5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский

иному статусу? Что думают по поводу события близкие люди (или участники и свидетели конфликта)? Происходит своеобразная «ориентировка на местности» (фаза ориентации). Пациенты пытаются понять новые условия, в которые поставлены

ситуацией, выявить отрицательные и положительные стороны нового статуса, т.е. «сориентироваться в настоящем». Ориентация в настоящем является лишь одной из сторон психологической ориентировки, другие - ориентировка в прошлом и будущем - возникают на иных этапах формирования невротических расстройств.

Во второй фазе когнитивного этапа больными производится оценочная психическая деятельность, т.е. событие ранжируется по значимости, степени влияния на всевозможные стороны жизни пациента, серьезности и принципиальности возникших изменений в связи с психотравмой. Кроме этого фаза оценки используется больными для ответов на вопрос о причинах конфликта, виновниках возникшей ситуации. Как правило, тщательно и скрупулезно воспроизводятся в памяти и анализируются ситуация и весь комплекс факторов, предшествовавших ей. При этом пациент в своих размышлениях иногда доходит до воспоминаний детства, обид, нанесенных ему в течение жизни. Особо его интересует оценка степени собственной и чужой ответственности в происшедшем психотравмирующем событии, анализ того, что можно было бы изменить для того, чтобы этого не произошло. Размышления в стиле сослагательного наклонения доминируют в фазе оценки когнитивного этапа формирования невротических расстройств. По-прежнему симптоматика не носит строго оформленного характера, является полиморфной, однако по сравнению с первой фазой набор аффективных симптомов сужается до минимума. Практически не наблюдается эйфорического и апатического симптомокомплексов,

доминирующей же оказывается депрессивная симптоматика. Структурирование выраженных аффективных синдромов происходит в основном на следующем этапе формирования невротических расстройств.

Когнитивный этап - особенно в фазе оценки - играет существенную роль. Следует отметить, что определять эмоциональное состояние пациентов с помощью психопатологических дефиниций на первом этапе представляет значительные сложности и не может считаться корректным. Изучение клинических особенностей эмоциональных состояний на первом этапе показывает, что следует говорить в основном о таких психологических феноменах, как разочарование, растерянность

(аффект недоумения непсихотического уровня) и обида. Последний феномен

841

оказывается базовым для дальнейшего формирования аффективных невротических симптомов и синдромов. Анализ эмоциональных переживаний, наблюдаемых на первом этапе формирования невротических расстройств, показывает, что они базируются не только на мотивационных особенностях преморбид-ной личности,

но и на некоторых когнитивных (познавательных) особенностях. Все первичные эмоциональные переживания формируются у больных на основе неожиданно возникавших психотравмирующих ситуаций, а фактор неожиданности отражает несовершенство (или по крайней мере специфику) механизмов антиципации. Как правило, обида - наиболее широко представленное на первом этапе психическое переживание - возникает вследствие несовпадения завышенного, излишне оптимистичного или доверчивого отношения к окружающим и реальной оценки их действий в условиях конфликта или любого иного взаимоотношения. Сходная закономерность наблюдается и при аффекте разочарования, и при чувстве растерянности и недоумения.

Вслед за первым (когнитивным) этапом формирования невротических расстройств возникает второй - аффективно-мотивационный. Длительность первого колеблется от нескольких дней до нескольких недель, продолжительность второго достигает нескольких месяцев. Аффективно-мотивационный этап можно считать наиболее хорошо изученным и описанным в неврозологической литературе. Он проявляется следующими симптомокомплексами: депрессивным, тревожно-

депрессивным, фобическим, истерическим (конверсионным), ипохондрическим.

Поведение больных на этом этапе полностью вытекает из аффективно насыщенной патологии, действия диктуются эмоциональными переживаниями,

воспоминаниями о психотравмирующем эпизоде и о продолжающемся психотравмирующем воздействии неразрешенного конфликта. Вероятностное прогнозирование будущего блокируется ярко выраженными аффективными расстройствами. Пациенты нацелены на поверхностный анализ происшедшего,

своего поведения и поведения «обидчиков» или размышляют о настоящем психическом неблагополучии, поскольку аффективные нарушения сочетаются с вегетативно-сосудистыми пароксизмами. Следует заметить, что на этом этапе внимание больных особенно привлекает их самочувствие. Именно в этот период появляется комплекс сома-тизированных и соматоформных расстройств: цефалгий,

вегетативных кризов, нарушений дыхания, пищеварения и пр. Пациенты сосредоточены на настоящем, ищут помощи и сочувствия чаще в связи с психосоматическими проявлениями. Своеобразное «бегство в болезнь» может

842

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

рассматриваться, с одной стороны, как уклонение от трезвой оценки реальности и неспособности разрешить конфликт, с другой - как невозможность, нежелание или неумение спрогнозировать варианты исходов неосознанно выбранного стереотипа собственных действий и поступков.

В дальнейшем наступает антиципационный этап формирования невротических расстройств. Он является определяющим в исходе невроза. В процессе анти-

ципационной деятельности формируется альтернатива: либо пациент создает когнитивную базу для использования методов психологической компенсации и самостоятельно справляется с аффективной симптоматикой, либо особенности антиципации не позволяют ему применять психокоррекционные действия, и

невротическая реакция переходит в стойкое невротическое состояние. В группах больных неврозами, в отличие от «неврозоустойчивых личностей», неврозогенез протекает по второму пути. При структурировании будущего пациенты нацелены на моновариантный прогноз, который заключается в однозначно пессимистической оценке исходов разрешения конфликта («ничего уже сделать нельзя»; «былого не вернуть»; «раньше надо было думать»), признании малозначимости собственной роли в возможном разрешении ситуации («я человек слабый, мне не по плечу поднять этот груз»; «что я могу сделать?»; «в моих ли это силах?»; «от меня ничего не зависит») и отказе представить себе пути положительного исхода ситуации. «Все будет плохо» - таков лейтмотив размышлений большинства пациентов на третьем этапе формирования невротических расстройств, что отражает так называемыймоновариантный тип вероятностного прогнозирования, который доминирует при неврозах, в сравнении с психически здоровыми лицами.

Четвертый (поведенческий) этап формирования невротических расстройств определяет выработку стратегии поведения в новых условиях, когда конфликт продолжает оставаться неразрешенным и с психопатологическими феноменами сочетаются субъективно тяжело протекающие вегетативно-сосудистые и другие соматические эквиваленты психических расстройств. У больных стратегия поведения заключается как в типичных невротических реакциях и защитных механизмах действий (невротических ритуалах, ограничительных формах поведения и пр.), так и в специфических способах использования методов психологической компенсации (психокоррекции).

Условия лечения. Aмбулаторное или полустационарное. Госпитализация необходима при выраженных расстройствах и нарушении адаптации, для удаления

843

больного из психотравмирующей ситуации, а также для подбора адекватного лечения при резистентных состояниях.

Диагностические мероприятия. Так же как для врачей разных специальностей,

оказывающих неотложную помощь пациентам, для обоснованного выбора терапевтического плана важно уметь достаточно оперативно дифференцировать так называемую соматическую (органную) и висцеральную боль, при психиатрическом обследовании больных с непсихотическими психическими расстройствами необходимо различать реактивную симптоматику, обусловленную внешними психогенными факторами, и комплекс эндогенных расстройств. В

первом случае в общесоматической практике возникает «ресвецизная» и «жгучая» боль, исходящая, как правило, из одной затронутой болезненным процессом области, у больных с психологенными реакциями по аналогии с этим развивается аффективно насыщенная «острая» симптоматика, привязанная к определенной психотравми-рующей ситуации. Висцелярная боль, по наблюдениям интернистов,

ощущается как тупая, сверлящая, диффузная, периодически и плохо локализуемая больным. Она вызывается растяжением, раздутием или спазмом полых органов. В

определенной мере эта симптоматическая характеристика сопоставима с медленно текущими хронифицированными эндогенными или психогенными расстройствами,

часто оторванными от начального «острого» или «подострого» пускового механизма развития психических нарушений невротического уровня.

До начала лечения необходимы консультации и заключения терапевта, невролога, а

при необходимости и других специалистов, исключающих связь симптомов с выраженной соматической патологией. При стационарном лечении проводятся обязательные лабораторные и инструментальные исследования. При недоступности консультативной помощи часто происходит многократное обращение пациентов к представителям парамедицины и постоянное самолечение.

Принципы лечения. Для выбора варианта терапевтического воздействия необходимо оценить следующие факторы:

•выраженность и длительность расстройства;

•выраженность дезадаптации в связи с расстройством;

•результаты предшествующего лечения;

•социокультурные особенности больного;

•возможность поддержки со стороны близких.

В связи с тем, что невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства преимущественно относят к нарушениям аффективного спектра,

844

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

основу их фармакотерапии составляют антидепрессанты, анксиолитики, а также нормо-тимики и вегетостабилизирующие препараты.

Фармакотерапию проводят в значительной части случаев в форме коротких курсов или симптоматического лечения как предпосылку для психотерапии (табл. 13.1).

ТЦА (амитриптилин и др.) эффективны при большинстве расстройств этой группы,

но требуют осторожности в подборе адекватных доз в связи с выраженностью побочных действий. Атипичные антидепрессанты (миансерин и др.), ИМАО типа А

(моклобемид), СИОЗС (пароксетин, сертралин, флуоксетин, флувоксамин,

циталопрам) и тианептин обладают значительно менее выраженными побочными эффектами. Следует учитывать, что большинство антидепрессантов обладают отсроченным действием (эффект наступает в течение 2-3 нед), и их назначение,

особенно препаратов с психоаналептическим эффектом, требует иногда (особенно на начальных этапах лечения) сочетания с анксиолитиками, снотворными средствами и ß-адреноблокаторами для купирования проявлений тревоги и нарушений сна.

Применяют анксиолитики [алпразолам, фабомотизол (Афобазол♠), диазепам,

бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам♠), этифоксин (Стрезам♠) и др.],

снотворные средства (нитразепам, зопиклон, золпидем), нейролептики типа Буянов В.М. Боли в животе - дифференциальная диагностика / Золотые страницы конгресса «Человек и лекарство». М., 2016. С. 56.

Таблица 13.1. Основные психофармакологические препараты, применяемые для лечения больных с невротическими и соматоформными расстройствами

группа и лекарственное

средство

Антидепрессанты

845

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

847

лечение необходимо прекратить, то рекомендуется делать это постепенно в течение минимум одной недели

тиоридазина и алимемазина, нормотимики (предпочтительнее карбамазепин), ß-

адреноблокаторы (пропранолол).

Снотворные средства назначают в виде кратковременных курсов, а при предполагаемой связи нарушений сна с аффективными (депрессивными и тревожно-депрессивными) расстройствами используют антидепрессанты с седативно-снот-ворным компонентом (например, тразодон или миансерин) или нейролептики типа тиоридазина.

Нормотимики (предпочтительно карбамазепин) назначают в небольших и средних дозах.

Нейролептики рекомендуют в случаях, если тревогу сопровождает психомоторное возбуждение и/или дезорганизация мышления, а также при неэффективности лечения.

Психотерапия (часто играет ведущую роль):

•когнитивно-бихевиоральная, краткосрочная;

•динамическая;

•экзистенциальная.

Наряду с индивидуальной психотерапией рекомендуют групповые формы:

психодраму, гештальт-терапию и др. В табл. 13.2 представлены варианты комбинации фармакотерапии и психотерапии больных с невротическими и соматоформными расстройствами.

Длительность амбулаторного, в том числе поддерживающего, лечения - от 3 нед до

12 мес.

Длительность стационарного лечения составляет 30-40 сут с последующим амбулаторным (поддерживающим) лечением от 3 нед до 6 мес в случае неустойчивой ремиссии. Для подбора более эффективного лечения показано полустационарное лечение с длительностью в среднем 30 сут и последующей поддерживающей терапией.

Ожидаемые результаты лечения. Полное или значительное обратное развитие клинических проявлений болезни. Необходимо закрепление полученного эффекта с помощью амбулаторной фармакотерапии с постепенным снижением суточной дозы и отменой препарата.

Таблица 13.2. Комбинация психотерапии и фармакотерапии (Keck et al., 2011)

848

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

849

13.3.3. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства,

выделяемые в Международной классификации болезней 10-го пересмотра Каждый человек периодически испытывает страх и тревогу. Страх является

эмоциональным, физическим и поведенческим ответом на внешнюю угрозу.

Тревога - эмоциональное состояние беспокойства, причины которого не всегда очевидны. Она не всегда связана с временем какой-либо угрозы, сопровождается психосоматическими и поведенческими изменениями. В ряде случаев реакции,

сопровождающиеся страхом и тревогой, носят адаптивный характер, однако при развитии психических нарушений они отражают дезадаптивное состояние и оцениваются в рамках неспецифических проявлений психических заболеваний.

ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА Тревожно-фобические расстройства - группа расстройств, в клинической картине

которых преобладает боязнь определенных ситуаций или объектов (внешних по

850

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/