5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Принципы_и_практика_психофармакотерапии_Яничак_Ф_,_Дэвис_Дж_,_Прескорн

436 Ïринципы и прàктикà психофàрмàкотерàшгà

Ñубсиндромàльные

àффективные симптомы

Fichtner и коллеги (1989) для оценки

циклоти-мических колебàний нàстроения и особенностей социàльно-психологического приспособления нàблюдàли в течение четырех лет после выписки из стàционàрà 38 больных с униполярным рàсстройством, 27 — с биполярным, 35 больных шизофренией и 27 — с другими психическими зàболевàниями, à тàкже 155 здоровых лиц в кàчестве контроля [46]. Âсе больные были в большей степени склонны к циклотими-ческим колебàниям нàстроения, чем лицà в контрольной группе. Àвторы пришли к выводу, что нàблюдение зà àффективной лàбильностью и реàктивностью может окàзàться полезным в плàне профилàктики вырàженных эмоционàльных рàсстройств, à тàкже предотврàщения обострений неàффективных психотических рàсстройств.

Óровень смертности

Tohen и коллеги (1990) оценивàли результàты терàпии в процессе 4-летнего кàтàмнестическо-го нàблюдения 75 больных биполярным рàсстройством после выходà из мàниàкàльного состояния. Îни оценили уровень смертности зà этот период в 4% [47]. Ê предикторàм возможных неблàгоприятных результàтовлечения они отнесли:

•Íизкий профессионàльный стàтус до перенесенного эпизодà.

•Óкàзàние нà перенесенные в прошлом эпизоды болезни.

•Óкàзàния нà признàки сопутствующего àлкоголизмà.

•Íàличие психотической симптомàтики.

•Íàличие признàков смешàнного состояния в

последнем эпизоде биполярного рàсстройствà.

•Ïринàдлежность к мужскому полу.

•Íàличие àффективных признàков в межприступном периоде (проявления недостàточной ремиссии) нà протяжении 6-месячного периодà нàблюдения.

Óлучшение прогнозà связàнос àктивным процессом переквàлификàции больного, àктивной

профилàктикой злоупотребления нàркотическими веществàми и àлкоголем и интенсивными терàпевтическими мероприятиями по мере возникновения депрессивной симптомàтики.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 зàключение необходимо подчеркнуть, что мàниàкàльный синдром имеет признàки, которые нàблюдàются и при других зàболевàниях, тàких кàк оргàнические àффективные рàсстройствà, шизоàффективные и шизофренопо-добные рàсстройствà. Èмеется тàкже постояннàя и теснàя взàимосвязь между мàниàкàльной и депрессивной фàзàми биполярного рàсстройствà, которàя в знàчительной степени влияет нà диàгноз, лечение и прогноз зàболевàния. Äиàгноз биполярного рàсстройствà, мàниàкàльной фàзы устàнàвливàется нà основàнии существующих критериев включения и исключения, à тàкже àнàмнестических сведений кàк в отношении сàмого больного, тàк и в отношении его близких родственников. Äàнные кàтàмнестического нàблюдения помогàют в понимàнии клинических проявлений, à тàкже социàльнопсихологических фàкторов. Ýто способствует более рàннему проведению терàпии и соответственному предотврàщению последствий этого зàболевàния.

Íàм бы хотелось подчеркнуть вàжность àдеквàтного лечения биполярного рàсстройствà, тàк кàк кàждый четвертый или пятый нелеченный (или леченный недостàточно) больной совершàет суицидàльную попытку в течение этого зàболевàния, в особенности в период депрессивного или смешàнного состояний. Ïри этом зàболевàнии увеличивàется уровень смертности в связи с дорожными происшествиями и сопутствующими зàболевàниями.

Ê сожàлению, несмотря нà существовàние эффективных способов терàпии, современные эпидемиологические исследовàния покàзывàют, что кàждый третий больной получàет недостàточное лечение.

ЛИТЕРАТУРА

1. Weissman M, Boyd J. The epidemiology of affective disorders: rate and risk factor. Psychiatry Update 1983; 2:406-426.

2.Joyce PR. Age of onset in bipolar affective disorder and misdiagnosis as schizophrenia. Psychol Med 1984; 14: 145-149-

3.Solomon RL, Rich CL, Darko DF. Antidepressant treatment and the occurrence of mania in bipolar patients admitted for depression. J Affect Dis-ord 1990; 18: 253-257.

4.Altman E, Janicak PG, Davis JM. Mania, clinical manifestations and assessment. In: Howells JG, ed. Modern perspectives in the psychiatry of mood disorders. New York:

Brunner/Mazel, 1989:292-302.

5.Tyrer S, Shopsin B. Symptoms and assessment of mania. In: Paykel ES, ed. Handbook of affective disorders. New York: Guilford Press, 1982: 2-23.

6.Goodwin FK, Jamison KR. Manicdepressive illness. New York: Oxford University Press, 1990: 138.

7.Carlson GA, Goodwin FK. The stages of mania: a longitudinal analysis of the manic

episode. Arch Gen Psychiatry 1973; 28: 221.

8.Goodwin FK, Jamison KR. Manic-depressive illness. New York: Oxford University Press, 1990:31.

9.Goodwin FK, Jamison KR. Manicdepressive illness. New York: Oxford University Press, 1990: 36-37.

10.Taylor MA, Abrams R. Acute mania: clinical and genetic study of responders and nonresponders to treatments. Arch Gen Psychiatry 1975; 32:863.

11.Pope H, Lipinski J. Differential diagnosis of schizophrenia and manic depressive illness: a reassessment of the specificity of schizophrenia symptoms in the light of current research. Arch Gen Psychiatry 1978; 35: 811828.

12.Carpenter WT, Strauss JS, Muleh S. Are there pa-thognomonic symptoms in schizophrenia? An empiric investigation of Schneider's first-rank symptoms. Arch Gen Psychiatry 1973; 28: 847.

13. Taylor MA, Abrams R. The phenomenolo gy of mania; A new look at some old patients. Arch Gen

Psychiatry 1973; 29: 520.

14.Blumenthal RL, Egeland JA, Sharpe L, et al. Age of onset in bipolar and unipolar illness with and without delusions or hallucinations. Compr Psychiatry 1987; 28: 547-554.

15.Spitzer RL, Endicott J, Robins E. Research diagnostic criteria: rationale criteria: rationale and reliability. Arch Gen Psychiatry 1978; 35: 773.

16.American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.

17.Endicott J, Spitzer RL A diagnostic interview: the schedule for affective disorders and schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1978; 35: 837.

18.Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M, First MB. The

structured clinical interview for DSM-III-R.

1:history, rationale and description. Arch Gen Psychiatry 1992;

49:624-629.

19.Wing JK, Cooper JE, Sartorius N. Description and classification of psychiatric symptoms. Cambridge:

Cambridge University Press, 1974.

20.Klerman G. The classification of bipolar disorders. PsychiatrAnnl987;17:13-17.

21.Dunner EL Stability of bipolar II affective disorder as a diagnostic entity. Psychiatr Ann 1987; 17: 18-20.

22.Coryell W. Outcome and .family studies of bipolar II depression.

Psychiatr Ann 1987; 17: 2831.

23.Dunner

DL, Vijayalaksh my P, Fieve

RR.Rapid cycling in manic depressive patients. Compr Psychiatry 1977; 18: 561-566.

24.Bauer MS, Whybrow PC, Winokur

A.Rapid cycling bipolar affective disorder. I. Association with grade I hypothyroidism. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 427-432.

25.Post RM, Rubinow DR, Uhde TW, et al. Dysphor-ic mania: clinical and biological correlates. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 353-358.

26.KrasuskiJ S, Janicak PG. Mixed states: current and alternate diagnostic models. Psych Ann 1994; 24; 7.

27.Krassuski JS, Janicak PG. Mixed states: issues of terminology and conceptualization. Psych Ann 1994; 24: 6.

28.Akiskal HS. The milder spectrum of bipolar disorders: diagnostic, characterologic and pharma-cologic aspects. Psychiatr Ann 1987;

17: 32-37. 29. Black

DW, Winokur G, Bell S, et al. Complicated

mania: comorbidity and immediate outcome in the treatment of mania. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 232-236.

30.Regier DA, Farmer ME, Rae DS, et al Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the epidemiologic catchment area (EGA) study. JAMA 1990; 264: 25112518.

31.Mendlewicz J, Linkowski P, Wilmotte

J.Relationship between schizoaffective illness and affective disorders or schizophrenia. J Affect Disord 1980; 2: 289-302.

32.Peselow ED, Sanfilipo MP, Fieve

RR.Relationship between hypomania and personality disorders before and after successful treatment. Am ] Psychiatry 1995; 152: 232-238.

440 Ïринципы и прàктикà психофàрмàкотерàпии

фективности препàрàтà и уточнению возможных àльтернàтивных схем лечения.

Îдним из нàпрàвлений стàло использовàние противосудорожных средств в кàчестве стàбилизàторов нàстроения. Ýтот подход включàет тàкие терàпевтические средствà кàк вàльпро-àты (ÂÏÀ) и кàрбàмàзепин (ÊÁÇ). Èнтересно, что эти терàпевтические средствà применялись еще в 60-х годàх. Íàпример, первое эмпирическое исследовàние кàрбàмàзепинà было проведено Dehing в 1968 году [È]. Ïри оценке действия этого противосудорожного средствà нà психические функции больных эпилепсией он отметил свойство подàвлять àгрессивность. Ëитий тàкже облàдàет àнтиàгрессивным действием, однàко, в отличие от кàрбàмàзепинà, его àнтимàниàкàльные свойствà были открыты рàньше. Âпоследствии кàрбàмàзепин был использовàн в кàчестве àнтимàниàкàльного средствà в ходе рядà исследовàний в ßпонии [12,13]. Â ÑØÀ кàрбàмàзепин впервые ввел в клиническую прàктику Post [14].

ÂÏÀ бьии впервые использовàны в кàчестве стàбилизàторà нàстроения Lambert и сотр. в 1966 г. [15]. Ïоложительные результàты проведенного ими испытàния были повторены в ряде открытых и контролировàнных клинических исследовàний в ÑØÀ и других стрàнàх. Ê нàстоящему времени применение этих препàрàтов кàк стàбилизàторов нàстроения при лечении острых мàниàкàльных состояний лучше изучено, чем применение с этой целью лития [16,17].

 итоге можно отметить, что, хотя с литием и связывàется переворот в терàпии биполярного рàсстройствà, его узкий терàпевтический индекс, многочисленные побочные свойствà и недостàточнàя эффективность у знàчительной чàсти больных биполярным рàсстройством привели к рàсширенному использовàнию àльтернàтивных способов терàпии, включàя:

•Äругие противосудорожные средствà (нàпример, лàмотриджин, гàбàпентин).

•Àнтàгонисты кàльциевых кàнàльцев (нàпример, верàпàмил, нимодипин).

•Íовые àтипичные àнтипсихотические препàрàты.

•Õолиномиметики (нàпример, лецитин).

ЛИТЕРАТУРА

1.Cade JFJ. Lithium salts in the treatment of psychotic excitement. Med J Aust 1949; 36.- 349352.

2.Schou M, Juel-Neilson N, Stromgren E, et

al. The treatment of manic psychosis by the administration of lithium salts. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1954; 17: 250-260.

3.Schou M. Normothymotics, "mood normalizes": are lithium and the imipramine drugs specific for affective disorders? Br J Psychiatry 1963; 109: 803804.

4.Baastrup PC, Schou M. Prophylactic

lithium. Lancet 1968; 1:1419-1422.

5.Cade JFJ. The story of lithium. In: Ayd FJ Jr, Black-well B, eds. Discoveries in biological psychiatry. Philadelphia: JB Lippincott, 1970: 218-229.

6.Baastrup P, Poulsen KS, Schou M, et al. Prophylactic lithium: doubleblind discontinuation in manic-depressive and recurrent-depressive disorders. Lancet 1970: ii: 326-330.

7.Hartigan GP. The use of lithium salts in affective disorders. Br J Psychiatry 1963; 109: 810-814.

8.Baastrup PC. The use of lithium in manicdepressive psychosis. Compr Psychiatry 1964; 5: 396-408.

9.Baastrup PC. Lithium-behandling ofmani- depres-siv psykose: en psykoseforebyggende behand-lingsmade (Lithium treatment of manic-depressive psychosis: a procedure for preventing psychotic relapses). Nordisk Psykiatrisk Tiddskrift 1966; 20:441-450.

10.Gershon S, Yuwiler A. Lithium ion: a specific psy-chopharmacological approach to the treatment of mania. J Neuropsychiatry I960; 1: 229-241.

11.Dehing J. Studies on the psychotropic action ofte-gretol. Acta Neurol Beig 1968; 68: 895-905.

12.Takezaki H, Hanaoka M. The use of carbamazepine (Tegretol) in the control of manicdepressive psychosis and other manic, depressive states (in Japanese).

15.Lambert PA, Cavaz G, Barselli S, Carrel S. Action neuropsychotrope d'un novel antiepeliptique: le depamide.

Ann Med Psychol 1966; 1: 707-710.

16.Janicak PG, Newman R, Davis JM. Advances in the treatment of mania and related disorders: a reap-

praisal. Psychiatric Annals 1992; 22 (2): 92-103. 17. Janicak PG, Davis JM, Ayd FJ Jr, Preskorn SH. Advances in the pharmacotherapy of bipolar disorder. In: Janicak PG, ed. Principles and practice of psychopharmacotherapy update. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995: 1 (3).

 середине 60-х годов Schildkraut, à тàкже Bun-пеу и Davis незàвисимо друг от другà предложили моноàминовую гипотезу возникновения àффективных рàсстройств. Ê нàстоящему времени нàкоплен большой объем информàции в отношении этой гипотезы (см. тàкже рàзд. "Ìехàнизм действия" гл. 7) [1, 2]. Ðàзрàботкà новых психотропных препàрàтов бàзировàлàсь нà предстàвлении о возможном терàпевтическом эффекте (у больных с мàнией и депрессией) при воздействии нà àктивность норàдренàлинà и серотонинà, поэтому не удивительно, что результàты действия этих препàрàтов подтверждàют спрàведливость упомянутой гипотезы. Íàкàпливàются тàкже дàнные о том, что нейромодуляторы (нейрогормоны, нейропептиды), облàдàющие более медленным и продолжительным действием, чем нейротрàнсмиттеры, с течением времени вызывàют изменения в рецепторàх при àффективных зàболевàниях. Ïàтофизиологические модели биполярного рàсстройствà тàкже учитывàют тàкие фàкторы, кàк генетические нàрушения и цикличность.

Êàк уже отмечàлось, в истории психиàтрии содержится множество предвàрительных дàнных о биологических нàрушениях при конкретных нозологических единицàх. Ê сожàлению, в большинстве случàев эти дàнные не удàлось воспроизвести в целевых экспериментàх. Ñовременные методы позволяют измерять кровоток и структурные изменения в отдельных оргàнàх, à тàкже их биологическую àктивность (метод получения изобрàжения с помощью мàгнитного резонàнсà и позитрон-эмиссионной томогрàфии). Îни позволяют лучше "локàлизовàть"пàтофизиологическиепроцессы.Ìыпред-

полàгàем, что использовàние этих методик повысит вероятность воспроизведения имеющихся исследовàтельских дàнных. Òем не менее в нàстоящее время мы не должны терять рàзумный скептицизм при интерпретàции полученных положительных дàнных, несмотря нà то что имеются основàния считàть эти дàнные первонàчàльным вклàдом в понимàние этиологии психических рàсстройств.

НЕЙРОТРАНСМИТТЕРЫ И СВЯЗАННЫЕ С НИМИ ТЕОРИИ

Ïри том, что конкретный мехàнизм действия стàбилизàторов нàстроения не известен, нàучные исследовàния концентрируются нà следующих нàпрàвлениях:

•Êлàссические нейромедиàторы (нàпример, норàдренàлин и серотонин), которые учàствуют в формировàнии àффективных рàсстройств.

•Êлеточные процессы, включàющие кàк клàссическое взàимодействие между лигàндом и рецептором, тàк и другие мехàнизмы (нàпример, G-протеины, системà вторичных мессен-джеров).

•Ìодулирующее взàимодействие между отдельными нейротрàнсмиттерными системàми, нейромодуляторàми и нàследственными фàкторàми.

•Ðоль циркàдных ритмов в пàтофизиологических процессàх.

Äокàзàно, что стàбилизàторы нàстроения взàимодействуют с несколькими нейротрàнсмиттерàми, включàя кàтехолàми-

нергические, индолàминергические, холинергические и систему у-àминомàсляной кислоты. Õотя полученные нà сегодня дàнные имеют несколько противоречивый хàрàктер, считàется, однàко, что эти препàрàты влияют кàк нà постнейронные, тàк и нà пренейронные рецепторы, à тàкже нà пострецепторную àктивность (систему вторичных мессенджеров) этих нейротрàнсмиттеров. Òем не менее точный мехàнизм их действия нà биологические субстрàты, учàствующие в формировàнии эмоционàльных рàсстройств, остàется неясным.

Êàтехолàмины

Ðàнние исследовàния в нàшем институте продемонстрировàли, что в процессе терàпии литием происходит сокрàщение числà р-àдренер- гических рецепторов. Ýто соответствует теории подàвления норàдренергической àктивности, но не вписывàется в полной мере в существующие предстàвления о пàтофизиологии мàниàкàльного состояния [3]. Ëитий тàкже подàвляет повышенную чувствительность дофàминовых рецепторов, что соответствует предстàвлению о повышении чувствительности кàтехолàминовых рецепторов у больных мàниàкàльным состоянием.

Ëитий блокирует высвобождение тиреоидного гормонà, потенцирующего чувствительность $-норàдренергических рецепторов. Ýтот фàкт был использовàн при формулировàнии предстàвления о том, что чрезмерное повышение тиреоидной àктивности предшествует рàзвитию мàниàкàльного приступà и что àнтимàниàкàльный эффект лития кàк минимум чàстично связàн с àнтитиреоидным действием. Êàрбàмàзепин тàкже может снижàть знàчение рядà покàзàтелей тиреоидной функции.

Äругой подход был связàн с исследовàнием тàкого веществà, кàк клонидин, который стимулирует à,2-норàдренергические пресинàптические рецепторы, учàствующие в àктивàции системы отрицàтельной обрàтной связи. Ýто в конечном счете ведет к нейтрàлизàции тирозингидроксилàзы, ферментà, огрàничивàющего уровень вырàботки кàтехолàминов, что вызывàет зàмедление синтезà и высвобождения норàдренàлинà. Äействие этого веществà нàступàет

достàточно быстро и проявляется в основном в облàсти локус церелиус, месте основной концентрàции норàдренергических нейронов в ÖÍÑ. Òàким обрàзом, с его помощью можно быстро подàвить продукцию норàдренàлинà.

Èндолàмины

Ëитий способен ускорять высвобождение серотонинà путем ускорения процессà обрàтного зàхвàтà триптофàнà, à тàкже усиления àктивности постсинàпических серотонинергических рецепторов (т. е. он действует кàк àгонист серотонинà). Îднàко при изучении возможность длительного воздействия лития нà повышение àктивности серотонинà у психически больных, в отличие от здоровых, былà постàвленà под сомнение [4]. Àнàлогично литию, клонàзепàм может повышàть синтез серотонинà и соответственно вызывàть увеличение уровня содержàния его основного метàболитà 5-гидроксииндолàцети- ловой кислоты в спинномозговой жидкости. Ê другим веществàм, потенцирующим рàзличными путями àктивность серотонинà и соответственно являющимися àнтимàниàкàльными средствàми, относятся L-триптофàн и фенфлурàмин (препàрàт, облегчàющий высвобождение медиàторà и блокирующий его обрàтный зàхвàт).

Õолинергическàя системà

Äокàзàно, что литий увеличивàет содержàние холинà в эритроцитàх, но знàчение этих дàнных остàется неясным [5]. Òàкое действие может соответствовàть теоретическим предстàвлениям об изменении холинергически-àдренергичес- кого рàвновесия при àффективных рàсстройствàх. Ñоглàсно этой теории, при мàниàкàльном состоянии возникàет относительнàя недостàточность в холинергической àктивности по отношению к норàдренергической àктивности, à при депрессии — противоположное соотношение [6]. Ýти результàты стàли обосновàнием нàзнàчения холиномиметических препàрàтов (нàпример, физостигминà) при лечении острого мàниàкàльного состояния. Òàк, однокрàтнàя в/в дозировкà физостигминà в течение одного чàсà вызывàет переключение мàниàкàльного состояния в депрессивное [6].

Ãàммà-àминомàслянàя кислотà (ÃÀÌÊ)

ÃÀÌÊ является в ÖÍÑ основным ингибитором нейротрàнсмиттеров. Êроме того, ее действие проявляется и в истощении кàтехолàминергической системы. ÂÏÀ, ÊÁÇ и литий вызывàют повышение àктивности ÃÀÌÊ (см. рàзд. "Ìехàнизм действия" гл. 12).

Ñистемà вторичных мессенджеров

Âзàимодействие лития с системой вторичных мессенджеров, в чàстности с фосфоинозитидным циклом, может вызывàть истощение зàпàсов свободного инозитолà и влиять нà внутриклеточное действие кàльция. Òàкой àнтàгонист, кàк верàпàмил, снижàет àктивность кàльциевых кàнàльцев и тем сàмым уменьшàет внутриклеточную концентрàцию Ñà2+, что делàет его потенциàльным àнтимàниàкàльным средством, хотя прàктическое знàчение действия этого веществà остàется неясным. Ëитий может действовàть тàкже нà G-протеины, àденилàтциклà-зу и протеинкинàзу изоэнзимов типà Ñ, которые являются состàвными элементàми системы нейронàльной передàчи сигнàлà. Ðегулирующее действие лития нà экспрессию генов в ÖÍÑ может игрàть вàжную роль в способности этого препàрàтà окàзывàть долгосрочное действие нà устойчивость нàстроения [7].

Ìембрàннàя и кàтионнàя гипотезы

Ïри àффективных рàсстройствàх нàиболее чàсто обнàруживàют нàрушения àктивности нàтрия и кàльция. Â ряде исследовàний Dubovsky и др. измеряли внутриклеточную концентрàцию ионов кàльция у больных биполярным рàсстройством в мàниàкàльном и депрессивном состояниях [8]. Îни обнàружили у четырех больных в мàниàкàльном состоянии и у пяти больных в депрессивном состоянии снижение среднего знàчения внутриклеточной концентрàции кàльция в отличие от семи здоровых лиц, у которых в àнàмнезе не было укàзàний нà àффективные рàсстройствà. Îбнàружение этого феноменà в

тромбоцитàх и лимфоцитàх подкрепляет предположение о нàрушении гомеостàтических мехàнизмов поддержàния уровня концентрàции кàльция в клетке (нàпример, нàрушения клеточной мембрàны, àктивности G-белков и др.). Ýто может укàзывàть нà вероятность этого феноменà не только в клеткàх периферических ткàней, но и в ткàнях нервной системы.

Àнтàгонисты кàльция (нàпример, верàпàмил, нимодипин) могут тàкже блокировàть действие дофàминà, серотонинà и эндорфинов через их влияние нà мехàнизм переносà нàтрия и кàльция. Òàким обрàзом, они могут действовàть кàк потенциàльные àнтиконвульсàнты. Ïодобное действие может одновременно быть и àнтимàниàкàльным.

Îсновой в других исследовàниях яминных нейротрàнсмиттеров и нейроэндокринных функций при àффективных рàсстройствàх стàли клеточные мехàнизмы ионного трàнспортà. Ëитий и àнтàгонисты кàльция блокируют поступление кàльция внутрь клетки, à тàкже мобилизàцию его внутриклеточного зàпàсà и тем сàмым тормозят электрическую àктивность в нейронàх и стàбилизируют их мембрàны. Meltzer говорит о специфическом мàкромолекулярном комплексе, состоящем из нàтрий-кàлиевых и кàльциевых нàсосов, ионных кàнàльцев и àнкиринà, содержàние которого меняется при àффективной пàтологии [9]. Äàльнейшее уточнение этой гипотезы могло бы способствовàть определению конкретных мембрàнных нàрушений, à тàкже появлению новых специфических средств терàпии. Íàпример, новые веществà, возможно, могли бы контролировàть вхождение определенных протеинов в состàв клеточной мембрàны или влиять нà связь мембрàнных белков с подлежàщей структурной основой.

Äо появления методик получения изобрàжений головного мозгà основными нейроàнàтомическими дàнными были сведения о структурных повреждениях ÖÍÑ. Íесмотря нà то что нàрушения нервной системы были обнàружены кàк