5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Принципы_и_практика_психофармакотерапии_Яничак_Ф_,_Дэвис_Дж_,_Прескорн

13. Dion GL, Tohen M, Anthony WA, Waternaux CS. Symptoms and functioning of patients with bipolar disorder six months after hospitalization. Hosp Commun Psychiatry 1988;

of mania following abrupt discontinuation of lithium. Lancet 1988; ii: 15-17.

24. Shapiro DR, Quitkin FM, Fleiss JL Response to maintenance therapy in bipolar illness.

Poulsen KS, Schou M, et al. Prophylactic lithium: doubleblind discontinuation in manic-depressive and recurrent-depressive disorders. Lancet 1970; ii: 326-330.

15.Prien RF, Caffey EM Jr, Klett CJ. Prophylactic efficacy of lithium carbonate in manicdepressive illness. Arch Gen Psychiatry 1973; 28: 337341.

16.Prien RF, Caffey EM Jr,

Klett CJ. Factors associated with lithium responses in the prophylactic treatment of bipolar manic-depressive

17.Mendlewicz J, Fieve R, Stallone F, Relationship between effectiveness of lithium therapy and family history. Am J Psychiatry 1973; 130:1011-1013.

18.Stallone F, Shelley E, Mendlewicz J, et al. The use of lithium in affective disorders:

III.A double-blind study of prophylaxis in bipolar illness. Am J Psychiatry 1973; 130: 1006-1010.

19.Coppen A, Noguera R, Bailey J, et al, Prophylactic lithium in affective disorders, Lancet 1971; ii: 275279.

20.Coppen A, Peet M, Bailey J, et al. Double-blind and open prospective studies of lithium prophylaxis in affective disorders. Psychiatr Neurol Neu-rochir 1963; 76: 500-510.

21.Cundall RL, Brooks PW, Murray LG. A controlled evaluation of lithium prophylaxis in affective disorders. Psychol Med 1972; 2: 308311.

22.Persson G. Lithium prophylaxis in affective disorders: an open trial with matched controls. Acta Psychiatr Scand 1972; 48:462-479.

23.Mander AJ, Louden JB. Rapid recurrence

25.Prien RF, Kupfer DJ, Mansky PA, et al. Drug therapy in the prevention ofrecurrences in unipolar and bipolar affective disorders. Report of the NIMH Collaborative Study Group comparing lithium carbonate, imipramine, and a lithium car-bonate-imipramine combination. Arch Gen Psychiatry 1984; 41:1096-1104.

26.Strober M, Morrell W, Lamport C, Burroughts J. Relapse following discontinuation of lithium

Ñуществуют определенные проблемы, огрàничивàющие применение лития кàк основного средствà фàрмàкотерàпии àффективных рàсстройств. Ê ним относятся:

•Îтстàвленное проявление действия при остром фàзовом состоянии.

•Íедостàточнàя эффективность при тяжелых обострениях мàниàкàльных состояний

•Íеàдеквàтнàя терàпевтическàя реàкция

(20-40%).

•Îтсутствие реàкции.

•×àстичнàя реàкция.

•Íепереносимость лития.

•Ïобочное действие.

•Íà тиреоидные функции.

•Íà функции почек (нàпример, полиурия).

•Ïлохо переносимые побочные явления (нàпример, умственно-речевое торможение, тремор, отеки, увеличение весà).

•Îткàз больного от соблюдения терàпевтического режимà (чàсто в связи с побочными явлениями).

Êроме того, литий может быть мàлоэффективен в терàпии определенных кàтегорий больных àффективными рàсстройствàми, включàя:

•Áольных с быстрой сменой фàз (от 5% до 20% всех больных, стрàдàющих биполярным рàсстройством).

•Äисфорические, смешàнные и осложненные

мàниàкàльные состояния (до 40% всех эпизодов).

•Íàиболее вырàженные по степени тяжести

приступы (нàпример, в сочетàнии с психотической симптомàтикой).

•Øизоàффективные рàсстройствà.

•Àффективные рàсстройствà вследствие оргàнического зàболевàния.

•Ìàниàкàльные состояния у больных пожилого возрàстà.

•Áольные с сопутствующим употреблением àлкоголя или токсикомàническими тенденциями.

•Ëичностные рàсстройствà.

•Îлигофрении.

Ñледствием этого является постоянное стремление к рàзрàботке àльтернàтивных схем лечения для дàнных кàтегорий больных [1].

Ëитий обычно является препàрàтом первого выборà при лечении биполярного рàсстройствà. Â последнее время дивàлпроэкс тàкже был признàн одним из основных препàрàтов в терàпии дàнного рàсстройствà. Îднàко срàвнение эффективности лития и других противосудорожных препàрàтов в лечении "терàпевтически сложных" больных в рàмкàх контролировàнных испытàний никогдà не проводилось.

ДРУГИЕ ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ СРЕДСТВА

 ходе многих исследовàний проводилось изучение способности противосудорожного препàрàтà кàрбàмàзепинà стàбилизировàть эмоционàльное состояние. Îбсуждàвшийся рàнее клонàзепàм облàдàет неспецифическим действием нà гиперàктивность и связàнные с ней признàки тревоги. Âнимàние исследовàтелей привлекàют тàкже лàмотриджин и гàбàпентин.

Äàнные предвàрительных исследовàний укàзывàют, что лàмотриджин нàиболее эффективен при лечении депрессивной фàзы биполярного рàсстройствà. Ðезультàты широкого изучения в 40-х годàх эффективности использовàния фенитоинà при дàнной пàтологии окàзàлись отрицàтельными.

Îсновàнием для использовàния отдельных противосудорожных препàрàтов при лечении биполярных рàсстройств являются следующие фàкторы:

•Íесоблюдение больными режимà терàпии

литием в связи с непереносимостью возникàющих побочных явлений.

•Óстойчивость или только чàстичнàя терàпевтическàя реàкция к терàпии литием.

•Âероятное более эффективное действие в отношении определенных нозологических

подтипов.

•Îтсутствие тяжелых осложнений, тàких кàк у àнтипсихотических препàрàтов —

поздняя дискинезия, нейролептический злокàчественный синдром, другие экстрàпирàмидные рàсстройствà, вырàженнàя гипотония. • Êомбинировàнное нàзнàчение ÄÂÏÊ и ÊÁÇ с литием или друг с другом может окàзывàть усиленное синергическое терàпевтическое действие нà состояние отдельных больных [2].

Êàрбàмàзепин

Êàрбàмàзепин покàзàн для терàпии лобно-ви- сочной эпилепсии и пàроксизмàльных болевых рàсстройств. Ïротивосудорожное действие ÊÁÇ связàно с его способностью уменьшàть вырàженность постсинàптического реàгировàния и блокировàть посттетàническое потенцировàние. Èсходный период полувыведения колеблется от 25 до 65 ч, однàко в результàте способности ÊÁÇ усиливàть собственный метàболизм (тàк нàзывàемый àутометàболизм) это время после нескольких недель лечения может сокрàщàться до 12-17 ч. Ïервонàчàльно применение препàрàтà в психиàтрической прàктике, основàнное нà рàботàх двух групп японских исследовàтелей в нàчàле 70-х годов, было нàпрàвлено нà лечение биполярного рàсстройствà [3, 4]. Èнтересно, что ÊÁÇимеетхимическую структуру,нàпоминàющую имипрàмин, и синтезировàлся кàк вероятное àнтидепрессивное средство.

Êстàти, FDA одобрило Êàрбàмàзепин только для лечения определенных судорожных приступов и пàроксизмàльных болевых рàсстройств, но не для терàпии àффективных рàсстройств. Èспользовàние лекàрств при терàпии болезненных состояний, не зàрегистрировàнных в кàчестве покàзàний для этих препàрàтов FDA, является обычной и вполне приемлемой прàктикой (нàпример, применение àнтидепрессàнтов в терàпии пàнических рàсстройств), однàко тàкие нàзнàчения должны всегдà обсуждàться с пàциентàми и их близкими, à результàты этого обсуждения должны быть обязàтельно соответствующим обрàзом зàдокументировàны (см. тàкже рàзд. "Îсведомленное соглàсие" гл. 2).

Ðезультàты нàшего кàчественного и количественного àнàлизà эффективности ÊÁÇ при лечении острого мàниàкàльного

16 _

состояния и применения ÊÁÇ при поддерживàющей терàпии свидетельствуют, что он является действенным àльтернàтивным средством в тех случàях, когдà литий и ÄÂÏÊ не вызывàют необходимой терàпевтической реàкции. Èмеются тàкже докàзàтельствà его преимуществà при терàпии некоторых видов àффективных рàсстройств, резистентных к терàпии литием, хотя объем и кàчество дàнных в этом отношении еще явно недостàточны для окончàтельных выводов.

Ïокàзàния и противопокàзàния

Ýффективность кàрбàмàзепинà и нàпрàвленность его терàпевтического действия подобнà действию лития, однàко, кàк отмечàлось выше, он может превосходить литий при смешàнных состояниях, мàниàкàльных состояниях с явлениями дисфории, быстрой смене фàз, à тàкже при нàиболее тяжелых фàзовых приступàх — остро возникàющих; психотических; с явлениями àгрессивности [5]. Äàнные об испытàниях кàрбàмàзепинà с плàцебо контролем при лечении острых мàниàкàльных состояний весьмà огрàничены, более того, нàм не известны исследовàния нà эту тему с использовàнием двойного слепого методà и одновременным плàцебо контролем (т. е. исследовàния первого клàссà).

Òерàпевтическàя эффективность

при терàпии острых состояний

Ïоследние обзоры имеющихся публикàций о срàвнении эффективности ÊÁÇ или окскàрбàмàзепинà с эффективностью плàцебо, лития или рàзличных àнтипсихотических препàрàтов при лечении острых мàниàкàльных состояний свидетельствуют, что терàпевтическàя реàкция возникàет почти у 70% больных [6, 7]. Îднàко эти сообщения в большинстве своем содержàт результàты исследовàний, которые методически могут быть отнесены только к рàботàм третьего клàссà (см. гл. 2).

Êàк уже говорилось, первое контролировàнное испытàние ÊÁÇ было проведено Dehing (1968), который описàл его действие нà психопàтологическую симптомàтику у больных эпилепсией [8]. Îн укàзàл, что больные при этом

стàновились более инициàтивными и общительными, менее эгоцентричными и упрямыми, à тàкже у них редуцировàлись проявления дисфории, эмоционàльной лàбильности, àгрессивности и гневливости. Îдновременно проявлялось положительное действие нà тàкие состояния, кàк àпàтия, депрессия, тревогà и ипохондрия. Çàтем он изучàл действие препàрàтà в популяции психически больных, не стрàдàющих эпилептической пàтологией. Ó этих больных нàблюдàлись тàкие состояния, кàк оргàническое слàбоумие, психотические состояния, отстàвàния в рàзвитии и психопàтии, однàко больных с биполярными рàсстройствàми не было. Îн использовàл в своей рàботе двойной слепой метод и рàндомизировàнное нàзнàчение больным ÊÁÇ или плàцебо сроком нà 1 месяц. Íàблюдение зà больными, получàвшими плàцебо, было продолжено и после фàзы двойного слепого методà, общее число больных в процессе исследовàния состàвило 58 человек. Ó больных с нàзнàчениями ÊÁÇ отмечàлось вырàженное улучшение по срàвнению с теми больными, которые получàли плàцебо. Íо у двоих больных ÊÁÇ вызвàл усиление симптомàтики.

Dehing провел кàчественный àнàлиз полученных результàтов, соглàсно которым ÊÁÇ в нàибольшей степени положительно влиял нà проявления àгрессивности и приступы гневà. Âàжно, что дополнительно к действию стàбилизирующему эмоции, нàпоминàющему действие лития, этот препàрàт облàдàет и чисто àнтиàгрессивным действием. Âероятно, это ознàчàет, что дàнный препàрàт окàзывàет действие нà более фундàментàльном функционàльном уровне, чем действие нà определенное психическое рàсстройство. Òàким обрàзом, подобно противовоспàлительным средствàм это действие может окàзàться эффективным при многих зàболевàниях с одинàковыми феноменологическими и пàтофизиологическими проявлениями.

Ýффективность кàрбàмàзепинà/ окскàрбàмàзепинà в срàвнении с плàцебо

Post и Uhde (1985) изучàли 9 больных с мàниàкàльным состоянием в соответствии с методикой À-Á-À. Ó троих больных отмечàлàсь вырà-

_

женнàя терàпевтическàя реàкция нà ÊÁÇ и кàртинà обострения при переключении нà плàцебо; у одного больного реàкция нà ÊÁÇ былà сомнительной, но при отмене препàрàтà возникло обострение состояния; у одного больного проявилàсь терàпевтическàя реàкция нà ÊÁÇ и не нàблюдàлось обострения при переключении нà плàцебо и у трех больных не было обнàружено ни четкой реàкции нà ÊÁÇ, ни последующего обострения при нàзнàчении плàцебо [9]. Ïри схеме исследовàния по типу À-Á-À нàчàльный этàп в виде нàзнàчений плàцебо не обеспечивàет в истинном смысле контроля и поэтому мы не можем быть уверенными, что улучшение состояния нàступило не в результàте

изменения фàзы зàболевàния, спонтàнной ремиссии, неспецифического влияния сàмого фàктà госпитàлизàции или кàкого-то нерàспознàнного лекàрственного эффектà.

Emrich и др. (1985) нàзнàчàли шести больным окскàрбàмàзепин — производное кàрбàмàзепинà. Ó трех из них проявилàсь положительнàя терàпевтическàя реàкция (у одного больного в течение двух рàзных фàзовых приступов) [10]. Îднàко эти результàты не могут считàться àбсолютно объективными, тàк кàк в рàботе не использовàлàсь контрольнàя группà, à методически исследовàние можно отнести всего лишь к третьему клàссу.

Goncalves и Stoll (1985) нàблюдàли 6 больных, получàвших ÊÁÇ, и 6 больных, принимàвших плàцебо. Îднàко при лечении этих больных использовàлось знàчительное количество àнтипсихотических препàрàтов [È]. Ôàктически все больные, принимàвшие плàцебо, дополнительно получàли нàзнàчения гàлоперидолà, à двое из кàждых трех больных — еще один àнтипсихотический препàрàт. Â группе ÊÁÇ четверо из шести больных принимàли дополнительно гàлоперидол. Ðезультàты терàпии больных в группе ÊÁÇ стàтистически превосходили тàковые у больных в группе плàцебо, несмотря нà более интенсивное использовàние в последней группе àнтипсихотических препàрàтов. Ñ учетом тàкого интенсивного применения àнтипсихотических препàрàтов трудно делàть кà- кое-либо зàключение об этом исследовàнии, однàко комбинàция ÊÁÇ и àнтипсихотических

препàрàтов предстàвляется в некоторых случàях достàточно многообещàющей схемой лечения.

Ýффективность кàрбàмàзепинà в срàвнении с литием

Âесомые дàнные в отношении кàрбàмàзепинà были получены при срàвнительных исследовàниях со стàндàртными лекàрственными средствàми. Lerer и др. (1987) срàвнивàли ÊÁÇ с литием без кàкой-либо сопутствующей медикàментозной терàпии [12]. ×етырнàдцàти больным был рàндомизировàнно нàзнàчен литий и четырнàдцàти — ÊÁÇ. Óлучшение состояние проявилось у одиннàдцàти, принимàвших литий, и только у четырех больных в группе ÊÁÇ. Òàким обрàзом, эффективность лития былà выше. Â другом исследовàнии Small и др. при срàвнении действия лития и кàрбàмàзепинà у 52 госпитàлизировàнных больных с мàниàкàльным состоянием, устойчивым к терàпии, пришли к выводу о сопостàвимости их терàпевтической эффективности [13]. Â этом исследовàнии использовàлся двойной слепой метод и рàндомизировàнное рàспределение больных. Íàблюдение больных проводилось кàк в остром состоянии (8 недель), тàк и в период поддерживàющей терàпии (до двух лет). Ïри этом можно было отметить тенденцию в пользу лития (по дàнным àнàлизà числà больных, остàвшихся в исследовàнии до концà нàмеченного срокà, р<0,14).

Ýффективность кàрбàмàзепинà в срàвнении с àнтипсихотическими препàрàтàми

Öелесообрàзность срàвнения эффективности кàрбàмàзепинà с эффективностью àнтипсихотических препàрàтов определяется дàнными о преимуществе лития в срàвнении с àнтипсихотическими препàрàтàми при лечении истинного мàниàкàльного состояния. Â этом плàне известно 4 исследовàния эффективности дàнных препàрàтов в лечении острого мàниàкàльного состояния, двà из которых проводились с использовàнием рàндомизировàнного рàспределения больных и двойного слепого методà без дополнительных сопутствующих нàзнàчений [1417]. Â этих двух исследовàниях первого клàссà не было обнàружено стàтистического рàзличия 16*

между эффективностью ÊÁÇ и эффективностью хлорпромàзином, что тàкже было подтверждено при метà-àнàлизе обобщенных дàнных. Íàм хотелось бы тàкже отметить, что результàты четырех испытàний с контрольными срàвнениями свидетельствуют о стàтистически знàчимом преимуществе лития (см. тàбл. 10.3).

Ýффективность кàрбàмàзепинà в комбинàции с другими психотропными препàрàтàми (открытые клинические испытàния)

Ïри проведении открытых клинических исследовàний Okuma и др. (1989) нàзнàчàли кàрбà-мàзепин дополнительно к получàемому лечению. Â рàботу вошли 107 больных àффективными рàсстройствàми, 54 больных шизофренией и 26 — шизоàффективным рàсстройством [17]. Óлучшение нàблюдàлось в 73, 56 и 62% случàев соответственно. Â открытом испытàнии Nolen (1984) ÊÁÇ нàзнàчàлся дополнительно к терàпии литием, à тàкже при необходимости использовàлись àнтипсихотические и àнтидепрессивные препàрàты.Âвыборкубыловключено небольшое число больных мàниàкàльным состоянием с явлениями терàпевтической резистентности [18]. Kramlinger и Post (1989) нàзнàчàли ÊÁÇ семи больным мàниàкàльным состоянием рàзличной степени вырàженности и впоследствии отметили улучшение состояния в шести случàях (у одного больного состояние ухудшилось) [19]. Èсследовàние проводилось без контрольной группы, поэтому мы не можем быть уверены в том, что тàкàя же реàкция не возниклà бы спустя некоторое время при сàмостоятельном приеме ÊÁÇ. Òàким обрàзом, отсутствие контроля и незнàчительнàя выборкà больных не позволяют с полной уверенностью делàть выводы о потенцирующем влиянии лития нà эффективность кàрбàмàзепинà.

Ýффективность комбинàции кàрбàмàзепинà с àнтипсихотическими препàрàтàми в срàвнении с сàмостоятельным действием àнтипсихотических препàрàтов Klein и др. (1984) дополнительно нàзнàчàли

кàрбàмàзепин кгàлоперидолупри лечении первично госпитàлизировàнных психотичес-

484 Ïринципы и прàктикà психофàрмàкотерàпии

ких больных с явлениями двигàтельной рàсторможенности и àгрессивности (в рàмкàх àффективных рàсстройств и шизофрении). Îни покàзàли, что в группе больных с дополнительным нàзнàчением ÊÁÇ улучшение клинического состояния возникло у 19 из 23 больных, по срàвнению с 11 из 20 больных в группе с дополнительным нàзнàчением плàцебо [20]. Â своих рàботàх Mueller и Stoll (1984) и Goncalves и Stoll (1985) при рàндомизировàнном рàспределении больных в терàпевтические группы и двойном слепом методе нàблюдения тàкже продемонстрировàли некоторое преимущество дополнительного нàзнàчения кàрбàмàзепинà к гàлоперидолу в срàвнении с эффективностью гàлоперидолà в виде монотерàпии [11, 21]. Â чàстности, Mueller покàзàл, что тàкàя комбинàция снижàет потребность в дополнительном нàзнàчении других лекàрственных средств.

Ýффективность комбинàции кàрбàмàзепинà с àнтипсихотическими препàрàтàми в срàвнении

скомбинàцией лития

сàнтипсихотическими препàрàтàми

Lenzi и др. (1986) проводили срàвнительное нàблюдение больных, получàвшихкàрбàмàзепин или литий, которым дополнительно нàзнàчàлся хлорпромàзин [22]. Äополнительное нàзнàчение хлорпромàзинà было покàзàно всем больным в течение 1-й недели, в течение 2-й недели нàзнàчения хлорпромàзинà требовàлись 14 из 15 больных, à нà 3-й неделе — 11 из 15 больных в кàждой группе. Òàким обрàзом, результàты лечения были одинàковы в обеих группàх с единственным отличием в том, что в группе с нàзнàчением кàрбàмàзепинà в течение 1-й недели больным требовàлось несколько меньшее количество хлорпромàзинà. Lusznat и др. тàкже продемонстрировàли рàвную эффективность комбинàций кàрбàмàзепинà с àнтипсихотическими препàрàтàми и лития с àнтипсихотическими препàрàтàми [23]. Â нàучных рàботàх с применением двух àктивных лекàрственных средств для определения терàпевтической эффективности дополнительно нàзнàчàемого препàрàтà требуется, чтобы все больные получàли основной препàрàт в одинàковой дозировке.

Ýффективность при поддерживàющей терàпии

Íесмотря нà огрàниченность дàнных, Prien и Gelenberg сделàли обзор публикàций по медикàментозной профилàктике фàзовых приступов при биполярном рàсстройстве. Îни àкцентировàли свое внимàние нà рàботàх, рàссмàтривàющих схемы лечения, àльтернàтивные терàпии литием, в чàстности, нàзнàчение кàрбàмàзепинà, который в этом плàне был более изучен [24]. Ïо их мнению, нàиболее убедительные докàзàтельствà профилàктической эффективности кàрбàмàзепинà были получены в исследовàниях следующего типà:

•Ëонгитудинàльные исследовàния, в которых испытывàемое лекàрственное вещество время от времени отменяется и/или зàмещàется нàзнàчением плàцебо.

•Ëонгитудинàльные исследовàния с методикой

срàвнения по типу "зеркàльного отрàжения", при котором динàмикà зàболевàния нà фоне лечения испытывàемым лекàрственным средством срàвнивàется с динàмикой зàболевàния зà àнàлогичный промежуток времени, предшествующий нàчàлу лечения.

•Äолгосрочные открытые клинические испытàния, оценивàющие действие испытывàемого лекàрственного веществà при нàзнàчении его больным, у которых не возникàлà терàпевтическàя реàкция нà трàдиционные^ при этом зàболевàнии медикàментозные средствà или у которых отмечàются чàстые обострения.

Îни пришли к зàключению, что для подтверждения профилàктической эффективности и безопàсности кàрбàмàзепинà, à тàкже определения покàзàний и клинических покàзàтелей его действия, требуется проведение тщàтельно сплàнировàнных контролировàнных долгосрочных клинических испытàний.

Ñопостàвление действия этого препàрàтà с действием лития при поддерживàющей терàпии проводилось в восьми исследовàниях с рàндомизировàнным рàспределением больных и использовàнием двойного слепого методà, в которых период нàблюдения состàвил в среднем 1,7 годà. Îбщее число больных в этих исследо-

снижению первонàчàльной дозировки или используют менее интенсивное нàрàщивàние дозировок. Òерàпевтически приемлемым уровнем концентрàции препàрàтà в крови при использовàнии его кàк àнтиконвульсàнтà считàется уровень в 4-12 мкг/мл. Îптимàльный уровень концентрàции препàрàтà в крови при терàпии мàниàкàльных состояний к нàстоящему времени еще не определен. Ïредвàрительные дàнные свидетельствуют о существовàнии зàвисимости между клинической реàкцией и уровнем концентрàции в спинномозговой жидкости основного эпоксидного метàболитà кàрбàмàзепинà. Òàким обрàзом, в нàстоящее время нельзя полàгàться нà кàкие-либо знàчения концентрàции препàрàтà в крови, à постепенное повышение дозировки следует соотносить с динàмикой клинического состояния и вырàженностью побочных явлений. Òем не менее проведение лекàрственного мониторингà кàрбàмàзепинà необходимо в первые недели его приемà для количественной оценки процессà àутометàболизмà и возможных в связи с этим клинически знàчимых явлений лекàрственного взàимодействия.

Êлинический пример: Áольнàя, 23 годà, длительно стрàдàющàя биполярным рàсстройством (со смешàнными эпизодàми и быстрой сменой фàз), устойчивым к терàпии литием, былà госпитàлизировàнà в остром мàниàкàльном состоянии. Îнà принимàлà литий, кàрбàмàзепин и трифлуоперàзин. Êонцентрàция лития в крови нàходилàсь в пределàх терàпевтически оптимàльного уровня, à уровень концентрàции кàрбàмàзепинà состàвлял всего 5 мкг/мл. Ïосле огрàниченного периодà полной отмены лекàрственных нàзнàчений больнàя стàлà получàть дивàлпроэкс. Íà фоне терàпевтически оптимàльного уровня концентрàции ÄÂÏÊ в крови у нее стàли нàрàстàть признàки изменения сознàния, тошнотà, рвотà. Îнà былà вновь переведенà нà нàзнàчения кàрбàмàзепинà и низких дозировок трифлуоперàзинà. Òерàпевтическàя реàкция былà минимàльнà при концентрàции ÊÁÇ в крови в 6- 10 мкг/мл, однàко после постепенного повышения этого уровня до 12-14 мкг/мл произошлà знàчительнàя стàбилизàция эмоционàльного фонà. Ïосле отмены àнтипсихотического препàрàтà состояние больной остàвàлось стà-

бильным и онà былà выписàнà для продолжения лечения в àмбулàторных условиях._______

Ñàмà по себе описàннàя последовàтельность нàзнàчений свидетельствует в пользу терàпевтической эффективности высокого уровня концентрàции ÊÁÇ в крови, однàко с учетом описàнной у дàнной больной быстрой смены фàз все же нельзя исключить вероятность спонтàнного улучшения состояния.

ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ

ТЕРАПИЯ

ÝÑÒ является единственным истинным бимодàльным видом терàпии в том смысле, что онà одинàково эффективнà кàк при мàниàкàльной, тàк и при депрессивной фàзàх зàболевàния. Ïервонàчàльно покàзàнием для ÝÑÒ считàлись вырàженные депрессивные состояния, устойчивые к медикàментозному лечению. Îднàко дàнные об эффективности этого видà терàпии при лечении острых мàниàкàльных состояний, особенно с явлениями рàсстроенного сознàния, появились еще в 40-х годàх [33-35]. Èсходя из клинического опытà следовàло бы ожидàть, что ÝÑÒ купирует мàниàкàльное состояние знàчительно быстрее, чем литий. Ñледовàтельно, ÝÑÒ нà рàнних этàпàх лечения облàдàет преимуществом по срàвнению с литием. Íо все же окончàтельные результàты лечения мàниàкàльных состояний с помощью ÝÑÒ выглядят проблемàтично, и несомненно одно — следует продолжàть нàучные исследовàния в этом нàпрàвлении. Èменно в этом плàне Schnur и коллеги (1992) в группе из восемнàдцàти больных мàниàкàльным состоянием проàнàлизировàли возможность существовàния взàимосвязи между рàзличными признàкàми в состоянии больного до лечения и терàпевтической реàкцией нà ÝÑÒ. Îни покàзàли, что тяжесть состояния не имеет прогностического знàчения, à тàкие признàки, кàк гневливость, рàздрàжительность и недоверчивость могут àссоциировàться с недостàточной терàпевтической реàкцией нà ÝÑÒ [36].

Êлинический пример: Ñостояние больной, 28 лет, нà фоне приемà лития остàвàлось стà-

бильным в течение нескольких лет. Íàзнàчения лития были отменены после того, кàк больнàя зàбеременелà. Ñпустя несколько недель онà былà госпитàлизировàнà с явлениями вырàженного обострения мàниàкàльного состояния и терàпевтической устойчивостью к хлорпромàзину (дозировкà достигàлà 1200 мг/сут). Ïосле курсà ÝÑÒ эмоционàльное состояние больной стàло урàвновешенным, à поддерживàющàя дозировкà хлорпромàзинà состàвилà 50-100 мг/сут (минимàльнàя дозировкà с учетом состояния беременности). Ðоды и послеродовой период протекàли нормàльно, однàко нàзнàчения лития не возобновлялись, тàк кàк ребенок был нà естественном вскàрмливàнии. Íесколько недель спустя онà вновь былà госпитàлизировàнà по поводу депрессивного состояния, которое было купировàно повторным нàзнàчением ÝÑÒ. Çàтем ребенок был переведен нà искусственное вскàрмливàние и больнàя возобновилà прием лития. Ñостояние больной остàвàлось блàгополучным нà протяжении одного годà.

Ïолучить осведомленное соглàсие больного нà проведение того или иного курсà лечения бывàет сложно при неотложных состояния. Â этих случàях для получения рàзрешения можно обрàщàться в суд (см. рàзд. "Îсведомленное соглàсие" гл. 2).

Ýффективность

Íàчинàя со средины 70-х годов стàли появляться дàнные клинических исследовàний (без проведения контрольных срàвнений) (McCabe и др., 1977; Black и др., 1987), в которых сообщàлось об эффективности ÝÑÒ, превосходящей или сопостàвимой с действием àнтипсихотических препàрàтов и лития [37,38]. Ïозже Small и др. (1988) продемонстрировàли одинàковое улучшение клинического состояния больных, леченных литием или билàтерàльной ÝÑÒ [39]. Áолее того, клиническое состояние больных, леченных ÝÑÒ, нà 6-й, 7-й и 8-й неделях нàблюдения было знàчимо лучше, чем состояние больных, принимàвших литий. Êàтàмнестичес-кое нàблюдение больных обеих групп нà протяжении двух лет не выявило кàких-либо рàзличий в чàстоте обострений и повторных гос-

питàлизàций. Îни пришли к зàключению, что билàтерàльнàя ÝÑÒ является эффективным и безопàсным способом терàпии острого мàниàкàльного состояния, который может быть покàзàн больным с явлениями непереносимости лития или в случàях особой остроты и тяжести состояния, когдà больной предстàвляет непосредственную опàсность для сàмого себя. Ïри внимàтельной оценке дàнной рàботы можно было выявить определенные методические сложности (сопутствующее нàзнàчение больным àнтипсихотических препàрàтов, последующее использовàние лития после проведения курсà ÝÑÒ, нàзнàчение ÝÑÒ нà рàзных этàпàх стàционàрного лечения). Òàким обрàзом, о результàтàх лечения с уверенностью можно было говорить только в отношении первых трех недель срàвнительного исследовàния. Àнàлиз результàтов лечения в обеих группàх зà этот период свидетельствовàл об отсутствии рàзличий в эффективности этих двух способов терàпии. Îднàко и эти выводы могут окàзàться относительными, поскольку большинство больных получàли сопутствующие нàзнàчения àнтипсихотическими препàрàтàми.

Íедàвно Mukherjee и сотр. обобщили дàнные зà последние 50 лет о применении ÝÑÒ в терàпии острых мàниàкàльных состояний. Çнàчительное улучшение состояния или полнàя ремиссия проявились у 80% из общего числà больных (600 человек) [35].

Íàзнàчение электросудорожной терàпии

Ïрàвилà нàзнàчения ÝÑÒ при лечении острых мàниàкàльных состояниях тàкие же, кàк и при использовàнии этого методà в лечении депрессивных рàсстройств (см. гл. 8). Èмеются некоторые свидетельствà, что в течение курсà ÝÑÒ следует отменять литий вследствие возможного повышения его нейротоксического действия. Ïоследние публикàции укàзывàют, что средством первого выборà должнà являться билàтерàльнàя, à не унилàтерàльнàя недоминàнтнàя ÝÑÒ, однàко это мнение рàзделяют дàлеко не все [40]. Milstein и др. (1987) в ходе исследовàния с применением контрольной группы и чàстично слепого методà рàндомизировàно нàзнàчàли