5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Ассанович_М_А
.pdf14.3. Соматизированное расстройство |
281 |
|
|
|
|
Дисфункция. в. доминантном. полушарии. мозга. больше. выражена.по.сравнению.с.депрессивными.пациентами,.имеет.сходные. признаки. с. дисфункцией. при. диссоциальном. расстройстве. личности.
В.основе.соматизации.также.лежит.дефицит.информационнопроцессинговых.механизмов.(механизмов.организации.и.структурирования.информации).
Социально-коммуникативная модель
Разработана.социально-коммуникативная.модель.соматизиро- ванного.расстройства.
В.основе.этой.модели.лежит.представление.о.том,.что.соматизация. является. усвоенным. способом. выражения. эмоций. в. семье. пациента,.стимулирующим.эмоциональную.поддержку.и.заботу.со. стороны.близких.
Значение соматических заболеваний в семье
Установлено,. что. в. семьях. больных. соматизированным. расстройством.соматическое.заболевание.само.по.себе.играет.важную. роль,. поскольку. один. из. близких. родственников. страдает. (страдал). этим. серьезным. расстройством.. Опыт. «болезней». предопределяет.обостренное.восприятие.телесных.сигналов.с.соответствующей.их.оценкой,.например,.дети.пациентов.с.соматизированным. расстройством.чаще. пропускают.школьные.занятия.и.чаще.посещают.врачей,.чем.дети.родителей,.не.страдающих.этим.расстройством.
Соматизированный поведенческий стиль
Поведение.пациента.соматизированным.расстройством.можно. рассматривать. как. самостоятельный. поведенческий. стиль,. получивший.название.«хроническое.больное.поведение»..Признаками. такого. стиля. —. частые. посещения. врачей. с. целью. обследования. и. лечения,. самолечение,. стремление. получить. лист. нетрудоспособности. и. т.д.. Данный. стиль. может. подкрепляться. отношением. со.стороны.близких,.коллег.по.работе,.врачей.
282 Глава 14. Общие аспекты соматоформных расстройств ...
Течение и прогноз
Соматизированное расстройство в большинстве случаев берет начало в молодом возрасте (20–30 лет). Расстройство имеет хроническое течение. Симптомы непостоянны, часто меняются, но редко полностью исчезают.
Фаза наибольшей выраженности симптомов приходится на начало взрослой жизни. С возрастом может уменьшиться интенсивность симптомов, но ремиссия наступает редко. Даже пожилые люди мало отличаются от молодых по количеству и разнообразию симптомов. В целом фактически 80–90 % пациентов имеют стабильную симптоматику в течение многих лет.
Течение соматизированного расстройства может осложняться различными негативными событиями и обстоятельствами, к которым относятся:
•• повторяющиеся хирургические операции;
•• злоупотребления лекарственными препаратами;
•• зависимость от ПАВ;
•• суицидальные попытки;
•• распад семьи.
Часть осложнений может быть предупреждена своевременным распознаванием соматизированного расстройства и адекватной терапией.
Кроме перечисленных осложнений, сами по себе соматические симптомы, не имеющие органической основы, не вызывают соматической патологии и не причиняют физического вреда пациенту.
В ходе курации пациентов с данным расстройством следует избегать назначения препаратов, имеющих потенциальную склонность к формированию привыкания и зависимости.
Суицидальные попытки при соматизированном расстройстве чаще всего носят демонстративный характер, редко — завершенный.
Дифференциальная диагностика
Прежде всего, соматизированное расстройство, как и другие соматоформные расстройства, следует дифференцировать с соматическими заболеваниями.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
14.3. Соматизированное расстройство |
283 |
|
|
|
|
Согласно.Клонингеру.(1994),.дифференциальная.диагностика. соматизированного.расстройства.должна.основываться.на.трех.позициях.
1..Вовлечение.в.расстройство.множества.органных.систем.
2..Раннее. начало. и. хроническое. течение. при. отсутствии. развития.соматических.структурных.нарушений.
3..Отсутствие.лабораторных.данных.о.наличии.соответствующего.соматического.заболевания.
Несмотря.на.то.что.большинство.соматических.болезней.не.характеризуются.такой.генерализованной.симптоматической.картиной,. все. же. имеются. определенные. соматические. заболевания,. клиника. которых. может. быть. похожей. на. клинику. соматизированного.расстройства.
К.этим.заболеваниям.относятся:
•. рассеянный.склероз;
•. системная.красная.волчанка;
•. острая.интермиттирующая.порфирия;
•. гемохроматоз. При.данных.заболеваниях.пациенты.могут.предъявлять.жалобы.
на. различные. болезненные. ощущения. неопределенного. характера.. При.этом.могут.отсутствовать.явные.органические.изменения.
Помимо. соматических. заболеваний. с. соматизированным. расстройством. необходимо. дифференцировать. определенные. психические.расстройства:
•. тревожные.расстройства;
•. депрессию;
•. шизофрению.
Тревожные расстройства
Наибольшую. сложность. представляет. дифференциальная. диагностика. соматизированного. расстройства. и. тревожных. расстройств,.в.частности.генерализованного.тревожного.или.панического.расстройств.
Пациенты. с. тревожными. расстройствами,. как. и. при. соматизированном. расстройстве,. жалуются. на. множество. соматических. симптомов,. нередко. высказывают. ипохондрическую. озабоченность.
284 |
Глава 14. Общие аспекты соматоформных расстройств ... |
|
|
|
|
Пациенты с соматизированным расстройством могут отмечать тревожные приступы, подобные паническим атакам.
Различение тревожных расстройств и соматизированного расстройства основано на особенностях динамики каждого из расстройств, наличия демонстративных и конверсионных черт личности при соматизированном расстройстве. Кроме того, у мужчин чаще встречаются тревожные расстройства по сравнению с соматизированными.
Депрессия
Вслучае дифференцирования соматизированных расстройств
срасстройствами настроения следует принимать во внимание, что пациенты с депрессией часто предъявляют соматические жалобы на необъяснимые боли в разных частях тела, головную боль, расстройства желудочно-кишечного тракта.
При соматизированном расстройстве пациенты нередко демонстрируют депрессивные переживания и симптомы. Как правило, они носят вторичный характер, обусловленный нередко враждебным отношением медперсонала к пациентам с необъяснимыми соматическими симптомами.
Обращает внимание манера выражения депрессивных симптомов при соматизированном расстройстве: с плачем, демонстративным. невербальным поведением, выразительными интонациями и мани пулятивными тенденциями. Решающий фактор в дифференциальной диагностике — терапевтический эффект от назначения анти депрессантов, свидетельствующий в пользу диагноза депрессии.
Шизофрения
Соматические симптомы необъяснимого характера отмечаются и при шизофрении.
В процессе дифференциальной диагностики необходимо обратить внимание на наличие психотических симптомов и формальных нарушений мышления, характерных для шизофрении.
Возможен также случай, когда у субъекта, имеющего какоелибо соматическое заболевание, развивается клиника шизофрении. В этом случае состояние пациента можно ошибочно трактовать как соматизированное.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
14.3. Соматизированное расстройство |
285 |
|
|
|
|
Трудности.дифференциальной.диагностики.усугубляются.тем. фактом,.что.у.женщин,.страдающих.соматизированным.расстройством,.нередко.наблюдаются.переживания,.подобные.галлюцинаторным.
Соматизированное расстройство и личностные нарушения
Пациенты. с. соматизированным. расстройством. нередко. обнаруживают.критерии.следующих.расстройств.личности:
•. диссоциального;
•. эмоционально.неустойчивого;
•. демонстративного. Диссоциальное.расстройство.может.носить.семейный.характер.
у.соматизированных.пациентов,.имея.общие.этиологические.предпосылки.
Помимо. соматических. жалоб,. пациенты. с. соматизированным. расстройством.обнаруживают.нарушения.психологического.функционирования. и. трудности. в. межличностных. отношениях,. называемые.«психоформными.симптомами».
Личностные. проявления. при. соматизированном. расстройстве. включают:
•. демонстративность;
•. эгоцентризм;
•. конфликтность;
•. склонность.к.преувеличению.и.аггравации;
•. эмоциональную.несдержанность;
•. недостаточность.социального.интеллекта.
Лечение
Соматизированное. расстройство. отличается. устойчивостью. к. терапии.. Терапевтический. подход. к. пациентам. с. данным. расстройством.основан:
•. на. поддерживающих. доверительных. терапевтических. отношениях;
•. психообразовательной. направленности. бесед. с. пациентом,. разъяснении.ему.природы.соматических.симптомов;
•. постоянном.разубеждении.пациента.в.«органичности».соматических.симптомов.
286 |
Глава 14. Общие аспекты соматоформных расстройств ... |
|
|
|
|
Соблюдение данных принципов позволяет снизить выраженность симптоматики, предупредить осложнения в виде ненужных медицинских процедур. Рассмотрим подробнее каждый из принципов.
Терапевтические отношения
Доверительные и сотрудничающие отношения крайне важны, однако, как правило, трудно достижимы в терапии соматизированного расстройства.
После появления первых соматических симптомов пациенты обращаются к различным врачам-специалистам соматического профиля. Они просят провести диагностические исследования, чтобы получить объяснения происхождению симптомов. Ответная реакция врачей чаще всего заключается в объяснении пациенту, что его симптомы — это не их профиль, так как они имеют психологическую, психическую или нервную природу. Нередко обра щение врачей соматического профиля с соматизированными па циентами носит грубый, отвергающий или пренебрежительный характер. Пациенты начинают «хождение по врачам» в поиске такого специалиста, который внял бы их жалобам и назначил диагностические исследования.
Правильная психологическая тактика по отношению к данным пациентам со стороны врачей должна включать признание наличия болезненных переживаний и страданий. Проявления сострадания, заботы и интереса крайне важны для формирования терапевтического альянса.
Первичное взаимодействие с соматизированными пациентами следует начинать с тщательного медицинского обследования природы имеющихся соматических жалоб, подробного сбора анамнеза, диагностической беседы, ориентированной на интерес к пациенту.
В ходе исследования могут быть выявлены скрытые органические нарушения, которые могут являться основанием для предъявляемых симптомов. Как уже указывалось выше, соматизированное расстройство может маскировать отдельные соматические заболевания.
Кроме того, если не все, то часть соматических симптомов может быть обусловлена определенными соматическими заболева-
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
14.3. Соматизированное расстройство |
287 |
|
|
|
|
ниями,.отсутствие.которых.не.гарантируется.наличием.соматизированного.расстройства..Вместе.с.тем.назначение.и.планирование. диагностического. обследования. должно. основываться. на. объективных.признаках.соматических.нарушений,.а.не.на.субъективных. представлениях.пациента..При.этом.ему.в.доброжелательной.форме. следует. разъяснить. обоснованность. назначения. диагностических.процедур.
Образовательные мероприятия
Образовательный.подход.включает.информирование.пациента.
о.его.диагнозе.и.объяснении.ему.различных.аспектов.расстройства.
обязательно.в.позитивном.контексте.
Пациенту. необходимо. объяснить,. что. он. не. является. сумасшедшим,. однако. его. жалобы. обусловлены. определенным. расстройством.процессов.в.нервной.системе..Это.расстройство.не.является. хроническим. психическим. расстройством,. тем. более. не.приводит.к.смерти.или.инвалидности.
Очень. важно. соблюсти. разумный. баланс. между. позитивным. контекстом. информирования. и. реалистичным. обсуждением. прогноза.и.целей.предстоящего.лечения.
Разубеждение
Разубеждение.заключается.в.коррекции.и.изменении.убежденности. пациента. в. физической. природе. его. жалоб,. которая. могла. бы.обусловить.уход.от.врача,.поиск.нового.медика.и.новых.диагностических.исследований.
Пациента. необходимо. переубедить. в. том,. что. его. симптомы. связаны. не. с. физическими. нарушениями,. а. с. воздействием. различных.стрессов..При.достаточном.уровне.доверия.можно.провести. анализ. связи. соматических. симптомов. с. социальными. или. профессиональными.проблемами.пациента.
Работа.по.разубеждению.направлена.на.формирование.психологически.ориентированной.субъективной.картины.расстройства.
В. случае. низкой. способности. к. интроспекции. рекомендуется. применение.поведенческих.приемов.для.модификации.соматизированного.поведения..Среди.методов.психотерапии.доказательной.
288 |
Глава 14. Общие аспекты соматоформных расстройств ... |
|
|
|
|
эффективностью обладает когнитивно-поведенческая психотерапия. Взаимодействие с пациентом должно включать ограничения чрезмерных требований, манипуляций и привлечения внимания с помощью симптомов.
Фармакотерапия
Планирование фармакотерапии при соматизированном расстройстве должно быть осторожным, поскольку такие пациенты склонны к злоупотреблению фармакологическими препаратами.
Психотропные препараты антидепрессивного или анксиолитического действия могут быть показаны в случае коморбидной депрессии или выраженной тревоги.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 15. ДруГие соМатофорМные расстройства
15.1. недифференцированное соматоформное расстройство
Общая характеристика
Недифференцированное соматоформное расстройство. включает. .наличие.в.клинической.картине.нескольких.разнообразных. и. необъяснимых. с. медицинской. точки. зрения. соматических. симптомов.
Физические. симптомы. напоминают. таковые. при. соматизированном. расстройстве,. однако. характер. выражения. симптомов. и. длительность. течения. расстройства. недостаточны. для. соматизированного.расстройства.
Ранее.недифференцированное.соматоформное.расстройство.называли. «субсиндромальным»,. «сокращенным». соматизированным. расстройством.либо.как.«мультисоматоформным.расстройством».
Диагностические критерии (МКБ-10)
Недифференцированное. соматоформное. расстройство. соответствует.рубрике.F45.1.
А.. Подпадает.под.критерий.А,.В.и.Д.для.соматизированного. расстройства. (F45.0),. но. за. тем. исключением,. что. длительность. составляет.по.меньшей.мере.6.месяцев.
Б.. Не.полностью.соответствует.одному.или.обоим.критериям. Б.и.Г.для.соматизированного.расстройства.(F45.0).
Эпидемиология
Ряд.исследователей.указывает,.что.недифференцированное.соматоформное. расстройство. —. самое. частое. соматоформное. расстройство.. По. отдельным. данным,. распространенность. расстрой- ства.может.составлять.10–15.%.и.даже.20.%.
290 |
Глава 15. Другие соматоформные расстройства |
|
|
|
|
Этиопатогенетические факторы, теория соматизации
Этиопатогенетические факторы подобны таковым при соматизированном расстройстве.
Согласно теории соматизации соматизированные паттерны репрезентируют телесную реакцию на стресс, имеют символическое значение в отношении социальных потребностей и отношений.
Дифференциальная диагностика
Основное расстройство, с которым требуется дифференцировать данное расстройство, — соматизированное.
Следует обратить внимание на следующие особенности:
•• выраженность симптомов;
•• количество симптомов;
•• длительность расстройства;
•• личностные особенности пациента;
•• особенности поведения и выражения жалоб. Недифференцированное соматоформное расстройство отлича-
ется от соматизированного:
•• менее выраженной экспрессией соматических симптомов;
•• менее выраженными личностными особенностями, характерными для соматизированного расстройства;
•• меньшим количеством соматических жалоб;
•• более краткой хронологией течения.
Лечение
Подходы к терапии сходны с соматизированным расстройством. Имеют важное значение следующие терапевтические моменты:
•• установление терапевтическиого альянса;
•• психообразовательные программы;
•• разубеждение.
Эффективно зарекомендовали себя:
•• когнитивно-поведенческая психотерапия;
•• поддерживающая психотерапия.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/