5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский

После исключения нарушения сознания или депрессии следует провести более детальную оценку когнитивных способностей больного - выполнить несколько простых нейропсихологических тестов (например, провести оценку психического состояния по шкале MMSE и тест рисования часов, позволяющий выявить нарушения оптико-пространственной деятельности, - одно из наиболее характерных и ранних проявлений синдрома деменции альцгеймеровского типа).

Детальное нейропсихологическое обследование необходимо, как правило, только на ранней стадии заболевания, когда необходимо отграничить БА от незначительного (мягкого) снижения когнитивных функций или связанной со старением забывчивости.

На начальном диагностическом этапе необходимо также провести общепринятое физикальное и неврологическое обследование и выполнить необходимый минимум лабораторных тестов: общий анализ крови, биохимический анализ крови (глюкоза,

электролиты, креатинин и мочевина, билирубин и трансамина-зы), определить уровень витамина В12 и фолиевой кислоты, гормонов щитовидной железы,

скорость оседания эритроцитов, провести исследования для диагностики сифилиса,

ВИЧ-инфекции.

При неврологическом обследовании больных на стадии мягкой и даже умеренно выраженной деменции обычно не выявляют патологических неврологических признаков. На стадии умеренно тяжелой и тяжелой деменции выявляют рефлексы орального автоматизма, некоторые симптомы синдрома паркинсонизма (амимия,

шаркающая походка), гиперкинезы и др.

Если после завершения диагностического обследования и выполнения повторной оценки когнитивных функций остается подозрение на БА, больного желательно направить на консультацию к специалистам в области психоили нейрогериа-трии.

Из инструментальных методов для диагностики БА наиболее широко используют КТ и МРТ. Они входят в диагностический стандарт при обследовании больных,

страдающих деменцией, так как позволяют выявить заболевания или повреждения головного мозга, которые могут быть причиной ее развития. Снижение метаболизма глюкозы в височно-теменных отделах коры с обеих сторон, по данным ПЭТ, также является одним из диагностических признаков заболевания.

К диагностическим КТ/МРТ-признакам, подтверждающим диагноз деменции альцгеймеровского типа, относят диффузную (лобно-височно-теменную или на ранних этапах - височно-теменную) атрофию (уменьшение объема) вещества головного мозга. При сенильной деменции альцгеймеровского типа также

941

выявляют поражение белого вещества головного мозга в перивентрикулярной зоне

и области полуовальных центров.

Диагностически значимые линейные КТ/МРТ-признаки, позволяющие отграничить

БА от возрастных изменений:

•увеличенное по сравнению с возрастной нормой межкрючковое расстояние;

•расширение перигиппокампальных щелей;

•уменьшение объема гиппокампа - один из ранних диагностических признаков БА.

Наиболее диагностически значимые функциональные характеристики мозговых

структур при БА:

•билатеральное уменьшение кровотока в височно-теменных отделах коры, по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ);

•атрофия височных долей и уменьшение кровотока в височно-теменных отделах коры, по данным КТ и ОФЭКТ.

14.6.6. Дифференциальная диагностика Основные клинические признаки, дифференцирующие БА от депрессии и расстройства сознания, приведены в табл. 14.7.

На заключительном этапе диагностического процесса уточняют нозологическую природу синдрома деменции. Проводят дифференциальную диагностику между БА и связанным с возрастом снижением памяти или синдромом мягкого снижения когнитивных функций («сомнительная деменция»), другими первичными нейродегенеративными процессами [БП, ДТЛ, мультисистемная дегенерация,

лобно-височная деменция (болезнь Пика), болезнь Крейтцфельдта-Якоба,

прогрессирующий надъядерный паралич и др.]. Необходимо также исключить вторичный по отношению к основному заболеванию синдром деменции. По разным данным, существуют от 30 до 100 возможных причин развития недостаточности когнитивных функций у пожилых людей (вторичная деменция).

Наиболее частые причины вторичной деменции:

•заболевания сосудов головного мозга;

•опухоль головного мозга;

•нормотензивная гидроцефалия;

•ЧМТ (субарахноидальное кровоизлияние);

•сердечно-легочная, почечная, печеночная недостаточность;

Таблица 14.7. Дифференциальный диагноз между депрессией, делирием и БА

942

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

943

•онкологические заболевания (внецеребральные);

•инфекционные заболевания (сифилис, ВИЧ-инфекция, хронический менингит);

•интоксикация (в том числе медикаментозная).

Наиболее часто БА приходится дифференцировать с СД. Особую значимость при этом приобретает анализ объективных анамнестических сведений. Острое начало заболевания, ранее перенесенные транзиторные нарушения мозгового кровообращения с преходящими неврологическими расстройствами или кратковременными эпизодами помрачения сознания, ступенеобразное нарастание демен-ции, а также изменение выраженности ее симптомов на протяжении относительно короткого промежутка времени (даже в течение одного дня)

свидетельствуют о вероятном сосудистом генезе заболевания. Выявление объективных признаков церебрального сосудистого заболевания и очаговых неврологических симптомов повышает вероятность этого диагноза. Для СД также характерны неравномерность поражения высших корковых и нарушение подкорковых функций.

Для распознавания СД и отграничения ее от БА полезно использовать соответствующие диагностические шкалы (в частности, ишемическую шкалу Хачински). Оценка больше 6 баллов по шкале Хачински свидетельствует о большой вероятности сосудистой этиологии деменции, менее 4 баллов - в пользу БА. Но наиболее существенную помощь в дифференциальной диагностике с СД

оказывает КТ/МРТ-исследование головного мозга. Для мультиинфарктной СД

944

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

характерно сочетание очаговых изменений плотности вещества головного мозга и нерезко выраженного расширения как желудочков, так и субарахноидальных пространств; для СД при энцефалопатии Бинсвангера характерны КТ/МРТ-

признаки выраженного поражения белого вещества головного мозга

(лейкоараиозис).

Отграничение от лобно-височной деменции (болезни Пика) основано на определенных качественных различиях в структуре синдрома деменции и динамике ее развития. В отличие от БА при лобно-височной деменции уже на ранних этапах возникают глубокие личностные изменения с аспонтанностью,

оскудением речевой и двигательной активности или дурашливостью и расторможенностью, стереотипными формами деятельности или преобладающими нарушениями речи. В то же время основные когнитивные функции (память,

внимание, ориентировка, счет и др.) могут долго оставаться сохранными, хотя наиболее сложные стороны мыслительной деятельности (обобщение,

абстрагирование, критика) нарушаются уже на начальном этапе развития болезни.

Нарушения корковых функций также имеют определенные особенности.

Преобладают нарушения речи - не только обязательные, но и ранние проявления болезни. Происходит постепенное ее обеднение, снижение речевой активности до

«кажущейся немоты» или появляются речевые стереотипии, стереотипные высказывания или рассказы («стоячие обороты»), которые на поздних этапах болезни нередко остаются единственной формой речи. Для поздних стадий лобно-

височной деменции характерно полное разрушение речевой функции (тотальная афазия), тогда как симптомы апраксии появляются довольно поздно и обычно не достигают тяжелой степени, характерной для БА. Неврологические симптомы (за исключением амимии и мутизма) обычно отсутствуют даже на поздних стадиях заболевания.

Большое значение придают своевременному отграничению БА от ряда нейрохирургических заболеваний (объемные образования головного мозга, нор-

мотензивная гидроцефалия), так как ошибочная диагностика БА в этих случаях не позволяет своевременно использовать единственно возможный для спасения больного хирургический метод лечения.

Опухоль головного мозга. Необходимость отграничения БА от опухоли головного мозга обычно возникает в том случае, если на ранних стадиях болезни преобладают те или иные корковые расстройства, опережающие по темпу про-грессирования нарушения памяти и собственно интеллектуальной деятельности. Например,

945

соответствующую дифференциальную диагностику необходимо проводить, если при относительно невыраженной деменции возникают изолированные нарушения речи, тогда как другие высшие корковые функции остаются в значительной степени сохранными и их можно выявить только при специальном нейропсихологическом исследовании, а также если при нерезко выраженных речевых расстройствах и умеренном когнитивном снижении возникают отчетливые нарушения письма, счета, чтения и/или агностические симптомы

(преимущественное поражение теменно-затылочных областей головного мозга).

При дифференциальной диагностике учитывают, что при БА отсутствуют общемозговые нарушения (головная боль, рвота, головокружение и др.) и очаговые неврологические симптомы. Появление общемозговых и очаговых неврологических симптомов или эпилептических припадков на ранних стадиях заболевания ставит диагноз БА под сомнение. В этом случае необходимо выполнить ней-ровизуализирующие и другие параклинические исследования для исключения новообразования.

Гидроцефалическая деменция, или нормотензивная гидроцефалия, - наиболее

хорошо известная излечимая форма деменции, при которой своевременная операция шунтирования дает высокий терапевтический эффект и почти в половине случаев устраняет симптомы деменции. Для заболевания характерна триада расстройств: постепенно прогрессирующая деменция, нарушения походки и недержание мочи, причем последние два признака появляются, в отличие от БА,

уже на относительно ранних стадиях заболевания. Однако в отдельных случаях не все симптомы «триады» бывают представлены равномерно. Как правило,

интеллектуально-мнестические нарушения при нормотензивной гидроцефалии проявляются нарушениями запоминания и памяти на недавние события, а также нарушениями ориентировки, тогда как при БА они обычно носят более тотальный характер (страдают не только запоминание и память на недавние события, но и прошлые знания и опыт). В отличие от эмоциональной сохранности больных,

страдающих БА с ранним началом, больным с нормотензивной гидроцефалией свойственны равнодушие, эмоциональная тупость, иногда расторможенность. У

больных нормотензивной гидроцефалией обычно отсутствуют нарушения прак-

сиса и речи, возникает своеобразная походка (медленная, на негнущихся, широко расставленных ногах).

Показания к консультации других специалистов определяют в зависимости от наличия у больного сопутствующих заболеваний. При подозрении на опухоль

946

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

головного мозга, нормотензивную гидроцефалию, субарахноидальное кровоизлияние необходима консультация нейрохирурга.

После завершения диагностического обследования необходимо определить функциональную стадию (тяжесть) деменции, обусловленной БА, применяя,

например, шкалу оценки тяжести деменции или шкалу общего ухудшения когнитивных функций. После этого разрабатывают тактику ведения больного и прежде всего выбирают наиболее адекватный и доступный для него вид медикаментозного лечения, а также оценивают возможность использования реабилитационных методов (когнитивный и функциональный тренинг, создание

«терапевтической среды» и др.).

14.6.7. Примеры формулировки диагноза с учетом Международной классификации болезней 10-го пересмотра БА с поздним началом (сенильная деменция альцгеймеровского типа) с другими

симптомами, преимущественно бредовыми; стадия умеренно выраженной деменции.

БА с ранним началом (пресенильная деменция альцгеймеровского типа) без дополнительных симптомов; стадия тяжелой деменции.

БА смешанного типа (с наличием признаков СД) с другими симптомами,

преимущественно депрессивными; стадия мягкой деменции.

14.6.8. Лечение Поскольку до сих пор этиология большинства случаев БА не установлена, этио-

тропная терапия не разработана. Можно выделить следующие основные направления терапевтического воздействия:

•компенсаторную (заместительную) терапию, которая направлена на преодоление нейротрансмиттерного дефицита;

•нейропротективную терапию - применение препаратов с нейротрофически-ми свойствами и нейропротекторов; коррекцию нарушений свободноради-кальных процессов, а также обмена кальция и др;

•противовоспалительную терапию;

•ПФТ поведенческих и психотических расстройств;

•психологическую коррекцию (когнитивный тренинг).

КОМПЕНСАТОРНАЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Компенсаторные патогенетические подходы основаны на попытках восполнения

нейротрансмиттерной недостаточности, которой отводят ведущую роль в патогенезе нарушений памяти и когнитивных функций.

947

Холинергическая терапия Наиболее эффективный подход в холинергической терапии БА основан на

использовании ингибиторов ацетилхолинэстеразы.

Ипидакрин - отечественный ингибитор ацетилхолинэстеразы первого поколения,

также обладающий способностью активировать проводимость нервных волокон.

Препарат улучшает интеллектуально-мнестические функции (по результатам тестовой оценки), повышает спонтанную активность больного при одновременном положительном влиянии на организацию поведения, уменьшает проявления раздражительности, суетливости, а у части больных - также проявления амнестической спутанности. Начальная суточная доза составляет 20 мг (в два приема), затем ее увеличивают в течение 2-4 нед до терапевтической (40-80 мг/сут в два приема). Длительность курсового лечения должна составлять не менее 3 мес.

Необходимо контролировать частоту сердечных сокращений из-за возможности развития брадикардии.

Ривастигмин - представитель нового поколения ингибиторов ацетилхолин-

эстеразы - псевдообратимый ингибитор ацетилхолинэстеразы карбаматно-го типа,

оказывающий селективное влияние на ацетилхолинэстеразу в ЦНС. Препарат рекомендуют использовать для лечения больных с мягкой и умеренно выраженной деменцией альцгеймеровского типа. Особенность применения препарата заключается в подборе оптимальной индивидуальной терапевтической дозы

(максимально переносимой данным больным дозы в диапазоне от 3 до 12 мг/сут в два приема). Оптимальную терапевтическую дозу подбирают путем постепенного ежемесячного увеличения (на 3 мг в месяц) начальной дозы, которая составляет

3 мг/сут (по 1,5 мг утром и вечером). Препарат возможно сочетать с другими ЛС,

часто необходимыми больным пожилого возраста. Длительность терапии должна составлять не менее 6 мес, хотя в большинстве случаев (при хорошей переносимости и эффективности) необходим длительный прием препарата.

В настоящее время зарегистрирована новая форма ривастигмина - пластырь Экселон♠ (трансдермальная терапевтическая система, содержащая ривастигмин).

Использование пластыря Экселон♠ позволяет поддерживать стабильную концентрацию препарата в крови, при этом улучшается переносимость лечения и большее число пациентов может получать препарат в терапевтических дозах, что, в

свою очередь, ведет к улучшению эффективности. Пластырь наклеивают на кожу спины, грудной клетки и плечевого пояса, при этом обеспечивается постепенное проникновение препарата через кожу в организм на протяжении 24 ч.

948

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Выраженность и частота побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, часто отмечающихся при применении препаратов ингибиторов холин-

эстеразы, значительно снижаются при использовании пластыря Экселон♠: число сообщений о возникновении тошноты или рвоты в три раза меньше, чем при использовании ривастигмина (Экселона♠) в капсулах. Эффект пластыря Экселон♠ сопоставим с таковым при применении Экселона♠ в капсулах в максимальных дозах, целевая доза препарата (9,5 мг/24 ч) хорошо переносилась пациентами.

Уникальная в своем роде система доставки препарата обеспечивает гораздо более простой путь введения препарата как для пациента, так и для опекуна и позволяет улучшить эффективность за счет быстрого достижения эффективной дозы при минимальных нежелательных явлениях. При использовании пластыря можно легко контролировать процесс получения необходимого пациенту лечения, а пациент, в

свою очередь, продолжает вести привычный образ жизни.

В последние 2 года зарегистрирована новая дозировка экселон-пластыря 13,3

мг/сут, которая рекомендована к применению у больных, ранее лечившихся экселон-пластырем 9,5 мг/сут, в случае отсутствия эффекта после шестимесячного лечения. Экселон-пластырь 13,3 мг/сут зарегистрирован для применения даже на стадии тяжелой деменции.

Галантамин - ингибитор ацетилхолинэстеразы с двойным механизмом действия.

Он усиливает эффекты ацетилхолина не только посредством обратимого ингибирования ацетилхолинэстеразы, но и через потенцирование никотиновых ацетилхолиновых рецепторов. Препарат зарегистрирован для лечения больных с мягкой и умеренно выраженной деменцией при БА. Рекомендуемые терапевтические дозы составляют 16 и 24 мг/сут в два приема. Начальную дозу - 8

мг/сут (по

4 мг утром и вечером) назначают в течение 4 нед. При хорошей переносимости с 5-

й нед суточную дозу увеличивают до 16 мг (по 8 мг утром и вечером). При недостаточной эффективности и хорошей переносимости с 9-й нед лечения суточную дозу можно увеличить до 24 мг (по 12 мг утром и вечером).

Длительность лечения должна составлять не менее 3-6 мес.

Галантамин (Реминил♠) относится к новому поколению ингибиторов ацетил-

холинэстеразы с уникальным двойным механизмом действия, который включает ингибирование ацетилхолинэстеразы и аллостерическую модуляцию никотиновых

949

холинергических рецепторов, что усиливает действие ацетилхолина на никотиновые рецепторы.

Экспериментальные исследования показали, что галантамин обладает нейро-

протективными свойствами, которые реализуются через α7-никотиновые аце-

тилхолиновые рецепторы. Он защищает нейроны от нейротоксического действия глутамата и ß-амилоида in vitro и повышает их устойчивость к аноксии.

Галантамин вызывает положительный терапевтический эффект при БА и смешанной деменции. В отечественных и зарубежных клинических исследованиях доказано, что препарат улучшает когнитивные функции и поведение у пациентов с мягкой и умеренно выраженной деменцией (Orgogozo J.M., 2004; Yanagisawa R., 2004).

Эффект галантамина при смешанной деменции оценивался в многочисленных испытаниях (Dale M.C., 2003; Kurz A.F., 2003; Bullock R., 2004; Erkinjuntti T.).

Показаны хорошая переносимость галантамина и относительная стабильность когнитивных нарушений при длительной терапии (24-36 мес) у пациентов пожилого возраста со смешанной деменцией (Kurz A.F., 2003). Есть данные

(Winblad B., 2004) о том, что первичное улучшение когнитивных функций сохраняется по крайней мере на протяжении года.

В двойном плацебо-контролируемом исследовании M. Raskind и соавт. (2004) при изучении эффективности галантамина у пациентов с БА в условиях долговременной терапии (36 мес) установлено, что при деменции легкой и умеренной степени в 80% наблюдений темп прогрессирования деменции замедляется примерно на 50% по сравнению с группой плацебо. Таким образом,

галантамин существенно задерживает прогрессирование БА (Keltner N.L., 2001; Raskind M.A., 2004).

Чем раньше начинают терапию деменции галантамином, тем лучше прогноз, что свидетельствует о важности ее своевременной диагностики (Fuchsberg T., 2003;

Winblad B., 2004). В разных исследованиях отмечалось, что у пациентов,

получавших постоянное фармакологическое лечение с начала заболевания, в целом долговременный прогноз лучше (Winblad B., 2004).

Доказано также, что после 5-месячной терапии галантамином значительно улучшается повседневная деятельность пациентов по шкале ADL, причем это не зависит от исходного уровня деменции (Galasko D., 2004).

Терапия галантамином не только улучшает качество жизни пациентов, но и облегчает уход за ними, уменьшает нагрузку, в том числе психологическую, на

950

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/