5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский
.pdfрасстройств, различных на разных этапах течения болезни. Эти соотношения имеют и временную характеристику, поскольку речь идет о динамичных топико-
физио-логических соотношениях. Говоря об очаге, имеется в виду известный этап,
когда этот очаг «звучит». Все это подчеркивает значение фазы опухолевого процесса с ее характерными динамическими закономерностями - гипертензионно-
гидроце-фальными, дислокационными, компрессионно-механическими,
региональными влияниями на отдалении и т.д.
Эти взаимосвязи подчеркивает ряд проявлений клиники, которые трудно однозначно отнести к общемозговым или локальным симптомам. Речь, в частности,
идет о проявлениях эписиндрома, нарушениях сознания (выключениях и помрачениях), поражении сосков зрительных нервов, экзофтальме.
Психопатологические синдромы очагового значения имеют свою относительную типичность, частоту появления при той или иной локализации; они отражают функциональные особенности тех или иных мозговых систем в условиях патологического процесса. Могут отмечаться явления раздражения и симптомы выпадения.
14.9.1. Опухоли лобной доли Психические нарушения при поражении лобной доли встречаются очень часто,
наступают рано и приводят к грубым изменениям поведения. Характер наблюдаемых клинических картин определяется сложными структурными и функциональными особенностями лобных долей, являющимися наиболее поздними в онтофилогенетическом развитии мозговыми формациями,
достигающими у человека максимальных размеров (около 24% по отношению ко всей поверхности большого мозга).
Опухоли лобной доли имеют разнообразную гистологическую структуру. Наиболее часто встречаются нейроэктодермальные опухоли (больше 50%), пре-
имущественно астроцитомы и олигодендроглиомы, им уступают злокачественные опухоли - глиобластомы. Существует некоторое соответствие между гистологической природой опухоли и ее внутрилобной локализацией. Так,
мультиформные глиобластомы встречаются главным образом в белом веществе,
астроцитомы - в коре и подкорковом веществе средне- и нижне-заднего отделов, а
также ближе к полюсу; арахноидэндотелиомы - преимущественно в парасагиттальной области и ольфакторной ямке. Эту вариабельность гистологических структур опухолей лобной доли и, следовательно, различия темпа,
интенсивности роста, деструктивного влияния на прилежащие ткани и
981
возникающие вследствие этого особые типы вторичных нейрогуморальных и нейроциркуляторных изменений следует учитывать, характеризуя патогенез и динамику психических расстройств. Частоту последних отмечают большинство нейрохирургов и невропатологов при опухолях лобной локализации. Психические расстройства появляются уже в самом раннем периоде заболевания. Чем раньше при опухолях головного мозга появляются психические расстройства, тем вероятнее предположение о локализации опухоли в лобных долях.
Основное место в неврологической симптоматике поражений лобных долей занимают, прежде всего, разнообразные нарушения моторики, мышечного тонуса,
различные варианты лобной акинезии. Лобная атаксия отличается от мозжечковой,
в частности, отсутствием гипотонии. Обращают на себя внимание двигательные автоматизмы - оральные, хватательные. В ряде случаев при глубоком расположении опухоли можно отметить экстрапирамидную патологию в результате давления на головку хвостатого тела - повышение тонуса по экстрапирамидному типу, тремор. Схожие с паркинсонизмом гипокинетические состояния у больных с поражением лобной доли объясняются разрушением связей между зрительным бугром и корой лобной доли. Следует еще раз подчеркнуть, что при опухолях лобной доли нередко неврологическая симптоматика представляется очень скудной и на передний план выступают рано наступающие и массивно выраженные психические изменения.
Большинство авторов, говоря о психической патологии при опухолях лобных долей, усматривают нарушения не каких-либо частных психических функций, а
общие изменения психики, распад ранее свойственных личности этических представлений и норм поведения. Больные теряют ту внешнюю социальную упорядоченность, правильную самооценку и критичность, которые ранее характеризовали их, становятся бестактными, бесцеремонными, развязными,
эйфоричными, суетливыми, сексуально распущенными (базальный вариант лобного психоорганического синдрома, мория). Возможен другой вариант - грубое снижение активности, целеустремленности, потеря интереса к окружающему
(полюсно-конвекситаль-ный, аспонтанный вариант лобного психоорганического синдрома).
Доказано, что по мере приближения опухоли к передним отделам мозга симптомы оглушения отмечаются раньше и чаще. Так, например, при менингиомах затылочной, теменно-затылочной локализации, заднебазальных отделов височной доли, даже при наличии совокупности признаков повышенного внутричерепного
982
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
давления, синдром оглушения встречается несравненно реже, чем при опухолях лобной доли. Следует отметить относительную частоту наблюдаемого у больных с опухолями лобных долей синдрома патологического сна. Последний отличается от сомнолентности как определенной степени оглушения тем, что больные, будучи разбужены, не обнаруживают симптомов оглушения, ориентируются во времени и месте, отвечают на вопросы без характерной паузы, психический темп у них достаточно живой.
Заслуживают внимания наблюдаемые у больных с лобными опухолями апрак-
тические расстройства. Своеобразные расстройства целенаправленной деятельности можно отметить при поражении лобно-премоторных систем. При перемене положения тела или выполнении отдельных действий отмечается неловкость, движения приобретают необычный, лишенный гармонического единства оттенок. Отсутствует та соответствующая ситуации перестройка необходимого ансамбля движений, которая в своей мгновенной, совершенной адекватности характеризует пластическую слаженность целенаправленных действий и моторного поведения в целом. Наряду с оживлением элементарных автоматизмов (сосательных, хоботковых, хватательных) отмечается дезавтоматизация действий, выпадение ряда вторичных автоматизмов.
Исследования динамического праксиса пробой на переключение движений и реципрокную координацию (Н.И. Озерецкий, А.Р. Лурия) представляют ценный способ обнаружить двигательную недостаточность у больных с опухолями лобной доли. Больные совершают эти пробы неловко, с запаздыванием, некоторые вовсе не в состоянии правильно осуществить заданную пробу. Двигательные персеверации существенным образом характеризуют патологию психомоторной сферы у больных с опухолями лобной доли.
В клинической картине опухолей лобной доли определенное место занимают речевые расстройства. Они представлены моторной афазией и теми нарушениями речевой деятельности, которые определяются общей адинамией и аспонтанно-
стью. Частным выражением последних является блокада речевой функции, оли-
гофазия столь резкая, что она имитирует афатический синдром. Речь больных фрагментарна, отрывиста. В тех случаях, где построение речи с точки зрения логико-грамматической и не обнаруживает расстройств, фрагментарность, наличие пауз, необычный темп речи создают своеобразный характер протекания речевых процессов у больных. Часто обнаруживаются затруднения в подборе слов,
отмечается лапидарность в построении фразы и нередкое употребление так
983
называемых заплатных слов - «так», «вот», «конечно» и т.п. Больные как бы не находят необходимые речевые построения для максимально адекватной характеристики предметов, ситуаций, своих переживаний. Наряду с замедлением обращает на себя внимание неравномерность темпа речи на протяжении высказываний больного. Больные часто не заканчивают начатой фразы, импульс,
необходимый для завершения фразы, как бы оказывается недостаточным, быстро истощается, что приводит к расстройству плавности речи («симптом внезапно возникающего молчания»). Речь больных монотонна, без обычной смены модуляций, иногда даже афонична, затухает к концу фразы, как бы истощается,
мелодийные компоненты речи становятся скуднее. В отдельных случаях отмечается ненормально громкая речь. Таким образом, неравномерность обнаруживается не только в темпе, но и в тембре речи и отражает иннервационно-
денервационные расстройства в механизмах речеобразования. Наблюдаемые при опухолях лобной доли дизартрические явления в отдельных случаях доходят до полной анартрии.
Эпилептические припадки при опухолях лобной доли отмечаются почти у половины больных. Довольно частыми являются адверзивные припадки с поворотом головы, глаз, а иногда и туловища в противоположную опухоли сторону. Эти припадки, которые не всегда сопровождаются потерей сознания,
наблюдаются преимущественно при опухолях лобно-премоторной области. При опухолях доброкачественной гистоструктуры эпилептические припадки могут длительное время оставаться единственным симптомом болезни.
При рассмотрении психической патологии у больных с доброкачественными опухолями лобных долей в первую очередь следует остановиться на особенностях клинического течения менингиом. Несмотря на наличие различных гистологических вариантов менингиом, общим для них является их происхождение из арахно-
идального эндотелия. Для менингиом (арахноидэндотелиом) типичен медленный экспансивный рост. В своем развитии они отдавливают, но не прорастают мозговое вещество, которое может при этом подвергаться атрофии от давления. Лишь в отдельных, атипически протекающих случаях возможно прорастание мозга опухолевой тканью (экспансивно-инфильтративный рост). По частоте менингиомы занимают второе (после глиом) место и чаще встречаются в среднем возрасте.
Область частого расположения менингиом - ольфакторная ямка. Поражение опухолевым процессом этой области дает яркие и своеобразные картины
984
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
расстройств, имеющих топико-диагностическое значение. Отмечено существенное значение гипо- и аносмии в определении локализации опухоли и стороны поражения. В ряде случаев опухолей лобно-базальной локализации наряду с гипо-
и аносмией могут отмечаться обонятельные галлюцинации.
Важное латерализационное и локализационное значение могут иметь изменения на глазном дне: первичная атрофия соска зрительного нерва на стороне расположения опухоли и застойные явления на глазном дне противоположной стороны (синдром Фостера-Кеннеди).
Психические расстройства в качестве ранних симптомов заболевания - довольно частое явление в клиническом течении менингиом ольфакторной ямки. Эти нарушения обнаруживаются все более и более обращающими на себя внимание неправильными поступками этих больных, появлением эмоциональной несдержанности, расторможенности, эйфории, нелепой шутливости. Такого рода нарушения могут выявиться задолго до появления очаговых неврологических симптомов. Нарастающая выраженность психических расстройств иногда приводит этих больных в ПБ с ошибочными диагнозами лобно-височной деменции. Иная структура психических нарушений с другим типом эмоциональной патологии наблюдается при опухолях полюсно-конвекситальных отделов лобной доли. На фоне двигательной заторможенности, общей акинезии и аспонтанности, доходящей в некоторых случаях до степени ступора, отмечается эмоциональная вялость,
апатия, полная безучастность, потеря интереса к окружающему, отсутствует какая-
либо тенденция к контакту; общение с такими больными весьма затруднено.
Существенным для характеристики очаговой лобной патологии является несоответствие между степенью оглушения и выраженностью аффективно-волевых и двигательных расстройств. После энергичной дегидратационной терапии больные продолжают оставаться аспонтанными, вялыми, апатичными, несмотря на колебания в степени выраженности оглушения или даже при отсутствии каких-
либо симптомов нарушенного сознания.
Астроцитомы и олигодендроглиомы отличаются медленным течением, экс-
пансивно-инфильтративным ростом, склонны к образованию кист. Длительный латентный период и склонность к ремиттирующему типу течения, колебания в интенсивности клинических проявлений, особенно в случаях кистообразования, то обстоятельство, что инфильтративный рост этих опухолей длительное время не оказывает решительного действия на архитектонические структуры нервных клеток, а лишь отдавливает и оттесняет их, позволяет говорить о более или менее
985
скрытом компенсаторном периоде течения новообразования. Длительность этого компенсаторного периода в определенной мере зависит от того, как долго сохраняются неповрежденными нервные элементы при инфильтративном росте опухоли.
Мультиформные глиобластомы являются злокачественными опухолями с быстрым инфильтративным ростом, полиморфным строением клеточных структур. Эти злокачественные опухоли встречаются относительно часто - они составляют 40%
всех опухолей больших полушарий. Опухоли эти обычно больших размеров,
иногда захватывают несколько долей мозга, обе гемисферы, бывают и множественными. Они нередко встречаются при лобной локализации, прорастая в некоторых случаях мозолистое тело, боковые желудочки, ствол мозга,
противоположное полушарие. Существенно характеризуют этот вид опухолей кровоизлияния в ткань опухоли и в отдалении от нее: стенки желудочков, ствол мозга. Смертельно опасные, диффузно распространенные тяжелые кровоизлияния являются частным выражением общего нарушения кровообращения в головном мозге. Неизменно наблюдающиеся здесь расстройства водного обмена с явлениями отека и набухания, токсическое воздействие на мозг и весь организм продуктов распада, быстро возникающие нарушения кровообращения с витально опасными расстройствами сердечно-сосудистой деятельности - все это играет существенную роль в возникновении психической патологии, которая часто доминирует в клинической картине течения глиобластом с характерным острым началом,
быстрым темпом нарастания клинических явлений, катастрофической прогредиентностью.
Изолированное поражение мозолистого тела - редкое явление, чаще всего речь идет о лобно-каллезной локализации опухоли. Все авторы, изучавшие патологию мозолистого тела, отмечали значение наблюдаемых при этом психических расстройств. То обстоятельство, что эти опухоли прорастают в оба полушария и нередко являются глиобластомами, объясняет крайнюю частоту и грубую выраженность рано наступающих и необычайно прогрессирующих психических расстройств. Спутанность сознания, анозогнозия, выступающие на передний план грубые расстройства памяти, апрактические и афатические симптомы,
эпилептические припадки, явления катастрофически нарастающего амнестического слабоумия - такова в основном клиническая картина опухоли лобно-каллезной локализации. «Мысль об опухоли мозолистого тела должна появляться при сочетании раннего возникновения психических нарушений, особенно расстройств
986
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
памяти с повышением внутричерепного давления. Наличие клинической картины апракти-ческих расстройств подкрепляет эту мысль» (Раздольский И.Я., 1957). 14.9.2. Опухоли височной доли От лобной доли височная отделяется сильвиевой бороздой, от основания мозга -
щелью Биша, сзади височная доля граничит с затылочной областью, на боковой поверхности мозга - с нижнетеменными формациями. Внутренний и нижний края височной доли занимают образования гиппокамповой извилины, вершины изгиба которой образуют крючок (uncus). Воздействие опухоли на эту область височной доли, вовлечение в патологический процесс нейронов обонятельной системы и центров вкусовых ощущений могут привести к сложным и разнообразным расстройствам обонятельного и вкусового восприятия. Тесные отношения нейронов зрительного пути с височной долей объясняют появление при опухолях этой локализации зрительных нарушений, в частности гемианопти-ческих галлюцинаций и зрительной ауры эпилептических припадков.
В ряду симптомов, позволяющих диагностировать височную локализацию опухолей, существенное место занимают обонятельные и вкусовые галлюцинации.
Часто встречаются смешанные обонятельно-вкусовые галлюцинации. Они обнаруживаются или самостоятельно, вне какой-либо связи с нарушением сознания, или в структуре нарушенного сознания. Нередко они связаны с наступающим эпилептическим припадком в качестве обонятельной, вкусовой или обонятельно-вкусовой ауры, топико-диагностическое значение которой в определении поражения височной доли весьма существенно. Обонятельно-
вкусовые галлюцинаторные расстройства наблюдаются уже в ранней стадии заболевания в качестве очаговых симптомов поражения височной доли. Как правило, обонятельные галлюцинации имеют неприятный характер: это едкие,
отвратитель-
ные, острые запахи дегтя, кала, бензина, тухлых яиц, дыма, серы, гнилого мяса,
трупные запахи и т.п.
К своим галлюцинаторным явлениям больные чаще всего относятся критически,
понимают их болезненный характер. Характерно, что больные мало фиксируют на них свое внимание и внимание врачей, и только при опросе можно установить обонятельные галлюцинации. Расстройства вкусовых восприятий при опухолях височной доли наблюдаются сравнительно реже, чем расстройства обоняния. Они встречаются преимущественно в сочетании с обонятельными галлюцинациями.
Нарушение вкусовых ощущений - агейзия, гипогейзия, парагей-зия - обычно
987
характеризуются больными как утрата способности воспринимать вкусовые ощущения, появление «гадкой слюны» во рту, «ощущение соленого языка», вкус пищи кажется необычным. Несмотря на яркий чувственный характер обонятельно-
вкусовых галлюцинаций, появления основанных на них бредовых интерпретаций обычно не отмечается.
Определенное место в клинике опухолей височной доли занимают слуховые расстройства. Исследования аудиометрическим методом выявили значительное количество больных со снижением слуха при опухолях височной доли.
В то же время у больных с височными опухолями отмечается сохранность тонального слуха при резком нарушении восприятия слов. Известное значение могут иметь слуховые галлюцинаторные феномены, как элементарные, так и сложные. В ряде случаев опухолей височной доли отмечается слуховая галлюцинаторная аура эпилептических припадков.
А.С. Шмарьян (1949) изучил большую группу опухолей височной доли. При опухолях этой локализации он наблюдал слуховые расстройства от элементарных ощущений до речевых галлюцинаций и рассматривал эти нарушения как диагностические признаки в сложной психопатологической картине опухолей височной доли. Им описаны своеобразные расстройства в виде нарушения тональности слухового восприятия с явлениями гиперпатии и отчуждения - речи, а
также акусти-ко-вестибулярные расстройства. Последние часто выступают в послеприпадочном состоянии, когда меняется восприятие звуков, их тональность,
звуки отдаляются или приближаются, нарушается синтез звуков, больные воспринимают хаос звуков. Эти явления А.С. Шмарьян чаще наблюдал при опухолях височной доли правого полушария и связывал их с нарушением височно-
таламических связей, патогенными вестибулярными влияниями.
Считается, что слуховые галлюцинации при опухолях височной доли в качестве изолированных галлюцинаторных явлений встречаются нечасто. Они наблюдаются преимущественно в структуре постприпадочных состояний, при тех или иных видах нарушенного сознания и, наконец, в картине иногда наблюдаемых здесь сложных психических расстройств.
С большей частотой у больных с опухолями височной доли можно отметить зрительные галлюцинации. У ряда больных описано появление зрительных галлюцинаторных образов в гемианоптическом поле.
В клиническом течении психических расстройств при опухолях височной доли часто отмечаются выраженные делириозные или сновидно-делириозные
988
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
нарушения сознания с аффективными переживаниями, наплывом галлюцинаций,
тягостными сенестопатическими ощущениями. Наряду с эпилептическими припадками, характерными нарушениями сознания в виде оглушения и спутанности, наблюдаются также особые состояния с немотивированными ощущениями страха и тревоги, кошмарными переживаниями, синдромами дереализации и деперсонализации, вестибулярными нарушениями и т.п.
Следует отметить часто наблюдаемые при опухолях височной доли острые
«висцеральные» расстройства. Это могут быть приступообразные, иногда стено-
кардического типа боли в области сердца; расстройства дыхания с пароксизмаль-но возникающими, схожими с астматическими приступами состояниями; боли в абдоминальной области спазматического характера; дизурические и диспепсические явления и т.п. Указанные явления висцеральной патологии сопровождаются тягостными аффектами тоски, страха и тревоги и отмечаются при опухолях височной или височно-теменной области несравненно чаще, чем при опухолях другой локализации.
В ряде случаев опухолей височной доли наблюдаются выраженные бредовые идеи
- воздействия, преследования, отравления, гибели и ущерба, ипохондрические и др.
Бредовые идеи у некоторых больных сопровождаются галлюцинаторным возбуждением, сенестопатическими симптомами, аффектами тоски, тревожного беспокойства и немотивированного страха. Отмечаются явления психического автоматизма Кандинского-Клерамбо с отчуждением действий, чувством овладения и постороннего влияния. В ряде случаев бредовые идеи выявляются на фоне особых состояний сознания с нарушением ориентировки, делириозно-онейро-
идными переживаниями, деперсонализационными явлениями, растерянностью. Эти психотические состояния могут завершаться амнестическими расстройствами корсаковского типа с конфабуляторными построениями, стойкими остаточными ощущениями тревоги и страха.
Галлюцинаторно-параноидные эпизоды не имеют топико-диагностического значения, но заслуживают упоминания, поскольку при опухолях височной доли они отмечаются чаще, чем при опухолях другой локализации. В возникновении бредовых идей большую роль играют галлюцинаторные переживания, резидуаль-
ные явления после онейроидно-делириозных расстройств сознания, вегетатив-но-
сенестопатические нарушения. Висцеросенсорные расстройства и тягостные эмоциональные переживания витального типа могут быть первыми симптомами
989
поражения височной доли и обнаруживаться до появления гипертензионных и очаговых неврологических симптомов.
Нарушения памяти занимают существенное место в клинической картине психических расстройств при опухолях височной доли. При тщательном исследовании можно установить их уже в начальном периоде заболевания. Эти нарушения иногда коррелируют с речевыми расстройствами (амнестическая афазия) и в качестве одного из первичных симптомов поражения височной доли могут обусловить наблюдаемую дезориентировку во времени.
Наличие смешанных форм афатических расстройств; переход одной формы
(амнестической афазии) в другую (сенсорную афазию), фрагментарность отдельных проявлений речевой патологии, пароксизмальность возникновения последней в структуре эпилептических припадков и, наконец, сочетание речевых расстройств с различными галлюцинаторными явлениями - все это составляет характерную особенность афатических нарушений при опухолях височной доли.
Эпилептические припадки в качестве симптома опухоли височной доли описывались давно, и термин «височная эпилепсия» вошел в литературу со времени Джексона. Ряд основных характеризующих патологию височной доли симптомо-комплексов находит свое отражение в структуре эпилептических припадков, его предвестников или в послеприпадочном состоянии.
Эпилептические припадки при височных опухолях встречаются чаще, чем при других локализациях опухоли, исключая опухоли лобной доли, являются нередко инициальным симптомом опухолевого процесса и длительное время могут диагностироваться как припадки у больных эпилепсией. Нередки также случаи эпилептических эквивалентов при височных опухолях, малых или абортивных припадках, мигренозных приступах, обмороках, которые могут предшествовать локальным и гипертензионным симптомам на протяжении ряда лет. Описаны также тяжелые постприпадочные сумеречные состояния. У больных с опухолями височной доли эпилептические припадки в качестве начального симптома наблюдаются главным образом при медленно растущих опухолях.
Часто у больных отмечаются обонятельная или вкусовая аура, зрительные и слуховые галлюцинации, предшествующие генерализованным судорогам,
неприятное чувство стеснения в груди, животе, ощущение общей слабости, иногда состояния, напоминавшие легкое опьянение, ощущение озноба, кратковременные головокружения с нарушением пространственной ориентировки. Нередко в
990
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/