5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_состояния_Ассанович_М_А_2009

УДК 616.89(075.8) ББК 56.14я73

А90

Рекомендовано Центральным научно-методическим советом УО «ГрГМУ»

(протокол № 6 от 22.05.2008).

Автор: зав. каф. медицинской психологии и психотерапии, доц., канд. мед. наук М.А. Ассанович.

Рецензент: зав. каф. психиатрии с курсом общей психологии, проф., д-р мед. наук Е.Г. Королева.

Ассанович, М.А.

А90 Пограничные состояния : курс лекций : пособие для студентов медико-психологического факультета / М.А. Ассанович. – Гродно :

ГрГМУ, 2009. – 72 с. ISBN 978-985-496-456-0

Пособие полностью соответствует тематическому плану лекций по дисциплине «Пограничные состояния» и включает общие вопросы, классификацию пограничных расстройств, клинико-психологические аспекты отдельных психических расстройств пограничного спектра.

Предназначено для студентов медико-психологического факультета.

УДК 616.89(075.8) ББК 56.14я73

ISBN 978-985-496-456-0

© Ассанович М.А., 2008 © УО «ГрГМУ», 2009

2

ВВЕДЕНИЕ

Настоящий курс лекций предназначен для обучения студентов медико-психологического факультета по дисциплине «Пограничные состояния». В соответствии с учебной программой лекционный курс по данной дисциплине рассчитан на пять лекций. В каждой из лекций рассматриваются наиболее актуальные и важные вопросы «Пограничных состояний». Основное внимание уделяется этиопатогенетическим моделям пограничных психических расстройств. Именно данные вопросы недостаточно, разрозненно и слишком сложно отражены в доступных руководствах по психиатрии и клинической психологии. Клиника пограничных расстройств представлена в сокращенном виде. Это обусловлено тем, что клинические критерии данных психических расстройств не представляют сложности для изучения и широко доступны в соответствующих руководствах.

3

ЛЕКЦИЯ№1

ОБЩИЕАСПЕКТЫПОГРАНИЧНЫХСОСТОЯНИЙ. ТРЕВОЖНЫЕРАССТРОЙСТВА: ОБЩИЕПОДХОДЫИМОДЕЛИ

Вопросы:

1.Определение и особенности пограничных расстройств.

2.Классификация пограничных расстройств.

3.Общая характеристика тревожных расстройств.

4.Классификация тревожных расстройств.

5.Общие аспекты тревоги и страха.

6.Общие этиопатогенетические модели тревожных расстройств.

Определениеиособенностипограничныхрасстройств

Пограничные состояния представляют собой условную группу психических расстройств, которые объединяются рядом общих этиопатогенетических и клинических особенностей. Этими особенностями являются:

тесная связь развития расстройства с влиянием психосоциального стресса и трудностями совладания с проблемами;

наличие определенных преморбидных особенностей личности, которые обусловливают уязвимость к развитию расстройства;

основной психологический дефицит локализуется в сфере значимых отношений пациента;

наличие клинических симптомов тревожного, депрессивного, обсессивно-компульсивного, диссоциативного, психосоматического спектра в сочетании с неадаптивными паттернами поведения разной степени выраженности;

сохранение контакта с реальностью, относительное соблюдение конвенциональных рамок в поведении и практическое отсутствие психотических проявлений;

4

отсутствие органической патологии головного мозга, которая могла бы являться основой для развития данного психического расстройства;

психотерапевтические и психологические методы наряду с

психофармакотерапией являются основными методами лечения. Термин «пограничный» имеет двоякое значение. Во-первых, данные расстройства не оказывают заметного влияния на поведение и социальное функционирование пациента по сравнению с психотическими состояниями. Внешне поведение такого субъекта часто воспринимается как нормальное. Пациенты, страдающие пограничными состояниями, в большинстве критически воспринимают имеющиеся у них нарушения и стараются их скрывать. Только социальное поведение пациентов с расстройствами личности достаточно часто отличается от общепринятых норм. Вовторых, пограничные психические расстройства на континууме норма – психическая патология находятся на границе нормы и выраженных психопатологических нарушений. Исторически данные расстройства относятся к так называемой «малой» психиатрии. Подход к пациентам, страдающим пограничными психическими расстройствами, строится, исходя из сохранности базовых механизмов коммуникации и восприятия реальности. Данные пациенты не нуждаются в применении ограничительных мер, взаимодействие с ними практически не отличается от взаимодействия

с «нормальными» людьми.

Классификацияпограничныхрасстройств

Понятие «пограничные состояния» отсутствует в современной классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10). Вместе с тем, исходя из указанных выше особенностей, к данной группе можно отнести следующие рубрики психических расстройств:

Невротические, связанныесострессом, исоматоформные расстройства(F40-F48)

F40 Тревожно-фобические расстройства

F41 Другие тревожные расстройства

F42 Обсессивно-компульсивное расстройство

5

F43 Реакция на тяжелый стресс и адаптационные расстройства

F44 Диссоциативные и конверсионные расстройства

F45 Соматоформные расстройства

F48 Другие невротические расстройства

Аффективныерасстройства(F30 –F39)

F31 Биполярное аффективное расстройство (текущие эпизоды легкой или умеренной депрессии)

F32 Депрессивный эпизод (легкий или умеренный) F 32.8 Другие депрессивные эпизоды

F33 Рекуррентное депрессивное расстройство (текущий эпизод легкой или умеренной степени)

F34 Хронические аффективные расстройства

Расстройствазрелойличности иповеденияувзрослых

(F60F69)

F60 Специфические расстройства личности

F61 Смешанное и другие расстройства личности

Как следует из приведенной классификации, группа пограничных состояний включает три основные подгруппы психических расстройств.

Большая рубрика F40 - F48 «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» включает основную массу пограничных психических расстройств. В этой рубрике все без исключения расстройства относятся к пограничным состояниям, поскольку их понимание основано на концепции «невроза» и невротического поведения. Термин «невроз» был предложен Кулленом в 1786 году. Данное понятие подразумевает расстройство со стороны центральной нервной системы, которое возникает под влиянием психогенных факторов. Клиническая картина невроза включает различные эмоциональные и психосоматические симптомы. Формирование невротического расстройства обусловлено неспособностью индивида адаптивным способом преодолеть возникший психосоциальный стресс. Развившиеся клинические симптомы, согласно концепции «невроза», являются формой

6

неадаптивной бессознательной психологической защиты от имеющихся проблем. В основе любого невроза лежит определенный внутриличностный конфликт, который и проявляет себя в различных невротических симптомах.

Подгруппа расстройств, относящаяся к аффективным расстройствам, включает различные типы депрессии, протекающей без психотических симптомов. Существующие в настоящее время концепции и теории развития депрессии достаточно много внимания уделяют как психосоциальным стрессам, так и специфическим личностным особенностям, которые обусловливают этиопатогенез данного расстройства. Особенности развития, клиники и течения неглубокой депрессии без психотических симптомов полностью соответствуют критериям пограничного состояния.

Если первая группа включала пограничные психические расстройства, развивающиеся вследствие неадаптивного взаимодействия личности и психосоциальных стрессов, то последняя рубрика пограничных состояний содержит расстройства, развитие которых полностью связано с неадекватным личностным функционированием. К таким расстройствам в рубрике «Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых» (F60 – F69) относятся группы «Специфические расстройства личности» и «Смешанные расстройства личности». Указанные здесь психические расстройства фактически представляют собой стойкие неадаптивные паттерны поведения и функционирования личности, явно отличающиеся от общепринятых в популяции. Личностные нарушения при расстройствах личности в основном касаются неадекватной социальной перцепции, искаженного самовосприятия, патологического межличностного взаимодействия. Вместе с тем, при данных расстройствах отсутствует острота психопатологических проявлений, в целом сохраняется адекватная реактивность по отношению к социальным стимулам, а также даже при выраженных личностных отклонениях психологическое функционирование субъекта осуществляется в границах окружающей реальности. В связи с вышесказанным, расстройства личности, сформировавшиеся на почве первичных личностных аномалий, исключая личностные нарушения после перенесенного психического расстройства или влияния каких-либо вредных экзогенных факторов, также относятся к пограничным состояниям.

7

Общаяхарактеристикаиэпидемиологиятревожныхрасстройств

Основным клиническим проявлением тревожных расстройств является нереалистичный и иррациональный страх или тревога крайней интенсивности.

Тревожные расстройства представляют собой достаточно распространенную среди населения группу психических расстройств. Частота заболеваний данными расстройствами в год у женщин составляет 23%, у мужчин – 12%. Среди тревожных расстройств по частоте психиатрических диагнозов выделяются фобии, которые занимают второе место у женщин после депрессии и четвертое место у мужчин.

Довольно высока коморбидность тревожных расстройств с другими психическими расстройствами, в частности, с депрессией (до 50%) и различными видами тревожных расстройств (до 75%).

Классификациятревожныхрасстройств

В формате МКБ-10 тревожные расстройства соответствуют рубрикам F 40 и F41.

F40 Тревожно-фобические расстройства

F40.0 Агорафобия

F40.00 Без панического расстройства

F40.01 С паническим расстройством

F40.1 Социальные фобии

F40.2 Специфические (изолированные) фобии

F40.8 Другие тревожно-фобические расстройства

F41 Другие тревожные расстройства

F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога)

F41.00 Умеренной тяжести

F41.01 Тяжелое

F41.1 Генерализованное тревожное расстройство

F41.2 Смешанное тревожно-депрессивное расстройство

F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства

F41.8 Другие уточненные тревожные расстройства

8

Общиеаспектытревогиистраха

Правильное понимание и оценка состояния пациентов, страдающих тревожными расстройствами, требуют четкого представления о двух базовых моментах:

разграничение реакций страха и тревоги;

дифференцировка нормальной и патологической тревоги. Согласно современным представлениям, страх (или паника)

является фундаментальной эмоцией, связанной с активацией симпатической реакции «борьбы или бегства», что позволяет индивиду быстро отреагировать на близкую угрозу. Адаптивная функция страха, позволяющая субъекту избавиться от опасности, обусловлена моментальной активацией.

Страх состоит из следующих компонентов:

когнитивные построения о том, что человек чего-то боится;

аффективные (сильное эмоциональное возбуждение и напряжение);

вегетативные (учащенное сердцебиение, потливость, одышка);

поведенческие (настойчивое желание убежать).

Вотличие от страха, тревога имеет более неопределенный характер, не относясь к какому-то определенному объекту опасности. Компонентами тревоги являются:

когнитивные: обостренное восприятие возможной угрозы, представление о неконтролируемой опасности, установка на подготовку к встрече с опасностью;

аффективные: негативное настроение, беспокойство диффузного характера;

вегетативные: хроническое гипервозбуждение, подготовка к активации реакции «борьбы или бегства»;

поведенческие: тенденция к избеганию потенциально

опасных ситуаций.

Адаптивная функция тревоги состоит в подготовке к возможной угрозе. Кроме того, тревога стимулирует научение полезным навыкам, обостряет восприятие и дает ощущение переживания жизни в экзистенциальном смысле.

9

В плане развития тревожных расстройств особое значение имеет способность к научению появлению тревожной реакции в ответ на нейтральные стимулы. Это научение происходит по закону сочетания стимулов с подкреплением (классическое обусловливание) или через прямое подкрепление определенного стимула (оперантное обусловливание).

Выделение патологической тревоги требует четкого различения трех психологических проявлений:

нормальная тревога как обоснованно возникающая первичная эмоция, включающая аффективные, вегетативные и когнитивные компоненты;

тревожность как свойство личности реагировать тревогой на различные стимулы;

патологическая тревога как необоснованная и неадекватная по выраженности и длительности, проявляющаяся в различных формах.

Именно на оценке различных форм патологической тревоги основывается классификация тревожных расстройств.

Определим признаки патологической тревоги:

1 тревожная реакция переживается индивидом как необоснованная, чрезмерно сильная и слишком часто возникающая;

2индивид избегает ситуаций, вызывающих тревогу и тем самым утрачивает над ней контроль;

3тревожная реакция возникает последовательно и длится дольше обычной тревоги;

4тревожные реакции и избегающее поведение нарушают общее психологическое функционирование и снижают качество жизни.

Общиеэтиопатогенетическиемоделитревожныхрасстройств

Возникновение и развитие тревожных расстройств в настоящее время рассматривается в рамках определенных патогенетических моделей. Данные модели имеют многофакторную природу и включают динамическое взаимодействие субъекта и комплекса различных внутренних и внешних факторов. Наиболее общий характер имеет так называемая «стресс-диатез модель».

Стресс-диатез модель описывает возникновение расстройства в результате воздействия различных вредных факторов на уязвимую

10