5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский
.pdfотношению к субъекту), не представляющих реальной опасности. В результате больной обычно избегает таких ситуаций или переносит их, преодолевая чувство страха.
Фобическая тревога субъективна, физиологически и поведенчески неотличима от других типов тревоги и может быть различной по интенсивности (от легкого дискомфорта до ужаса).
Коды по МКБ-10.
•F40. Фобические тревожные расстройства.
•F40.0. Агорафобия.
•F40.1. Социальные фобии.
•F40.2. Специфические (изолированные) фобии.
•F40.9. Фобическое тревожное расстройство неуточненное.
Помимо перечисленных вариантов фобических расстройств в клинической практике имеется обширная группа фобических ипохондрических расстройств
(нозогении), включающих как страх уже имеющейся соматической патологии, так и опасения развития болезней.
Клиническая картина Беспокойство больного может быть сфокусировано на отдельных симптомах.
Среди них отмечают дрожь от страха или обморочное ощущение, что больные часто ассоциируют с боязнью умереть, потерять над собой контроль или сойти с ума. Ощущение возможности попадания в фобическую ситуацию обычно вызывает тревогу ожидания. Часто фобическая тревожность и депрессия возникают одновременно. Решение о постановке двух диагнозов (фобическое тревожное расстройство и депрессивный эпизод) или только одного определяют по степени преобладания одного расстройства над другим, а также последовательности их возникновения. Если критерии для депрессивного расстройства существовали еще до того, как впервые появились фобические симптомы, то первое расстройство диагностируют как основное.
Агорафобия Достаточно хорошо очерченная группа фобий, включающая боязнь остаться без
какой-либо помощи: вне дома, в толпе и в общественных местах, в одиночестве,
при переездах в поезде, автобусе, самолете и т.д. Несмотря на то что интенсивность тревоги и выраженность избегающего поведения могут быть различны,
это наиболее дезадаптирующее из фобических расстройств, приводящее некоторых пациентов к «приковыванию» к дому.Клиническая картина
851
Тревога ограничена только (или преимущественно) двумя из следующих ситуаций:
толпа, общественные места, передвижение вне дома и путешествие в одиночестве.
Избегание фобических ситуаций значительно выражено. Часто присутствуют депрессивные и навязчивые симптомы и социальные фобии. Некоторые больные агорафобией испытывают лишь слабую тревогу, так как всегда могут избежать фобических ситуаций. Присутствие других симптомов, в том числе депрессии,
деперсонализации, обсессивных расстройств и социальных фобий, не противоречит диагнозу при условии, что они не преобладают в клинической картине.
Принципы лечения
В большинстве случаев лечение агорафобии без панического расстройства комбинированное (фармако- и психотерапия) либо предпочтение отдают психотерапии. Наибольшее улучшение наблюдают при поведенческой психотерапии (погружение в фобическую ситуацию) в сочетании с антидепрессантами и высокомощными бензодиазепинами.
При лечении агорафобии с паническим расстройством краткосрочная фармакотерапия дает положительные результаты, но при отмене препаратов доля обострений составляет 35-75%.
При лечении агорафобии без панического расстройства используют ТЦА (кло-
мипрамин, имипрамин, возможно парентерально) в высоких дозах. В России из СИОЗС разрешены для применения при агорафобии без панических расстройств пароксетин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин,
СИОЗСН (венлафаксин). Эффективны мощные бензодиазепиновые анксиолитики
[алпразолам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам♠)], обратимые ИМАО (моклобемид).
При лечении агорафобии с паническим расстройством используют бензоди-
азепиновые анксиолитики [алпразолам, клоназепам, бромдигидрохлорфенил-
бензодиазепин (Феназепам♠)]. К числу антидепрессантов, используемых в этих случаях, относят СИОЗС (сертралин, флуоксетин, флувоксамин и др.), имипрамин
(преимущественно парентерально) в сочетании с анксиолитиками и снотворными средствами, кломипрамин (курс внутривенных введений) и амитриптилин
(предпочтительно парентеральное введение).
Отмечают некоторую эффективность при использовании обратимых ИМАО
(моклобемида), атипичных антидепрессантов (тразодона), нормотимиков [кар-
бамазепина, вальпроевой кислоты (Вальпроата натрия♠)], ß-адреноблокаторов
(пропранолола).
852
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
При проведении психотерапии особое внимание следует уделять когнитивно-
бихевиоральной.
Длительность лечения обычно составляет 1-3 мес с последующим поддерживающим назначением антидепрессантов, симптоматически (эпизодически или кратковременно) - анксиолитиков, снотворных и седативных средств.
Ожидаемые результаты лечения: значительное обратное развитие клинических проявлений и восстановление социальной активности, возможность преодоления ситуаций, ранее провоцирующих тревогу и панические приступы (редукция избегающего поведения).
Социальная фобия Социальная фобия - беспокойство и иррациональный страх пристального внимания
со стороны других людей (обычно в малых группах).
Одинаково часто возникает у мужчин и у женщин, обычно - в подростковом возрасте.
Клиническая картина
Симптомы: покраснение лица, дрожание рук, тошнота; постоянные позывы на мочеиспускание. Иногда больной убежден, что какое-либо из этих расстройств и составляет его основную проблему. Страх может быть изолированным (например,
только страх приема пищи в присутствии других людей, публичных выступлений,
встреч с определенным кругом знакомых) или диффузным, включающим в себя почти все социальные ситуации вне семейного круга. Обычно страху сопутствуют заниженная самооценка и боязнь критики. Часто больные избегают определенных ситуаций, что в крайних случаях приводит к социальной изоляции.
Принципы лечения
При фармакотерапии антидепрессантами предпочтение следует отдавать обратимым ИМАО (моклобемиду, предпочтительны высокие дозы). СИОЗС применяют первые 2-3 нед в комбинации с анксиолитиками, снотворными и седативными средствами. Бензодиазепиновые транквилизаторы обычно малоэффективны, за исключением клоназепама, ß-адреноблокаторы (пропранолол и др.) применяют кратковременно, преимущественно для купирования выраженных тревожных состояний.
Психотерапия: когнитивно-бихевиоральная, групповые формы. Длительность лечения обычно составляет 6-12 мес.
853
Ожидаемые результаты лечения: значительное или частичное обратное развитие
клинических проявлений болезни и явлений дезадаптации. Эффект оценивают по
редукции:
•тревоги, возникающей в момент совершения действий и социальных контактов;
•тревоги ожидания пугающей ситуации;
•избегания социальной активности и контактов;
•коморбидных расстройств, в частности депрессии.
Специфические фобии Специфические (изолированные) фобии - иррациональный страх какого-либо
объекта (например, животных) или определенной ситуации (например, высоты,
грома, темноты, закрытого пространства, мочеиспускания или дефекации,
употребления определенных пищевых продуктов, лечения зубов, вида крови или травмы) и необходимость их избегать.
Частые объекты нозофобий - лучевая болезнь, венерические инфекции, гепатит С и синдром приобретенного иммунодефицита.
Клиническая картина
Пусковая ситуация расстройства - изолированная ситуация, но попадание в нее может вызвать панику как при агорафобии или социальной фобии. Специфические фобии обычно возникают в детстве или юношеском возрасте и могут существовать десятилетиями.
Снижение адаптации зависит от того, насколько легко больной может избегать фобической ситуации.
Принципы лечения
Лечение бензодиазепиновыми транквилизаторами, а также ß-адреноблокато-рами
(пропранолол) проводят в виде коротких курсов, а также для эпизодического превентивного и купирующего вмешательства. Антидепрессанты применяют при появлении депрессии, включая маскированные и субклинические варианты.
Психотерапия: поведенческая.
Длительность лечения обычно составляет от 3 нед до 6 мес.
ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО (ПРИСТУПЫ ПАНИКИ)
Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность) -
заболевание, для которого характерны рецидивирующие приступы резко выраженной тревоги (паники, панической атаки), не ограниченные какой-либо особой ситуацией или комплексом обстоятельств и, следовательно,
854
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
непредсказуемые. Паническое расстройство в течение жизни наблюдается у 0,4- 3,8% людей.
Клиническая картина Как и при других тревожных расстройствах, основная симптоматика включает
внезапное возникновение ощущения сердцебиения, удушья, тошноты, болей за грудиной и чувства нереальности (деперсонализация и/или дереализация). Кроме того, как вторичное явление часто присутствует боязнь умереть, потерять контроль над собой или сойти с ума. Паническое расстройство не следует использовать в качестве основного диагноза, если у пациента существовало депрессивное расстройство в начале приступа паники. В этом случае приступ паники вторичен по отношению к депрессии. Паническая атака (приступ паники) возникает обычно неожиданно в виде нарастающих вегетативных расстройств (так называемых вегетативных пароксизмов), развивается в течение 10 мин и, как правило,
купируется спонтанно. В ряде случаев возникновению панической атаки предшествует нахождение в провоцирующей окружающей обстановке (в
транспорте, закрытых помещениях, уличной толпе, душных помещениях).
Повторяющиеся панические атаки и появление другой симптоматики невротического уровня (поведение избегания, тревога ожидания приступа)
свидетельствуют о формировании панического расстройства.
Принципы лечения Основные препараты для лечения панического расстройства - анксиолитики
(алпразолам, клоназепам) и СИОЗС. Анксиолитики особенно эффективны при преобладании в клинической картине вегетативных и соматоформных расстройств.
Алпразолам предпочтительно назначить в случаях коморбидности панических расстройств и депрессии. Анксиолитики быстро облегчают состояние больных, но длительность лечения при этом не должна превышать 1-1,5 мес. Из СИОЗС используют пароксетин, сертралин, циталопрам. Возможно назначение также других представителей этой группы антидепрессантов (флуоксетина и флувоксамина). Их применяют как в период активного лечения, так и для профилактики последующих рецидивов болезненного состояния. Используют ТЦА
(имипрамин, кломипрамин), особенно при преобладании в клинической картине фобического компонента. Дозы антидепрессантов в начале лечения обычно ниже,
чем при депрессивных расстройствах, их повышают в процессе лечения постепенно до эффективных. При отмене ПФТ панические приступы часто возникают вновь. Частота рецидивирования в первые 6-12 мес составляет 30-75%,
855
поэтому рекомендуют длительное (не менее 1 года) профилактическое лечение. В
этих случаях предпочтительно назначение СИОЗС как препаратов с высокой переносимостью. Альтернативное лечение следует рассматривать при отсутствии эффекта после 6-8 нед.
Ожидаемые результаты лечения: исчезновение или значительное сокращение частоты приступов паники и коморбидных расстройств. Эффективность лечения оценивают по редукции основных клинических проявлений:
•интенсивности страха во время панического приступа;
•частоты панических приступов;
•тревоги ожидания панических приступов;
•вегетативно-соматических нарушений, связанных с расстройством;
•коморбидных расстройств, прежде всего депрессии.
ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО Генерализованное тревожное расстройство характеризуется распространенной и
устойчивой тревогой, не вызванной преимущественно какими-либо особыми окружающими обстоятельствами («свободно плавающая тревога»). Ранее оно рассматривалось вместе с паническим расстройством в одной группе тревожных расстройств («тревожный невроз», «вегетативная дистония»). В европейских странах генерализованное тревожное расстройство, по данным эпидемиологических исследований, отмечается в течение жизни у 4,3-5,9%
населения (Wittehen, 2011).
Клиническая картина Характерны чрезмерная тревога и беспокойство (ожидание плохого), связанные с
различными событиями или видами деятельности (работа и др.), вегетативная гиперреактивность, мышечное напряжение, ограничивающие социальное функционирование. Доминирующие симптомы изменчивы, но включают жалобы на устойчивую нервозность и ощущение страха. При этом отмечается несоизмеримость развивающегося беспокойства существующей опасности. Часто выражена боязнь несчастного случая или болезни, которые, по мнению больного,
ожидают его самого или его родственников в ближайшее время. Наряду с тревожными опасениями у больных отмечаются идеи малоценности и сенситивные идеи отношения. Часто наблюдаются моторное напряжение (суетливость, головные боли напряжения, тремор, невозможность расслабиться) и вегетативные нарушения
(повышенная потливость, тахикардия, эпигастральный дискомфорт и др.) Течение различно, но существуют тенденции к волнообразности и хрони-фикации.
856
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Принципы лечения Основные препараты для лечения этих расстройств - анксиолитики [алпра-золам,
бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам♠), лоразепам и др.], хотя их длительное назначение нецелесообразно. В последние годы доказаны эффективность прегаболина, который рекомендуют в качестве терапии первого выбора. Из СИОЗС используются сертралин, эсциталопрам, циталопрам, флуок-
сетин, флувоксамин. Необходимо принимать во внимание, что указанные препараты могут усиливать тревогу (особенно в начале лечения), что иногда требует терапии прикрытия - сочетания с анксиолитиками и снотворными средствами (гипнотиками). ß-Адреноблокаторы (пропранолол) назначают кратковременно при выраженных вегетативных нарушениях. Иногда назначают мягкие нейролептики - тиоридазин.
Психотерапия: когнитивно-бихевиоральная, краткосрочная психодинамическая.
Релаксационные методы: аутогенная тренировка, саморегуляция. Наряду с индивидуальными занятиями рекомендуют групповые методы психотерапии.
Длительность лечения составляет 4-6 мес.
СМЕШАННОЕ ТРЕВОЖНОЕ И ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО Смешанное тревожное и депрессивное расстройство - заболевание, при котором в
психическом статусе больного в сравнительно одинаковой степени сосуществуют симптомы тревоги и депрессии. В этих случаях невозможно говорить о значимом преобладании тех или других до той степени, которая позволила бы рассматривать их раздельно у конкретного больного. Если же симптомы и тревожности, и
депрессии настолько выражены, что позволяют поставить отдельный диагноз каждого из этих расстройств, следует кодировать оба диагноза и в этом случае данную рубрику не использовать.
Клиническая картина В клинической картине присутствуют вегетативные симптомы (такие как тремор,
ощущение сердцебиения, сухость во рту, бурление в животе и пр.). Пациентов с таким комплексом симптомов обычно наблюдают врачи общей практики.
Принципы лечения Лечение амбулаторное.
Предпочтение отдают препаратам, обладающим антидепрессивным и анкси-
олитическим действием, а также хорошей переносимостью. К их числу относят тианептин, миансерин (в малых дозах), пароксетин, алпразолам, флувоксамин и др.
857
Возможно назначение снотворных средств, антипсихотиков (тиоридазина,
сульпирида), ноотропных препаратов.
Психотерапия:
•когнитивно-бихевиоральная;
•краткосрочная психодинамическая;
•релаксационные методы.
ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО Для обсессивно-компульсивного расстройства характерны постоянно
повторяющиеся обсессии (навязчивые мысли, фантазии, сомнения, страхи) и
компульсии (навязчивые побуждения или действия), осознаваемые пациентом как проявления болезненного состояния и воспринимаемые с чувством сильного внутреннего сопротивления. Распространенность среди населения обсессивно-
компульсивного расстройства составляет 1,9-3,3%.
Коды по МКБ-10.
•F42. Обсессивно-компульсивное расстройство.
•F42.0. Преимущественно навязчивые мысли или размышления.
•F42.1. Преимущественно компульсивное действие (навязчивые ритуалы).
•F42.2. Смешанные навязчивые мысли и действия.
•F42.8. Другие обсессивно-компульсивные расстройства.
•F42.9. Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное.
В клинической практике выделяют следующие подтипы обсессивно-компуль-
сивного расстройства: мизофобия (обсессии загрязнения), патологические сомнения, компульсии и ритуалы.
Клиническая картина Навязчивости обычно не связаны с привычным жизненным укладом больного, они
почти всегда тягостны и, несмотря на его сопротивление, настойчиво проникают в сознание, занимая центральное место в психической деятельности. Больной считает эти мысли своими собственными, даже если они непроизвольны и невыносимы. Навязчивости нередко имеют элементы агрессивного, сексуального или вызывающего отвращение содержания, воспринимаемого больным как нечто совершенно чуждое его личности. Компульсивные действия не доставляют внутреннего удовольствия и не приводят к выполнению полезных задач. Их смысл заключен в предотвращении каких-либо объективно маловероятных событий,
причиняющих вред больному. Обычно такое поведение больной воспринимает как бессмысленное и сопротивляется этому. Обсессивно-компульсивное расстройство с
858
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
одинаковой частотой возникает у мужчин и женщин. Начало обычно в детском или юношеском возрасте. Течение вариабельно, чаще хроническое.
У 50% больных заболевание возникает до 24 лет, у 80% - до 35 лет. 70% случаев дебюта расстройства связаны со стрессовыми ситуациями. У мужчин существует тенденция к более раннему дебюту и тяжелой симптоматике. В 30% случаев на фоне лечения не происходит улучшения психического состояния. 80% больных в течение жизни заболевают другими психическими расстройствами.
Принципы лечения Это одно из труднокурабельных расстройств. Фармакотерапия включает
применение антидепрессантов, нейролептиков и анксиолитиков. Лечение проводят ТЦА кломипрамином (золотой стандарт для лечения этих расстройств) и СИОЗС
(пароксетином, сертралином, эсциталопрамом, флуоксетином, флувоксамином). В
начале лечения возможно усиление целевой симптоматики. Терапевтический эффект наступает через 12-26 нед. Применяют также комбинации СИОЗС и мягких нейролептиков - хлорпротиксена, тиоридазина, алимемазина. Среди анк-
сиолитиков чаще всего назначают бензодиазепиновые транквилизаторы - клона-
зепам, алпразолам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам♠), хлорди-
азепоксид и др. (целесообразны короткие курсы с целью купирования выраженной тревоги). При резистентной симптоматике возможно назначение инцизивных нейролептиков (рисперидона, оланзапина, галоперидола и др.), а также сочетания их с кломипрамином (например, рисперидон и кломипрамин).
Психотерапия: краткосрочная психодинамическая.
Особую группу составляют больные с преимущественно навязчивыми мыслями или размышлениями (умственная «жвачка»). Повторяющиеся и устойчивые мысли,
побуждения или образы больной воспринимает как навязчивые и неуместные, в
результате этого возникает выраженная тревога или дистресс. Иногда данные идеи связаны с неспособностью принять обычное, но необходимое решение в повседневной жизни.
Связь между навязчивыми размышлениями и депрессией особенно тесная, поэтому диагнозу обсессивно-компульсивного расстройства следует отдать предпочтение лишь в том случае, если навязчивые мысли возникают или сохраняются при отсутствии симптоматики, характерной для депрессивного эпизода.
Большая часть компульсивных действий связана с очисткой от загрязнения (в
основном мытье рук), повторными проверками для получения гарантии того, что потенциально опасная ситуация не может возникнуть, или соблюдением
859
аккуратности и опрятности. В основе такого поведения лежит обычно боязнь опасности, ожидаемой самим пациентом или которой он может подвергнуть другого.
РЕАКЦИЯ НА ТЯЖЕЛЫЙ СТРЕСС И НАРУШЕНИЯ АДАПТАЦИИ Расстройства, рассматриваемые в этом разделе, представляют нарушенные адаптационные реакции на тяжелый пролонгированный стресс, препятствующие успешному приспособлению и ведущие к нарушению социального функционирования. Их идентифицируют не только с учетом симптоматики и характера течения, но и на основе очевидности влияния исключительно неблагоприятного события в жизни, вызвавшего острую стрессовую реакцию, или значительной жизненной перемены, ведущей к продолжительным неприятным обстоятельствам и обусловившей нарушение адаптации. Для расстройств адаптации характерны психогенно вызванные состояния субъективного страдания и эмоциональные нарушения, определяющие различные варианты клинических нарушений.
Эта рубрика включает также ПТСР, имеющее относительно специфические и характерные клинические признаки.
Коды по МКБ-10.
•F43. Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации.
•F43.0. Острая реакция на стресс.
Эта причина определяет возникновение социально-стрессовых расстройств (см.
дальше), специально не выделяемых в МКБ-10. Условно их можно рассматривать как вариант реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43).
•F43.1. Посттравматическое стрессовое расстройство.
•F43.2. Расстройство приспособительных реакций.
•F43.8. Другие реакции на тяжелый стресс.
•F43.9. Реакция на тяжелый стресс неуточненная.
Принципы лечения Чаще проводят амбулаторное лечение. Помещение больных в стационар
целесообразно при выраженных расстройствах и нарушениях адаптации, для удаления больного из психотравмирующей ситуации, а также для подбора адекватного лечения.
Для выбора варианта терапевтического воздействия необходимо оценить следующие факторы:
• выраженность и длительность расстройства;
860
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/