5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Принципы_и_практика_психофармакотерапии_Яничак_Ф_,_Дэвис_Дж_,_Прескорн

нàзнàчении препàрàтов с устàновленным действием нà CYP ферменты. Ýто дàст возможность приспособить дозировку для достижения концентрàции бупропионà в крови до того уровня, который обычно устàнàвливàется при дозировке 450 мг/сут. Ñ другой стороны, врàч при этом имеет возможность нàзнàчàть первонàчàльно низкие дозировки бупропионà с постепенным их повышением при комбинировàнной терàпии с препàрàтàми, которые влияют нà àктивность CYP ферментов. Íàпример, известно, что флуоксетин вызывàет повышение уровня основного метàболитà бупропионà — гидроксбупропионà [73]. Òàкое взàимодействие может привести к клиническим проявлениям токсического влияния этого метàболитà в виде кàтàтонии, рàстерянности и возбуждения. Ýтим теоретическим выклàдкàм соответствуют тàкже нàблюдения судорожных проявлений у больных с сочетàнным нàзнàчением бупропионà и флуоксетинà, когдà дозировкà бупропионà былà нà 50% ниже уровня, àссоциируемого с эпилептиформной симптомàтикой при нàзнàчении препàрàтà в виде монотерàпии.

Ïобочные явления, связàнные с фàрмàкодинàмическим

взàимодействием

Òрицикличвские àнтидепрессàнты

ÒÖÀ в связи со своим многосторонним действием (особенно у третичных àминов) потенциàльно могут фàрмàкодинàмически взàимодействовàть с целым рядом других медикàментозных средств, приводя к увеличению:

•Àнтихолинергическнх эффектов (нàпример, бензтропин, тиоридàзин).

•Àнтигистàминнового действия (нàпример, дифенгидрàмин).

•Àнти-щ-àдренергическогодействия(нàпри- мер, прàзозин).

•Àнтиàритмических эффектов (нàпример, квинидин).

Òретичные àмины в большей степени, чем вторичные, могут потенцировàть тàкже действие àлкоголя нà ÖÍÑ. Áольные должны об

этом знàть и избегàть употребления àлкоголя при приеме дàнных препàрàтов, в особенности в тех случàях, когдà от них требуется повышенное внимàние и координàция.

Ñелективные ингибиторы

реàптейкà серотонинà, венлàфàксин

SSRI и венлàфàксин в знàчительно меньшей степени, чем ÒÖÀ, облàдàют способностью к фàр-мàкодинàмическому взàимодействию. Îни тàкже не вызывàют усиления первичного действия àлкоголя нà ÖÍÑ и дàже могут в незнàчительной степени ему противодействовàть [57, 84]. Òем не менее существуют некоторые вàжные побочные явления, возникàющие кàк результàт взàимодействия. Íàпример, SSRI могут снижàть уровень обменà дофàминà в нейронàх субстàнции нигрà зà счет влияния нà поступление серотонинà в эти клетки. Â конечном результàте это приводит к появлению экстрàпирàмидных побочных явлений — àкàтизии и тремору [95]. Òот же мехàнизм, вероятно, лежит в основе их взàимодействия с другими препàрàтàми, которые воздействуют нà центрàльные двигàтельные системы. Òàким обрàзом, SSRI могут потенцировàть тремор, возникàющий при приеме лития, à тàкже ÝÏÑ, вызвàнную применением àнтипсихотических препàрàтов, бупропионà, и психостимуляторов [95,96].

SSRI с учетом их вырàженного действия нà передàчу серотонинà в структурàх стволà мозгà могут взàимодействовàть с другими центрàльными àгонистàми серотонинà и, кàк следствие, вызывàть серотониновый синдром, о котором говорилось выше [50]. Ýтот синдром может быть не слишком вырàженным при своевременной отмене вызвàвших его препàрàтов. Îднàко, если это явление не было вовремя зàмечено, оно может достичь достàточно тяжелой степени. Íàиболее опàсным является дополнительное нàзнàчение ÈÌÀÎ к препàрàтàм SSRI [97,98]. Ýтот синдром возникàет тàкже при комбинàции SSRI со следующими препàрàтàми:

•Òриптофàном.

•5-гидрокситриптофàном.

•Ìеперидином.

Ïрàктический врàч должен помнить о длительном периоде полувыведения (до нескольких дней) флуоксетинà в связи с тем, что вероятность тàкого осложнения, кàк серотониновый синдром, сохрàняется до тех пор, покà в оргàнизме присутствует его àктивный метàболит норфлуоксетин. Ýтот период может длиться до шести недель в зàвисимости от величины использовàвшейся дозировки.

Èнгибиторы моноàминоксидàзы

Ñреди всех àнтидепрессàнтов ÈÌÀÎ облàдàют нàиболее вырàженной способностью к фàрмàкодинàмическому взàимодействию.

Îни потенцируют гипертензывное действие большинствà симпàтомиметических àминов, à тàкже тирàминà, что является основàнием для откàзà от приемà любых безрецептурных препàрàтов, содержàщих эти веществà, и употребления пищевых продуктов, содержàщих тирàмин [99,100]. Êàк уже обсуждàлось выше, ÈÌÀÎ может вызывàть серотониновый синдром при сочетàнием нàзнàчении с SSRI, венлàфàксином, триптофàном, 5- гидрокси-триптофàном и некоторыми нàркотическими àнàлъгетикàми [50]. ÈÌÀÎ тàкже могут потенцировàть подàвляющее влияние нà дыхàтельную систему и седàтивное действие нàркотических àнàльгетиков.

Áупропион

Áупропион, подàвляя обрàтный зàхвàт дофàминà, является непрямым àгонистом этого нейротрàсмиттерà [101, 102]. Ñледовàтельно, бупропион может усиливàть действие других àгонистов дофàминà. Ýто взàимодействие не вызывàет серьезных побочных явлений, à в некоторых случàях, нàпример, при лечении депрессивных состояний у больных, стрàдàющих болезнью Ïàркинсонà, может окàзàться вàжным преимуществом.

Íефàзодон и трàзодон

Àффинность нефàзодонà к àцетилхолину, гистàмину и à-àдренергическим рецепторàм вырàженà меньше, чем у третичных àминов ÒÖÀ, но несколько сильнее, чем ту SSRI и венлàфàкси-

13_

Ãлàвà 7. Òерàпия àнтидепрессàнтàми 385

нà. Ñ другой стороны, его àффинность к гистàмину и <х2-àдренергическим рецепторàм слàбее, чем у трàзодонà [61, 103, 104]. Òàким обрàзом, можно ожидàть, что нефàзодон будет в меньшей степени взàимодействовàть с препàрàтàми, облàдàющими àнàлогичным способом действия, чем ÒÖÀ или трàзодон. Íезнàчительное число проведенных исследовàний не покàзàло кàких-либо серьезных побочных явлений в результàте фàрмàкодинàмического лекàрственного взàимодействия нефàзодонà. Íàпример, нефàзодон (200 мг/сут и 400 мг/сут в течение восьми дней) не вызывàл усиления седàтивноснотворного действия àлкоголя у здоровых испытуемых [105]. Õотя и не было проведено прямого срàвнения с другими àнтидепрессàнтàми, однàко с учетом фàрмàкологии нефàзодонà этот препàрàт по своему влиянию нà действие àлкоголя и седàтивных средств нà ÖÍÑ зàнимàет промежуточное положение между ÒÖÀ и трàзодоном, с одной стороны, и SSRI и венлàфàксином,сдругой [105].

Ïоскольку нефàзодон может подàвлять обрàтный зàхвàт серотонинà, нà него тàкже рàспрострàняется противопокàзàние к комбинировàнному нàзнàчению с ÈÌÀÎ. Òем не менее существуют причины, позволяющие предположить, что последствия подобной комбинàции будут менее тяжелыми. Âо-первых, сведения о том, что трàзодон является одним из немногих препàрàтов, которые проявляют лекàрственное взàимодействие в подобной комбинàции. Âовторых, нàиболее вырàженным действием нефàзодонà является блокàдà 5-ÍÒ2д рецепторов, à не подàвление обрàтного зàхвàтà серотонинà. Òем не менее в нàстоящее время мы рекомендуем консервàтивный подход, предлàгàющий избегàть подобную комбинàцию, в особенности при высоких дозировкàх (свыше 400 мг/сут).

Ìиртàзàпин

Äействие миртàзàпинà по блокировàнию гистàминовых рецепторов вырàжено в тàкой же степени, кàк и у многих третичных àминов ÒÖÀ [106]. Â соответствии с этим миртàзàпин может усиливàть седàтивное действие àлкоголя и диàзепàмà. Ýтот феномен, кàк и можно

было ожидàть, рàспрострàняется нà все бензодиàзепины и другие седàтивно-снотворные средствà. Ïо этой причине при нàзнàчении миртàзàпинà следует соблюдàть тàкую же осторожность, что и при применении третичных àминов ÒÖÀ, в плàне комбинàции его с àлкоголем или другими с седàтивно-снотворными средствàми [107]. Êроме укàзàнных рàбот, до нàстоящего времени прàктически не проводилось изучения возможного фàрмàкодинàмического взàимодействия миртàзàпинà с другими лекàрственными препàрàтàми. Ñледовàтельно, до нàкопления достàточных сведений (экспериментàльных и клинических) прàктическому врàчу необходимо соблюдàть осторожность при нàзнàчении тàкого нового препàрàтà, кàк миртàзàпин.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ, ИМЕЮЩИЕ ЗНАЧЕНИЕ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ

Îдной из сложных проблем в прàктике врàчà является решения вопросà, до кàкой степени следует опàсàться медикàментозных нàзнàчений женщинàм в детородном возрàсте и, конечно же, в период беременности (см. тàкже рàзд. "Áольные в период беременности" гл. 14). Ïостàновкà подобного вопросà спрàведливà и в отношении àнтидепрессàнтов.

Îсновàнием для подобных опàсений является то, что психотропные препàрàты по сути своего преднàзнàчения способны влиять нà функционàльную àктивность нейрохимических модуляторов (нàпример, биогенных àминов) в оргàнизме. Â психиàтрии в основном рàссмàтривàют их роль кàк медиàторов в деятельности сформировàвшегося мозгà, однàко они игрàют вàжное знàчение в кàчестве хемотàксических àгентов в процессе зàклàдки мозгà и других оргàнов в утробном состоянии. Òàким обрàзом, существует вероятность, что воздействие этих веществ нà плод может вызвàть тонкие, но очень вàжные изменения в рàзвитии оргàнов и систем, которые не всегдà можно обнàружить у новорожденных. Â процессе немногочисленных исследовàний этà проблемà изучàлàсь в связи с применением àнтидепрессàнтов.

Äàнный вопрос особенно вàжен в отношении àнтидепрессàнтов кàк нàиболее чàсто нàзнàчàемых психотропных препàрàтов. Îни особенно чàсто нàзнàчàются женщинàм в детородном возрàсте, поскольку именно в этом возрàсте чàще всего диàгностируются депрессивные рàсстройствà.

Ïо понятным причинàм возможность проведения формàльных исследовàний огрàниченà и доступнàя информàция основàнà нà клиническом опыте применения лекàрств и попыткàх выборà контрольной группы из нàиболее подходящей популяционной кàтегории. Îднàко рàзличия в тàких группàх неизбежны, и одно из основных рàзличии — это причинà, по которой одни женщины принимàют лекàрственные нàзнàчения, à другие — нет. Äругими словàми, болезнь, которàя привелà к необходимости медикàментозного лечения (в дàнном случàе рàсстройство нàстроения), может сàмà по себе быть фàктором рискà, снижàющим фетàльную жизнеспособность либо увеличивàющим чàстоту перинàтàльных осложнений или врожденных пороков рàзвития, включàя проблемы рàзвития нервной системы, à тàкже основные структурные àномàлии (нàпример, волчья пàсть, рàсщелинà позвоночникà).

Áольшинство подобных исследовàний с àнтидепрессàнтàми огрàничивàются ÒÖÀ и SSRI кàк нàиболее чàсто нàзнàчàемыми препàрàтàми. Ðезультàты свидетельствуют, что женщинà может беременеть нà фоне приемà этих препàрàтов или, будучи беременной, их принимàть [108,109]. Ïоложительным является уже то, что в этих рàботàх не приведено никàких свидетельств повышенного рискà возникновения структурных àномàлий. Îднàко в ходе дàнных исследовàний оценивàлось состояние ребенкà срàзу после рождения, и, тàким обрàзом, трудно говорить об отсутствии проблем при дàльнейшем формировàнии нервной системы, которые могут быть обнàружены знàчительно позднее (нàпример, интеллектуàльные или поведенческие нàрушения).

SSRI и беременность

SSRI являются нàиболее изученными препàрàтàми в плàне возможной терàтогенности, и мы

постàрàемся описàть проведенные исследовàния нà примере флуоксетинà. Îсновàнием для этого является чàстотà его применения у женщин детородного возрàстà и продолжительность периодà полурàспàдà его àктивного метàболитà норфлуоксетинà. Â то время кàк большинство врàчей стàрàются по возможности отменить нàзнàчения зàбеременевшим женщинàм, длительный период полурàспàдà норфлуоксетинà ознàчàет, что это вещество может присутствовàть в оргàнизме в течение многих недель после отмены препàрàтà. Â этом случàе плод подвергàется действию препàрàтà в течение знàчительной чàсти первого триместрà беременности. Èменно поэтому дàнный препàрàт стàл объектом пристàльного нàучного интересà.

 рàботàх по изучению последствий воздействия флуоксетинà нà рàзвитие плодà это воздействие подрàзделяли соглàсно периодàм беременности (т. е. в рàмкàх от первого до третьего триместрà). Chambers и коллеги (1996) при срàвнении с контрольной группой не обнàружили никàких рàзличий в чàстоте сàмопроизвольных àбортов или формировàния основных структурных àномàлий у новорожденных, подвергàвшихся воздействию флуоксетинà [110]. Îднàко чàстотà встречàемости второстепенных структурных àномàлий у тàких новорожденных былà в 2-3 рàзà выше, чем в контрольной группе. Îни тàкже описàли большую чàстоту преждевременных родов, меньшие вес и рàзмер новорожденных, более чàстое поступление рожениц в отделения пàтологии беременных, более вырàженный циàноз и желтуху у новорожденных, подвергàвшихся воздействию флуоксетинà, особенно в последний триместр беременности. Pastuszak и коллеги (1993) не обнàружили никàких рàзличий в чàстоте возникновения основных структурных àномàлий у новорожденных, мàтери которых в период беременности принимàли флуоксетин, ÒÖÀ или нетàрàтогенные лекàрственные веществà. Îни тàкже покàзàли, что у женщин, принимàющих флуоксетин или ÒÖÀ, риск невынàшивà-ния беременности в двà рàзà выше, чем у тех, кто принимàл в течение беременности нетàрàтогенные веществà [111]. Goldstein (1995) покà-

13*

Ãлàвà 7. Òерàпия àнтидепрессàнтàми 387

зàл, что у 13% новорожденных, подвергàвшихся воздействию флуоксетинà в последний триместр беременности, обнàруживàются постнà-тàльные осложнения [112].

 двух экспериментàльных преклинических исследовàниях был покàзàн возможный мехàнизм возникновения постнàтàльных осложнений у новорожденных, подвергàвшихся воздействию флуоксетинà в последний триместр. Stanford и Patton (1993) подвергàли действию флуоксетинà крыс — внутриутробно с 7-го дня беременности и до рождения и обнàружили стàтистически знàчимое увеличение чàстоты формировàния кожных гемàтом [ÈÇ]. Òàкое увеличение чàстоты кровоизлияний соответствует предстàвлению, что флуоксетин и другие SSRI повреждàют тромбоцитàрный мехàнизм свертывàния, истощàя зàпàсы серотонинà в тромбоцитàх. Di Pasquale и др. (1994) покàзàли нà препàрàте спинного мозгà, что действие флуоксетинà потенцирует возбуждàющий эффект серотонинà нà центрàльный респирàторный ритм в стволе головного мозгà — спинном мозге плодà [114]. Âероятно, тàкой же эффект был отмечен при респирàторных осложнениях, которые нàблюдàлись в клинических условиях у новорожденных.

Ïренàтàльное действие флуоксетинà уменьшàет стимулируемый серотонином фосфоинозитидный гидролиз [115]. Âнутриутробное действие флуоксетинà уменьшàет плотность 5- ÍÒ2À/2с рецепторов в гипотàлàмусе и соответственно стàтистически знàчимо уменьшàет эндокринную реàкцию, опосредуемую 5-ÍÒ2À/2с рецепторàми, у мужского потомствà нà 70-й день в постнàтàльном периоде [116]. Äействие флуоксетинà или сертрàлинà нà культуру ткàни мышиного эмбрионà подàвляет обычный мехàнизм (опосредуемый серотонином) пролиферàции кàрдиàльной мезенхимы, эндокàрдà и миокàрдà в течение периодà формировàния эндокàрдиàльной зàклàдки [117]. Shuey и коллеги (1992) исследовàли действие àмитрипти-линà, флуоксетинà или сертрàлинà (àнтидепрессàнтов, способных влиять нà мехàнизм зàхвàтà серотонинà) нà процесс регулировàния серотонином эпителиàльномезенхимàльного взàимодействия, который игрàет вàжную роль

при обычном черепно-лицевом морфогенезе [118]. Òàкое действие вызывàет формировàние черепно-лицевых дефектов в результàте повышения уровня пролиферàции субэпителиàльных мезенхимàльных слоев и снижение пролиферàции, отмирàние клеток в мезенхиме нà 5-6 слоев ниже эпителия. Ýто действие было обнàружено у всех трех лекàрственных веществ, что соответствовàло их способности подàвлять обрàтный зàхвàт серотонинà и, тàким обрàзом, изменять тоническое действие серотонинà нà процесс зàклàдки оргàнов нà 10-È-и день беременности у мышей.

Ïолностью перенести эти дàнные нà человекà нельзя. Íо эти исследовàния покàзывàют, что действие àнтидепрессàнтов может влиять нà вàжную роль нейтрàнсмиттеров в процессе оргàногенезà, который не всегдà проявляется структурными àномàлиями. Ýти результàты свидетельствуют в пользу обычной клинической мудрости относительно избегàния психотропных препàрàтов в период беременности всегдà, когдà это возможно. Íеобходимо подчеркнуть, что окончàтельнàя оценкà связàнà с тем, что нелеченное депрессивное состояние влечет зà собой, может быть, большую угрозу жизни мàтери и ребенкà, чем лечение àнтидепрессàнтàми. Òем не менее эти результàты пробуждàют опàсения по поводу длительного приемà àнтидепрессàнтов женщинàми в детородном возрàсте, особенно тàкого длительно живущего препàрàтà, кàк флуоксетин.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ïри выборе àнтидепрессàнтà прàктический врàч должен знàть, что некоторые побочные явления могут быть достàточно тяжелыми. Íàпример, ÒÖÀ при передозировке могут привести к смертельному исходу. Ó больных, стрàдàющих блокàдой сердцà, состояние сердечной системы может знàчительно ухудшиться при приеме ÒÖÀ, Ïàдения в результàте постурàльной гипотензии способны знàчимо повысить уровень зàболевàемости (нàпример, переломы шейки бедрà). Ñедàтивное действие может влиять нà функционàльную àктивность больного, à àнтихолинергические свойствà — нà некото-

рые психические функции, особенно у больных пожилого возрàстà. Ñудорожные приступы могут быть чрезвычàйно опàсными и требовàть неотложных мероприятий. Òоксический эффект может возникàть при острой передозировке или в случàе зàмедленного процессà метàболизмà у конкретного больного. Ìногие побочные явления возникàют при обычных дозировкàх и уровнях концентрàции препàрàтов в крови. Âсе скàзàнное выше ознàчàет, что прàктический врàч должен нàчинàть терàпию с относительно низких дозировок с постепенным их увеличением в последующем. Ïреимуществом многих новых àнтидепрессàнтов является простотà их нàзнàчения и, что более вàжно, отсутствие некоторых нàиболее опàсных (кàк у ÒÖÀ) побочных явлений при их применении.

ЛИТЕРАТУРА

1.Preskorn S. Comparison of the tolerability of bu-propion, fluoxetine, imipramine, nefazodone, paroxetine, sertraline, and venlafaxine. J Clin Psychiatry 1995; 56:17-25.

2.Baldessarini R. Current status of antidepressants: clinical pharmacology and therapy. J Clin Psychiatry 1989; 50:117-126.

3.Richelson E. Pharmacology of antidepressants in use in the United States. J Clin Psychiatry 1982; 43 (11): 4-11.

4.Preskorn S. Tricyclic antidepressants: the whys and hows of therapeutic drug monitoring. J Clin Psychiatry 1989; 50 (Suppl 7): 34-42.

5.Preskorn S, Irwin H. Toxicity of tricyclic antide- pressants—kinetics, mechanism, intervention: a review. J Clin Psychiatry 1982; 43:151-156.

6.Preskorn S, Fast G. Therapeutic drug monitoring for antidepressants: efficacy, safety and cost effectiveness. J Clin Psychiatry 1991; 52 (6): 2333.

7.Williams RB, Shertu C. Cardiac complications of tricyclic antidepressant therapy. Ann Intern Med 1971; 74: 395-398.

8.Glassman AH, Roose SP. Cardiovascular effects of tricyclic antidepressants. Psychiatr Ann 1987; 17: 340-347.

9.Roose SP, Glassman AH, Giardina EGV, et al. Nor-triptyline in depressed patients with left ventricular impairment.

10.Giardina EGV, Bigger JT Jr, Glassman AH. Comparison between imipramine and desmethylimi-pramine on the electrocardiogram and left ventricular function. Clin Pharmacol Ther 1982;

31:230.

11.Giardina EGV, Johnson LL, Vita J, Bigger JT Jr, Brem RE. Effect of imipramine and nortriptyline on left ventricular function and blood pressure in patients treated for arrhythmias. Am Heart J 1985; 109: 992-998.

12.Muller OF, Goodman N, Bellet S. The hypotensive effect of imipramine hydrochloride in patients with cardiovascular disease. Clin Pharmacol Ther 1961; 2: 300-307.

13.Roose SP. Modern cardiovascular standards for psychotropic drugs. Psychopharmacol Bull 1992; 28: 35-43.

14.Roose SP, Glassman AH, Giardina EGV, Walsh ÂÒ, Woodring S, Bigger JT Jr. Tricyclic antidepressants in depressed patients with cardiac conduction disease. Arch Gen Psychiatry 1987; 44: 273275.

15.Bigger JT, Giardina EGV, Perel JM. Kantor SJ, Glassman AH. Cardiac antiarrhythmic effect of imiprzmine nycfroch/oride. N EngJ J Med 1977; 296: 206-208.

16.Cardiac Arrhythmia Pilot Study Investigators. Effects of encainide, flecainide, imipramine and moricizine on ventricular arrhythmias during the year after acute myocardial infarction: The CAPS. Arn J Cardiol 1988;

61:501-509.

17.Giardina EGV, Bigger JT Jr, Glassman AH, Perel JM, Kantor SJ. The electrocardiographic and antiarrhythmic effects of imipramine hydrochloride at therapeutic plasma concentrations. Circulation 1979; 60: 1045-1052.

18.Glassman AH, Johnson LL, Giardina EGV, et al. The use of imipramine in depressed patients with congestive heart failure. JAMA 1983; 250:1997-2001.

19.Roose SP, Glassman AH. Cardiovascular effects of TCAs in depressed patients with and without heart disease. J Clin Psychiatry Monogr Ser 1989; 7 (2): 1-18.

20.Richelson E. Review of antidepressants in the treatment of mood disorders. In: Dunner OL, ed. Current psychiatry therapy. Philadelphia: WB Saun-ders, 1993; 232-239.

21.Preskorn SH, Fast GA. Tricyclic antidepressant induced seizures and plasma drug concentration. J Clin

Ãлàвà 7. Òерàпия àнтидепрессàнтàми 389

Psychiatry 1992; 53: 160162.

22. Davidson J. Seizures and buproprion: a review. J Clin Psychiatry 1989; 50: 256-261.

23.Glassman AH, Davis JM. Overdose with tricyclic drugs. Psychiatr Ann 1987; 17:410-411.

24.Callaham M, Kassel D. Epidemiology of fatal tricyclic antidepressant ingestion.- implications for management. Ann Emerg Med 1985; 14:1-9.

25.Sedal L, Korman MG, Williams PO, et al. Overdose of tricyclic antidepressants; a report of two deaths and a prospective study of 24 patients. Med J Aust 1972; 2: 74-79.

26.Sunshine P, Yaffe SJ. Amitriptyline poisoning; clinical and pathological findings in a fatal case. Am J Dis Child 1963;

106:501-506.

27.Boehnert MT, Lovejoy FH Jr. Value of the QRS duration versus the serum drug level in predicting seizures and ventricular arrhythmias after an acute overdose of tricyclic antidepressants. N Engl J Med 1985;

313:474-479.

28.Sedal L, Korman MG, Williams PO, et al. Overdose of TCAs: a report of two deaths and a prospective study of 24 patients. Med J Aust 1972; 2: 74-79.

29.Swarrz CM, Sheman A. The treatment of tricyclic antidepressant overdose with repeated charcoal. J Clin Psychopharmaco l 1984; 4: 336340.

30.Preskorn S, Burke M. Somatic therapy for major depressive disorder: selection of an antidepressant. J Clin Psychiatry 1992; 53 (Suppl 9): 5- 18.

31.Bech P. Clinical effects of selective serotonin reuptake inhibitors. In: Dahl S, Graham L, eds. Clinical pharmacology in psychiatry. From molecular studies to clinical reality. Berlin: Springer-Verlag, 1989; 81-93.

32.Benfield P, Heel R, Lewis S. Fluoxetine: a review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic efficacy in depressive illness. Drugs 1986; 32:481508.

33.Boyer W, Feighner J. An overview of fluoxetine, a new serotonin-

specific antidepressant. Mt Sinai J Med 1989; 56 (2): 136-140.

34.Rickels K, Schweizer E. Clinical overview of serotonin reuptake inhibitors. J Clin Psychiatry 1990; 51 (Suppl 12B):9-12.

35.Stark P, Fuller R, Wong D. The pharmacologic profile of fluoxetine. J Clin Psychiatry 1985; 46 (3): 7-13.

36.Fabre L, Scharf M, Turan M. Comparative efficacy and safety of nortriptyline and fluoxetine in the treatment of major depression: a clinical study. J Clin Psychiatry 1991; 52: (Suppl 6): 62-67.

37.Beasley CM, Dornseif BE, Pultz JA, Bosomworth JC, Sayler ME. Fluoxetine versus trazodone: effi-

390 Ïринципы и прàктикà психофàрмàкотерàпии

сàсу and activating-sedating effects. J Clin Psychiatry 1991; 52 (7): 294-299.

38.Altamura A, Montgomery S, Wernicke J. The evidence for 20 mg a day of fluoxetine as the optimal in the treatment of depression. Br J Psychiatry 1988; 153 (Suppl 3): 109-112.

39.Teicher M, Glod C, Cole J. Emergence of intense suicidal preoccupation during fluoxetine treatment. Am J Psychiatry 1990; 147(2): 207-210.

40.Wirshing W, Van Putten T, Rosenberg J, et al. Fluoxetine, akathisia and suicidality: is there a causal connection [Letter]? Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 580-581.

41.Mann J, Kapur S. The emergence of suicidal ideation and behavior during antidepressant pharmacotherapy.

Arch Gen Psychiatry 1991; 48:1027-1033.

42.Fava M, Rosenbaum J. Suicidality and fluoxetine: is there a relationship? J Clin Psychiatry 1991; 52(3):108-111.

43.Robinson D, Kurtz W. Monoamine oxi-dase inhibiting drugs:

pharmacologic and therapeutic issues. In-. Meltzer H, ed. Psychopharmacology: the third generation of progress. New York: Raven Press, 1987.

44.Rabkin J, Quitkin F, Harrison W, Tricamo E, Mc-Grath P. Adverse reactions to monoamine oxidase inhibitors. Part 1. A comparative study. J Clin Psychopharmacol 1984; 4 (5): 270-278.

45.Ravaris CL, Robinson DS, Ives JO, Nies A, Bartlett D. Phenelzine and amitripty-line in the treatment of depression. A comparison of present and past studies. Arch Gen Psychiatry 1980; 37 (9): 1075-1080.

46.Robinson D, Kayser A, Bennett B, et. al. Maintenance phenelzine treatment of major depression: an interim report. Psychopharmacol Bull 1986; 22 (3): 553557.

47.Shulman KI, Walker SE, MacKenzie S, Knowles S. Dietary restrictions, tyramine, and the use of monoamine oxidase inhibitors. J Clin Psychopharmacol 1989; 9: 397-402.

48.Thakore J, Dinan TG, Kelleher M. Alcohol-free beer and the irreversible monoamine oxidase inhibitors. Int Clin Psychopharmacol

1992; 7: 59-60.

49.Bresnahan DB, Pandey GN, Janicak PG, et al. MAO inhibition and clinical response in depressed patients treated with phenelzine. J Clin Psychiatry 1990; 51(2): 47-50.

50.Sternbach H. The serotonin

syndrome. Am J Psychiatry 1991; 148:705-713.