5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Принципы_и_практика_психофармакотерапии_Яничак_Ф_,_Дэвис_Дж_,_Прескорн

65.Goldstein I, et al. Pharmacologic detumescence: the alternative to surgical shunting. J Urol 1986; 135(4):308A.

66.Pantaleo-Gandais M, Chalbaud R, Charcon 0, Plaza N. Priapism evaluation and treatment. Urology 1984;

24: 345-346.

67.Preskorn S, Othmer S. Evaluation of bupropion hydrochloride: the first of a new class of atypical antidepressa nts. Pharmacoth erapy 1984; 4:20-34.

68.

Davidson J. Seizures and bupropion: a review. J Clin Psychiatry 1989; 50: 256-261.

69.Dager S, Heritch A. A case of bupropion- associ-ated delirium. J Clin Psychiatry 1990; 51:307-308.

70.Golden R, James S, Sherer

Ãлàвà 7. Òерàпияàнтидепрессàнтàми 391

serotoner-gic antidepressants. J Clin Psychiatry 1997; (in press).

77.Bremner JD, Freeman AM, Norum D, Maragakis BP, Walshe ÒÀ. Safety of rnirtazapine in overdose. J Clin Psychiatry 1997; (in press).

78.Remeron (rnirtazapine) package insert.

79.Montgomery S. Safety of rnirtazapine: a review. Int Clin Psychophar macol 1995; 10 (SuppH): 37-45.

80.Holm M, Olesen F. Prescribing of psychotropi c drugs in general practice. Ugskr Laeger 1989; 151: 2122-2126.

81.Preskorn SH, Burke M, Harvey A, Carmichael C, Polypharmacy in Psychiatry. Presented at the 36th NCDEU Meeting. May 2831,1996; Boca Raton, FL

82.Coulehan

JL, Schulberg

associated with bupropion treatment. Am J Psychiatry 1985; 142: 1459-1462.

71.Liberzon I, Dequardo J, Silk K. Bupropion and delirium. Am J Psychiatry 1990; 147:1689-1690.

72.Johnston JA, Lineberry CG, Ascher JA, et al. A 102-center prospective study of seizure in association with bupropion. J Clin Psychiatry 1991; 52 (11): 450-456.

73.Preskorn S. Should bupropion dosage be adjusted based upon therapeutic drug monitoring? Psychopharmacology Bull 1991; 27(4): 637-643.

74.Perumal A, Smith T, Suckow R, Cooper T. Effect of plasma from patients containing bupropion and its metabolites on the uptake of norepinephrine.

Neuropharmacology 1986; 25:199-202.

75.Golden RN, De Vane CL,

Laizure SC( etal. Bupropion in depression. II. The role of metabolites in clinical outcome. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 145-149.

76.Nelson JC Safety and tolerability of the

MR,

JanoskyJE, Arena VC. Depressive symptomatology and medical comorbidity in a primary care clinic. Int J Psychiatry Med 1990; 20: 335-347.

83.Wolf ME, Bukowski ED, Conran J, Sirotovskaya L, Kagan V, Mosnaim AD. Polypharmacy: a problem of the decade of the nineties. American Psychiatric Association, 148th Annual Meeting, Miami, FL, May 20-25, 1995; 222.

84.Preskorn SH. Clinical pharmacology of selective serotonin reuptake inhibitors. 1st ed. Caddo, OR Professional Communications, 1996.

85.Harvey AT, Preskorn SH. Cytochrome P450 enzymes: interpretation of their interactions with SSRIs (Part I). J Clin Psychopharmacol 1996; 16 (4): 273-285.

86.Harvey AT, Preskorn SH. Cytochrome P450 enzymes: interpretation of their interactions with selective serotonin reuptake inhibitors (Part II). J Clin Psychopharmacol 1996; 16 (5): 345-355.

87.Nelson DR, Kamataki T, Waxman DJ, et al. The P450 superfamily: update on new sequence, gene mapping, accession numbers, early trivial names of enzymes, and nomenclature. DNA Cell Biol 1993; 12(1): 1-51.

88.Nebert DW, Nelson DR, Feyereisen R. Evolution of the Cytochrome P450 genes. Xenobiotica 1989; 19 (10): 11491160.

89.Gonzalez FJ, Gelboin HV. Human cytochromes P450: evolution and cDNA-directed expression. Environ Health Perspect 1992; 98:81-85.

90.Harvey AT, Preskorn SH. Interactions of serotonin reuptake inhibitors with tricyclic antidepressants.

Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 783-784.

91.Von Moltke L, Greenblatt D, Schmider J, Harmatz J, Shader R. Metabolism of drugs by cyto-chrome P450 ÇÀ isoforms. Clin Pharmacokinet 1995; 29 (Suppl 1): 33-44.

92.Crewe HK, Lennard MS, Tucker GT, Woods FR, Haddock RE. The effect of paroxetine and other specific serotonin re-uptake inhibitors on cy-tochrome P4501ID6 activity in human liver mi-crosomes. Br J Clin Pharmacol 1991; 32:658P659P

93.Dufour H, Bouchacourt M, Thermoz P, et al. Cit-alopram — a highly selective 5-HT reuptake inhibitor — in the treatment of depressed patients. Int Clin Psychopharmacol 1987; 2: 225-237.

94.Lemberger L,

Bergstrom R, Wolen R, Farid N, Enas G, Aronoff G. Fluoxetine: clinical pharmacology and physiologic disposition. J Clin Psychiatry 1985; 46 (3): 14-19.

95. Ciraulo D, Shader R. Fluoxetine drug-drug interactions 1: antidepressants and antipsychotics.

J Clin Psychopharmacol 1990; 10 (1): 4850; Part II. J Clin Psychopharmacol 1990; 10 (3): 213217.

96.Salama A, Shafey M. A case of severe lithium toxicity induced by combined fluoxetine and lithium carbonate [Letter]. Am J Psychiatry 1989; 146 (2): 278.

97.Feighner J, Boyer W, Tyler D, Neborsky R. Adverse consequences of fluoxetineMAOI combination therapy. J Clin Psychiatry 1990; 51(6): 222-225.

98.Sternbach H. Danger of MAOI therapy after fluoxetine withdrawal [Letter]. Lancet 1988; ii: 850-851.

99.McCabe B. Dietary tyramine and other pressor amines in MAOI regimens: a review. J

Am Diet Assoc 1986; 76: 1059-1064.

100.Folks D. Monoamine oxidase inhibitors: reap-prisal of dietary considerations. J Clin Psychopharmacol 1979; 40: 3337.

101.Cooper B, Hester T, Maxwell R. Behavioral and biochemical effects of the antidepressant bupro-pion (Wellbutrin): evidence of selective blockade of dopamine uptake in vivo. J Pharmacol ExpTher 1980; 215: 127-134.

102.Ferris R, Maxwell R, Cooper B, Soroho F. Neuro-chemical and neuropharmacological investigations into the mechanisms of action and bupro-pion hydrochloride — a new atypical antidepressant agent. In: Costa E, Racogoni B, eds. Typical and atypical antidepressants: molecular mechanisms. New York: Raven Press, 1982.

103.Taylor D, Carter R, Eison A, et al. Pharmacology and neurochernistry of nefazodone, a novel antidepressant drug. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 6): 3-11.

104.Eison A, Eison M, Torrente J, et al. Nefazodone: preclinical pharmacology of a new antidepressant. Psychopharmaco l Bull 1990; 26: 311-315.

105.Frewer L, Lader M. The effects of nefazodone, imipramine, and placebo, alone and combined with alcohol in normal subjects. Int Clin Psychopharmacol 1993; 8:13-20.

106.Frazer A. Antidepressants. J Clin Psychiatry 1997; (in press).

107.Remeron (mirtazapine) package insert.

108.Ramin SM, Little BB, Gilstrap LC.

Psychotropics in pregnancy. In: Gilstrap LC, Little BB, eds.

Ýлектросудорожнàя терàпия (ÝÑÒ) является нàиболее эффективным видом лечения тяжелых депрессивных рàсстройств, при которых чàще всего нàблюдàются мелàнхолические или психотические признàки (или их сочетàние). Ïервонàчàльно ÝÑÒ использовàлàсь только при лечении острых состояний, но в нàстоящее время признàнà целесообрàзность применения ее при поддерживàющей терàпии у больных с чàстыми обострениями, возникàющими, несмотря нà проводимую àдеквàтную фàрмàкотерàпию.

Íàиболее безопàсной и эффективной формой проведения судорожной терàпии является электростимуляция (по срàвнению с фàрмàкологическим способом вызовà судорог). Â 1938 г. Gerletti и Bini впервые испытàли этот метод, и вплоть до появления эффективной фàрмàкотерà-пии ÝÑÒ остàвàлàсь основным способом лечения тяжелых àффективных рàсстройств и психотических состояний [1]. Îднàко после успешного введения в прàктику стàндàртных психотроп-ных средств (нàпример, àнтидепрессàнтов, àнтипсихотических препàрàтов, лития и других

стàбилизàторов нàстроения, à тàкже их рàзличных комбинàций) этому виду биологической терàпии былà отведенà второстепеннàя роль.

Ñомнения по поводу этого видà терàпии подкреплялись существующими вопросàми, кàсàющимися процессà прохождения электрического зàрядà через головной мозг человекà (явление, в некоторых случàях относимое к рàзряду пàтологических). Â определенных профессионàльных кругàх выскàзывàлись опàсения по поводу необрàтимых рàсстройств пàмяти и возможного оргàнического порàжения головного мозгà, несмотря нà отсутствие объективного подтверждения этому [2]. Íà пике своей популярности ÝÑÒ использовàлàсь при сàмых рàзнообрàзных состояниях, что в нàстоящее время признàно неàдеквàтным. Ñоответствующие отчеты, опубликовàнные в ÑØÀ и Âеликобритàнии, укàзывàли нà неàдеквàтность инструктивных мàтериàлов по применению ÝÑÒ [3,4]. Îтчàсти, основывàясь нà этих сообрàжениях, нàиболее воинствующие предстàвители àнтипсихиàтрии пытàлись ввести зàпрет или мàксимàльно сузить применение этого видà терàпии.

Ïодострое состояние Ïоложительнàя в прошлом реàкция нà унилàтерàльную недоминàтную ÝÑÒ

Çнàчительный риск (нàпример, вырàженные суицидàльные нàмерения) Ïоложительнàя в прошлом реàкция нà унилàтерàльную недоминàтную ÝÑÒ

ного состояния, нàрушение которых происходит при возникновении депрессии.

Fink и Nemeroff выскàзывàют предположение о существовàнии нейропептидà "àнтиде-прессинà", который выделяется при стимуляции диэнцефàльной зоны и влияет нà функционировàние гипотàлàмической и, возможно, лим-бической систем [13]. Ïериодические судорожные приступы, вызывàемые действием ÝÑÒ, приводят к увеличению уровня содержàния àцетилхолинà, что в свою очередь может усилить процесс обрàзовàния этого предполàгàемого пептидà. Â поддержку своей теории они предлàгàют несколько докàзàтельств. Èспользуя àнàлогию с ролью инсулинà в рàзвитии диàбетà, они обрàщàют внимàние нà следующее:

•ÝÑÒ усиливàет обрàзовàние и выделение нескольких нейропептидов (включàя инсулин), некоторые из которых, нàпример, тиреотро- пин-рилизинг-гормон (ÒÐÃ), проявляют преходящее àнтидепрессивное действие.

•Ïод действием ÝÑÒ происходит уменьшение вырàженности нàрушений регуляции вегетàтивных (нàпример, àппетит, сон, половое влечение) и нейроэндокринных (нàпример, повышение уровня кортизолà) функций, которое опосредуется структурàми ÖÍÑ и является хàрàктерным для состояний вырàженной депрессии.

•Ïовышение проницàемости гемàтоэнцефàлического бàрьерà, вызвàнное действием ÝÑÒ, облегчàет рàспрострàнение нейропептидов в ÖÍÑ.

Íейрофизиологические теории

Ïосле серии судорожных приступов в течение определенного периодà времени (обычно 2-3 рàзà в неделю нà протяжении 3-5 недель) нàблюдàется увеличение мозгового кровотокà (прежде всего из-зà увеличения его в системе большого кругà кровообрàщения), à тàкже быстрое и продолжительное повышение уровня метàболизмà в головном мозге. Òипичным изменением после нескольких сеàнсов ÝÑÒ является зàмедление ритмà нà ÝÝÃ, которое àссоциируется с повышением àктивности àцетилхолинà. Òàкое изменение àмплитуды и чàстоты, похоже, может влиять нà тàлàмокортикàльные и ди-

энцефàльные структуры, которые ответственны зà сформировàвшиеся психические нàрушения в виде психотических или мелàнхолических симптомов.

ÝÝÃ в межприступные периоды хàрàктеризуется десинхронизàцией в покое, ведущей к высокоàмплитудным синхронным пàттернàм и симметричным всплескàм функционàльной àктивности кàк покàзàтеля судорожных явлений центрàльного происхождения. Ïри успешном лечении происходит снижение средней чàстоты и повышение àмплитуды электрофизиологической àктивности, что является обязàтельной, хотя и не достàточной хàрàктеристикой àнтидепрессивного действия. Ïосле 2-8 недель курсà ÝÑÒ, кàртинà ÝÝÃ возврàщàется к обычному ритму à-волн, сопостàвимому с ритмом нà исходных электроэнцефàлогрàммàх.

Èзменения в физиологической структуре снà включàют сокрàщение фàзы быстрого движения глàз, 4-й стàдии снà и увеличение общей продолжительности снà. Àвторы изучàли действие ÝÑÒ нà структуру снà у пяти депрессивных больных. Óлучшение клинического состояния больных совпàло с нормàлизàцией всех пàрàметров снà (продолжительность, нàсыщàемость сном и др.), кроме продолжительности фàзы быстрого движения глàз. Èнтересно, что длительность этой фàзы, прежде чем прийти в норму к концу курсà ÝÑÒ, снàчàлà еще больше сокрàщàется [14]. Ïредвàрительно можно предположить, что тàкое неожидàнное первонàчàльное сокрàщение фàзы быстрого движения глàз может являться предиктором окончàтельных результàтов лечения.

Äля объяснения эффективности ÝÑÒ и некоторых противоэпилептических препàрàтов при лечении àффективных рàсстройств былà предложенà ипротивосудорожнàя" гипотезà. Àнтиконвульсàнты (нàпример, кàрбàмàзепин и дивàлпроэкс) влияют нà судорожную àктивность следующим обрàзом:

•Óвеличивàют порог возникновения приступà.

•Óменьшàют общую продолжительность приступà.

•Ñнижàют вырàженность метàболической реàкции нà судорожный приступ.

•Óменьшàют проявления киндлинг-эффектà.

Èнтересно, что ÝÑÒ вызывàет те же эффекты (см. рàзд. "Ìехàнизм действия" гл. 10). Òàким обрàзом, хотя ÝÑÒ и вызывàет судорожные явления, окончàтельным результàтом лечения является противосудорожное действие. Èзвестно, что электрошок уменьшàет явления киндлингà в эксперименте нà животных моделях [15J. Ýтот нейроэлектрический феномен, вызывàемый стрессовыми фàкторàми, имеет тàкже знàчение в течении некоторых биполярных рàсстройств. Ïоэтому он служит в кàчестве эвристической, негомологичной модели пàтогенезà определенных àффективных рàсстройств[16].

 зàключение Small и коллеги предложили концепцию гемисферного рàвновесия, которàя соотносит эффективность ÝÑÒ с процессом восстàновления рàвновесия между прàвосторонними и левосторонними функциями головногомозгà [17].

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Êàк уже отмечàлось выше, несмотря не то что чàще всего ÝÑÒ используется кàк "крàйнее средство", существуют ситуàции, когдà к ней прибегàют кàк к основному виду терàпии. Â последнем доклàде Àмерикàнской àссоциàции психиàтров об основных зàдàчàх ÝÑÒ обсуждàются 4 конкретные ситуàции:

•Ëечение больных с высоким риском суицидàльного поведения.

•Ëечение больных с быстро прогрессирующим ухудшением сомàтического или психического состояния (или обоих).

•Ëечение больных с положительной в прошлом терàпевтической реàкцией нà ÝÑÒ или недостàточной реàкцией нà фàрмàкотерàпию.

•Ëечение больных, которые предпочитàют этот вид терàпии длительному и порой безуспешному подбору медикàментозного лечения [18].

Êэтому списку мы могли бы добàвить депрессивные состояния с бредовой (или психотической) симптомàтикой (см. тàкже гл. 6 и 7).

Íекоторые специàлисты утверждàют, что отсутствие у больного реàкции нà àдеквàтную фàрмàкотерàпию является тàкже предиктором плохой реàкции нà ÝÑÒ [19, 20]. Äругие приводят доводы в пользу преимуществà этого методà терàпии нàд àнтидепрессàнтàми (кàк в виде монотерàпии, тàк и в комбинàции с àнтипсихотическими препàрàтàми) при лечении больных с психотическими и непсихотическими депрессивными состояниями, резистентными к лекàрственной терàпии [21-23]. Â поддержку этого положения выскàзàлись в своем обсуждении Schatzberg и Rothschild (1992) [24].

Ïомимо депрессивных рàсстройств покàзàниями для нàзнàчения ÝÑÒ являются:

•Ìàниàкàльные рàсстройствà (особенно нà фоне делириозного нàрушения сознàния).

•Øизофренические рàсстройствà (особенно с "продуктивными" признàкàми).

•Äвигàтельное торможение (кàтàтония),

сопутствующее àффективным рàсстройствàм, шизофрении или оргàническим àффективным рàсстройствàм (нàпример, при системной крàсной волчàнке) [24à].

•Âторичные àффективные нàрушения при

оргàническихпроцессàх.

Êàк это ни пàрàдоксàльно, но ÝÑÒ одинàково эффективнà при острых состояниях кàк в мàниàкàльной, тàк и в депрессивной фàзàх биполярного рàсстройствà, являясь, по сути, единственным бимодàльным видом терàпии. Òàк, нàпример, в своем литерàтурном обзоре Mukherjee и др. покàзàли, что применение ÝÑÒ àссоциируется с вырàженным клиническим улучшением или ремиссией в 80% случàев при лечении острых мàниàкàльных состояний [25]. Òо же вряд ли можно утверждàть в отношении лития, дивàлпроэксà или кàрбàмàзепинà, которые в лучшем случàе облàдàют относительно слàбым àнтидепрессивным эффектом. Ïрименение лекàрственной терàпии может спровоцировàть переключение с депрессивной нà мàниàкàльную фàзу, тогдà кàк ÝÑÒ может контролировàть обе фàзы зàболевàния.

Ïри шизофрении ÝÑÒ, тàк же кàк àнтипсихотические препàрàты, нàиболее эффективнà при лечении больных с острыми психотичес-

кими состояниями нà рàннем этàпе стàновления болезни. Êàтàтония с явлениями негàтивизмà хàрàктеризуется обездвиженностью, невозможностью общения и неспособностью выполнять элементàрные функции по уходу зà собой, что со временем может предстàвлять угрозу для жизни больного. Òàкое состояние блестяще купируется применением ÝÑÒ.

Êлинический пример: Ó больного мужчины в возрàсте 31 годà нàблюдàлись устойчивàя психотическàя симптомàтикà, депрессивные эпизоды с явлениями àжитàции и сопутствующими попыткàми сàмоповреждения. Íà протяжении последних пяти лет он нàходился в стàционàрных условиях (зà исключением нескольких месяцев àмбулàторного лечения). Íàзнàчение хлорпромàзинà, тиоридàзинà, локсàпинà, лития, àмитриптилинà и диàзепàмà было мàлоэффективным. Äо проведения ÝÑÒ он получàл нàзнàчения флуфенезинà 120 мг/сут и при этом продолжàл испытывàть имперàтивные слуховые гàллюцинàции, прикàзывàющие ему нàнести сàмоповреждения, à тàкже бредовые идеи преследовàния и религиозного содержàния. Íà этом фоне усилились депрессивные переживàния и àжитàция. Â течение этого периодà больной пытàлся рàзбить себе лицо, рàсцàрàпàть мошонку и кусàл себя зà руки. Ïерорàльный прием àнтипсихотических препàрàтов был прекрàщен и больному было нàзнàчено 15 сеàнсов унилàтерàльной недоминàнтной ÝÑÒ, в результàте которой исчезло двигàтельное беспокойство и склонность к сàмоповреждениям. Çàтем был возобновлен перорàльный прием флуфенàзàнà с последующим переводом нà депо форму (4,0 мл кàждые 2 недели). Áольной был переведен нà режим дневного стàционàрà с вовлечением в трудотерàпию. Ñпустя год состояние больного остàвàлось блàгополучным, и его не помещàли в больницу.____

Ê другим рàсстройствàм, при которых может применяться ÝÑÒ, относятся:

•Îргàнические психические рàсстройствà.

•Ñудорожные приступы, трудно поддàющиеся лечению.

•Áолезнь Ïàркинсонà.

•Ïтопитуитризм.

•Çлокàчественный нейролептический синдром

(ÇÍÑ).

Âчàстности, былà проведенà оценкà сообщений об использовàнии ÝÑÒ в течение или вскоре после эпизодà ÇÍÑ. Îсновной целью было устàновление возможных летàльных осложнений этого методà при лечении ÇÍÑ. Davis и др. (1991) сделàли обзор сообщений в мировой периодике и обнàружили сведения о приблизительно 1000 случàях ÇÍÑ у 755 больных [26]. Èспользуя покàзàтель смертности, они сопостàвили результàты лечения среди больных, получàвших только поддерживàющую неспецифическую терàпию, специфическую терàпию (àгонисты допàминà или дàнтролен) в сочетàнии с поддерживàющей терàпией, à тàкже ÝÑÒ. Óровень смертности состàвил в этих группàх соответственно 21,9,7 и 10,7%. Ñреди умерших или испытывàвших тяжелые побочные явления больных, леченных ÝÑÒ, большинство продолжàло получàть нейролептические средствà. Â результàте можно утверждàть, что применение ÝÑÒ было клинически эффективным, что подтверждàется одинàковым уровнем смертности в группе больных, получàвших ÝÑÒ, и в группе больных, получàвших специфическую лекàрственную терàпию. Ýтот уровень был в двà рàзà ниже, чем в группе больных, получàвших неспецифическую поддерживàющую терàпию. Êоличественный состàв группы больных (28 человек), получàвших ÝÑÒ, не позволял говорить о стàтистической знàчимости полученных результàтов.

Âпоследнем доклàде Àмерикàнской àссоциàции психиàтров об Îсновных зàдàчàх ÝÑÒ выскàзывàется концепция относительных противопокàзàний и не предлàгàются никàкие àбсолютные противопокàзàния для применения ÝÑÒ [18]. Â

чàстности, излàгàется призыв к определенной осторожности в связи с возможным повышением рискà летàльного исходà при следующих состояниях:

•Îбширные супрàтенториàлъные повреждения

головного мозгà.

•Íедàвно перенесенный инфàркт миокàрдà

(менее чем три месяцà нàзàд).

•Íедàвние внутричерепные кровоизлияния.