5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский

животные, насекомые). Параноидный синдром, обычно отражающий содержание галлюциноза, может носить очень стойкий характер, продолжаясь несколько месяцев или лет, с определенными периодами обострения и затухания симптоматики. Усиление выраженности галлюцинаторно-бредовых расстройств возможно на фоне соматической декомпенсации, интеркуррентных заболеваний или изменения антипаркинсони-ческой терапии.

Аффективные расстройства (депрессия, тревога, апатия) встречаются при ДТЛ у трети пациентов, иногда являясь первыми симптомами заболевания. Расстройства сна (ночные пробуждения со спутанностью, беспокойный сон, мышечные подергивания, бормотание, размахивание руками и более сложные действия) могут быть инициальными проявлениями заболевания, они чаще встречаются на относительно ранних этапах болезни.

Прогрессирование болезни уже через несколько лет приводит к тяжелой инва-

лидизации пациентов. Смерть наступает обычно через 5-7 лет, но возможен и более быстрый исход болезни или, напротив, пролонгированное (до 20 лет) течение. К

неблагоприятным прогностическим факторам относятся тяжесть синдрома паркинсонизма и частые падения.

Дифференциальная диагностика необходима с заболеваниями,

сопровождающимися синдромом паркинсонизма и деменцией: БП, БА и рядом других неврологических заболеваний. При БП, в отличие от ДТЛ, деменция развивается на фоне тяжелых двигательных нарушений на сравнительно поздней стадии болезни. При БА симптомы паркинсонизма развиваются на фоне глубокого когнитивного дефицита или на фоне применяемой нейролептической терапии.

Параклинические исследования на стадии мягкой/умеренной деменции с использованием нейропсихологического метода выявляют характерную для ДТЛ диссоциацию между тяжестью нарушений оптико-пространственных функций и речевой активности и относительно менее выраженными мнестическими расстройствами, а также большую тяжесть нарушений нейродинамических и регуля-торных составляющих высшей психической деятельности (по сравнению с операциональными). ПриКТ и МРТ головного мозга выявляется выраженная атрофия лобных и/или височных долей. СПЕКТ-исследование обнаруживает гипоперфу-зию в лобных отделах уже на начальном этапе (в отличие от БА). Для картины ЭЭГ характерны вспышки медленных волн (преимущественно в лобных отделах) на фоне замедления электрической активности.

931

Этиология и патогенез заболевания остаются невыясненными. Лишь небольшое число случаев ДТЛ имеет генетическую причину и передается по аутосомно-

доминантному типу. Внутриклеточные накопления α-синуклеина в настоящее время рассматривают как важный патогенетический механизм заболевания,

инициирующий гибель нервных клеток. Однако этот механизм не может быть единственной причиной гибели нейронов, поскольку семейная форма БП,

связанная с мутацией в гене α-синуклеина (4-я хромосома), не ведет к развитию деменции. ДТЛ относится скорее не к чистым синуклеинопатиям, а к синуклеино-

амилоидо-патиям, т.е. имеет общие с БА патогенетические механизмы

Патогенетическая терапия ДТЛ пока не разработана, поэтому лечение остается симптоматическим, направленным на уменьшение выраженности двигательных,

когнитивных и психопатологических расстройств. Следует подчеркнуть, что из-за резко повышенной чувствительности пациентов к различным фармакологическим средствам симптоматическая терапия должна быть крайне осторожной. Попытка коррекции паркинсонизма нередко приводит к делирию, а назначение психотропных препаратов (в том числе бензодиазепиновых гипнотиков и типичных нейролептиков) - к акинетическому кризу, спутанности сознания или острому нейролептическому синдрому с возможным летальным исходом. Лечение должно проводиться под совместным наблюдением психиатра и невролога, последний осуществляет коррекцию симптомов паркинсонизма в зависимости от его формы и тяжести. Возможность противопаркинсонической терапии при этом заболевании ограничена: примерно у трети пациентов лечение препаратами леводопы неэффективно, хотя у некоторых больных препараты леводопы столь же эффективны, как при БП. Применение других антипаркинсонических средств амантадина, ИМАОВ селегилина, агонистов дофаминовых рецепторов так же, как и лечение препаратами леводопы, следует начинать с минимальных доз с последующим осторожным их повышением. Препараты с холинолитическим действием противопоказаны, так как они повышают риск психических нарушений,

нарастание когнитивного дефицита и усиление нарушений ходьбы. Для лечения когнитивных расстройств показана холинергическая терапия: ингибиторы холинэстеразы: ривастигмин, донепезил, галантамин; препараты, усиливающие высвобождение и синтез ацетил-холина: фосфатидилсерин, ацетил-L-карнитин и др. По данным двойных слепых плацебо-контролируемых и ряда открытых исследований, ривастигмин, донепе-зил, галантамин улучшают внимание и другие когнитивные функции, уменьшают выраженность апатии и снижают вероятность

932

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

появления психотических и поведенческих нарушений, особенно у больных с мягкой и умеренной деменцией. При этом лечебный эффект у больных с ДТЛ может быть достигнут на меньших дозах ингибиторов холинэстеразы, нежели у пациентов с БА.

По данным немногочисленных открытых исследований, у больных с ДТЛ отмечен позитивный терапевтический эффект мемантина в виде улучшения когнитивного статуса, уменьшения выраженности флуктуаций и поведенческих нарушений.

Однако имеются наблюдения, свидетельствующие о развитии на фоне приема мемантина возбуждения, спутанности сознания и галлюциноза.

Для лечения выраженных психотических нарушений может применяться квети-

апин (от 12,5 до 150 мг/сут) под контролем АД или клозапин (от 6,25 до 75 мг/сут).

Для лечения депрессивных расстройств предпочтительно использование СИОЗС или СИОЗСН. ТЦА категорически противопоказаны из-за их холиноли-тического действия.

Лечение психотических нарушений у пациентов с ДТЛ представляет сложную задачу. Прежде всего, необходимо выявить и скорректировать провоцирующие факторы (инфекционные заболевания, декомпенсацию соматической патологии), а

также изменить схему противопаркинсонической терапии, при необходимости постепенно отменяя препараты в такой последовательности: холинолитик, селе-

гилин, амантадин, агонист дофаминовых рецепторов. Нередко оставляют только препараты леводопы в сниженной дозе. Если упомянутые меры не приводят к коррекции психотических нарушений и дальнейшее снижение дозы антипаркинсониче-ского средства (или его отмена) невозможны из-за резкого нарастания двигательных расстройств, необходимо дополнительное назначение антипсихотика. Применение традиционных нейролептиков приводит к состоянию,

похожему на акинетический криз при БП, к развитию спутанности сознания или делирия или усилению тяжести деменции с резким нарастанием симптомов паркинсонизма, с тяжелой дисфагией, невозможностью приема пищи,

иммобилизацией пациента, присоединением аспи-рационной пневмонии и нередким быстрым наступлением смерти.

Прогноз заболевания неблагоприятный. Больные ДТЛ нетрудоспособны.

14.6. БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА

С.И. Гаврилова

БА (первичная дегенеративная деменция альцгеймеровского типа) - наиболее распространенная форма первичных дегенеративных деменций с постепенным

933

началом в пресенильном или старческом возрасте, неуклонным прогрессировани-

ем расстройств памяти, высших корковых функций вплоть до тотального распада интеллекта и психической деятельности в целом. Имеет характерный комплекс нейропатологических признаков.

Код по МКБ-10.

•F00. Деменция при болезни Альцгеймера.

•G30. Болезнь Альцгеймера.

14.6.1. Эпидемиология БА - самая частая причина деменции в пожилом и старческом возрасте. По данным

международных исследований, распространенность БА после 60 лет удваивается с каждым пятилетием, достигая 4% в возрасте 75, 16% - в 85 и 32% - в 90 лет и старше. По данным выполненного в Москве эпидемиологического исследования психического здоровья пожилого населения, БА страдает 4,5% населения в возрасте 60 лет и старше, причем повозрастные показатели заболеваемости растут по мере увеличения возраста обследованных (в возрастной группе 60-69 лет распространенность заболевания составляла 0,6%, в возрасте 70-79 лет - до 3,6% и

в возрасте 80 лет и старше - 15%). Показатели распространенности БА среди пожилых женщин существенно выше по сравнению с мужчинами того же возраста.

14.6.2. Профилактика Этиологически ориентированная профилактика БА не разработана. К наиболее

значимым потенциально модифицируемым факторам риска ее развития относят: 1)

низкий уровень образования; 2) низкую физическую активность; 3) курение; 4)

депрессии; 5) гипертонию в среднем возрасте; 6) диабет; 7) ожирение.

Полагают, что снижение указанных факторов риска на 25% позволит уменьшить мировую популяцию больных на 3 млн человек. К факторам антириска относится так называемый когнитивный резерв человека, т.е. накопленный в течение жизни «интеллектуальный багаж» (образование, высокая познавательная

активность, приобретенные знания и навыки). По мнению некоторых исследователей, следующие факторы также могут уменьшить риск развития БА:

длительное применение нестероидных противовоспалительных средств,

эстрогензаместительная терапия и регулярное употребление алкоголя в небольших дозах.

14.6.3. Классификация Современная классификация БА основана на возрастном принципе.

Классификация БА по МКБ-10 (1992).

934

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

• БА с ранним (до 65 лет) началом (тип 2 БА, пресенильная деменция альцгей-

меровского типа). Эта форма соответствует классической БА, и в литературе ее иногда обозначают как «чистая» БА.

• БА с поздним (после 65 лет) началом (тип 1 БА, сенильная деменция альц-

геймеровского типа).

• Атипичная (сочетанная) БА.

Основные клинические формы заболевания различаются не только по возрасту больных к началу заболевания (тем более что возраст появления первых симптомов бывает, как правило, невозможно точно установить), но имеют существенные различия в клинической картине и особенностях прогрессирования.

ТИП БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА (табл. 14.6)

Таблица 14.6. Параметры, применяемые в дифференциации основных клинических форм болезни Альцгеймера (по Гавриловой С. И., 1999)

935

Генетически обусловленные («семейные») формы БА составляют не более 10%

случаев заболевания. Выявлены три гена, ответственные за их развитие. На хромосоме 21 расположен ген амилоидного предшественника; на хромосоме 14 -

пре-сенилин-1 и на хромосоме 1 - пресенилин-2.

Мутации в гене амилоидного предшественника ответственны за 3-5% случаев всех пресенильных семейных форм БА (наследование происходит по аутосомно-

доминантному типу), мутации в гене пресенилина-1 выявляются в 60-70% (для мутаций в этом гене характерна полная пенетрантность, заболевание обязательно проявляется в возрасте от 30 до 50 лет). Мутации в гене пресенилина-2 выявляются чрезвычайно редко и они обусловливают развитие как ранних, так и поздних семейных форм болезни (для них характерна неполная пенетрантность).

Роль мутаций или полиморфизмов генов пресенилинов при развитии спорадических случаев поздней БА (сенильной деменции альцгеймеровского типа)

пока остается недостаточно выясненной. ε4-Изоморфный вариант гена аполипопротеи-на Е в настоящее время считают основным генетическим фактором риска развития поздней БА.

Выполненные к настоящему времени многочисленные нейрогистологические и нейрохимические исследования позволили установить несколько каскадов биологических событий, происходящих на клеточном уровне, которые предположительно вовлечены в патогенез заболевания: нарушение процессов превращения ß-амилоида и фосфорилирования τ-белка, изменения в метаболизме глюкозы, эксайтотоксичность, и активация процессов перекисного окисления липидов и системное воспаление. Высказано предположение, что каждый из таких каскадов патологических событий или их совокупность могут в конечном итоге приводить к структурным изменениям, которые лежат в основе дегенерации нейронов и сопровождаются развитием деменции.

14.6.5. Диагностика В соответствии с диагностическими рекомендациями, разработанными

международными экспертными группами, и в соответствии с утвержденной ВОЗ МКБ-10 прижизненный диагноз БА основан на присутствии нескольких облигатных признаков.

Облигатные прижизненные диагностические признаки БА:

•синдром деменции;

•множественный дефицит познавательных (когнитивных) функций - сочетание расстройств памяти (ухудшение запоминания новой и/или воспроизведения ранее

936

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

усвоенной информации) и признаков по крайней мере одного из следующих

когнитивных нарушений:

‛афазии (нарушение речевой функции);

‛апраксии (нарушение способности к выполнению двигательной активности,

несмотря на сохранные двигательные функции);

‛агнозии (невозможность распознавать или идентифицировать объекты, несмотря на сохранное чувственное восприятие);

‛нарушения собственно интеллектуальной деятельности (ее планирования и программирования, абстрагирования, установления причинно-следственных связей и др.);

• снижение социальной или профессиональной адаптации больного по сравнению с ее прежним уровнем вследствие нарушения памяти и когнитивных функций;

• малозаметное начало и неуклонное прогрессирование заболевания;

• при клиническом исследовании необходимо исключить другие заболевания ЦНС

(например, заболевания сосудов головного мозга, БП или Пика, хорею Гентингтона, субдуральную гематому, гидроцефалию и др.) или иные заболевания,

которые могут вызывать синдром деменции (например, гипотиреоз,

недостаточность витамина В12 или фолиевой кислоты, гиперкальциемия,

нейросифилис, ВИЧ-инфекция, тяжелая органная патология и др.), а также интоксикацию, в том числе медикаментозную;

•признаки вышеперечисленных когнитивных нарушений должны выявляться вне состояний помрачения сознания;

•анамнестические сведения и данные клинического исследования исключают связь расстройств когнитивных функций с каким-либо другим психическим заболеванием (например, с депрессией, шизофренией, умственной отсталостью и др.).

Применение перечисленных диагностических критериев позволило повысить точность прижизненной клинической диагностики БА до 90-95%, однако достоверное подтверждение диагноза возможно только с помощью данных нейромор-фологического (как правило, посмертного) исследования головного мозга.

Необходимо подчеркнуть, что достоверная объективная информация о развитии заболевания играет часто значительно более важную роль по сравнению с многочисленными лабораторными и/или инструментальными методами исследования. Ни одно из прижизненных параклинических исследований, в том

937

числе и данные КТ/МРТ-исследования, не обладают высокой специфичностью и несомненной диагностической значимостью.

Нейроморфология БА к настоящему времени изучена детально. Типичные морфологические признаки БА:

•атрофия вещества головного мозга;

•утрата нейронов и синапсов;

•грануловакуолярная дегенерация;

•глиоз;

•наличие амилоидных бляшек и нейрофибриллярных клубков;

•амилоидная ангиопатия.

Однако только одновременное присутствие сенильных бляшек и нейрофибрил-

лярных клубков рассматривают как ключевые нейроморфологические признаки,

имеющие диагностическое значение.

При наличии жалоб самого больного или его родственников на нарушения памяти и других интеллектуальных функций, а также данных об очевидной дезадаптации больного в профессиональной деятельности и/или повседневной жизни врач должен выполнить ряд последовательных действий для выяснения предположительной природы этих расстройств (рис. 14.1).

Только совокупность достоверных анамнестических данных, особенности клинической картины болезни, динамическое наблюдение за ее течением при исключении других возможных причин деменции клиническими и параклиническими методами [общесоматическое, неврологическое, лабораторное и нейроинтраско-пическое (КТ/МРТ/ПЭТ) обследование и наличие специфических ликворных биомаркеров] позволяют поставить прижизненный диагноз БА. К числу лик-ворных биомаркеров относят снижение в ликворе более чем на 50% уровня ß-

амилоида и повышение в 2-3 раза уровня τ-протеина и фосфорилированного τ-

протеина. К новым высокотехнологичным биомаркерам БА относится накопление амилоидного трейсера в мозговых структурах, по данным ПЭТ, с лигандом,

который связывается с амилоидом.

Вопросы, которые врач должен задать родственнику или другому лицу, хорошо знающему больного, касаются прежде всего нарушений у больного различных когнитивных функций, в первую очередь памяти, речи, ориентировки, письма,

счета и собственно интеллектуальных функций, а также выполнения привычных видов профессиональной и повседневной деятельности и др.

938

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

• гигиенические процедуры (туалет, прическа, бритье и др.).

При расспросе лица, хорошо знающего больного, следует также обратить внимание на выявление признаков психопатологических и поведенческих рас-

стройств, которые сопровождают деменцию на том или ином этапе ее развития.

Выяснять информацию о наличии тех или иных проявлений болезни следует в отсутствие больного, так как родственники могут скрывать эту информацию из-за опасений причинить больному психологическую травму.

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА

Психопатологические расстройства:

•аффективные расстройства (чаще депрессивные);

•галлюцинации и бред;

•тревога и страхи;

•состояние амнестической спутанности (делирий). Поведенческие нарушения:

•аспонтанность;

•неряшливость;

•агрессивность;

•расторможенность влечений;

•возбудимость;

•блуждание;

•нарушение ритма «сон-бодрствование».

Полученная информация и данные первичного обследования больного позволяют провести первичную дифференциацию синдрома деменции - разграничение между деменцией и депрессивной псевдодеменцией, а также между деменцией и расстройством сознания, что дает возможность правильно спланировать дальнейшую тактику ведения больного. При соответствии анамнестических данных и клинической картины диагностическим признакам депрессии больного следует направить на консультацию к психиатру для уточнения диагноза и назначения антидепрессантов. При подозрении на спутанность сознания (делирий)

больного необходимо в экстренном порядке госпитализировать для выявления возможной причины расстройства сознания (возможны интоксикация, в том числе медикаментозная, острое соматическое заболевание или обострение хронического соматического заболевания, субарахноидальное кровоизлияние и др.) и оказания неотложной медицинской помощи.

940

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/