5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Александровский
.pdf
мкг/мл. Препарат активно метаболизируется в печени, превращаясь в нор- и динитротриптилин, обладающие антидепрессивными свойствами. Два этих метаболита, также гидроксисоединения и N-оксиды экскретируются с мочой: за 2 нед этим путем выводится 80 % метаболитов. Особенностью действия амитриптилина является наличие отчетливого седативного компонента, что определяет показания к его назначению прежде всего при тревожно-депрессивных состояниях. Препарат может использоваться для лечения и иных клинических типов депрессий, не сопровождающихся выраженной заторможенностью. Формы выпуска: таблетки по 0,025 г (25 мг), ампулы по 2 мл 1 % раствора (20 мг). Может применяться перорально и парентерально (внутримышечно). Разовая доза 12,5—25 мг, средняя суточная — 100—150 мг.
Бефол обладает антидепрессивной активностью со стимулирующим эффектом. Хорошо сочетается с другими психотропными препаратами (нейролептиками, транквилизаторами). Назначается внутрь в утренние и дневные часы по 10 мг. В случае необходимости дозу увеличивают до 60—120 мг в сутки. Форма выпуска: таблетки по 0,005—0,01 г.
Доксепин (протиаден) обладает умеренными антидепрессивными и седативными свойствами. В основном применяется при тревожных депрессиях. Форма выпуска: драже по 0,025 г (25 мг). Разовая доза 25—50 мг, средняя суточная — 75—150 мг.
Имипрамин (мелипрамин) — препарат с выраженным тимоаналептическим и стимулирующим эффектом. Применяется при депрессиях с преобладанием тоски, апатии, заторможенности. Форма выпуска: таблетки по 0,025 г (25 мг), ампулы по 2 мл 1,25 % раствора (25 мг). Может применяться перорально и парентерально (внутримышечно). Разовая доза — 12,5—25 мг, средняя суточная —
75—125 мг.
Препарат хорошо всасывается при приеме внутрь, достигает максимальной концентрации в крови через 1—2 ч, после внутримышечного введения через — 30—60 мин. Накапливается в печени, почках, головном мозге. Хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Связь с белком — 76—95 %. Активно метаболизируется в печени, экскретируется с мочой. Период полувыведения — 9—20 ч.
Мелипрамин применяют как при эндогенной депрессии у больных шизофренией и маниакальнодепрессивным психозом, так и при реактивной депрессии, депрессивных состояниях при невротических и личностных (психопатических) расстройствах.
Антидепрессивное действие развивается постепенно в течение 1—2 нед. Уменьшаются тоска, двигательная заторможенность, улучшается настроение, появляется бодрость, повышается психический и общий тонус организма. При отсутствии эффекта в течение 2— 3 нед препарат отменяют.
При повышенной чувствительности или передозировке мелипрамина возможно усиление или появление бессонницы, возбуждения, тревоги. В связи с холинолитическим действием могут возникнуть сухость во рту, нарушение аккомодации, задержка мочеиспускания, тахикардия, диспепсические расстройства.
Кломипрамин (анафранил) — высокоактивный антидепрессант. По тимоаналептическим свойствам превосходит имипрамин, уступая ему по стимулирующему действию. Эффективен при различных видах депрессии. В ряде случаев успешно применяется при лечении навязчивостей и панических атак.
Форма выпуска: дражированные таблетки по 0,01 и 0,025 г (10 и 25 мг), ампулы по 1 мл 1,25 % раствора (25 мг). Применяется перорально или парентерально (внутримышечно). Разовая доза 25 мг, средняя суточная — 75—150 мг.
Мапротилин (лудиомил) отличается гармоничным сбалансированным сочетанием тимоаналептического, анксиолического и стимулирующего компонентов психотропного действия.
Форма выпуска: драже по 0,01, 0,05 и 0,075 г (10, 25, 50 и 75 мг), ампулы по 2 мл 1,25 % раствора. Может применяться перорально и парентерально (внутримышечно). Разовая доза 12,5—50 мг, средняя суточная — 50—150 мг.
Миансерин (леривон) обладает достаточно выраженными тимоаналептическими и седативными свойствами, способствует развитию отчетливого снотворного эффекта. Более активен при депрессиях непсихотического уровня.
Форма выпуска: таблетки по 0,01 и 0,03 г (10 и 30 мг). Разовая доза 10—20 мг, средняя суточная — 50—100 мг.
Миртазапин (ремерон) — антидепрессант с широким спектром клинического действия. Эффективен как при тревожно-депрессивных, так и при астенодепрессивных состояниях. Длительный период полувыведения позволяет принимать суточную дозу 1 раз в день.
Форма выпуска: таблетки по 0,015, 0,03 и 0,045 г (15, 30, 45 мг). Средняя суточная доза — 30— 45 мг.
251.
Моклобемид (аурорикс) — антидепрессант, механизм действия которого связан с селективной обратимой ингибицией моноаминоксидазы типа А (МАО-А). Тормозит метаболизм норадреналина и серотонина, что приводит к повышению их концентрациии в ЦНС. Препарат полностью всасывается из желудочно-кишечого тракта, характеризуется зависящей от дозы биодоступностью (40—80 %) и коротким периодом полувыведения (1—4 ч). В спектре психофармакологической активности препарата наряду с антидепрессивным отчетливо выявляется психоактивирующее действие. Эффективен при неглубоких депрессивных расстройствах, социофобиях. Побочное действие препарата чаще всего проявляется в явлениях активации (ажитация, инсомния, повышенная раздражительность и др.) и расстройствах желудочно-кишечного тракта. В связи с лекарственными взаимодействиями препарат следует назначать с осторожностью совместно с симпатомиметиками, кломипрамином, циметидином. Противопоказано совместное применение моклобемида и селеджилина. Применяется внутрь в дозе 300—600 мг в сутки в 2—3 приема. Выпускается в таблетках по 150 и 300 мг.
Пароксетин (паксил) относится к современной группе антидепрессантов — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. В профиле психофармакологических эффектов сочетает отчетливое антидепрессивное действие с транквилизирующим и снотворным эффектом. В связи с этим реже, чем другие ингибиторы обратного захвата серотонина, проявляет нежелательные явления, связанные со стимуляцией. Благодаря отчетливой селективности действия, отличается незначительными побочными эффектами. Пароксетин имеет преимущество при назначении больным в амбулаторных условиях, в том числе при наличии соматических заболеваний, а также в гериатрической практике. Отмечена высокая эффективность препарата при панических и обсессивно-компульсивных расстройствах.
Выпускается в таблетках по 20 мг. Средняя суточная доза 20 мг; максимальная — 50 мг. Препарат принимают в утреннее время.
Пипофезин (азафен) — мягкий антидепрессант с умеренной антидепрессивной активностью. Показания к применению ограничиваются неглубокими депрессивными расстройствами невротического уровня. Форма выпуска: таблетки по 0,025 г (25 мг). Разовая доза 25—50 мг, средняя суточная — обычно 100—200 мг.
Пиразидол эффективен при неглубоких депрессиях с преобладанием как заторможенности, так и тревоги. Хорошая переносимость препарата позволяет применять его физически ослабленным лицам, больным с сопутствующей соматической патологией, пожилого и старческого возраста. Форма выпуска: таблетки по 0,025 и 0,05 г (25 и 50 мг). Разовая доза 12,5—50 мг, средняя суточная
— 150—300 мг.
Сертралин (золофт) относится к группе селективных антидепрессантов. Отличается мощным антидепрессивным действием, слабой выраженностью побочных эффектов, отсутствием седации, атропиноподобного действия, кардиотоксичности и хорошей сочетаемостью с другими лекарственными средствами. В связи с этим может назначаться больным с соматическими заболеваниями, в том числе с сердечно-сосудистыми и урологическими расстройствами, без риска развития нежелательных явлений. Эффективен при лечении больных неврозом навязчивых состояний. Средняя суточная доза 50— 100 мг. Назначается 1 раз в день независимо от приема пищи и времени суток. Терапевтический эффект проявляется обычно к 7—10-му дню терапии. Выпускается в капсулах по 50 мг.
Тианептин (коаксил) обладает выраженным антидепрессивным и анксиолитическим действием. Относится к числу наиболее эффективных антидепрессантов при лечении непсихотических тревожно-депрессивных расстройств. Наряду с невротическими и соматоформными расстройствами к числу основных показаний для назначения тианептина относится хронический алкоголизм в период абстиненции, сопровождаемой тревогой и депрессией. Незначительно влияет на сердечно-сосудистую систему, не обладает гипнотическим действием. Несовместим с ингибиторами МАО; в редких случаях может вызывать сухость во рту, анорексию, тошноту, мышечные боли. Выпускается в таблетках, покрытых оболочкой по 12,5 мг. Средняя суточная доза 37,5 мг (по 1 таблетке 3 раза в сутки).
Тразодон (триттико) характеризуется умеренным антидепрессивным и транквилизирующим действием. Применяется при депрессиях, в структуре которых существенное место занимают тревога и нарушение сна. Форма выпуска: капсулы по 75 и 150 мг; ампулы по 5 мл 1 % раствора (50 мг). Может применяться перорально или парентерально (внутримышечно). Разовая доза 25— 50 мг, средняя суточная — 100—300 мг.
Флуоксетин (профлузак, прозак, портал) относится к современной группе селективных антидепрессантов. Отличается мощным антидепрессивным действием и отсутствием кардиотоксичности, атропиноподобных явлений, седации и сонливости. Может назначаться больным с сердечно-сосудистой и урологической патологией. Средняя суточная доза 0,02—0,04 г.
252.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
В связи с длительным временем действия назначается 1 раз в день (лучше в утреннее время). Выпускается в капсулах по 0,02 г.
Циталопрам (ципрамил) относится к современной группе селективных антидепрессантов. Антидепрессивное действие препарата сочетается с хорошей переносимостью, безопасностью при использовании совместно с соматотропными средствами, отсутствием кардиотоксичности. Рекомендуется при депрессиях различной степени выраженности, в том числе и у соматических больных. Средняя суточная доза 20—40 мг. Выпускается в таблетках по 20 и 40 мг.
Флувоксамин (феварин) — селективный ингибитор обратного захвата серотонина. Обладает антидепрессивным, анксиолитическим и вегетостабилизирующим действием. Не оказывает холинолитического, антигистаминного и адренолитического влияния. Не вызывает кардиотоксических и гипотензивных побочных явлений. К числу основных показаний относятся депрессивные состояния различной этиологии, особенно при преобладании в клинической картине соматовегетативных нарушений (например, маскированная депрессия). Отмечена эффективность препарата при обсессивно-фобических расстройствах. Средняя суточная доза 100—200 мг, максимальная — 400 мг. Препарат применяют 1 раз в день. Выпускается в таблетках по 50 и 100 мг (15, 30 и 60 таблеток в упаковке).
Психостимуляторы (психоактиваторы) и актопротекторы
Психостимуляторы способны оказывать стимулирующее влияние на функции головного мозга, активируя психическую и физическую деятельность, повышая физическую выносливость и темп интеллектуальной деятельности. К актопротекторам относятся вещества, отличительной особенностью которых является высокая антигипоксическая активность и положительное влияние на энергетический обмен головного мозга. Препараты этой группы высокоэффективны при лечении астенических нарушений за счет позитивного влияния на гипоксические механизмы физического и психического утомления.
Вмеханизме психостимулирующего действия в большинстве случаев лежит центральный симпатомиметический эффект, обусловленный выбросом эндогенных катехоламинов из пресинаптических депо, угнетением обратного захвата медиатора и увеличением его концентрации в синаптической щели, прямым воздействием на постсинаптические адренорецепторы, торможением моноаминоксидазы. К психостимуляторам относят производные фенилалкиламина (фенамин, первитин), фенилалкилпиперидина (метилфенидат), фенилалкилсиднонимина (сиднокарб, сиднофен), метилксантина (кофеин).
Впсихиатрической практике в нашей стране из числа препаратов этой группы наиболее часто применяют сиднокарб (психостимулятор) и бемитил (актопротектор). К числу психостимуляторов, редко используемых в настоящее время в клинической практике, относится сиднофен (по химическому строению и характеру действия близок к сиднокарбу, отличаясь от него менее «резким» психостимулирующим эффектом и незначительно выраженным антидепрессивным действием).
К препаратам этой группы относятся:
Сиднокарб (мезокарб) вызывает выраженный психостимулирующий эффект при анергических расстройствах, протекающих с астеническими, адинамическими и апатическими нарушениями. По силе стимулирующего действия превосходит амфетамин, однако активирующий эффект препарата развивается постепенно, он более длителен и не сопровождается эйфорией и двигательным возбуждением. В периоде последействия у больных не отмечаются слабость и сонливость.
Собственно психотропное действие сиднокарба выражается в появлении вскоре после приема очередной дозы препарата ощущения нарастающей «внутренней» активности, ускорении психических реакций, улучшении концентрации внимания, появлении ощущения физического комфорта. Наряду с этим обычно несколько повышается настроение. Отмечается усиление моторной и речевой активности, повышение темпа интеллектуальной и физической деятельности. Результатом действия сиднокарба является уменьшение вялости, сонливости и увеличение работоспособности. При наличии депрессии терапевтический стимулирующий эффект сиднокарба обычно не определяется. Напротив, в ряде случаев может наблюдаться обострение депрессивной симптоматики. Обычно при этом в структуре депрессии большое место занимают депрессивнопараноидные расстройства, усиливающиеся под влиянием сиднокарба.
Сиднокарб назначают внутрь в таблетках по 5 и 10 мг. Начальная доза составляет обычно 5 мг, средняя суточная — 10—25 мг, максимальная суточная — 100—150 мг. Препарат, как правило, применяется однократно или 2 раза в день (утром и днем), суточная доза увеличивается постепенно. Назначать сиднокарб в вечерние часы не рекомендуется. Продолжительность терапии строго индивидуальна, зависит от особенностей заболевания и цели назначения препарата. Хотя явлений физической и психической зависимости от сиднокарба не выявлено,
253.
следует учитывать потенциальную возможность привыкания к препарату, как и к любому стимулирующему средству. В связи с этим продолжительность непрерывного терапевтического курса сиднокарбом, особенно у больных с невротическими расстройствами, наиболее склонных к привыканию к препаратам стимулирующего и транквилизирующего действия, не должна превышать 3—4 нед. В последующем после некоторого перерыва терапия сиднокарбом может быть возобновлена.
Сиднокарб противопоказан при различных видах психомоторного и маниакального возбуждения, ажитированных депрессивных состояниях, невротических и неврозоподобных расстройствах, сопровождающихся тревогой и страхом, в остром периоде травматического, сосудистого и других поражений головного мозга, при инфаркте миокарда и других серьезных заболеваниях, требующих физического покоя.
Осложнения терапии связаны, как правило, со стимулирующим действием, в результате которого возможно появление бессонницы, усиление гиперстенических невротических и неврозоподобных нарушений, а также обострение продуктивных психопатологических расстройств. В связи с этим назначение сиднокарба больным с психотическими расстройствами целесообразно проводить только в стационарных условиях.
Поиск новых перспективных психотропных средств среди препаратов метаболического действия позволил использовать в качестве стимуляторов ЦНС препараты из группы актопротекторов — класса фармакологических средств, первично предложенных для стимуляции работоспособности и обладающих специфическими фармакологическими свойствами. Отличительной особенностью актопротекторов является способность повышать резистентность организма к острому кислородному голоданию. Этот эффект проявляется у животных в условиях барокамерной гипоксии, на изолированных органах и плодах животных в условиях циркулярной гипоксии. При введении препаратов в эффективных дозах отмечено снижение потребления О2 и температуры тела животных, при добавлении актопротектора к гомогенату мозга снижается скорость окисления всех субстратов, кроме сукцината, но одновременно повышается сопряжение окисления и фосфорилирования, предупреждается снижение фонда адениннуклеотидов в печени при облучении. Препараты не нарушают функций сердечно-сосудистой системы и внешнего дыхания, существенно ускоряют обучение и консолидацию навыка у животных, что способствует лучшему формированию следа долговременной памяти. Актопротекторы повышают резистентность к воздействию высоких температур, снижают истощение катехоламинов в органах при выполнении кратковременных физических нагрузок в условиях высокой температуры, а также при выполнении истощающих физических нагрузок. В эксперименте установлено, что актопротекторы обладают определенным тропизмом к митохондриальному аппарату клетки.
В отличие от психостимуляторов препараты из группы актопротекторов малотоксичны, величина их ЛД50 превышает 1,5—2 г при любом способе введения, а действующие дозы составляют 1/20 — 1/50 от ЛД50. Указанные особенности фармакологического действия актопротекторов явились основанием для применения в психиатрической практике бемитила — одного из наиболее фармакологически активных препаратов этой группы.
Бемитил относится к производным меркаптобензимидазола и по химической структуре представляет собой 2-этилтиобензимидазол гидробромид моногидрат. Препарат оказывает стимулирующее влияние на гликолиз, обеспечивает высокий уровень продукции энергии анаэробным путем. Усиление гликолитических процессов в основном обеспечивается активацией лактатдегидрогеназы как за счет стимуляции латентных форм фермента, так и путем их новообразования. Вместе с тем он уменьшает расходование гликогена, креатинфосфата и накопление молочной кислоты, а также обеспечивает повышенное усвоение неэстерифицированных жирных кислот. Выявлено положительное влияние бемитила на процессы восстановления после истощающих нагрузок, заключающееся в более ранней и выраженной суперкомпенсации.
При пероральном введении бемитил хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, обнаруживаясь в крови через 30 мин и достигая максимума через 1—2 ч после приема. Препарат легко проникает через гематоэнцефалический барьер. Максимальная концентрация бемитила в крови находится в интервалах от 1,5 до 7 мкг/мл, ее снижение происходит двухфазно. Первая фаза характеризуется более быстрым снижением концентрации препарата и продолжается по времени от 4 до 8 ч после приема препарата; вторая фаза отличается медленным снижением его концентрации в течение 24 ч. Период полувыведения бемитила из крови составляет в среднем 23,5 ч. При непрерывном длительном применении бемитила наблюдается тенденция к его кумуляции. Препарат элиминируется через почки.
Бемитил проявляет антагонизм к действию коразола, кофеина, стрихнина и потенцирует снотворный эффект барбитуратов. У препарата отсутствует тератогенное действие.
254.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Лечение бемитилом начинают с суточной дозы 0,5 г и в течение 1—2 дней ее увеличивают до 0,75—1 г. Курсовая суточная доза составляет обычно 0,5—0,75 г, реже — 1 г. Ее распределяют на 2—3 приема, преимущественно в утренние и дневные часы. Разовые дозы препарата от 0,25 до 0,5 г. Максимальная суточная доза 2 г.
Индивидуальные дозы биметила и продолжительность его применения определяются чувствительностью к препарату и терапевтической динамикой. При этом бемитил назначают или одним непрерывным курсом длительностью от 15 до 30 дней, или короткими прерывистыми курсами по 3—5 дней с 2—3-дневными интервалами (всего 2—5 последовательных курсов). Повторные курсы терапии могут быть проведены после месячного перерыва.
Наиболее отчетливо в спектре психотропной активности бемитила проявляется его «мягкое» психостимулирующее, антиастеническое действие, заключающееся в повышении уровня побуждений, физической и психической активности, уменьшении истощаемости, нормализации функции внимания.
Все основные показатели клинического действия бемитила, способствующие терапевтической динамике психопатологических расстройств, проявляются при лечении больных с относительно простыми по структуре астеническими нарушениями (психогенного или органического генеза).
В этих случаях действие бемитила обнаруживается даже после приема однократной дозы препарата через 30 мин — 1 ч, достигая максимума через 3 ч и в дальнейшем уменьшаясь. При этом отмечается индивидуальная вариабельность «клинического ответа», заключающаяся в преобладании психоактивирующего или транквилизирующего действия препарата.
Бемитил наиболее эффективен при астенических расстройствах, в периоде ближайших и отдаленных последствий черепно-мозговой травмы, в резидуальном периоде интоксикационных (отравления, интоксикации, алкоголизм) и инфекционных (менингиты, энцефалиты и т.д.) поражений ЦНС, при явлениях сосудистой патологии головного мозга (атеросклероз, гипертоническая болезнь и т.д.).
При гипостенических невротических расстройствах эффект препарата проявляется уже на 3—5- й день терапии в виде отчетливого повышения психической и физической активности, уменьшения слабости и быстрой истощаемости, что обычно сопровождается ослаблением соматопсихической гиперестезии и вегетативных расстройств.
При гиперстеническом варианте астенического синдрома у больных неврозами следует учитывать возможность усиления при приеме препарата раздражительности, тревоги, эмоциональной неустойчивости, нарушений сна.
Бемитил хорошо переносится. Побочные явления наблюдаются редко, преимущественно при приеме больших доз препарата. Они заключаются в появлении тошноты, иногда доходящей до рвоты, неприятных ощущений в эпигастрии и в области печени, гиперемии и жжении кожи лица, насморка, головных болей. Возможно усиление психосенсорных расстройств. Они исчезают при уменьшении дозы препарата или его отмене.
При длительном (свыше 2 нед) непрерывном применении бемитила, в случаях превышения индивидуально оптимальных доз у больных неврозами может наблюдаться усиление тревоги, раздражительности и нарушений сна. Абсолютных противопоказаний к применению бемитила не имеется.
Ноотропы (препараты нейрометаболического действия, церебропротекторы).
Термин «ноотропы» (от греч. «ноос» — мышление, разум и «тропос» — стремление) был впервые предложен в 1972 г. после внедрения в медицинскую практику пирацетама. По определению экспертов ВОЗ, ноотропные препараты — это средства, оказывающие прямое активирующее влияние на обучение, улучшающие память и умственную деятельность, а также повышающие устойчивость мозга к агрессивным воздействиям.
К ноотропам относят в первую очередь пирацетам и его гомологи (анирацетам, оксирацетам, прамирацетам, этирацетам и др.), пиридотол (энцефабол), ацефен (меклофеноксат), а также некоторые препараты, структурно связанные с гамма-аминомасляной кислотой (аминалон, натрия оксибутират, пантогам, фенибут, пикамилон и др.).
Наиболее важными проявлениями действия ноотропов являются активация интеллектуальных и мнестических функций, повышение способности к обучению и улучшение памяти. Они в той или иной степени стимулируют передачу возбуждения в центральных нейронах, облегчают передачу информации между полушариями большого мозга, улучшают энергетические процессы и кровоснабжение мозга.
255.
Характерным свойством ноотропов является их антигипоксическая активность. Способность уменьшать потребность тканей в кислороде и повышать устойчивость организма к гипоксии характерна в той или иной степени для всех ноотропных препаратов.
Механизм действия ноотропных средств изучен недостаточно. Пирацетам имеет по химической структуре сходство с гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК) и может рассматриваться как производное этой аминокислоты, являющейся основным центральным тормозным нейромедиатором. Однако в организме пирацетам в ГАМК не превращается, и содержание ГАМК в мозге после применения пирацетама не повышается. Вместе с тем в относительно больших дозах и при повторном введении пирацетам способен усиливать ГАМКергические тормозные процессы. Таким образом, не исключаются ГАМКергические элементы и значение ГАМКергических процессов в механизме действия пирацетама. Имеет значение, вероятно, влияние ноотропных средств на другие нейромедиаторные системы мозга, в том числе на глутаматергические процессы, на синтез дофамина и уровень норадреналина. Под влиянием пирацетама и ацефена увеличивается концентрация ацетилхолина на уровне синапсов и плотность холинергических рецепторов. Некоторые ноотропы повышают содержание в мозге серотонина. Особо важным в механизме действия ноотропов является влияние на метаболические и биоэнергетические процессы в нервной клетке: активация синтеза белка и РНК, улучшение утилизации глюкозы, усиление синтеза аденозинтрифосфата, антигипоксическое и мембраностабилизирующее действие и др.
Кроме психиатрии, ноотропные средства широко используются в разных областях медицины, в том числе в педиатрической (отставание в развитии), гериатрической (старческая деменция, болезнь Альцгеймера), нейрохирургической практике.
Основные препараты группы ноотропов:
Ацефен (меклофеноксат) улучшает метаболизм в ЦНС, способствует восстановительным процессам при переутомлении, оказывает слабое стимулирующее действие, применяется при резидуальной церебрально-органической недостаточности, астенических состояниях различного происхождения, интеллектуально-мнестических нарушениях при органических поражениях головного мозга. Выпускается в таблетках по 0,1 г. Суточная доза от 0,4 до 0,8 г; рекомендуется прием препарата в утренние и дневные часы.
Ницерголин (сермион) — гидратированное полусинтетическое производное спорыньи со свойствами антагониста α-рецепторов. Вызывает расширение сосудов, регулирует поглощение глюкозы, утилизацию и биосинтез белков, подавляет агрегацию тромбоцитов и увеличивает пластичность эритроцитов. Быстро и почти полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта, выделяется с мочой.
Применяется при пограничных психических расстройствах органического генеза, вегетативных дисфункциях, мигрени, обладает ноотропным и антиастеническим действием.
Побочные эффекты препарата выявляются редко и снижаются по мере продолжительности терапии. Среди них наиболее часто выявляется ортостатическая гипотензия, эритема, неприятные ощущения в области сердца, расстройства сна, дискомфорт в желудке. Противопоказаниями является повышенная чувствительность к препарату, а также выраженная артериальная гипотензия. Выпускается в таблетках по 5 мг и в ампулах по 4 мг. Назначается внутрь, внутримышечно и внутривенно. Средняя суточная доза 30 мг.
Пантогам сочетает транквилизирующее, вегетотропное и ноотропное действие. Чаще применяется при неврозоподобных расстройствах экзогенно-органического происхождения. Форма выпуска: таблетки по 0,25 и 0,5 г. Разовая доза 0,25—0,5 г, средняя суточная — 1,5—3 г.
Пикамилон. Ноотропный эффект сочетается с умеренным транквилизирующим и антиастеническим действием. Применяется при невротических расстройствах, сопровождающихся тревогой, астенией, эмоциональной лабильностью. Форма выпуска: таблетки по 0,01, 0,02, 0,05 г, растворы для инъекций (ампулы) 2 мл 5 и 10 %. Разовая доза 20—50 мг, средняя суточная — 40— 300 мг.
Пирацетам (ноотропил) — наиболее распространенный препарат группы ноотропов. Обладает преимущественно антиастеническим, ноотропным, вазовегетативным и адаптогенным действием. Оказывает положительное влияние на церебральный метаболизм и кровоток, улучшает мнестические функции и процессы обучения. Широко применяется при невротических и неврозоподобных состояниях с преобладанием астенических, адинамических, энцефалопатических нарушений. Форма выпуска: капсулы по 0,4 г, таблетки по 0,2 г, ампулы по 5 мл 20 % раствора (1 г). Разовая доза 0,4—12 г, средняя суточная — 2,4—3,2 г утром и днем.
Пиритинол (пиридитол, энцефабол) представляет собой производное пиридоксина. Влияет на метаболизм глюкозы и фосфолипидов, улучшает патологически сниженные обменные процессы в мозговой ткани, стабилизирует клеточные мембраны и улучшает их функции за счет
256.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
предотвращения образования свободных радикалов. Усиливает кровоток и повышает потребление кислорода в ишемизированных зонах мозга.
Обладает отчетливым психостимулирующим и незначительным антидепрессивным эффектами. Отмечены антиастеническое, повышающее уровень бодрствования, и мнемотропное действия. Применяется после перенесенного нарушения мозгового кровообращения, энцефалита, черепно-мозговой травмы, при задержке психического развития у детей, при различных астенических состояниях.
Противопоказан при эпилепсии, повышении судорожной готовности, психомоторном возбуждении.
Выпускается в драже по 0,1 и 0,2 г. Средняя суточная доза 0,2— 0,6 г.
Танакан — препарат растительного происхождения (Гинго билоба) с антиоксидантными и ноотропными свойствами. Сочетает антиастеническое действие с улучшением мнестических функций. Рекомендован при астенических состояниях различного генеза, невротических и неврозоподобных расстройствах, явлениях хронического переутомления. Суточная доза 120—240 мг. Выпускается в таблетках по 40 мг и растворе для приема внутрь 40 мг/мл, по 30 мл.
Фенибут (фенигам). Отсутствует единое мнение о принадлежности фенибута к одной из известных групп психотропных препаратов. Его рассматривают либо как транквилизатор с ноотропными свойствами, либо как ноотроп с транквилизирующими свойствами.
По химической структуре относится к фенильному производному ГАМК. Обладает широким спектром психофармакологического действия. Уменьшает тревогу, страх, раздражительность, улучшает сон. Корректирует действие снотворных, наркотических, нейролептических и противосудорожных препаратов, усиливая их эффект и снимая отрицательные побочные явления. Улучшает память, обучение, повышает внимание. Удлиняет латентный период и укорачивает продолжительность и выраженность нистагма, оказывает антиэметическое действие. Обладает выраженным адаптогенным и стресспротективным действием. Эффективен как противоукачивающее средство.
Препарат применяют при астенических и тревожно-невротических состояниях, у детей — при заикании и тиках, в пожилом возрасте — при нарушениях сна; для профилактики тревожных состояний, возникающих перед хирургическими вмешательствами и болезненными диагностическими манипуляциями.
Выпускается в таблетках по 0,25 г (250 мг). Средняя суточная доза 0,5—1 г.
Фенотропил — оригинальный отечественный препарат с широким спектром ноотропного и психостимулирующего действия. Применяется при различных астенических, энцефалопатических, вегетативных расстройствах. Обладает адаптогенными свойствами при различных стрессовых воздействиях (психогенных, физиогенных). Выпускается в таблетках по 0,15 г. Разовая доза 0,15— 0,3 г. Рекомендуется суточную дозу разбивать на 2 приема — утром и днем.
Нормотимики (тимоизолептики, стабилизаторы настроения).
Объединяет группу нормотимиков клинико-фармакологическое действие, заключающееся во влиянии на циркулярные расстройства аффективной сферы. Благодаря этому «выравниваются» колебания настроения у больных с маниакальными состояниями и депрессией. Препараты этой группы применяются как для лечения аффективных расстройств, так и для профилактики рецидивов и обострений («поддерживающая», амбулаторная терапия) у больных шизофренией, маниакально-депрессивным психозом, личностными расстройствами и др.
К числу нормотимиков относят соли лития (карбонат, глюконат, сульфат, оксибутират и др.), производные карбазепина (карбамазепин, (финлепсин, тегретол), окскарбазепин (трилептал), производные вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс, вальпарин, дипромал, депакот и др.), блокаторы кальциевых каналов (верапамилизоптин, нифедипин и др.).
Ряд указанных препаратов, обладая широким диапазоном клинико-фармакологической активности, с успехом используется в различных областях медицины.
У препаратов солей лития могут наблюдаться значительные отличия фармакокинетических параметров. Тем не менее в целом по сравнению с другими психотропными средствами фармакокинетика солей лития отличается значительной стабильностью и, что особенно важно, наличием корреляционной связи между дозой препарата, его концентрацией в крови и токсическим эффектом.
Перед назначением солей лития необходимо провести у больного тест на тиреоидную функцию и определить лейкоцитарную формулу, содержание электролитов, а также мочевины, азота и креатинина в крови (МА/КК). Если МА/КК отклоняется от нормы, то необходимо провести 2- и 24часовой анализ клиренса креатинина. Также необходимо контролировать уровни лития и
257.
электролитов в сыворотке. Необходим контроль за состоянием щитовидной железы и почек: литий может вызывать почечную недостаточность, гипотиреоидизм и (редко) гипертиреоидизм.
Почечный клиренс связан с натриевым равновесием; недостаток натрия может оказаться причиной появления токсичных уровней лития. Терапевтический индекс низкий. «Коридор» содержания лития в крови находится в пределах 0,6—1,2 ммоль/л при его назначении в качестве поддерживающей терапии и 1,0—1,5 ммоль/л при лечении маниакальных состояний. Непосредственный антиманиакальный эффект лития может проявляться через 10—14 дней.
Определение уровня лития в крови необходимо проводить через 8—12 ч после приема последней дозы, обычно утром после вечернего приема; уровень лития следует проверять 2 раза в неделю по мере стабилизации состояния пациента. Период полувыведения лития составляет 22 ч; 95 % препарата выводится с мочой. Терапевтический «коридор» лития находится в пределах 0,6—1,2 мэкв/л при его назначении в качестве поддерживающей терапии и 1—1,5 мэкв/л при лечении острой мании.
Некоторые нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, фенилбутазон) могут повышать реабсорбцию лития. Такие антибиотики, как ампициллин и тетрациклин, снижают почечный клиренс лития, приводя к повышению его содержания в плазме крови.
Повышение экскреции лития возможно при назначении осмотических диуретиков (маннитол, мочевина), ацетазоламида (диакарба) и теофиллина, хотя при интоксикации литием эти препараты помогают мало.
Дозы препарата индивидуальны и, поскольку терапевтический эффект прямо пропорционален его концентрации в крови, их устанавливают на основании определения содержания лития в крови или по клинической картине.
Раздел IV. Организация профилактической и лечебной помощи больным с пограничными психическими расстройствами.56
Общие подходы.
Профилактика и лечение пограничных состояний всегда проводились с учетом причин их возникновения. Конец XX столетия в России, сопровождающийся сложными социальноэкономическими и политическими изменениями в обществе, затронувшими практически все слои населения, как уже отмечалось, привел к увеличению макросоциальных конфликтов отдельного человека с обществом. Эти конфликты возникают в настоящее время у десятков миллионов людей. Наряду с этим нередко, как отражение макроконфликтной ситуации, расширились и участились микроконфликтные психогенные расстройства в отдельных группах людей. Все это является мощной социальной психогенной «этиологической» базой роста невротических личностных расстройств и других пограничных состояний. Этиологическая и патогенетическая «биологическая основа» пограничных состояний, изменившаяся в последние годы вследствие экологических, ксенобиотических, непосредственно соматических причин, также привнесла весомый вклад в увеличение их частоты. При этом следует отметить, что социальнопсихологические и биологические причины развития невротических, соматоформных и других расстройств, оказавшие влияние на подавляющее большинство населения, по существу изменили не индивидуальную, а популяционную норму социально-функциональных возможностей человека. Вопрос о целенаправленном «лечении» этих изменений с помощью медицины, психиатрии и психологии, в частности, принципиально некорректен. В компетенцию профессиональных медиков не входит решение коренных социально-политических и экологических вопросов развития общества, если они даже и приводят к росту психогений. Однако и игнорировать происходящее с позиций анализа состояния большого числа пациентов, в значительной мере порожденном «естественным экспериментом» общественного развития, вероятно, было бы неправильно. Каковы же пути реальных возможностей влияния психиатров и медицинских психологов на улучшение психического здоровья населения? С нашей точки зрения, их несколько.
Прежде всего необходим тщательный учет факторов, порождающих состояния психической дезадаптации у каждого отдельного пациента, в группе больных, в регионе, в стране в целом.
56 Написано совместно с Г.М. Румянцевой и А.А. Чуркиным.
258.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Обобщенный анализ этих наблюдений, получение «динамического среза» уровня психического здоровья могут показать наиболее острые общие или достаточно частные (местные) вопросы, требующие своего первостепенного разрешения. В этом в конечном итоге может обозначиться определенное направление профилактического действия. На уровне страны, находящейся в кризисном периоде развития, «психиатрическое подталкивание» решения глобальных вопросов маловероятно, на уровне того или иного региона — трудно, но возможно, а вот при решении конкретных проблем отдельного больного — во многих случаях вполне реально.
Специалистами ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского, как уже отмечалось, проанализированы факторы развития пограничных психических расстройств в различных группах жителей регионов, пострадавших во время аварии на Чернобыльской АЭС. Исследование проводилось (и проводится) начиная с первых дней аварии до настоящего времени. При этом доказано, что к числу общих причин возникновения пограничных состояний, непосредственно не связанных с лучевым воздействием, на разных этапах развития ситуации могут быть отнесены прогнозируемые и вполне разрешимые ситуации. Например, одной из основных и длительно действующих причин развития «радиационного стресса» оказалось отсутствие необходимой информации. Квалифицированный, доступный, убедительный и достоверный рассказ о радиационной и общеорганизационной ситуации снимал многие, даже трудные конкретные вопросы, способствовал уменьшению когнитивного диссонанса, «пассивного дистресса», что приводило к снижению уровня тревоги и психической дезадаптированности. Установлено также, что привлечение многих людей к активному обсуждению сложных вопросов их жизнедеятельности в экстремальных условиях и принятие согласованных, а не «секретных», кулуарно рассмотренных решений являются важной исходной базой, во-первых, для того чтобы они выполнялись и, во-вторых, для того чтобы в больших группах населения не возникало к ним негативного отношения, сопровождающегося психоэмоциональным перенапряжением.
При исследовании лиц, находящихся непосредственно в очагах крупных землетрясений, других стихийных бедствий и катастроф, установлено, что даже при отсутствии физических повреждений непосредственно после жизнеопасного события у подавляющего большинства людей наблюдаются различные по продолжительности и клинической картине субшоковые реакции. Это делает пострадавших нетрудоспособными, нуждающимися в эвакуации из района бедствия. По рекомендациям психиатров и психологов соответствующие организационные решения принимались во время спитакского землетрясения в Армении (1988), землетрясения на Сахалине (1995) и при других крупномасштабных катастрофах. Это способствовало достаточно быстрому выведению пострадавших из «субшоковых» состояний, особенно при оказании им медикопсихологической поддержки в местах переселения.
В организационном плане для профилактики и лечения больных с пограничными состояниями заслуживает внимания создание кабинетов психоэмоциональной разгрузки на промышленных предприятиях, центров медико-психологической помощи, развертываемых в первую очередь в местах проживания большого числа беженцев, вынужденных переселенцев, пострадавших во время стихийных бедствий, реабилитационных центров для военнослужащих, принимавших участие в локальных войнах. Новые организационные формы оказания помощи больным с пограничными состояниями только начинают внедряться в некоторых регионах страны. Однако и разветвленная сеть психоневрологических диспансеров, психотерапевтических кабинетов, отделений для больных с пограничными состояниями, специализированных психиатрических и многопрофильных больниц, кризисных центров, телефонов доверия может оказывать вполне конкретную и ощутимую профилактическую и лечебную помощь большому числу больных с невротическими, соматоформными и другими пограничными психическими расстройствами. Все это свидетельствует о возможности психиатрии и медицинской психологии, не выходя за пределы компетенции своей специальности, вносить свой вклад в снижение числа больных с пограничными психическими расстройствами.
Современные исследования в области пограничной психиатрии, как уже многократно отмечалось, подтверждают зависимость психогенных и соматоформных расстройств от социальных условий жизни общества. Увеличение частоты возникновения состояний психической дезадаптации, сопровождаемых психическими нарушениями, идет главным образом за счет роста невротических предболезненных проявлений, а не классических клинически очерченных форм пограничных состояний. Это требует особого внимания к начальным и стертым формам пограничных состояний. В настоящее время имеются объективные предпосылки для развития пограничной психиатрии. Новые клинические трактовки, терапевтические и организационные возможности способствуют укреплению ее авторитета и сближению с общей медициной. Вместе с тем имеется и определенная тяга специалистов в области пограничной психиатрии, особенно медицинских психологов и психотерапевтов, к известной автономии. Вследствие этого возникают как бы параллельные службы психиатрической, психотерапевтической и реабилитационной помощи, «перетягивающие» к себе психически «дезадаптированных» людей и больных с
259.
невротическими и соматоформными расстройствами. Такая ситуация может оказаться губительной для наметившегося прогресса пограничной психиатрии и может привести к потере завоеванных позиций. Без общепсихиатрического образования, знания психопатологии и опыта работы в психиатрических учреждениях вряд ли может сформироваться хороший практикующий врач — специалист в области психопрофилактики, диагностики и терапии больных с пограничными состояниями. Однако всем врачам, оказывающим помощь больным с пограничными состояниями, а к их числу относятся не только психиатры, но и интернисты, и прежде всего семейные врачи, необходимо четкое понимание социальных причин многих невротических и соматоформных психических расстройств. В предложениях к концепции национальной безопасности России, рассматривавшихся в Совете Безопасности РФ /60- С.90—91/ в разделе «Охрана здоровья населения», выделяются основные факторы, представляющие угрозу жизни и здоровью населения, а следовательно, и национальной безопасности. К их числу наряду с внешней агрессией и полномасштабными войнами с применением оружия массового поражения и целым рядом других причин глобального характера, включены и причины, непосредственно способствующие развитию пограничных психических расстройств. Среди них выделены экологическое неблагополучие, стихийные бедствия, увеличение числа беженцев и переселенцев, плохие, небезопасные условия труда. Каждый из перечисленных факторов вносит свою долю в современный рост состояний психической дезадаптации и развитие пограничных состояний. В упомянутом документе в обобщенном виде приводятся расчеты значимости 4 групп основных источников угрозы здоровью населения. Отмечается, что условия и образ жизни людей составляют 50—55 %, состояние окружающей среды — 20—25 %, деятельность учреждений здравоохранения — 10—15 % и генетические факторы — 15—20 %. Судя по представленным данным, три первых группы, на которые приходится 80—85 % причинных факторов всех болезней в нашем обществе, поглощают основные современные «этиопатогенетические источники» пограничных состояний. Их устранение невозможно без социально-медицинского вмешательства. В этом проявляется важнейшая особенность психиатрии как медицинской клинической дисциплины и «предмета» ее изучения — психически больного человека, — заключающаяся в неразрывной связи с социально-экономической ситуацией. Завися от нее, вместе с тем психиатрия (и прежде всего пограничная психиатрия) вносит свой достойный вклад в дело помощи людям, находящимся в сложной жизненной ситуации с развившимися невротическими расстройствами и другими пограничными состояниями. Выход психиатрии за узкие рамки изучения психической патологии и стремление анализировать ее причины и патогенетические механизмы с широким привлечением социально-экономических факторов могут оцениваться неодинаково. С точки зрения ортодоксального клиницизма это расширяет границы психических заболеваний, делая их менее контролируемыми и четкими. С позиций социологии вмешательство психиатрии в обсуждение текущих социальных проблем может привести к расширительному пониманию состояний «не нормы» в человеческих характерах и поступках. Несмотря на значительный рост числа людей с пограничными психическими расстройствами, ни в коей мере нельзя говорить о «всеобщем сумасшествии». У человеческого общества вообще, в том числе и у наших современников, достаточно много резервов для «психического самосохранения» и для разумной борьбы с негативными явлениями жизни. К тому же психопатологические критерии принципиально неприменимы для разграничения нормы и патологии в больших группах населения. Однако и игнорировать сложившуюся ситуацию и тенденции к ухудшению психического здоровья населения нельзя.
У таких понятий, как «предболезненные расстройства», «непатологические невротические проявления», «социально-стрессовые расстройства», «посттравматические стрессовые расстройства», о которых достаточно подробно говорилось на страницах этой книги, так же как и у описанных ранее многих вариантов «акцентуаций» и «патологических развитии личности», есть как сторонники, так и противники. Однако клиническая реальность свидетельствует о наличии нетрадиционных для нозологической психиатрии состояний психической дезадаптации, обусловленных разными социальными причинами и сопровождающихся психопатологическими феноменами. Их обнаружение у человека далеко не всегда требует обращения к врачу-психиатру и специального лечения. В компетенцию психиатров входят прежде всего затянувшиеся и осложненные случаи социально-стрессовых, непатологических невротических и других проявлений состояний психической дезадаптации. А как же люди с менее выраженными пограничными психическими расстройствами? Они, составляя многочисленную группу «повышенного риска» развития собственно болезненных проявлений, нуждаются в социальной, а не медицинской помощи. Новые социально-клинические системные оценки современных проблем психического здоровья не свидетельствуют о кризисе психиатрии, они подчеркивают ее «точки роста» и расширяющееся значение в обществе. Важнейшими направлениями при этом являются социальные аспекты психиатрии. В современной медицине почти не говорят «социальная кардиология» или «социальная дерматовенерология», хотя социальные аспекты в этих
260.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/