5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Ассанович_М_А

Этиология и патогенез

Классические психодинамические модели

Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности традиционно находится в поле зрения психоаналитической психологии и психотерапии. З. Фрейд связывал ананкастный характер с анальной фазой развития. Его последователи К. Абрахам и В. Рейх (1933) считали, что в основе формирования ананкастного характера лежит конфликт между детскими анально-эротиче- скими либидонозными импульсами и требованиями к социализации физиологических отправлений со стороны родителей.

Согласно психоаналитическим взглядам строгий контроль со стороны родителей в приучении ребенка отправлять свои естественные надобности на горшке и неодобрение в случае неумения это делать вовремя приводят к формированию ананкастной личности. Данный конфликт известен в психоаналитической литературе как «битва за горшок» (Радо, 1959). Этот традиционный для психоанализа конфликт получил новое звучание в эпигенетической теории Э. Эриксона, согласно которой этиологическое значение имеет конфликт между автономией и стыдом.

Современные психологические модели

Внастоящее время описанный выше анальный конфликт развития не рассматривается как центральное звено в этиопатогенезе ананкастного расстройства личности. Возможно он играет определенную, но не решающую роль.

Ссовременной научной точки зрения формирование ананкастной личности происходит под воздействием совокупности нескольких факторов, постоянно отмечавшихся в детстве.

К ним относятся:

•• чрезмерный родительский контроль;

•• критическое отношение со стороны родителей;

•• частое переживание чувства стыда.

Вкачестве защитных паттернов от таких факторов и формируются ананкастные черты (перфекционизм, стремление к порядку, чрезмерный самоконтроль).

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

18.2.  Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности

Общая характеристика

Категория тревожного расстройства личности появилась сравнительно недавно в последних классификациях психических

иповеденческих расстройств.

Воснове представления о данном расстройстве лежит типология личностных расстройств известного американского специалиста по расстройствам личности Т. Миллона (1981), в частности описанный им паттерн активного уклонения.

Историческими предшественниками тревожного расстройства личности можно считать:

•• гиперэстетический тип Кречмера (1925);

•• сенситивный тип Шнейдера (1959);

•• обособленный тип Хорни (1945);

•• фобический характер Фенихеля (1945).

Представление тревожного расстройства личности в последних классификациях психических и поведенческих расстройств соответствует психоаналитическому описанию фобического характера.

Внастоящее время основной упор делается на разграничении позиций данного личностного расстройства и генерализованной социальной фобии как психического расстройства.

Эпидемиология

Частота тревожного расстройства личности составляет в среднем 1,35 %. Чаще встречается у женщин.

Клинические особенности

Индивиды с тревожным расстройством личности переживают постоянную чрезмерную тревогу и дискомфорт в социальных ситуациях и эмоционально близких отношениях. Они испытывают

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

потребность.в.таких.отношениях,.но.стараются.их.избегать.в.связи.

со.страхом.критики,.отвержения,.унижения. Данные.индивиды.имеют.низкую.самооценку.и.гиперчувстви-

тельность. к. негативной. оценке. другими.. Перед. необходимостью. вступления.в.социальное.взаимодействие.они.тушуются,.чувствуют.себя.неуверенными,.некомпетентными,.неуклюжими.

В.результате.они.избегают.социальных.отношений,.ведут.изолированный.и.консервативный.образ.жизни,.стараются.уклоняться.от.встречи.с.новыми.ситуациями.

В.качестве.психологической.защиты.такие.индивиды.используют.намеренное.самоуничижение,.что.позволяет.им.сохранять.свою. стабильность.и.идентичность,.уклоняясь.от.социальных.событий.

Диагностические критерии тревожного расстройства личности (F60.6) (МКБ 10)

А.. Должны. выполняться. общие. критерии. расстройства. личности.(F60).

Б.. Должны.присутствовать.как.минимум.четыре.признака.из. числа.следующих:

1).постоянное.общее.чувство.напряженности.и.тяжелые.предчувствия;

2).представления. о. собственной. социальной. неспособности,. непривлекательности.и.приниженности.по.отношению.к.другим;

3).излишняя. озабоченность. быть. критикуемым. или. отвергаемым.в.социальных.ситуациях;

4).нежелание. вступать. во. взаимоотношения. с. людьми,. не. будучи.уверенным.в.своей.привлекательности.для.них;

5).ограниченность.жизненного.уклада.из-за.потребности.в.фи- зической.безопасности;

6).уклонение.от.социальной.или.трудовой.деятельности,.вклю- чающей.нередкие.межперсональные.контакты,.из-за.страха.крити- ки,.неодобрения.или.отвержения.

Дифференциальная диагностика

Тревожное.расстройство.личности.имеет.общую.характеристику.с.шизоидным.расстройством.личности.в.виде.социальной.изоляции..Отличие.состоит.в.том,.что.шизоидная.личность.не.испы-

тывает потребности в социальных отношениях, в то время как тревожный субъект нуждается в них.

Нередко тревожное расстройство личности приходится дифференцировать с социальной фобией. В отличие от пациентов с социальной фобией индивиды с тревожным расстройством личности избегают не только социальных, но и новых ситуаций.

Этиология

Психологические модели

Психоаналитический подход рассматривает развитие тревожного расстройства личности в связи с проблемами в раннем детстве, которые заключались в чрезмерном стремлении к признанию и низкой толерантности к критике.

Согласно Т. Миллону, в основе данного расстройства лежит отвержение и порицание родителями в детстве в сочетании с отвергающими реакциями со стороны сверстников.

Анализ истории развития в детстве выделяет следующие этиологические факторы:

•• наличие опыта отвержения и изоляции;

•• недостаточные физические способности;

•• низкую увлеченность какими-либо занятиями;

•• низкую популярность среди сверстников;

•• пренебрежение со стороны родителей.

Биологические факторы

Биологические конституциональные факторы включают:

•• склонность к избеганию незнакомых ситуаций и людей;

•• социальную тревогу;

•• избегание неудач.

Установлена семейная связь тревожного расстройства личности и социальной фобии.

Лечение

В связи с выраженной склонностью к избеганию установления взаимоотношений и новых социальных ситуаций отмечается низкая мотивация к психотерапии. Вовлеченность в психотерапевти-

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ческий.процесс.может.быть.повышена.путем.тактичного,.мягкого. и.поддерживающего.отношения.к.пациенту..На.фоне.таких.отношений. возможно. применение. любых. психотерапевтических. подходов..Начинать.психотерапию.рекомендуется.с.поддерживающих. техник.

Хороший.эффект.оказывает.когнитивно-поведенческая.психо- терапия,.направленная.на.развитие.ассертивности,.социальных.навыков,.изменение.самовосприятия.пациента.как.неспособного,.некомпетентного. в. социальных. отношениях.. Может. применяться. экспозиция.в.новых.и.социальных.ситуациях..Проводится.групповая.психотерапия,.ориентированная.на.поддержку.и.развитие.социальных.навыков.

Положительный. эффект. дает. назначение. фармакологических. препаратов:.антидепрессантов.СИОЗС.и.ингибиторов.МАО..Могут. назначаться. недлительными. курсами. анксиолитики. в. сочетании.с.экспозицией.в.новых.ситуациях.

18.3. зависимое расстройство личности

Исторические аспекты

Прототипом.зависимого.расстройства.личности.явился.«оральный. характер»,. описанный. Абрахамом. (1927).. «Оральный. характер».сформирован.на.основе.фиксации.к.первой,.оральной,.стадии. психосексуального.развития.

В.классификации.К..Хорни.аналогом.данного.характера.является.«уступчивый».тип.личности.

Ранее. зависимое. расстройство. личности. считалось. субтипом. пассивно-агрессивного.расстройства.личности.

Эпидемиология

Зависимое. расстройство. личности. в. общей. популяции. встречается.в.1,25.%.случаев..Чаще.отмечается.у.женщин.

358 Глава 18. Расстройства личности кластера «С» ...

Клинические особенности

Центральная особенность зависимого расстройства лично­ сти состоит в чрезмерной потребности в получении заботы от других. Это обусловливает подчиненное и «прилипчивое» поведение, а также страх разлуки.

Зависимые индивиды в целом в состоянии о себе позаботиться, однако вследствие неуверенности в своих возможностях они предоставляют право решений вместо них более сильным с их точки зрения фигурам. Они во всем полагаются на всесильных и могущественных близких, полностью следуют их решениям и указаниям, снимая с себя всю ответственность за свои действия.

Данные индивиды отличаются:

•• низкой самооценкой;

•• склонностью к сомнениям;

•• избеганием ответственности;

•• стремлением к установлению зависимых отношений.

Они не способны эффективно функционировать вне зависимых отношений. В случае расставания или разрыва таких отношений они испытывают состояние беспомощности и тревоги, не способны к пребыванию в одиночестве и стремятся во что бы то ни стало установить зависимые отношения с каким-либо объектом привязанности.

Диагностические критерии зависимого расстройства личности (F60.7) (МКБ 10)

А. Должны выявляться общие критерии расстройства личности (F60).

Б. Должны присутствовать как минимум четыре признака из числа нижеперечисленных:

1) активное или пассивное перекладывание на других ответственности в важнейших решениях своей жизни;

2) подчинение своих собственных потребностей другим людям, от которых индивидуум зависит, и излишняя податливость их желаниям;

3) нежелание предъявлять даже разумные требования людям, от которых индивидуум находится в зависимости;

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Социокультурные факторы

В этиопатогенезе расстройства играют роль социокультурные факторы, а именно нормативность зависимого и подчиняемого поведения в популяции, представителем которой является зависимый индивид.

Поэтому о диагнозе зависимого расстройства личности рекомендуется говорить только в случае, если зависимые черты вызывают заметный дистресс и трудности функционирования.

Лечение

Мотивация к психотерапии пациентов с данным расстройством личности обусловлена развитием коморбидных, чаще тревожных, расстройств и депрессии в ситуации угрозы разрыва или собственно разрыва зависимых отношений.

Предпочтительна индивидуальная психотерапия, но применяются также и групповые формы.

Хорошо зарекомендовали себя:

•• психодинамическая психотерапия;

•• когнитивно-поведенческая психотерапия;

•• семейная психотерапия.

Цели психотерапевтического вмешательства:

•• исследование тревоги самостоятельности;

•• тренинг ассертивности и социальных навыков;

•• научение автономному функционированию.

18.4.  Нарциссическое расстройство личности

Исторические аспекты

Термин «нарциссизм» был предложен основоположником научной сексологии Х. Эллисом в 1898 г. Он использовал данный термин для описания типа сексуальной перверзии, которая включала самого субъекта как сексуального объекта.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/