, что когнитивные техники рассматриваются как "активные составляю­ щие" изменения, а терапевтические отношения - как "средство", с помощью которо­ го информация об источнике изменений доносится до сознания пациента.

В схема-терапии терапевтические отношения являются одной из четырех основных составляющих изменений. Как упоминалось ранее в этой главе, схема-терапевты мо­ гут использовать эти отношения двумя способами. Первый способ подразумевает на­ блюдение схем пациента по мере их активации во время сеанса, а затем применение различных процедур для оценки и изменения этих схем в рамках терапевтических от­ ношений. Вторая функция предполагает применение принципа замещающего роди­ тельства. Этот процесс включает в себя использование терапевтических отношений в качестве "корректирующего эмоционального опыта" (Alexander & French, 1946). В со­ ответствующих рамках, терапевт действует по отношению к пациенту таким обра­ зом, чтобы частично восполнить дефицит базовых потребностей пациента, которые не были удовлетворены в его детстве.

С точки зрения стиля взаимодействия, схема-терапевт использует в большей сте­ пени эмпатическую конфронтацию, чем эмпиризм сотрудничества. Когнитивные пси­ хотерапевть1 используют техники направляемого открьrrия, чтобы помочь пациентам увидеть, как искажены их когниции. Как показывает наш опыт, пациенты с характе­ рологическими проблемами, как правило, не могут увидеть реалистичную, здоровую альтернативу своим схемам без непосредственных указаний психотерапевта. Схемы укореняются настолько глубоко и бывают столь неявными, что одних только вопро­ сов и эмпирических исследований недостаточно, чтобы дать пациентам возможность увидеть их когнитивные искажения. Таким образом, схема-терапевт обучает пациен­ та здоровому отношению к окружающему миру, акцентируя его внимание на схеме и демонстрируя ему, что эта схема не работает и не соответствует объективной действи­ тельности. Схема-терапевт должен постоянно пребывать в своего рода конфронтации с пациентом, иначе тот возвращается обратно к нездоровой схеме. Как мы говорим па­ циентам, "схема борется за выживание". В когнитивной терапии эта борьба со схемой не является центральной темой.

Поскольку схемы весьма устойчивы к изменениям, курс схема-терапии для рас­ стройств оси II длится значительно дольше, чем краткосрочный курс когнитивной те­ рапии для расстройств оси 1. Неясно, однако, различаются ли продолжительность кур­ сов когнитивной терапии и схема-терапии в случае работы с проблемами по оси 11.

Как в концептуализации проблемы, так и в реализации стратегий изменения, схе­ ма-терапевты в большей степени сосредоточены на изменении давно сформировав­ шихся дисфункциональных паттернов поведения, чем на изменении отдельно взятых дисфункциональных проявлений поведения в текущей ситуации (хотя на самом деле

подчеркивает важность основных эмоциональных потребностей пациента. Теория схем опирается на принцип когнитивной согласованности. Люди стремятся поддер­ живать согласованное представление о себе и об окружающем мире, склонны интер­ претировать ситуацию так, чтобы она служила подтверждением схемы. В этом смыс­ ле схема-подход является скорее когнитивной, чем психодинамической моделью. Там, где психоаналитики видят защитные механизмы, направленные против инстинктив­ ных желаний, схема-терапевты видят копинговые стратегии со схемами и неудовлет­ воренными потребностями. Теория схем рассматривает эмоциональные потребности, которые пациент пытается удовлетворить, как изначально нормальные и здоровые.

Наконец, психотерапевты, практикующие психодинамический подход, менее склон­

ны к интеграции разных методов, чем схема-терапевты. Они редко дают пациентам до­ машние задания и не склонны использовать техники визуализации или ролевые игры.

Те о р и я п р и в я з а н н ости Б оул б и

Теория привязанности, основанная на работах Боулби и Эйнсворт (Ainsworth & Bowlby, 1991), оказала значительное влияние на схема-терапию, особенно на разработ­ ку схемы Покинутости/Нестабильности и нашей концепции пограничного расстрой­ ства личности. Боулби сформулировал теорию привязанности, опираясь на этологию, теорию систем и психодинамические модели. Основной при1ЩИП заключается в том, что люди (и другие животные) обладают инстинктом привязанности, который направ­ лен на установление стабильных отношений с матерью (или другойфигурой привязан­

ности). Боулби (Bowlby, 1969) исследовал детей, разлученных со своими матерями, и отметил схожесть их реакций. Мэри Эйнсворт (Ainsworth, 1968) развила идею о мате­

ри как надежной основе, опираясь на которую, младенец исследует мир, и продемон­ стрировала важность чувствительности матери к сигналам младенца.

Мы включили идею о матери как о надежной основе в нашу концепцию замеща­ ющего родительства. Для пациентов с ПРЛ (и с другими, более тяжелыми расстрой­ ствами) замещающее родительство представляет собой своеобразное "противоядие" от схемы Покинутости/Нестабильности: в рамках терапевтических отношений тера­ певт становится надежным эмоциональным фундаментом, которого пациент никогда не имел. В некоторой степени почти все пациенты со схемами из домена нарушения связи и отвержения (за исключением схемы социальной изоляции) нуждаются в том, чтобы психотерапевт стал для них подобной "надежной основой".

И теория схем, и теория привязанности предполагают, что эмоциональное разви­

тие в детстве происходит в диапазоне от привязанности до автономии и индивидуали­ зации. Боулби (Bowlby, 1969, 1973, 1980) утверждает, что надежная привязанность к

матери (или другой фигуре) является базовой эмоциональной потребностью, которая предшествует и способствует независимости. Согласно Боулби, ребенок, которого лю­ бят, скорее всего, будет протестовать против сепарации с родителями, но позже у него развивается уверенность в себе. Чрезмерная сепарационная тревога является следстви­ ем сильных негативных переживаний в детстве, таких как потеря родителя или повто­ ряющиеся угрозы быть брошенным/покинутым родителем. Боулби также отметил, что в некоторых случаях сепарационная тревога может быть неадекватно низкой, произво-

внутренних рабочих моделей пациента; затем психотерапевт выступает в качестве без­ опасной основы, опираясь на которую, пациент исследует мир и перестраивает свои внутренние рабочие модели. Схема-терапевты включили этот принцип в работу со своими пациентами.

Когнитивно-аналитическая терапия Райла

Энтони Райл разработал когнитивно-аналитическую терапию - вид краткосрочной и интенсивной психотерапии, которая объединяет активные, обучаю­ щие аспекты когнитивно-поведенческой терапии с психоаналитическими подходами, особенно с теориями объектных отношений. Райл предлагает концептуальную основу, которая систематически объединяет теории и техники, разработанные в рамках этих подходов. Когнитивно-аналитическая терапия в значительной мере пересекается со схема-терапией.

Формулировку Райла называют "моделью процедурной последователь­ ности". В качестве своего базового концептуального конструкта он использует "целе­ направленную активность", а не схемы. Райл рассматривает неврозы как постоянное использование неэффективных или вредных процедур и неспособность их модифици­ ровать. Три категории процедур объясняют больпшнство невротических повторений: ловушки, дилеммы и препятствия. Ряд папернов, которые описывает Райл, пересека­ ются со схемами и копинговыми стратегиями.

Говоря о стратегиях лечения, Райл поощряет активные, основанные на сотрудниче­ стве терапевтические отношения, которые включают в себя всестороннюю и глубокую концептуализацию проблем клиента, как это делается в схема-терапии. Психотерапевт затем делится своими выводами с пациентом, рассказывая ему о том, как прошлое пациента привело к его текушим проблемам, и перечисляет различные дезадаптив­ ные процедуры, которые пациент использует, чтобы справиться с этими проблема­ ми. В когнитивно-аналитическойтерапии основными терапевтическими стратегиями являются перенос (для уточнения тем) и ведение дневника дезадаптивных реакций. Схема-терапия включает в себя обе эти составляющие, но также добавляет многие другие терапевтические стратегии.

Когнитивно-аналитическая терапия использует метод тройного изменения: новое понимание, новые переживания, новые действия. Новому пониманию уделяется ос­ новное внимание в работах Райла - оно рассматривается как наиболее сильный сти­ мул для изменений. В когнитивно-аналитической терапии этап изменений включает, в первую очередь, помощь пациентам в осознании негативных паттернов их жизни. Райл подчеркивает аспект понимания: "В когнитивно-аналитической терапии акцент делается на усилении более высоких уровней (коrниций), в частности, путем перефор­ мулирования, которое видоизменяет процессы оценивания и способствует активному самонаблюдению"

Схема-терапия отличается от когнитивно-аналитической терапии в нескольких аспектах. Схема-терапия делает акцент на выявлении аффекта и на замещающем ро­ дительстве, особенно у пациентов с тяжелыми характерологическими расстройствами. Таким образом, схема-терапия в большей степени способствует изменениям на эмо-

л

л

Эн хх

серьезными нарушениями (например, с нарциссическим или пограничным расстрой­ ством личности) приходят к состоянию разума, которое полностью поглощает их чув­ ство идентичности. Пациент уже не просто находится в ином состоянии разума - он пребывает в другом "Я" или переживает иной режим. Это различие является важным, поскольку степень диссоциации, связанной с режимом, диктует серьезные изменения в подходе к лечению.

То, что Горовиц называет "процессами защитного контроля", также напоминает ко­ пинговые стратегии Янга. Горовиц выделяет три основные их категории.

1. Процессы защитного контроля, которые включают в себя избегание болезнен­ ных тем посредством выражаемого содержания (например, смещение фокуса внимания или преуменьшение важности темы).

2.Процессы защитного контроля, которые включают в себя избегание болезнен­ ных тем посредством способа выражения (например, вербальная интеллектуа­ лизация).

3.Процессы защитного контроля, которые включают в себя совладание путем сме­ ны ролей (например, внезапное переключение на пассивную или напыщенную роль).

Эта типология охватывает многие явления, относящиеся к капиту­ ляции, избеганию и гиперкомпенсации схемы.

Во время лечения психотерапевт поддерживает пациента, противодействует избе­ ганию, перенаправляя его внимание, интерпретирует дисфункциональные установки или поведение сопротивления, и помогает пациенту составить план испытания новых моделей поведения на практике. Как и у Райла инсайт выступает наибо­ лееважнойчастью лечения. Психотерапевт предоставляет пациенту всю необходимую информацию, фокусируя мысли пациента и ход беседы на моделях ролевых отноше­ ний и процессах защитного контроля. Цель терапии состоит в том, чтобы новые схе­ мы высшего порядка получили приоритет над незрелыми и дезадаптивными схемами.

В отличие от схема терапии, Горовиц не предоставляет подроб­ ных или систематических стратегийлечения и не применяет техники переживания или замещающего родительства. В схема-терапии активизации аффекта уделяется боль­ ше внимания, чем в подходе Горовица. Схема-терапевт получает доступ к тому, что Горовиц называет регрессивными состояниями и что мы называем ре­ жимом Уязвимого ребенка.

Э мо ци о н а л ь н о - ф о ку с и р о в а н н а я те р а п и я

Эмоционально-фокусированная терапия, разработанная Лесли Гринбергом и его коллегами & & опирается на мо­

дели переживания, конструктивистские и коmитивные модели. Как и схема-терапия, эмоционально-фокусированная терапия тесно связана с теорией привязанности и ис­ следованиями терапевтического процесса.

Эмоционально-фокусированная терапия делает акцент на интеграции эмоций с познанием, мотивацией и поведением. Терапевт активирует эмоцию, чтобы восста-