5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский
.pdf
Постсоциалистический период привел к изменению общественного сознания, к
смене жизненных ориентиров десятков миллионов людей, все большей обособленности частной жизни от государства. Развивающиеся вследствие этого массовые проявления состояний психоэмоционального перенапряжения и психической дезадаптации - по существу следствие коллективной травмы,
естественная экспериментальная модель социально формируемых стрессовых расстройств. Социально-стрессовое расстройство обусловлено индивидуальным нарушением психического здоровья, но оно всегда в силу специфики причин возникновения, выходящих за рамки микросредовых факторов, отражает состояние общественного психического здоровья.
При этом социально-медицинские исследования (Гурвич И.Н., 1997; Гундаров И.А., 2001) показывают, что на снижение качества жизни человека и развитие социально-стрессовых расстройств материальные затруднения и бедность оказывают меньшее влияние по сравнению с духовным неблагополучием51.
Аналогичные модели можно выявить при анализе психического здоровья разных групп населения во многих странах в переломные годы развития. Социально-
стрессовые расстройства отмечают у большого числа жителей при изменении укоренившегося массового сознания, образа жизни, привычных стереотипов поведения. Жизненная катастрофа в этих случаях растянута во времени,
необходимом для осознания происходящего, что, в частности, отличает такие расстройства от ПТСР (которое в последнее время очень широко толкуют специалисты) и некоторых других вариантов невротических и соматоформных расстройств, выделяемых в международных классификациях болезней. Социально-
стрессовые расстройства в ряде случаев могут иметь самостоятельное диагностическое значение, хотя в большинстве наблюдений это начальные предневротические проявления, служащие базой для развития собственно невротических и психосоматических расстройств. Именно с формированием социально-стрессовых расстройств можно связать наблюдаемый в последние годы в России значительный рост непсихотических психопатологических проявлений.
Центра им. В.П. Сербского - акад. РАМН Т.Б. Дмитриевой, проф. З.И. Кекелидзе, Б.С. Положего, Г.М. Румянцевой, А.А. Чуркина и др.
51 И.А. Гундаров предлагает под духовным неблагополучием понимать «навязывание чуждых жизненных ценностей, ломку стереотипов, смену представлений о добре и зле». Все это, по мнению автора, обладает значительным стрессогенным действием.
881
К числу основных социальных причин возникновения социально-стрессовых
расстройств могут быть отнесены:
•последствия длительного господства тоталитарного режима, воспитавшего несколько поколений людей на псевдодемократических принципах, лишенных в экономически развитых странах в ХХ столетии духовной, средовой, экологической основы организации жизни;
•экономический и политический хаос, безработица, обострение межнациональных конфликтов, спровоцировавших локальные гражданские войны и появление миллионов беженцев, значительное расслоение общества по материальному признаку, рост гражданского неповиновения и преступности.
Указанные причины, а главное, их затянувшийся характер привели к распаду привычных социальных связей, множеству мелких внутриличностных и межличностных конфликтов. В основе этого лежат не столько социально-
нравственные, сколько общие социально-экономические и политические проблемы. Переживания личного опыта в этих случаях - значимый социальный фактор.
Переосмысление жизненных целей и крушение устоявшихся идеалов и авторитетов, нередко приводящие к утрате образа жизни и потере собственного достоинства, обнищание, затронувшее значительную часть населения, неверие обещаниям руководства, отсутствие надежд на улучшение ситуации - все это породило тревожную напряженность и, по мнению некоторых авторов,
способствовало развитию «кризиса идентичности личности». Кризис определяет ригидность личностных установок и стереотипов поведения в условиях меняющихся общественных и экономических отношений.
Критерии диагностики социально-стрессовых расстройств, их основные варианты,
причины возникновения, клинические проявления и дифференциально-
диагностические признаки в обобщенном виде представлены ниже.
Критерии диагностики Условия (причины) и особенности субъективных переживаний:
•коренное изменение общественных отношений, выходящее за рамки обычного опыта;
•смена системы культурных, идеологических, моральных, религиозных представлений, норм и ценностей, неизменных на протяжении жизни прежних поколений;
•изменение социальных связей и жизненных планов;
882
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
• нестабильность и неопределенность жизненного положения.
Особенности поведения:
•заострение личностно-типологических черт характера;
•развитие гиперстении (вплоть до саморазрушающих поступков), панических реакций, депрессивных, истерических и других нарушений;
•утрата «пластичности» общения и способности приспособления к происходящему с сохранением перспектив в целенаправленных действиях;
•появление цинизма, склонности к антисоциальным действиям.
Вне зависимости от характера невротических проявлений, личностных и соматических расстройств, оцениваемых в рамках предболезненных состояний или входящих в структуру клинически сформированного невротического состояния, у
многих людей с социально-стрессовыми расстройствами возникают безразличие к еще недавно волновавшим ситуациям, пессимизм, цинизм, падение престижа права, сужение круга социальных контактов, приобретающих мимолетный характер. Нередко среди окружающего находят действительные или
«додумывающиеся» примеры социальной несправедливости и недоброжелательности, что вызывает соответствующую реакцию. Во многих случаях при этом возникают реакции социального протеста и правонарушения,
которые, как правило, не анализируют с позиции СПЭ из-за отсутствия основы постановки диагноза «социально-стрессовые расстройства» (в этих случаях,
вероятно, правомерно говорить о внеэкспертной криминальной психиатрии).
Изменившиеся условия жизни крайне затрудняют трудовые взаимоотношения людей и адекватное использование ими своих знаний. Возникают чувство неудовлетворенности, опустошения, постоянной усталости, тягостное ощущение того, что «происходит что-то неладное», формируются жестокость и хамство сильных. При этом человек с трудом осознает нарастающее ухудшение своего здоровья, вследствие чего активные обращения к врачам редки.
Основные причины возникновения и декомпенсации социально-стрессовых расстройств
• Макросоциальные общегрупповые психогении (социогении), изменяющие стереотип жизнедеятельности большого контингента населения и опосредованно формирующие индивидуально значимые микросоциальные духовные, семейные,
профессиональные и другие психотравмирующие факторы.
883
•Социально-стрессовые обстоятельства, носящие хронический, растянутый во времени характер, их динамика непосредственно определяет компенсацию и декомпенсацию невротических нарушений.
•Ухудшение соматического здоровья.
•Усиление невротических и патохарактерологических нарушений под влиянием биогенного воздействия экологических вредностей и соответствующая декомпенсация болезненных состояний.
Основные клинические проявления социально-стрессовых расстройств Все психические нарушения при социально-стрессовых расстройствах
обусловлены общими механизмами развития состояния психической дезадаптации и преобладанием неспецифических (особенно в первый период развития болезненных нарушений) простых (малых) синдромов невротического уровня.
Наиболее часто наблюдаемые нарушения:
•вегетативные дисфункции;
•нарушения ночного сна;
•астенические расстройства;
•истерические расстройства;
•панические расстройства;
•психосоматические расстройства.
Основные варианты социально-стрессовых расстройств
• Непатологические (психофизиологические) предболезненные реакции. К их основным проявлениям относят:
‛эмоциональную напряженность;
‛декомпенсацию личностных акцентуаций;
‛вегетативные дисфункции;
‛гипостению;
‛гиперстению;
‛инсомнию.
Указанные проявления носят преходящий характер, непосредственно связаны с реакцией на социально-стрессовые обстоятельства.
• Психогенные адаптивные реакции, в том числе невротические расстройства с преобладанием:
‛неврастении;
‛депрессии;
‛истерии;
884
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
‛вегетососудистых дисфункций;
‛других расстройств.
Клиническое выражение психогенной реакции возникает под влиянием индивидуально значимого конкретного обстоятельства, но готовность к ней определяет влияние на человека осознанного или неосознаваемого социально изменившегося фона.
•Невротические состояния (неврозы) с преобладанием: ‛ депрессии; ‛ тревожно-фобических расстройств; ‛ астении;
‛ сенестоипохондрии; ‛ других расстройств.
•Хронизация невротических расстройств при неразрешении вызвавших их социально обусловленных причин ведет к:
‛ невротическому (патохарактерологическому) развитию личности; ‛ психосоматическим расстройствам; ‛ алкоголизму, токсикоманиям, наркоманиям;
‛ реакциям социального протеста с противоправными действиями.
•Острые аффективно-шоковые реакции, протекающие:
‛с двигательным возбуждением;
‛моторной заторможенностью;
‛бредом;
‛псевдодеменцией;
‛другими расстройствами.
В рамках социально-стрессовых расстройств острые реакции на стресс наблюдаются редко.
Динамика социально-стрессовых расстройств в условиях продолжающихся социогенных личностно значимых психотравмирующих факторов
• Непатологические (психофизиологические) реакции продолжаются несколько дней. Их редукция во многом связана с исчезновением конкретной причины,
вызвавшей состояние дезадаптации, и появлением возможности выхода из сложившейся ситуации.
•Психогенные адаптивные реакции - до 6 мес.
•Невротические и соматоформные расстройства существуют длительное время.
При этом во многих случаях непосредственная связь с индивидуально
885
значимой первопричиной возникновения социально-стрессовых расстройств потеряна.
• Невротическое (патохарактерологическое) развитие личности (возникает при наличии стабильных невротических расстройств через 3-5 лет).
Динамика социально-стрессовых расстройств в известной степени напоминает развитие всех стадий адаптационно-защитных реакций организма, вызванных воздействием не только физической, но и психической травмы. В классической формулировке Г. Селье подчеркивает, что стрессовое состояние проявляется специфическим синдромом, который отражает «неспецифически вызванные изменения в биологической системе». В соответствии с этим при социально-
стрессовых расстройствах, как и при большинстве психогенных расстройств,
специфика неврозогенеза и соответствующих психических нарушений состоит в том, что при них наблюдают неспецифические симптомы и синдромы невротического уровня. При этом существуют три последовательных этапа:
• этап длительно протекающей реакции тревоги, продолжающей противошоковую попытку приспособления к изменившимся макросоциальным (социогенным)
условиям;
•этап относительного приспособления к жизни в изменившихся условиях (этап резистентности);
•этап истощения, сменяющий в условиях продолжающейся психогении состояние напряженного резистентного покоя.
Первый этап формирует у многих людей активное противостояние изменившимся условиям жизни, второй (при невозможности адаптироваться к новым условиям)
вызывает прежде всего астеноапатическое безразличие, а третий - база формирования многих форм и вариантов невротических и соматоформных расстройств.
Выделение социально-стрессовых расстройств - пример анализа влияния социальных условий жизни на диагностические подходы и понимание патомор-
фоза психогенных и соматоформных психических расстройств. Оно отражает потребность практики оценить сложившуюся ситуацию и сопоставить, с одной стороны, изменение социально-экономической и политической ситуации,
затронувшее десятки миллионов людей, и с другой - нарушения психического здоровья населения. Это необходимо не только для решения собственно медицинских вопросов, но и для разработки рациональных рекомендаций
886
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
социально-медицинского характера, способствующих улучшению психологического климата в обществе и психического здоровья населения.
Несмотря на психологическую и клиническую реальность, понятие «социальный стресс», как и определение широкого круга перечисленных выше нарушений в рамках социально-стрессовых расстройств, пока не общепринято. В связи с этим разные исследователи могут рассматривать их как в достаточно узком, так и в широком планах. Однако общее для разных подходов к оценке основных вариантов социально-стрессовых расстройств (как и других психогенно обусловленных мультифакторных расстройств невротической структуры) - системный анализ структурно-функциональных нарушений индивидуальных возможностей психической адаптации. В этом отношении особого внимания заслуживает понимание того, что развитие психической дезадаптации с точки зрения системного анализа возможно при дезорганизации не отдельных подсистем,
определяющих психическую активность (подсистемы социально-психологических контактов, поиска, восприятия и переработки информации, обеспечения бодрствования и сна, эмоционального реагирования; эндокринно-гуморальной регуляции и др.), а всей системы в целом. Как и при других расстройствах невротической структуры, в случае развития социально-стрессовых расстройств отмечают нехватку степеней свободы
для адекватного и целенаправленного реагирования в условиях хотя и макросо-
циально обусловленной, но всегда индивидуально-экстремальной психотравми-
рующей ситуации. При этом в большинстве случаев выявляют две существенные особенности, влияющие на динамику социально-стрессовых расстройств:
•длительное существование неразрешаемой психогенной ситуации, ведущей к утрате возможностей адаптивных функций;
•массовость пострадавших, что способствует развитию у них взаимоиндукции возникших переживаний.
Профилактика социально-стрессовых расстройств, терапевтическая и реабилитационная тактика должны быть построены, как и при других невротических расстройствах, на комплексной основе. Профилактика и лечение включают:
•социально-корригирующие мероприятия (которые условно могут иметь как этиологическое, так и патогенетическое действие);
•психотерапию;
887
• рационально обоснованное лекарственное лечение (носящее, особенно при неосложненных социально-стрессовых расстройствах, симптоматический характер).
Применение указанных мероприятий способствует снижению у лиц с социально-
стрессовыми расстройствами интенсивности тревоги и других невротических расстройств, уменьшению чувства незащищенности в условиях продолжающегося стрессового воздействия, позволяет находить дополнительные возможности для формирования конструктивных форм адаптации.
888
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 14 Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства52
(Под ред. В.В. Вандыш-Бубко)
14.1. ОРГАНИЧЕСКИЕ, ВКЛЮЧАЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ, ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
В.В. Вандыш-Бубко
ОПР - совокупность этиопатогенетически и феноменологически различных последствий органического поражения головного мозга, для диагностики которых принципиальное значение имеют: факт перенесенной экзогенной вредности,
наличие патогномо-ничных психопатологических проявлений в рамках возникающей церебральной дисфункции, возможность объективного выявления церебрального патоморфологического субстрата.
Код по МКБ-10.
• F00-F09.
ОПР - один из наиболее распространенных вариантов психической патологии,
связанный прежде всего с частотой бытового, производственного травматизма,
экстенсивностью неблагоприятного экологического воздействия. В РФ в 2004 г. это расстройство было зарегистрировано у 41,1% лиц с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства. Рост показателей заболеваемости ОПР в 1999-2004 гг. в РФ составил с 105,5 до 148,4 на 100 000
населения. Показатель заболеваемости органическими психозами и/или слабоумием в 2011 г. составил 312,4 на 100 000 населения, органическими расстройствами непсихотического характера - 657,5. При этом доля больных ОПР в общей массе больных с психическими расстройствами составила 33,5 (Чуркин А.А.
и др., 2006, 2014). ОПР чаще страдают лица мужского пола в связи со спецификой их трудовой занятости; существуют и определенные возрастные предпочтения:
высокий удельный вес ОПР у лиц пожилого возраста (как феномен патологического старения).
Первичная профилактика ОПР наименее специфична. Она предполагает решение масштабных медико-социальных проблем по предупреждению неблагоприятных экзогенных воздействий (в первую очередь, экологических катастроф), бытового и промышленного травматизма, по повышению эффективности санитарно-
гигиенических мероприятий в группах риска населения. Цель вторичной
52 Порядок изложения данных о психических расстройствах и их терапии в основном соответствует разделам МКБ-10.
889
профилактики ОПР - предупреждение неблагоприятных тенденций болезни:
выявление ее злокачественного течения, малообратимых форм органического дефекта, органических психозов, пароксизмальных расстройств, а также развития на «органической почве» вторичной психической патологии (прежде всего синдрома зависимости). Эффективность третичной профилактики,
предполагающей предупреждение рецидивов, обострений, у лиц с ОПР определяют основные характеристики болезни (тип течения, вероятность спонтанных ухудшений), влияние неблагоприятных внешних воздействий на ее динамику.
Типичная для значительной части больных с органическим поражением головного мозга своеобразная «внутренняя картина» болезни - игнорирование ее проявлений -
также значительно усугубляет трудности организации внебольничной лечебно-
реабилитационной работы.
Скрининг как возможность диагностики ОПР в клинической психиатрии используют преимущественно при исследовании определенных популяционных выборок:
•оценка когнитивных функций у учащихся, пациентов пожилого возраста;
•выявление психоорганических расстройств у лиц, занятых во вредном производстве в промышленной психиатрии;
•исследование отдаленных последствий экологических катастроф.
14.1.1. Классификация В МКБ-10 ОПР объединены термином «дисфункция», первичная (как результат
непосредственного либо преимущественного поражения мозга) или вторичная
(мозг поражается как один из многих органов при системных заболеваниях).
Соответственно, термином «органический» предложено обозначать клинические проявления болезни, которые могут быть объяснены самостоятельно диагностируемым церебральным или системным заболеванием. Термином
«симптоматический» обозначают ОПР, возникающие вторично при системном экстрацеребральном заболевании. В клинической психиатрии утвердилось положение, что традиционное разграничение на «органические» и «функциональные» психические расстройства носит условный характер, поскольку с помощью современных методов исследования доказана органическая основа последних (Pichot P., 1994).
Диагностический подход МКБ-10 состоит и в сужении круга патогномонич-ных для ОПР симптомов. При этом наиболее характерны и постоянны поражение когнитивных функций и нарушения осознания (расстройства сознания, внимания).
890
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/