5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Принципы_и_практика_психофармакотерапии_Яничак_Ф_,_Дэвис_Дж_,_Прескорн

/Ãипомàния

Ñповышенной энергичностью и àктивностью Ýкстрàвертировàннàя

Ñявлениями упрямствà и нàстойчивости

Ïредстàвление об идеàльной норме Ðàсстройствà вследствие употребления психоàктивных веществ Ïогрàничное личностное рàсстройство Íàрушение àктивности внимàния Ïоследствия сомàтических зàболевàний

// Ìàния

Ýйфорическàя с явлениями переоценки собственной личности Ïàрàноиднàя с явлениями рàздрàжительности Ãиперàктивнàя

///Ìàния с психотическими признàкàми

Ïàрàноиднàя

Ãàллюцинàторно-бредовàя Ñ явлениями рàсстроенного сознàния

Øизофрения Ðàсстройствà вследствие употребления психоàктивных веществ Íàрушения обменà

Íàрушение àктивности внимàния Ïоследствия сомàтических зàболевàний

Øизофрения Ðàсстройствà вследствие употребления психоàктивных веществ Íàрушения обменà

Ïоследствия сомàтических зàболевàний

Âедущие проявления мàниàкàльного синдромà

Ïовышенное нàстроение первонàчàльно воспринимàется кàк необычно хорошее, счàстливое или веселое состояние, à позже — кàк вырàженнàя эйфория. Îно чàсто сопровождàется экспàнсивностью — явлением безудержного стремления к общению со всеми окружàющими и вовлеченности во все окружàющие обстоятельствà. Âнàчàле мàниàкàльный больной воспринимàет свое состояние кàк веселое и не оценивàет его кàк болезненное. ×àще всего это веселье воспринимàется людьми, близко его знàющими, кàк чрезмерное.  более вырàженных состояниях у больных могут рàзвивàться бредовые предстàвления относительно соб- 'ственной знàчимости и возможностей.

Õотя повышенное нàстроение и является ведущим симптомом, однàко первонàчàльно у больных может рàзвивàться рàздрàжительность, чàще всего проявляющàяся при столкновении больного с кàки- ми-либо препятствиями. Èными словàми, клиническое состояние может резко измениться, при этом эйфория мгновенно сменяется рàздрàжительностью и гневливостью. Òàкие больные обостренно реàгируют нà критику и мгновенно нàчинàют спорить и возмущàться дàже в

ответ нà сàмые безобидные зàмечàния. Äля тàких больных хàрàктерны оскорбительные выскàзывàния, однàко они редко прибегàют к физическому нàсилию.

Goodwin and Jamison (1990) обобщàют дàнные 14 исследовàний (в общем 751 больной) о чàстоте встречàемости хàрàктерных àффективных признàков в мàниàкàльной фàзе:

•Ðàздрàжительность 80%.

•Äепрессивное нàстроение 72%. •-

•Ýйфория 71%.

•Ëàбильность àффектà 69%.

•Ýкспàнсивность 60% [8].

Ìы отметили появление депрессивного нàстроения у 75% тàких больных, что вновь подчеркивàет вàжность взàимодействия этих двух эмоционàльных состояний при биполярном рàсстройстве.

Ïризнàки психомоторного ускорения чàсто сопровождàют эмоционàльное рàсстройство и проявляются повышенной общительностью, включàя попытки возобновления стàрых знàкомств, быструю смену одного видà деятельности нà другой и/или неàдеквàтно повышенную сексуàльную àктивность. Â связи с явлениями переоценки собственной личности, необосновàнного оптимизмà и утрàты рàссудительных оценок, тàкие больные могут совершàть

428 Ïринципы и прàктикà психофàрмàкотерàпии

гом или известными личностями из мирà политики, религии или искусствà. Áредовые идеи преследовàния основàны нà предстàвлении больного о собственной избрàнности или знàчимости [10]. Ãàллюцинàции могут быть слуховыми или зрительными и соответствовàть эмоционàльному состоянию больного [7].

Ñоглàсно DSM-IV, психотическàя симптомàтикà рàзделяется нà конгруэнтную и неконгруэнтную эмоционàльному состоянию больного, однàко подобное рàзделение остàется во многом спорным.

Pope и Lipinski (1978) покàзàли, что "шизофреническàя" симптомàтикà нàблюдàется у 20-50% больных с мàниàкàльным состоянием, однàко у многих из этих больных онà не былà конгруэнтнà эмоционàльному фону [11]. Ñимптомы первого рàнгà по Øнàйдеру, считàющиеся пàтогномо-ничными для шизофрении, тàкже нàблюдàлись у знàчительного числà больных в состоянии мàнии [12,13].

Blumenthal и др. (1987) покàзàли, что психотическàя симптомàтикà в структуре униполярного и биполярного рàсстройствà чàще соответствует рàннему нàчàлу зàболевàния и первичной госпитàлизàции больного с àффективным рàсстройством [14]. Áиполярному рàсстройству соответствует в большей степени рàннее нàчàло зàболевàния вне зàвисимости от нàличия психотической симптомàтики. Äàлее àвторы выскàзывàют предположение, что депрессивное состояние с психотическими признàкàми должно быть отнесено, скорее всего, к биполярным рàсстройствàм, с учетом дàнных о рàспрострàненности биполярного рàсстройствà среди кровных родственников больных. Íà этом основàнии они формулируют понятие о прогностической взàимосвязи между психотичностью и биполярностью психических рàсстройств.

Ê вторичным признàкàм при биполярном рàсстройстве относятся:

•×àстàя сменà рàботы.

•×àстые переезды.

•Ìногокрàтные женитьбы и рàзводы.

•Áàнкротствà.

•Ãиперсексуàльность.

•Èзменение сàмооценки.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОСТРОГО МАНИАКАЛЬНОГО ЭПИЗОДА

 ÑØÀ в тàких клàссификàциях, кàк Íàучные диàгностические критерии (RDC) и DSM-IV, для текущего эпизодà предложены четкие критерии включения и исключения [15, 16] (тàбл. 9.2). Îценкà перенесенных эпизодов может осуществляться с помощью Ïеречня признàков àффективных рàсстройств и шизофрении — Àнàмнестический вàриàнт (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia

— Lifetime Version — SADL- L) или Ñтруктурировàнного клинического описàния для DSM (Structured Clinical Interview for DSM) [17,18]. Â некоторых стрàнàх для дифференцировàния мàниàкàльного состояния от других рàсстройств используется стàндàртное Îписàние текущего состояния (Present State Exam - PSE) [19]. Â тàбл. 9-3 предстàвлен обзор рàзличных вàриàнтов клинического проявления биполярного рàсстройствà в соотношении с диàгностическими критериями DSM-IV [20] (см. тàкже Ïриложения A, G и Í).

Áиполярное рàсстройство I хàрàктеризуется нàличием в àнàмнезе одного или нескольких эпизодов мàнии и одного или нескольких эпизодов смешàнного àффективного состояния или депрессивного рàсстройствà. Ýтà диàгностическàя кàтегория может зàтем подрàзделяться нà мàниàкàльное, гипомàниàкàльное, смешàнное или депрессивное состояния.

Áиполярное рàсстройство II определяется нàличием в истории болезни кàк минимум одного гипомàниàкàльного эпизодà и кàк минимум одного эпизодà депрессивного рàсстройствà, но при этом никогдà не отмечàется нàличие рàзвернутого мàниàкàльного или смешàнного состояния. Â последних публикàциях укàзывàется нà нàследственный хàрàктер биполярного рàсстройствà II типà, тàк кàк нàибольший риск зàболевàния нàблюдàется в популяции родственников больных биполярным рàсстройством II типà, à не в популяции родственников больных биполярным рàсстройством I типà или униполярным рàсстройством [21]. Coryell (1987) поддерживàет это положение, утверждàя, что дàнное зàболевàние достàточно устойчиво

диàгностике и нàзнàчении стàбилизàторов нàстроения у этих больных можно добиться знàчительного улучшения состояния и социàльного функционировàния.

Êлинический пример: 29-летняя женщинà былà нàпрàвленà нà консультàцию врàчом-пси- хиàтром, который проводил с ней специàлизировàнную психодинàмическую психотерàпию нà протяжении 10 лет. Îсновной проблемой у этой больной были постоянно возобновляющиеся конфликтные отношения с сотрудникàми и непосредственными нàчàльникàми. Â связи с чем онà, в целом высококомпетентный рàботник, былà вынужденà чàсто менять место рàботы. Ñоглàсно дàнным àнàмнезà, у нее никогдà не нàблюдàлось рàзвернутых депрессивных, мàниàкàльных или гипомàниàкàльных состояний, но ее сложности прàктически всегдà совпàдàли с периодическими состояниями рàздрàжительности. Â результàте ей был пробно нàзнàчен литий при терàпевтически достàточном уровне концентрàции в крови. Çà несколько первых недель лечения ее конфликты с сотрудникàми и нàчàльством прекрàтились и нà протяжении годà, в течение которого онà нà- ходилàсь под нàблюдением, не возобновлялись.

Äифференциàльнàя диàгностикà при остром мàниàкàльном состоянии

Áиполярное рàсстройство может быть подрàзделено нà первичное и вторичное. Ïоследнее может рàзвивàться вследствие рàзличных сомàтических зàболевàний, употребления психоàктивных веществ, которые влияют нà функцию или структуру головного мозгà. Òàкой подход позволяет рàссмàтривàть мàниàкàльное состояние кàк синдром, проявляющийся при рàзличных пàтофизиологических процессàх.

Ó больного без укàзàний в àнàмнезе нà àффективные рàсстройствà всегдà необходимо рàзобрàть возможные причины возникшего состояния. Äиàгноз мàниàкàльного состояния в рàмкàх биполярного рàсстройствà не выстàвляется в случàе, если возникновение синдромà можно объяснить действием извест-

ных оргàнических фàкторов, к которым можно отнести:

•Èнсульт.

•Íовообрàзовàния.

•Ýпилепсию.

•Èнфекционные зàболевàния (нàпример, ÑÏÈÄ).

•Îбменные и эндокринные нàрушения.

•Óпотребление психоàктивных веществ.

Ñледовàтельно, при подозрении нà возможное влияние оргàнических фàкторов нà психическое состояние больного всегдà необходимо проводить тщàтельное сомàтическое обследовàние и обеспечивàть консультàцию соответствующего специàлистà.

Îсложненное мàниàкàльное состояние относится к понятию вторичного мàниàкàльного и хàрàктеризуется нàличием рàннее перенесенного или сопутствующего неàффективного психического рàсстройствà и/или тяжелого сомàтического зàболевàния [29]. Òàких больных можно рàзделить нà две кàтегории. Ìàниàкàльные больные с психическими осложнениями в прошлом редко поступàли в стàционàр, отличàлись рàнним рàзвитием биполярного рàсстройствà и совершàли суицидàльные попытки. Â противоположность им у больных с сомàтическими осложнениями биполярное рàсстройство проявляется в более зрелом возрàсте и имеет в клинической кàртине признàки оргàнической пàтологии, à тàкже они редко совершàли в прошлом суицидàльные поступки. .

Black и др. (1988) при ретроспективном àнàлизе историй болезни 57 мàниàкàльных больных покàзàли, что больные с осложненным мàниàкàльным состоянием хуже реàгируют нà лечение, чем больные контрольной группы с неосложненным мàниàкàльным состоянием [29]. Îни пришли к выводу, что, несмотря нà àдеквàтные нàзнàчения, результàт лечения в этой группе не тàк ясен, кàк в группе больных без сопутствующих осложнений. Èсследовàния с àнàлизом историй болезни имеют существенные недостàтки, однàко их результàты говорят о возможности использовàния àльтернàтивных схем лечения у подобных больных (см. тàкже рàзд. "Àльтернàтивные схемы лечения" гл. 10).

432 Ïринципы и прàктикà психофàрмàкотерàпии

Ñопутствующее употребление нàркотических веществ и/или àлкоголя среди больных с биполярным рàсстройством нàблюдàется чàще, чем в общей популяции нàселения. Ýто сопутствующее зàболевàние в последнее время все больше стàновится объектом внимàния специàлистов [30]. Ïри этом необходимо решить следующие вопросы:

•ßвляется ли мàниàкàльный или депрессивный эпизод спровоцировàнным употреблением нàркотических препàрàтов или àлкоголя?

•ßвляется ли сопутствующее употребление нàркотиков или àлкоголя элементом сàмолечения больного?

•ßвляется ли текущий приступ биполярного рàсстройствà и употребление психоàктивных веществ только совпàдàющими по времени проявления?

Êроме того, сопутствующее употребление психоàктивных веществ может:

•Çàтруднять интерпретàцию имеющейся симптомàтики.

•Îслàблять терàпевтическое действие принимàемых лекàрств.

•Âызывàть осложнения при продолжительном лечении.

Âзàключение необходимо отметить, что сопутствующее употребление нàркотических препàрàтов, в особенности мужчинàми, стрàдàющими биполярным рàсстройством, является предиктором зàвершенного суицидàльного поступкà. Ñледовàтельно, рàспознàвàние и интенсивное лечение этого рàсстройствà, осложняющего течение àффективных зàболевàний, является очень àктуàльным. Îбрàщение подобных больных к тàким оргàнизàциям кàк "Àнонимные àлкоголики", "Àнонимные нàркомàны", à тàкже нàзнàчение некоторым из них нàлтрексонà знàчительно снижàет риск тяжелых осложнений.

Øизофреноподобные (шизофреноформные) рàсстройствà могут проявляться симптомàтикой, àнàлогичной признàкàм острого мàниàкàльного состояния. Äàнные семейного àнàмнезà и особенности личности больного могут помочь в дифференцировàнии их от истинных àффективных рàсстройств. Îднàко точный диàгноз не может быть постàвлен без динàмичес-

кого нàблюдения зà состоянием больного в течение определенного периодà времени. Äиффе- ренциàльно-диàгностическими критериями являются тàкие особенности мàниàкàльных больных с биполярным рàсстройством (в отличие от больных шизофренией), кàк ускорение речи и мышления, переоценкà собственной личности и интерес ко всем окружàющим явлениям. Ãàллюцинàции менее типичны для истинно мàниàкàльных и депрессивных больных, à бредовые идеи у мàниàкàльных больных чàще всего отличàются экспàнсивностью, религиозным содержàнием и идеями величия. Ïри этом они не зàнимàют доминирующее место в состоянии мàниàкàльного больного, кàк у больных шизофренией.

Øизоàффективное рàсстройство, которое хàрàктеризуется признàкàми кàк шизофрении, тàк и àффективных рàсстройств, но никогдà не удовлетворяет полностью критериям кàкой-либо из этих диàгностических единиц, может предстàвлять собой сложную диàгностическую зàдàчу. Ê дифференциàльно-диàгностическим критериям относятся существовàние психотической симптомàтики без сопутствующих àффективных приступов в кàкой-либо период зàболевàния нà протяжении двух недель и нàличие в другое время àффективных признàков в клинической кàртине болезни в достàточно существенной пропорции. Â семейном àнàмнезе тàких больных отмечàются укàзàния нà шизофрению и àффективные рàсстройствà.

Âодной из рàбот укàзывàлось, что у шизоàффективных больных преимущественно мàниàкàльного типà в семейном àнàмнезе в большей степени укàзывàлось нà биполярное рàсстройство у ближàйших родственников, à больные с депрессивным типом в большей степени àссоциировàлись с укàзàниями нà шизофрению [31].

Âпроцессе дифференциàльной диàгностики необходимо тàкже рàссмàтривàть нàрушения àктивности внимàния и другие более вырàженные пàтохàрàктерологические изменения.

Íàпример, в DSM-IV несколько критериев для погрàничных рàсстройств личности совпàдàют с симптомàми гипомàнии, включàя:

•Èмпульсивность.

•Ýмоционàльную неустойчивость.

•Íеàдеквàтную гневливость или рàздрàжительность.

•Íеустойчивость в межличностных взàимоотношениях.

Íекоторых больных с первонàчàльным диàгнозом погрàничного рàсстройствà при дàльнейшем нàблюдении относят в нозологическую группу биполярного рàсстройствà в виде либо àтипичного проявления, либо субсиндромàльного течения. Peselow и др. (1995) подтвердили высокую коморбидность между биполярным рàсстройством и личностными рàсстройствàми. Òàк, при исследовàнии 66 больных биполярным рàсстройством они устàновили, что состояние гипомàнии может усиливàть существующие дисгàрмонические особенности личности [32].

 противоположность этому, у больных мàниàкàльными состояниями формируется свой стиль межличностных взàимоотношений, вырàженность которого меняется соответственно динàмике болезненного состояния. Janowsky и др. (1974) покàзàли отличия стиля общения мàниàкàльных больных от стиля больных шизофренией или шизоàффективным рàсстройством [33]. Ñ помощью рàзрàботàнной шкàлы Ìежличностного взàимоотношения в мàниàкàльном состоянии они оценивàли изменения личностных особенностей общения и предположили, что для тàких больных нàиболее хàрàктерно.-

•Âызывàть гнев и рàздрàжение персонàлà.

•Ïереклàдывàть ответственность нà других.

•Ñвоим поведением пытàться вызвàть противоречия среди персонàлà.

•Ïытàться пренебречь допустимыми грàницàми поведения или режимом лечебного учреждения.

•Èспользовàть существующие недостàтки и уязвимые местà окружàющих их людей.

Janowsky и др. сделàли вывод, что тàкое поведение не является признàком свойственных больному преморбидных особенностей личности, à относится к хàрàктеристикàм сàмого мàниàкàльного состояния. Òàкие особенности поведения исчезàют по мере формировàния реàкции нà терàпию литием [33].

ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ

Íàчàло зàболевàния

Ëонгитудинàльные исследовàния укàзывàют нà существовàние объективных внешних провоцирующих моментов при возникновении первичных (депрессивного, мàниàкàльного или гипомàниàкильного) эпизодов зàболевàния. Ñ течением времени, однàко, болезненные колебàния нàстроения возникàют спонтàнно и их нàрàстàющàя чàстотà и тяжесть не зàвисят от внешних фàкторов.

Adolph Ìеуег (1951) впервые предложил методы точной оценки динàмики àффективного рàсстройствà, которые позже были проиллюстрировàны Post и др. (1988) [34, 35]. Àвторы рекомендовàли подрàзделять эпизоды зàболевàния по степени вырàженности нà триуровня:

•Ñ невозможностью осуществления социàльных функций, что укàзывàет нà тяжелую степень депрессии или мàнии.

•Ñредняя степень тяжести, отрàжàющàя ухудшение в осуществлении трудовых и социàльных функций.

•Óмереннàя вырàженность, при которой имеющиеся àффективные и поведенческие рàсстройствà не ведут к изменению функционировàния.

Íàучное описàние случàя зàболевàния должно содержàть хàрàктеристику эмоционàльных рàсстройств, поведения больного и вàжные события его жизни, à тàкже перечень нàзнàчàвшихся медикàментозных средств и других видов терàпии. Ýто помогàет врàчу:

•Îбосновàть соответствующий диàгноз.

•Îбнàружить провоцирующие психологические

фàкторы.

•Ñформулировàть терàпевтические рекомендàции.

•Âести нàблюдение зà действием проводимого медикàментозного и психологического лечения.

Ðàзличия в возрàсте первичного проявления болезни у женщин и мужчин были проàнàлизировàны Sibisi, который использовàл для этого ежегодный бритàнский стàтистический

отчет о стàционàрных психически больных [36]. Â этом плàне после обобщенной оценки были отмечены одинàковые покàзàтели госпитàлизàции для обох полов. Íекоторое превосходство в покàзàтелях госпитàлизàции среди женщин среднего возрàстà можно отнести зà счет большего жизненного опытà и большего желàния получить специàлизировàнную помощь.

Ïериод восстàновления

Ïохоже, что больного биполярным рàсстройством в процессе выздоровления после перенесенного эпизодà мàнии ожидàет целый ряд возможных осложнений. Íàпример, Lucas

идр. (1989) при проведении ретроспективного линейного дискриминàнтного àнàлизà 100 случàев перенесенных эпизодов мàнии (1981-1985) сообщили, что в ремиссии около 30% больных могут испытàть в течение первого месяцà последующее депрессивное состояние [37]. Áольшинство этих состояний являются преходящими

ине требуют лечения. Ïодобный феномен можно было предскàзàть в 81% случàев в связи с укàзàнием нà циклотимические рàсстройствà в прошлом или нàличие депрессивных рàсстройств в семейном àнàмнезе, что в свою очередь свидетельствует в пользу нàследственного хàрàктерà биполярного рàсстройствà.

Keller и коллеги (1986,1989) в своем кàтàм-нестическом исследовàнии сообщàют об

уровне восстàновления у 155 больных биполярным рàсстройством I типà [38, 39]. Âсе больные в процессе нàблюдения пребывàли в домàшних условиях и получàли рàзличные вàриàнты лечения после перенесенного эпизодà болезни. Âосстàновлением считàлось состояние больного без признàков болезни или с проявлением одного-двух признàков минимàльной степени вырàженности в течение восьми недель. Ðàзличным клиническим типàм избрàнного эпизодà (истиннàя мàния, истиннàя депрессия, смешàнное состояние или àльтернирующее состояние) соответствуют рàзличные уровни восстàновления. Â течение восьми недель процент больных, нàходившихся в состоянии выздоровления после перенесенного мàниàкàльного эпизодà, состàвил 61%, депрессивного — 44% и для смешàнных и àльтернирующих состояний — только 33%

(р = 0,05). Ïри 1,5-годичном (в среднем) нàблюдении зà этими больными признàки болезни отмечàлись у 7% больных после перенесенного мàниàкàльного состояния в срàвнении с 32% больных, перенесших эпизод со смешàнным или àльтернирующим состоянием. Ãруппà больных, перенесших депрессивное рàсстройство, зàнимàлà промежуточное место с 22% случàев сохрàнения признàков болезненного эпизодà.

Èсследовàтели пришли к выводу, что рàзличные подтипы эпизодов болезни позволяют состàвить предстàвление о возможном течении биполярного рàсстройствà. Ê

другим предикторàм позднего выздоровления в плàне рàзличных подтипов перенесенных эпизодов относят:

•Äля истинно мàниàкàльного состояния — крàйне длительный мàниàкàльный эпизод болезни, нàличие нескольких эпизодов àффективных нàрушений в прошлом и поступление в стàционàр.

•Äля истинно депрессивного состояния — длительные предыдущие эпизоды болезни и перенесенные в прошлом неàффективные психические рàсстройствà.

•Äля смешàнных и àльтернирующих состояний — нàличие эндогенной и психотической симптомàтики.

Keller и другие (1986) были тàкже удивлены тем, что 75% больных с состоянием неудовлетворительной ремиссии получàли продолжительное время высокие дозировки лекàрств [39]. Îни пришли к выводу, что для больных со смешàнными и àльтернирующими состояниями хàрàктерно злокàчественное течение болезни, которое требует подборà более эффективного лечения. Äля рàннего достижения ремиссии прàктический врàч должен использовàть нàиболее интенсивное лечение с первых этàпов рàзвития эпизодà болезни(продолжениеобсуждения см. гл. 10).

Îтдàленный прогноз и течение зàболевàния

 то время кàк биологические и генетические фàкторы, несомненно, игрàют вàжную роль, они не могут в полной мере

объяснять все особенности течения биполярного рàсстройствà и определять его прогноз. Ðезультàты долгосрочных нàблюдений зà течением зàболевàния достàточно противоречивы. Ellicott и др. (1990) в ходе 2-летнего лонгитудинàльного исследовàния изучàли влияние внешних фàкторов нà течение болезни у 61 àмбулàторного больного с биполярным рàсстройством I и II типà [40]. Îни покàзàли существенную взàимосвязь между внешними обстоятельствàми и чàстотой обострений и рекуррентностью зàболевàния (в 4,53 рàзà риск выше у больных с высоким уровнем подверженности стрессовым воздействиям). Â своих дàльнейших исследовàниях они пытàлись оценить действие и других фàкторов нà течение болезни, в первую очередь àдеквàтного лечения и соблюдения больным терàпевтического режимà.

Ðезультàты этих исследовàний подтверждàют вàжность влияния социàльнопсихологических фàкторов нà течение зàболевàния, предположительно имеющего биологическую основу. Ïрàктически это ознàчàет, что выявление и уменьшение действия психогенных фàкторов может способствовàть предотврàщению последующих эпизодов зàболевàния.

Ðоль психотической симптомàтики

Rosen и коллеги использовàли метод структурировàнного интервью (шкàлà клàссификàции признàков для àффективных рàсстройств и шизофрении взятà зà основу) при исследовàнии 89 биполярных больных. Îни сопостàвляли полученные клинические результàты и некоторые диàгностические покàзàтели с нàличием психотической симптомàтики в структуре мàниàкàльного состояния. Â целом у мàниàкàльных больных с психотической симптомàтикой в структуре болезни результàты терàпии были хуже в плàне социàльного функционировàния [41]. Harrow и др. (1986) оценивàли нà протяжении длительного времени нàличие рàсстройств мышления у 34 больных с мàниàкàльным состоянием, 30 больных шизофренией, 30 непсихотических больных и 34 здоровых лиц в кàчестве контроля [42]. Â течение периодà стàционàрного лечения у больных первых двух групп нàблюдà-

лись вырàженные рàсстройствà мышления, которые в знàчительно редуцировàнной форме присутствовàли нà протяжении последующего годà. Ïри этом у больных с мàниàкàльным состоянием тàкое уменьшение рàсстройств мышления носило более стàбильный хàрàктер. Ïри последующих клинических нàблюдениях Harrow и др. (1990) отметили, что нàличие психотического состояния не имело прогностического знàчения в плàне возможных результàтов лечения [43].

Coryell и др. (1990) тàкже проводили лон-гитудннàлъное исследовàние больных мàниàкàльным состоянием с психотическими включениями [44]. 14 больных шизоàффективным мàниàкàльным рàсстройством и 56 больных с мàниàкàльным состоянием с психотическими включениями нàблюдàлись нà протяжении пяти лет. Ñреднее время, необходимое для формировàния ремиссии от моментà нàчàлà лечения, состàвило для первой группы 58,6 недель, à для второй — 36,2 недели. Îбострение у шизоàф-фективных больных с мàниàкàльным состоянием возникàло рàньше, чем в группе больных с психотической мàнией в рàмкàх биполярного рàсстройствà (в среднем 44,5 и 61,8 недель соответственно). Îднàко эти рàзличия не сохрàнялись после рàзвития второго эпизодà болезни. Â среднем время пребывàния в стàционàре шизоàффективных больных было в 2 рàзà больше, устойчивость психотической симптомàтики в 4 рàзà выше и чàстотà госпитàлизàций зà период нàблюдения в 5 рàз выше, чем у больных психотической мàнией в рàмкàх биполярного рàсстройствà. Êроме того, у шизоàффективных больных существенно худшим было кàчество межличностного общения.

Ïри обобщении дàнных этого и более рàнних исследовàний Coryell и др. (1990) отнесли к основным предикторàм возникновения устойчивой бредовой симптомàтики следующие признàки:

•Çнàчительнàя продолжительность эпизодà болезни.

•Âременное рàзделение между психотической симптомàтикой и àффективным синдромом.

•Íàрушение общения в подростковом возрàсте [45].