5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Принципы_и_практика_психофармакотерапии_Яничак_Ф_,_Дэвис_Дж_,_Прескорн

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ìы предпочитàем нàзнàчàть возбужденным мàниàкàльным больным, требующим стàционàрного лечения, препàрàты лития или дивàлпроэкс в сочетàнии с лорàзепàмом и только в случàе необходимости прибегàть к применению àнтипсихотических препàрàтов. Â связи с возможным рàстормàживàющим действием бензодиàзепинов применение лорàзепàмà требует осторожности. Ïосле стàбилизàции состояния больного дополнительные нàзнàчения могут быть постепенно отменены и больной может блàгополучно принимàть только литий или дивàлпроэкс. Ó больных с явлениями терàпевтической устойчивости всегдà необходимо проверять àдеквàтность дозировки и уровня концентрàции в крови лития, à тàкже продолжительность его нàзнàчения. Äля улучшения терàпевтической реàкции следует отменить сопутствующие нàзнàчения àнтидепрессàнтов и дополнительно нàзнàчить тиреоидные препàрàты (левотироксин 50-300 мг/сут, трийодтиронин 25-100 мг/сут). Àнтипсихотические препàрàты используются только по мере необходимости, и их дозировки должны повышàться постепенно. Íовые àтипичные àнтипсихотические препàрàты могут облàдàть свойствàми стàбилизàторов нàстроения, à тàкже улучшàть терàпевтическую реàкцию у больных с явлениями предшествующей терàпевтической устойчивости.

ЛИТЕРАТУРА

1.Solomon DA, Keitner Gl, Miller IW, et al. Course of illness and maintenance treatments for patients with bipolar disorder. J Clin Psychiatry 1995; 56: 5-13.

2.Hurowitz GI, Liebowitz MR. Antidepressant-in- duced rapid cycling: six case reports. J Clin Psy-chopharmacol 1993; 13: 52-56.

3.Altshuler LL, Post RM, Leverich GS, Mikalauskas K, Rosoff A, Ackerman LL Antidepressant induced mania and cycle acceleration: a controversy revisited. Am J Psychiatry 1995; 152(8): 1130-1138.

4.Janicak PG, Davis JM, Preskorn SH, Ayd FJ Jr. Principles and practice of psychopharmacotherapy. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993.

5.SchouMJuel-NielsonN, StromgrenE. The treatment of manic psychoses by the administration

of lithium salts. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1954; 17: 250-260.

6.Bunney WE, Goodwin FK, Davis JM, Fawcett JA. A behavioral-biochemical study of lithium treatment. Am J Psychiatry 1968; 125: 499-512.

7.Goodwin FK, Murphy DL, Bunney WE. Lithium. Lancet 1969; 212213.

8.Maggs R. Treatment of manic illness with lithium carbonate. Br J Psychiatry 1963; 109: 562-565.

9.Stokes PE, Stoll PM, Shamoian CH. Efficacy of lithium as acute treatment of manic-depressive illness. Lancet 1971; 1:1319-1325.

10.Stokes P, Kocsis J, Arcuni O. Relationship of lithium chloride dose to treatment response in acute mania. Arch Gen Psychiatry 1976; 33:1080-1085.

11.Bowden CL, Brugger AM, Swann AC, et al. Efficacy of divalproex vs lithium and placebo in the treatment of mania. JAMA 1994; 271 (12): 918-924.

12.Johnson G, Gershon S, Hekimian LJ. Controlled evaluation of lithium and chlorpromazine in the treatment of manic states: an interim report. Compr Psychiatry 1968; 9: 563-

13.Johnson G, Gershon S, Burdock El. Comparative effects of lithium and chlorpromazine in the treatment of acute manic states. Br J Psychiatry 1971;119:267.

14.Spring G, Schweid D, Gray L. A doubleblind comparison of lithium and chlorpromazine in the treatment of manic states. Am J Psychiatry 1970; 126: 130613Þ.

15.Takahashi R, Sakuma A, Itoh K. Comparison of efficacy of lithium carbonate and chlorpromazine in mania. Arch Gen Psychiatry 1975; 32: 1310-1318.

16.Shopsin B, Kim SS, Gershon S. A controlled study of lithium vs. chlorpromazine in acute schizophrenia. Br J Psychiatry 1971; 119:435-440.

17.Rifkin A, Doddi S,

21.Prien RE, Caffey ÅÌ, Klett CJ. Comparison of lithium carbonate and chlorpromazine in the treatment of mania. Arch Gen Psychiatry 1972; 26: 146-153.

22.Garfmkel PE, Stancer HC, Persad E. A comparison of haloperidol, lithium carbonate, and their combination in the treatment of mania. J Affective Disord 1980; 2: 279-288.

23.Braden W, Fink EB, Quails CB, Ho CK, Samuels WO. Lithium and chlorpromazine in psychotic inpatients.

Psychiatry Res 1982; 7:69-81.

24.Cookson J, Silverstone T, Wells B. Double-blind comparative clinical trial of pimozide and chlorpromazine in mania. Acta Psychiatr Scand 1981; 64: 381-397.

25.Post RM, Jimerson DC, Bunney WE, Goodwin FK. Dopamine and mania: behavioral and biochemical effects of the dopamine receptor blocker pimozide. Psychopharmacology 1980; 67: 297-305.

26.Johnstone EC, Crow TJ, Frith CD, Owens DGC. The Northwick Park «functional» psychosis study: diagnosis and treatment response. Lancet 1988; 2: 119-125.

27.Markoff RA, King M Jr. Does lithium dose prediction improve treatment efficiency? Prospective evaluation of a mathematical method. J Clin Psy-chopharmacol 1992; 12 (5): 305-308.

28.Zetin M, Garber D, De Antonio M, et al. Prediction of lithium dose: a mathematical alternative to the test-dose method. J Clin Psychiatry 1986; 47 (4): 175-178.

29.Baldessarini RJ, Katz B, Cotton P. Dissimilar dosing with high potency and low potency neurolep-tics. Am J Psychiatry 1984; 141: 748752.

30.Janicak PG, Bresnahan DB, Sharma RP, Davis JM, Comaty JE, Malinick C. A comparison of thiothi-xene with chlorpromazine in the treatment of mania. J Clin Psychopharm acol 1988; 8: 33-37.

31.Suppes T, Phillips KA, Judd CR. Clozapine treatment of nonpsychotic rapid cycling bipolar disorder: a report of three cases. Biol Psychiatry 1994; 36: 338-340.

32.Hillert A, Maier W, Wetzel H, et al. Risperidone in the treatment of disorders with a combined psychotic and depressive syndrome — a functional approach. Pharmacopsychiatry 1992; 25: 213-217.

33Suppes T, McElroy SL, Gilbert J, Dessain EC, Cole JO. Clozapine injhe treatment of dysphoric mania. Biol Psychiatry 1992; 32: 270-280.

34.McElroy SL, Dessain EC, Pope HG, et al. Clozapine in the treatment of psychotic mood disorders, schizoaffective disorder, and schizophrenia. J Clin Psychiatry 1991; 52:411414.

35.Kando JC, Tohen M, Castillo J, Centorrino F. Concurrent use of clozapine and valproate in affective and psychotic disorders. J Clin Psychiatry 1994; 55: 255257.

36.Sassim N, Grohmann R. Adverse drug reactions with clozapine and simultaneous application of benzodiazepines. Pharmacopsychiatry 1988; 21: 306-307.

37.Sernyak MJ, Johnson R, Griffin R, Pearsall HR, Woods SW. Neuroleptic exposure following inpa-tient treatment of acute mania with lithium and neuroleptic. Am J Psychiatry 1994; 151:133-135.

38.Easton M, Janicak P. The use of benzodiazepines in psychotic disorders: a review of the literature. Psychiatric Ann 1990; 20: 535-544.

39.Lenox RH, Newhouse PA, Creelman WL, Whitaker TM. Adjunctive treatment of manic agitation with lorazepam versus haloperidol: a double-blind study. J Clin Psychiatry 1992; 53 (2): 47-52.

40.Bradwejn J, Shriqui C, Koszycki D, Meterissian G. Double-blind comparison of the effects of clona-zepam and lorazepam in acute mania. J Clin Psychopharmacol 1990; 10: 403-408.

41.Chouinard G. Clonazepam in the acute and maintenance treatment of bipolar affective disorder. J Clin Psychiatry 1987; 48 (Suppl 10): 29-36.

42.Joffe R, Levitt A, Bagby M, Macdonald C, Singer W. Predictors of response to lithium and triio-dothyronine augmentation of antidepressants in tricyclic non-responders. Br J Psychiatry 1993; 163: 574-578.

43.Garbutt J, Mayo J, Gillette G, Little K, Mason G. Lithium potentiation of tricyclic antidepressants following lack of T3 potentiation. Am J Psychiatry 1986; 143:1038-1039.

44.Schepf J, Lemarchand T. Lithium addition in en-dogemous depressions resistant to tricyclic anti-depressants or related drugs: relation to the status of the pituitary-thyroid axis. Pharmacopsychiatry 1994; 27: 198-201.

45.Kusalic M. Grade II and grade III hypothyroidism in rapid-cycling bipolar

patients. Neuropsycho-biology 1992; 25:177-181.

46. Bauer MS, Whybrow PC. Rapid cycling bipolar affective disorder. II. Treatment of refractory rapid cycling with high-dose levothyroxine: a pre-

liminary study. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 435-440.

47.Ballinger JC. The use of anticonvulsants in ma- nic-depressive illness. J Clin Psychiatry 1988; 49 (Supplll):21-25.

48.Post RM. Introduction: emerging perspectives on valproate in affective disorders. J Clin Psychiatry 1989; 50 (Suppl 3): 3-9.

49.Post RM, Berrettini W, Uhde TW. Selective response to the anticonvulsant carbamazepine in manic-depressive illness: a case study. J Clin Psy-chopharmacol 1984; 4:178-185.

50.Lambert PA, Cavaz

G, Borselli S, Carrel S. Action neuro-psychotrope d'un novel antiepeliptique: le depainide. Ann Med Psychol 1966; 1: 707-710.

rapid cycling. J Clin Psychopharmacol 1993; 13 (4): 280-283.

57.Papatheodorou G, Kutcher SP. Divalproex sodium treatment in late adolescent and young adult acute mania. Psychopharmacol Bull 1993; 29 (2): 213-219.

58.Papatheodorou G, Kutcher SP, Katie M, Szalai JP. The efficacy and safety of divalproex sodium in the treatment of acute mania in adolescents and young adults: an open clinical trial. J Clin Psychopharmacol 1995; 15:110-116.

59.Risinger RC, Risby ED, Risch SC. Saftey and efficacy of divalproex sodium in elderly bipolar patients [Letter]. J Clin Psychiatry 1994; 55 (5): 215.

60.Stall AL, Banov M, Kollerener M, et al. Neurolo-

gic factors predict a favorable valproate response in bipolar and schizoaffective disorders. J Clin

McElroy SL, Keck PE, Hudson JL. A placebo-controlled study of valproate in mania. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:62-68.

52. Brennan MJW, Sandyk R, Borsook D. Use of sodium valproate in the management of affective disorders: basic and clinical aspects. In: Emrich HM, Okuma T, Muller AA, eds. Anticonvulsants in affective disorders. Amsterdam: Excerpta Medica, 1984: 5665.

53.Emrich HM, Dose M, Zerssen DV. The use of sodium valproate, carbamazepine, and oxcarbaze-pine in patients with affective disorders. J Affective Disord 1985; 8: 243-250.

54.McElroy SL, Keck PE, Pope HG, et al. Correlates of antimanic response to valproate. Psychophar-macol Bull 1991; 27:127-133.

55.Bowden CL, Brugger AM, Swann AC, et al. Efficacy of divalproex vs lithium and placebo in the treatment of mania. JAMA 1994; 271 (12): 918-924.

56.Calabrese JR, Woyshville MJ, Kimmel SE, Rapport DJ. Predictors of valproate response in bipolar

1994; 14: 311-313.

61.Freeman TW, Clothier JL, Pazzaglia P, Lesem MC, Swann AC. A double-blind comparison of valproate and lithium in the treatment of acute mania. Am J Psychiatry 1992; 149:108111.

62.Bowden CL, Janicak PG, Orsulak P, et al. Relationship of serum valporate concentration to response in mania. Am J Psychiatry 1996; 153:765-770.

63.Keck PE, McElroy SL, Tugrul KG, Bennet JA. Valproate oral loading in the treatment of acute mania. J Clin Psychiatry 1993; 54: 305-308.

64.Wassef A, Watson DJ, Morrison P, Bryant S, Flack J. Neuroleptic-valproic acid combination in treatment of psychotic symptoms: a three-case report. J Clin Psychopharmacol 1989; 9 (1): 45-48.

65.McFarland BH, Miller MR, Straumfjord AA. Valproate use in the older manic patient. J Clin Psychiatry 1990; 51 (11): 479-481.

последующем обязàтельно возникнут повторные приступы. Ýти приступы чàсто носят àсоциàльный хàрàктер, могут предстàвлять реàльную угрозу для жизни больного и ведут к

нàрàстàющему ухудшению способности выполнять повседневные социàльные функции. Ïоэтому очень вàжно иметь возможность для проведения эффективной и безопàсной терàпии продолжительное время. Èдеàльно было бы иметь лекàрственное средство, которое окàзы-

вàло бы терàпевтическое действие кàк при депрессивной, тàк и при мàниàкàльной фàзàх, à тàкже было бы эффективным при терàпии острых состояний и в кàчестве препàрàтà для поддерживàющей и профилàктической терàпии. Ê сожàлению, ни один из известных препàрàтов не облàдàет подобными свойствàми.

ЛИТИЙ

Èнтересно, что литий чàще изучàлся в рàмкàх контролировàнных испытàний при срàвнении с плàцебо кàк средство поддерживàющей терàпии и профилàктики, чем в кàчестве средствà неотложной терàпии. Ñо времени сàмых рàнних исследовàний было очевидно, что прекрàщение нàзнàчений лития связàно с возникновением обострений, à курсовое его применение снижàет чàстоту рецидивов болезни. Baastrup и Schou (1967) были первыми, кто рàзъяснил это явление по результàтàм своего контролировàнного исследовàния с использовàнием методики "зеркàльного отрàжения", соглàсно которой подсчитывàлось число приступов болезни до и после терàпии литием [1]. Ýто исследовàние было достàточно обширным, объективным, проверяемым, с большой (88 человек) выборкой больных с типичной симптомàтикой и со следующими клинически знàчимыми критериями оценки: число обострений, число недель пребывàния в стàционàре и т.д. Íà фоне приемà лития произошло стàтистически знàчимое сокрàщение числà обострений (обострение кàждые 60 месяцев по срàвнению с исходной чàстотой — кàждые 8 месяцев) и средняя продолжительность вырàженного эпизодà сокрàтилàсь с 13 недель до 1,5 недель в год. Òàким обрàзом, применение лития привело к семикрàтному уменьшению числà приступов и их продолжительности, что явилось существенным улучшением естественного течения болезни.

Îсобенности возникновения фàзового приступà

Schou и др. изучàли особенности протекàния фàзового приступà при биполярном и униполярном рàсстройствàх [2]. Ïо их дàнным, при естественном течении болезниотношениечислà больных, перенесших обострение и боль-

ных, остàющихся вне приступà, имеет постоянное знàчение. Ñреди больных, получàющих плàцебо, чàстотà обострений состàвлялà 15% в месяц (т. е. постоянный коэффициент обострений рàвен 0,15). Òàким обрàзом, продолжительность "полупериодà" ремиссии для нелеченных больных состàвилà приблизительно 4,5 месяцà. Ýтà цифрà дàет предстàвление о том, что должно произойти с теми больными, которым не проводится терàпия литием. Â первые несколько недель число обострений незнàчительно, однàко этà цифрà стàновится весьмà внушительной несколько месяцев спустя.

Schou и др. сопостàвляли тàкже чàстоту обострений среди больных, вошедших в их выборку для двойного слепого исследовàния, и больных, отобрàнных для открытого клинического испытàния. ×àстотà обострений в обоих случàях былà одинàковà [1].

Ñхемы поддерживàющей терàпии

Ïрофилàктические свойствà лития были подтверждены большим числом рàндомизировàнных двойных слепых исследовàний, срàвнивàющих эффективность этого препàрàтà с эффективностью плàцебо в превентивной терàпии униполярных и биполярных рàсстройств. Îбобщàя дàнные рàбот по биполярным рàсстройствàм, можно отметить, что литий был эффективен в предотврàщении или уменьшении вырàженности рецидивов зàболевàния (число обострений снизилось нà 50%), à число случàев отсутствия терàпевтической реàкции состàвило приблизительно 37% (тàбл. 10.6).

Èтàк, поскольку литий облàдàет несомненным преимуществом в срàвнении с плàцебо в предотврàщении рецидивà болезни, то следующими по вàжности после купировàния острого приступà стàновятся вопросы длительности его применения, использовàние сочетàнных нàзнàчений, оптимàльные уровни его концентрàции в крови и способы прекрàщения терàпии.

Ó больных, перенесших более одного вырàженного приступà зàболевàния, желàтельно проводить поддерживàющую терàпию литием кàк можно дольше. Äàже у больных, перенесших

всего один приступ, вероятность возникновения повторного эпизодà в течение пяти месяцев после прекрàщения медикàментозной терàпии состàвляет 50% [3]. Åсли больной хорошо переносит препàрàты лития, вопрос о возможной отмене поддерживàющей терàпии необходимо стàвить спустя 1-2 годà. Îднàко имеются дàнные о том, что у больных с положительной реàкцией нà литий его отменà провоцирует возникновение более злокàчественных фàзовых приступов или в случàе возникновения рецидивà у тàких больных формируется устойчивость по отношению к лекàрственной терàпии [4]. Ïо этой причине мы склоняемся к необходимости постоянной поддерживàющей терàпии литием дàже после однокрàтного приступà зàболевàния.

Ïоскольку имеются некоторые дàнные, что сочетàнное использовàние àнтидепрессàнтов может вести к изменению течения болезни в виде быстрой смены фàз у больных с повышенной чувствительностью к психотропным препàрàтàм, то следует с большой осторожностью относиться к нàзнàчению àнтидепрессàнтов. Èными словàми, àнтидепрессàнты нàзнàчàются только по мере необходимости при возникновении первых признàков обострения в виде депрессивных, психотических симптомов или явлений тревоги. Â чàстности, àнтидепрессàнты не облàдàют свойством предотврàщàть эпизоды мàнии и дàже могут их провоцировàть. Îднàко тот фàкт, что больные, нàходясь нà терàпии àнтидепрессàнтàми, могут переносить мàниàкàльное состояние, не обязàтельно ознàчàет, что это состояние спровоцировàно лекàрственными препàрàтàми, поскольку существует возможность случàйного совпàдения. ×тобы решить эту проблему, мы должны покàзàть, что

число больных, переходящих в мàниàкàльную фàзу, выше среди тех, кто продолжàет принимàть àнтидепрессивную терàпию, по срàвнению с теми, у кого эти нàзнàчения были отменены. Òàким обрàзом, в то время кàк привычнàя логикà говорит в пользу теории "лекàрственной инверсии фàзы", мы хотели бы предостеречь от поспешных зàключений и обрàщàем внимàние нà то, что соответствующих исследовàний нà эту тему еще не проводилось. Ìы придерживàемся мнения, что применение стàбилизàторов нàстроения при пàрàллельном использовàнии àнтидепрессàнтов снижàет вероятность переключения больных с биполярным рàсстройством в мàниàкàльную фàзу.

 отношении оптимàльных уровней концентрàции препàрàтà в крови Gelenberg и др. (1989) нàходят, что у больных с обычным уровнем концентрàции лития в крови (т. е. 0,8-1,0 ммоль/л) вероятность возникновения обострения былà существенно ниже (13%), чем у больных с низким уровнем концентрàции (чàстотà обострений 38% при концентрàции 0,4-0,6 ммоль/л) [5].

 зàключение отметим следующее: последние публикàции укàзывàют, что быстрое прерывàние терàпии литием (менее чем зà две недели) ведет к сокрàщению продолжительности ремиссии [6].

Ñоблюдение больным терàпевтического режимà

Îднà из нàиболее серьезных проблем в облàсти психиàтрической помощи зàключàется в том, что в течение первого годà поддерживàющей терàпии число больных, не соблюдàющих терàпевтический режим,

468 Ïринципы и прàктикà психофàрмàкотерàпии

состàвляет 50% [7]. Ïри этом игрàют роль тàкие фàкторы, кàк повышеннàя чувствительность к побочным эффектàм (особенно нàрушения пàмяти, рàсстройство координàции, прибàвкà в весе, тремор); зàвышенные ожидàния, ведущие к вторичной депрессии; отрицàтельное влияние нà познàвàтельную сферу и психологические функции без признàков обострения болезни при длительной терàпии литием; положительнàя субъективнàя реàкция нà рàнние признàки эйфории и/или гипомàнии, à тàкже

тяжесть зàболевàния. Ñочетàвшàя психическàя пàтология (нàпример, биполярное рàсстройство и злоупотребление àлкоголем), которàя встречàется чàще, чем это считàлось рàньше, тàкже может вызывàть увеличение чàстоты обострений [8].

Äля повышения готовности больного соблюдàть терàпевтический режим предлàгàются следующие методы:

•Àктивнàя рàзъяснительнàя рàботà в нàчàле терàпии.

•Ñнижение дозировки препàрàтà в тех случàях, когдà это возможно.

•Ïоддержкà и рàсположение со стороны близких и, при покàзàниях, противоàлкогольные мероприятия.

•Èнтенсивные и неотложные терàпевтические мероприятия при появлении первых признàков обострения.

Ïовторим в итоге, что существуют докàзàтельствà более высокой чàстоты обострений, если поддерживàющàя терàпия литием не обеспечивàет àдеквàтного уровня концентрàции препàрàтà в крови; сочетàнное использовàние лекàрственных веществ (добàвление àнтидепрессàнтов) может способствовàть обострению зàболевàния; резкое прерывàние поддерживàющего лечения ведет более быстрому возникновению признàков обострения и снижению кàчествà терàпевтической реàкции нà литий в дàльнейшем [4, 9]. Âàжнейшим фàктором для обеспечения àдеквàтного долгосрочного лечения является соблюдение больным терàпевтического режимà.

Îсобенности течения зàболевàния

 нàстоящее время приходится признàть, что биполярное рàсстройство после обычного лечения приступà в стàционàрных условиях протекàет более сложно, чем это считàлось рàньше. Íàпример, Mander нà мàтериàле историй болезни 2745 больных биполярным рàсстройством покàзàл, что чàстотà повторных госпитàлизàций больных в депрессивной или мàниàкàльной фàзе в течение первых трех месяцев после выписки из стàционàрà не зàвисит от поддерживàющей терàпии литием [10]. Îн выскàзàл предположение, что профилàктическое действие лития рàзвивàется в полной мере спустя 6-12 месяцев после нàчàлà его применения. Ïоэтому к терàпии литием следует относиться исключительно кàк к средству долгосрочной профилàктики у тех больных, которые перенесли несколько вырàженных приступов зà определенный период времени.

Harrow и др. нàблюдàли 73 больных с биполярным и 66 с униполярным рàсстройством в течение 1,7 годà после выписки из стàционàрà [11]. Îтдàленные результàты лечения больных с биполярным рàсстройством в целом были хуже (более 40% из них в течение периодà нàблюдения перенесли мàниàкàльное состояние), чем у больных с депрессивными фàзовыми состояниями. Âызывàет удивление то, что те больные биполярным рàсстройством, которые соблюдàли режим приемà лития по динàмике своего состояния, не отличàлись от тех, которые не соблюдàли режим. Àвторы выскàзывàют мнение, что результàты нàблюдения больных в обычных условиях отличàются в худшую сторону от результàтов нàблюдения в искусственных условиях нàучного экспериментà. Â первом случàе эффективность лития былà ниже, чем укàзывàвшàяся рàннее чàстотà положительной терàпевтической реàкции у 70-80% больных в рàмкàх методологически выдержàнных испытàний. Àвторы приходят к выводу, что у знàчительной чàсти больных биполярным рàсстройством зàболевàние носит тяжелый рекуррентный злокàчественный хàрàктер. Îпределенные методические недостàтки их рàботы (неàдеквàтные способы объективной проверки соблю-