5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Схема_терапия_Практическое_руководство_Джеффри_Янг_2020_

проблемных ситуаций в жизни пациента. Когда пациент сообщает о ситуации, которая постоянно становится триггером схемы, психотерапевт помогает пациенту выявить конкретный проблемный паттерн поведения, задавая ему вопросы. Цель - получить подробное описание произошедшего. Иногда психотерапевт сталкивается с трудностя­ ми на данном этапе. Часть процесса подкрепления схемы состоит в том, что пациент искажает случившееся, чтобы оно соответствовало схеме, и Ш'НОрирует противоречи­ вые данные. Психотерапевт должен помочь пациенту преодолеть свое внутреннее со­ противление и объективно вспомнить, что на самом деле произошло, отбросив эмоци­ ональность и искажения, привнесенные схемой.

Пример из практики

Придя на очередной сеанс психотерапии, молодая пациентка по имени Дафна со­ общает, что накануневечером она поссорилась с мужем. У Дафны присутствует схема Покинутости/Нестабильности, которая сформировалась в детстве, в результате жиз­ ни в семье, наполненной раздорами. Ее родители ругались почти каждый вечер и ча­ сто угрожали друг другу разводом. Дафна помнит, как они кричали друг на друга, а она чувствовала себя беспомощной, потому что не могла их остановить, и пряталась в шкафу, закрывая уши руками. Сейчас она замужем за Марком. Он работает врачом и часто приходит домой полностью вымотанным. Его возвраще1mе домой практически ежедневно провоцирует ссоры.

Дафна рассказывает историю вчерашней ссоры:

ДАФНА: Мы с Марком снова поругались вчера вечером. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Что спровоцировало ссору?

ДАФНА: О, все как всегда. Он пришел домой очень поздно. Я не знаю

головой).

ПСИХОТЕРАПЕВТ: С чего началась ссора?

ДАФНА: С того же, что и всегда. Это не имеет значения. Мы только и делаем, что спорим. Наверное, нам лучше развесmсь.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Дафна, я вижу, что вы потеряли надежду, но нам все еще

важно понять, что произошло. Вспомните начало ссоры. Как она началась?

ДАФНА: У меня был очень тяжелый день. Я не могла закончить ни одного нача­ того дела по работе. Наш ребенок целый день плакал. Марк снова вернулся домой поздно, и я сорвалась на него.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Что именно вы сказали?

ДАФНА: Я сказала ему, что не могу зарабатывать для нас деньги, будучи фри­ лансером, потому что мне приходится целый день заботиться о кричащем ребенке. Как я должна работать? Когда ребенок просыпается, я должна за­ ботиться о нем, а когда он спит, я такая уставшая, что мне тоже приходится спать. Ну правда же, Марк имеет возможность уйти из дома на целый день, а я безвылазно застряла здесь.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Что сказал Марк?

ответственной, пыталась исполнить все желания матери. "Я хотела угодить ей, но мне никогда это не удавалось", - говорит она. Ее отец был алкоголиком, и мать убедила девочку, что это именно ее обязанность - помогать ему сохранять самообладание и оставаться трезвым. Алисия старалась вести себя хорошо, чтобы не расстраивать сво­ его отца и "не заставлять его пить". Она выливала остатки виски из его бутылок, умо­ ляла его не ходить в бары по ночам и укладывала спать, когда он напивался в стельку.

Основными для Алисии были схемы Дефективности/Стыдливости и Пунитивно­ сти. Она не моrла простить себя за "неподобающие" порывы и желания. У нее так­ же присутствовали схемы Эмоциональной депривированности (вследствие атмосферы эмоциональной холодности в семье), Самопожертвования (вследствие требования ма­ тери, чтобы она удовлетворяла потребности остальных членов семьи, особенно отца) и Жестких стандартовillридирчивости (вследствие невозможности быть "достаточно хо­ рошей", чтобы угодить матери). Став взрослой, Алисия делала все, чтобы закреплять свои схемы. Она выбирала проблемных партнеров и друзей. Выбирала себе парней, которые все как на подбор были наркоманами. Оставалась в этих отношениях, потому что чувствовала, что это ее моральное обязательство - быть рядом и помогать тем, кто нуждается в заботе. Ее мать всегда говорила, что нельзя оставлять близких в труд­ ную минуrу. Кроме того, как и в случае с отцом, Алисия чувствовала, что она сама ви­ новата в том, что парни злоупотребляли наркотиками, - как будто это ей не удалось уберечь их от пагубной привычки.

Помимо других терапевтических целей, Алисия хотела похудеть. На сеансах она начала сообщать психотерапевту, сколько съела на прошлой неделе. Сначала казалось, что Алисия хочет привлечь внимание к своим усилиям, направленным на снижение веса, и психотерапевт пытался удовлетворить эту ее потребность (в надежде тем са­ мым противостоять схеме Эмоциональной депривированности). Однако вскоре ста­ ло понятно, что Алисия решила, будто психотерапевт осуждает ее за излишний вес. Запустились ее схемы Дефективности/Стыдливости и Пунитивности. Рассказывая о своем рационе, Алисия фактически признавалась психотерапевту в своем "плохом" поведении, как делала это с матерью в детстве. Осознав этот факт, Алисия расплака­ лась и сказала, что подумывает бросить психотерапию. Потеря веса не была ее целью, это была цель ее матери. Алисия полагала, что если она не сделает того, о чем просит мать, то будетплохим человеком. Снижение веса было обещанием, данным матери, ко­ торое она должна была сдержать. Однако другая ее сторона - Уязвимый ребенок -

чувствовала, что еда - это единственное доступное ей удовольствие, и не могла себя ограничить. (Еда была формой гиперкомпенсации для ее схем Эмоциональной депри­ вированности и Самопожертвования.) Сообщив о своем переедании психотерапевту, Алисия мысленно превратила его в еще одного "наказывающего" персонажа, и она чувствовала, что ей нужно постоянно трудиться, чтобы угодить ему.

Психотерапевт помог Алисии выявить другие области ее жизни, в отношении кото­ рых она каялась за свое "плохое", исходя из предположения, что другой человек оце­ нивает ее негатив но. Изменение этого паттерна стало одной из ее основных поведен­ ческих целей в этом курсе психотерапии.

сформировалось у них, пациенты учатся прощать себя, а не обвинять за это поведение. Например, пациент, который собирается отказаться от алкоголя, может связать свою пагубную привычку со схемой Дефективности/Стыдливости, которая уходит корнями

вдетство и является следствием отношений с критикующим и отвергающим ощом.

Спомощью алкоголя пациент стремится заглушить ощущение неприкаянности и не­ достатка любви. Вместо того чтобы считать себя слабым из-за тяги к алкоголю, паци­ ент может понять, почему это произошло. Алкоголь был его способом избежать болез­ ненных эмоций, связанных с ранней дезадаптивной схемой.

Кроме того, установление связи между поведением пациента и его детством помо­ гает пациенту увязать поведенческую составляющую его проблемы с предшествую­ щей когнитивной и экспериенциальной работой.

Ан а л и з п р е и му ще ст в и н едо стат к о в п р о бл ем н о го п о в еде н и я

Для усиления мотивации психотерапевт и пациент анализируют преимущества и недостатки дезадаптивного поведения. Если сам пациент не считает, что потенциаль­ ный результат стоит того, чтобы приложить максимум усилий, он не будет предприни­ мать реальных попыток изменить свое проблемное поведение.

Пример нз практики

Алан обратился к психотерапевту по настоянию своей невесты Норы, у которой есть сомнения по поводу их приближающейся свадьбы. Алан не понимает, что не так в их отношениях. С его точки зрения, все хорошо. "Единственная проблема в том, что Нора несчастна", - г оворит он. По просьбе психотерапевта Нора приходит на сеанс. Она говорит психотерапевту, что чувствует, будто в ее отношениях с Аланом "чего-то не хватает". "Между нами нет настоящей близости", - г оворит она.

На этапе оценки схемы психотерапевт и Алан приходят к выводу, что у него есть схема Подавления эмоций, которая мешает ему установить глубокую связь с Норой. Алан успешно применяет когнитивные и экспериенциальные составляющие терапии, а затем начинает заниматься работой по разрушению поведенческих паттернов. Его цель - выражать больше эмоций, как положительных, так и отрицательных, в отно­ шениях с Норой.

У Алана весьма противоречивое отношение к этой цели. Он считает подавление эмоций неотъемлемой частью своей личности. Чтобы помочь ему сформировать мо­ тивацию к изменениям, психотерапевт просит Алана перечислить преимущества и недостатки, связанные с отсутствием эмоций в общении с Норой. В перечень пре­ имуществ входят такие пункты: 1) избегание дискомфорта; 2) уверенность в себе; 3) контроль над собой и над ситуацией; 4) избегание конфронтации. Список недо­ статков включает в себя только один пункт: 1) Нора будет несчастна и может уйти от него. Однако признание этого единственного недостатка помогло Алану обрести до­ статочно сильную мотивацию для изменения своего поведения. Понимания того, что если он не изменится, то потеряет Нору, оказалось достаточно, чтобы мотивировать Алана к изменениям.