5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Схема_терапия_Практическое_руководство_Джеффри_Янг_2020_

Г>аВа 3

КОГНИТИВН ЫЕ СТРАТЕГИИ

По завершении этапа оценки схемы и информирования пациента, описанного в предыдущей главе, психотерапевт и пациент готовы прИС'I)'ПИТЬ к этапу изменения. Он включает в себя когнитивные стратегии, эмпирические стратегии, поведенческие и межличностные стратегии изменения схем, копинговых стратегий и режимов. Обычно мы начинаем процесс изменения с когнитивных техник, о которых речь будет идти в этой главе'.

По ходу этапа оценки схемы и информирования пациента психотерапевт уже запол­ нил форму концептуализации случая и ознакомил пациента с моделью схемы. Вместе они определили дисфункциональные патrерны пациента и его ранние дезадаптивные схемы, изучили происхождение схем в детстве и связали их с имеющимися проблема­ ми. Они также определили копинговые стратегии, эмоциональный темперамент и ре­ жимы пациента.

Когнитивные стратегии помогают пациенту с уверенностью оспорить свою схему, укрепляя режим Здорового взрослого. Психотерапевт помогает пациенту построить логическое, рациональное обоснование, действующее против схемы. Обычно паци­ енты не ставят под сомнение свои схемы: они принимают их как данность, как непре­ ложную истину в своей жизни. Их внугренним психологическим миром правит схема, а режим Здорового взрослого, который мог бы противостоять схеме, напротив, отсут­ ствует. Когнитивные стратегии помогают пациентам выйти за пределы схемы и оце­ нить ее обоснованность. Пациенть1 теперь видят, что истина находится за пределами схемы и что они могут бороться со схемой с помощью истины, которая более объек­ тивна и эмпирически обоснована.

ОБЗОР КОГН ИТИ В Н ЫХ СТРАТЕГИ Й

Именно благодаря когнитивным стратегиям пациент впервые осознает, что схема является неточной - либо неверной, либо чрезмерно преувеличешюй. Психотерапевт

ипациент начинают с того, что соглашаются поставить схему под вопрос. Это боль-

1 В случае с пациентами с ПРЛ терапевт начинает не с когнитивной работы, а с формирования

устойчивой связи с пациентом. Это обсуждаете.я далее, в главе 9.

жизни. В то же время психотерапевт напоминает пациенту о негативных последствиях действия его схем и дезадаптивных копинговых стратегий. Схемы и копинговые стра­ тегии пациента были адаптивными в раннем детстве, но сейчас они дезадаптивны. Терапевтическая позиция эмпатической конфронтации признает прошлое пациента, одновременно отделяя реальность прошлого от реальности настоящего. Это подцер­ живает способность пациента видеть и адекватно воспринимать нынешнее положе­

ние дел.

Эмпатическая конфронтация требует постоянного переключения между эмпатией и проверкой реальности. Психотерапевты нередко допускают дисбаланс в том или ином направлении. Они либо настолько эмпатичны, что не сталкивают пациентов ли­ цом к лицу с действительностью, либо слишком увлекаются конфронтацией и застав­ ляют пациентов чувствовать сильный дискомфорт и занимать оборонительную пози­ цию. В любом из этих случаев, пациенты вряд ли изменятся к лучшему. Применяя эмпатическую конфронтацию, психотерапевт стремится к оптимальному балансу меж­ ду эмпатией и проверкой реальности, что позволяет пациентам достигать прогресса в лечении. Когда психотерапевт добивается успеха в этом начинании, пациенты чув­ ствуют себя по-настоящему понятыми и принятыми, - возможно, впервые в их жиз­ ни. Чувствуя, что их понимают, они с большей готовностью смирятся с необходимо­ стью внесения изменений и будут более восприимчивы к здоровым альтернативным взглядам, предлагаемым психотерапевтом. Кроме того, пациенты воспринимают пси­ хотерапевта как союзника в борьбе со схемой. Вместо того чтобы рассматривать схему как неотъемлемую часть своей личности, пациенты начинают осознавать ее как ино­ родный объект.

Психотерапевт говорит пациентам, что, учитывая историю их жизни, такие взгляды и поведение вполне объяснимы и понятны. Однако в конечном итоге эти убеждения и паттерны поведения приводят к подкреплению схем. Психотерапевт выдвигает аргу­ менты в пользу борьбы со схемой пациента с помощью новых способов поведения и отказа от повторения одних и тех же саморазрушительных моделей. Материал, собран­ ный на этапе оценивания, позволяет психотерапевту обосновать разрушительность схем и копинговых стратегий в жизни пациента. Психотерапевт призывает пациен­ тов реагировать на триггеры схемы более здоровыми способами. Благодаря этому, они смогут исцелить свои схемы и удовлетворить свои базовые потребности. Следующий фрагмент диалога содержит краткий пример эмпатической конфронтации и взят из бе­ седы, проведенной д-ром Янгом с Mapmroй, пациенткой, с которой мы вас познакоми­ ли в главе 2. Марика начала психотерапию, чтобы улучшить свои отношения в браке. Марика и ее муж, Джеймс, застряли в порочном круге, в котором она все более и более агрессивно требует внимания и проявлений привязанности, а он становится все более и более замкнутым, равнодушным и холодным. Изучив отношения Марики с отцом в детстве, д-р Янг рассказывает ей о ее подходе к общению с Джеймсом.

"Марика, я знаю, что для вас это естественно - пытаться огорчить Джеймса, чтобы привлечь его внимание. Но, хотя это и единственный знакомый вам спо­ соб добиться от него заботы, вам следует подходить к нему с большей деликат­ ностью. Дайте ему знать, почему вам нужна его любовь, и посмотрите, будет ли

П роверка обоснованности схемы

влиянию схемы, и трудностями, которые он испытывает, пытаясь руководствоваться здоровой стороной своей личности, часто оказывается для него самого весьма поучи­ тельным. Пациент собственными глазами видит, как схема работает на подкрепление себя самой.

Чтобы проиллюстрировать эту технику, рассмотрим доказательства одной паци­ ентки в пользу ее схемы Дефективности/Стыдливости. Шери 28 лет, она замужем, и у нее двое детей; она работает медсестрой в психиатрической клинике. Ее схема Дефективности/Стыдливости возникла в детстве: девочка жила с матерью, которая страдала от алкогольной зависимости. (Ее отец развелся с матерью и оставил семью, когда Шери было четыре года. Несмотря на то, что он помогал им деньгами, Шери ред­ ко видела отца после разрыва.) На протяжении всего детства Шери, ее мать часто по­ являл ась нетрезвой в общественных местах, и Шери стыдилась этого. Однажды мать пришла пьяной на школьную постановку, в которой участвовала Шери, и испорти­ ла представление. Шери не приглашала друзей домой из страха перед тем, что может натворить ее мать. Ее домашняя жизнь была пустой и хаотичной.

Вот список доказательств Шери в пользу своей схемы Дефективности/Стыдливости.

1 . Я не такая, как все. Я другая и всегда была другой. 2. Моя семья отличалась от других семей.

3 . Моя семья была постыдной.

4.Никто никогда не любил меня и не заботился обо мне, когда я была ребенком.

Яникогда не чувствовала себя нужной кому-либо. Мой отец не хотел видеть меня. 5. Я веду себя неловко, неестественно, я навязчива, напугана, застенчива в обще­

нии с другими людьми.

6.Я неуместна в кругу других людей. Я не знаю правил нормального общения.

7.Я стараюсь угодить другим людям и произвести хорошее впечатление. Мне очень нужно принятие и одобрение.

8. Я слишком сильно злюсь, но не говорю об этом вслух.

Важно отметить, что, несмотря на критическую оценку своих социальных навыков, на самом деле Шери хорошо развита в социальном плане. Ее проблема связана с соци­ альной тревогой, а не с социальными навыками.

Неудивительно, что для Шери было крайне трудно составить второй список (пере­ чень доказательств, опровергающих схему). Когда дело дошло до этой части упражне­ ния, она долго не могла ничего придумать. Она сидела и озадаченно молчала. Несмотря на то, что Шери успешна как в личном, так и в профессиональном плане и обладает множеством похвальных качеств, она не смогла сказать ничего положительного о себе. Психотерапевту пришлось самому предлагать ей каждый из аргументов.

Психотерапевт задает наводящие вопросы, призванные выудить из пациен­ та доказательства против схемы. Например, если у пациента присутствует схема Дефективности/Стыдливости, как у Шери, психотерапевт может спросить: "Кто­ нибудь когда-нибудь любил вас, вы нравились кому-то?", "Пытаетесь ли вы быть хоро­ шим человеком?", "Есть ли в вас что-нибудь хорошее?", "Есть ли кто-нибудь, о ком вы заботитесь?", "Что хорошего о вас говорили?" Такие вопросы, часто сформулирован­ ные в утрированной форме, побуждают пациента давать ответы в положительном клю-

В качестве еще одного шага в этом процессе, пациенты начинают замечать, как они по привычке обесценивают доказательства против схемы. Пациенты записывают, каким образом они отрицают доказательства. Например, Шери перечислила спосо­ бы, с помощью которых она сбрасывает со счетов доказательства против своей схемы Дефективности/Стыдливости.

1 . Я говорю себе, что обманываю своего мужа и детей, и поэтому они любят меня. Они просто не знают меня настоящую.

2. Я делаю больше для своей семьи и друзей, чем они для меня, и чувствую, что это единственная причина, по которой они заботятся обо мне.

3. Когда люди хорошо отзываются обо мне, я не верю им. Я думаю, что есть кака­ я-то другая причина, по которой они говорят это.

4. Я говорю себе, что я чувствительна к переживаниям людей только из-за соб­ ственной слабости. Я боюсь отстаивать свои интересы.

5 . Я виню себя за то, что злилась или обижалась на мать, когда заботилась о ней.

Записав, как они опровергают доказательства против схемы, пациенты затем "вос­ станавливают их в правах". Психотерапевт объясняет им, что опровержение доказа­ тельств против схемы - это просто еще одна форма подкрепления схемы.

П е р е с м от р до к а з а тел ь ств в п ол ь з у схе м ы

Следующим шагом является составление списка доказательств в поддержку схемы и выработка альтернативных объяснений произошедшего. Психотерапевт берет собы­ тия, которые пациент рассматривает как подтверждающие схему, и предлагает другие объяснения для них. Его цель состоит в том, чтобы дискредитировать доказательства, подтверждающие схему.

Свидетельства нз раннего детства пациента

Психотерапевт объясняет переживания раннего детства патологической динамикой семьи, в том числе неадекваrным подходом родителей к воспитанию детей, а не истин­ ностью самой схемы. Психотерапевт обращает внимание на любые действия в семье пациента, которые были бы неприемлемы в здоровых семьях. Кроме того, психотера­ певт и пациент оценивают психологическое здоровье и характер каждого из родителей (и других членов семьи). Действительно ли каждый из родителей искренне интересо­ вался пациентом? Какую роль отводил каждый из родителей пациенту? Психотерапевт отмечает, что родители часто назначают детям роли, которые служат их собственным интересам, а не потребностям детей. Эти роли отражают не врожденные недостатки детей, а недостатки родителей. Использовали ли родители пациента в каких-либо эго­ истичных целях? Психотерапевт продолжает исследовать воспоминания пациента по­ добным образом, пока тот не придет к более реалистичному взгляду на свою семейную историю. Пациент должен перестать рассматривать свои ранние детские переживания в качестве доказательства истинности своих схем.