5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский
.pdfРис. 12.4. Алгоритм биологической терапии депрессивных состояний при биполярном аффективном расстройстве (АД - антидепрессанты; КВЕ - кветиапин;
ФЛУ - флуоксетин; ОЛА - оланзапин)
быстрая нормализация нарушений сна и коррекция хронобиологических нарушений. С этой целью по сравнению с антидепрессантами с седативным действием и снотворных препаратов лучше применять некоторые нормотимические средства (прежде всего литий) и агомелатин (уровень доказательности С).
При неэффективности этих терапевтических мероприятий возможно использование комбинированной терапии нормотимиком и антидепрессантом. При выборе антидепрессанта предпочтение следует отдавать СИОЗС. Присоединение антидепрессантов к нормотимической терапии может быть обоснованным при депрессии в рамках БАР-I и БАР-II у пациентов с положительным эффектом терапии антидепрессантами в анамнезе. В случае наличия в структуре депрессии смешанных черт (2 и более маниакальных симптомов) присоединение антидепрессантов противопоказано. Монотерапии антидепрессантами следует избегать в связи с высоким риском инверсии фазы и усиления фазообразования и утяжеления течения заболевания в целом. Она не рекомендована при депрессии в рамках БАР-I, а также при БАР-II при наличии черт смешанности (см. выше). При отсутствии в анамнезе указаний на инверсию фазы при лечении антидепрессантами в отдельных клинических случаях (например, при непереносимости нормотимиков)
возможна монотерапия антидепрессантами, которая, однако, не всегда бывает эффективной. В случае назначения АД необходимо тщательно отслеживать появление признаков гипомании/мании или психомоторного возбуждения, в случае их появления АД необходимо отменить. Если у пациента в анамнезе имелись инверсии фазы при применении АД, их назначения следует избегать. Также не рекомендуется назначение АД больным c большим числом аффективных эпизодов или при наличии БЦ в анамнезе. Присоединение гетероциклических антидепрессантов, а также СИОЗСН, обратимых ИМАО и мелатонинергического антидепрессанта агомела-тина возможно только при неэффективности СИОЗС и при тщательном мониторинге симптомов мании в связи с повышенным риском инверсии фазы и последующей дестабилизации течения заболевания. При неэффективности второго курса терапии возможна смена антидепрессанта и/или нормотимика.
771
В случае затяжных состояний, нарастающей социальной дезадаптации следует рассмотреть вопрос о применении ЭСТ. При неэффективности 8-10 сеансов курса ЭСТ проводят противорезистентные мероприятия, аналогичные тем, которые используются при резистентной депрессии при рекуррентном депрессивном расстройстве.
При тяжелой БД уже на первом этапе лечения рекомендуется комбинированная терапия нормотимиком в сочетании с АД или комбинация ОЛЗ + ФЛУ.
Монотерапия КВЕ также эффективна при тяжелой депрессии.
При депрессии с психотическими чертами терапию следует начинать с комбинации нормотимика с АД из группы СИОЗС и АВП или с комбинации нормотимика с ОЛЗ и ФЛУ. В отдельных клинических случаях возможно назначение АПП, однако в связи с предрасположенностью больных с БАР, особенно в период депрессии, к
развитию неврологических побочных эффектов предпочтение следует отдавать АВП.
После купирования депрессивной симптоматики у большинства пациентов рекомендуется продолжать прием антидепрессанта в комбинации с нормотимиком не менее 6-12 нед вплоть до полной редукции резидуальных симптомов и достижения устойчивой ремиссии. Если в анамнезе имели место БЦ или настоящему эпизоду депрессии непосредственно предшествовало маниакальное состояние, рекомендуется отменять антидепрессанты как можно раньше - на второй неделе после достижения клинической ремиссии. При всех обстоятельствах желательно проводить постепенное снижение дозы (25-33% каждые 2-4 дня). В
случае реци-
дива депрессии в период снижения дозы или сразу после отмены антидепрессанта рекомендуется возобновление схемы купирующей терапии.
Несмотря на необходимость ограничения периода использования
антидепрессантов, приблизительно 20% больных БАР нуждаются в поддерживающей терапии антидепрессантами. Для больных с частыми рецидивами депрессии, развивающимися вследствие отмены антидепрессантов, они могут быть рекомендованы на длительный срок как часть программы профилактической терапии.
Во всех случаях при лечении БД следует избегать назначения ТЦА и классических нейролептиков.
При комбинации антиконвульсантов необходимо учитывать лекарственные взаимодействия на уровне ферментов печени. Так, вальпроат повышает
772
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
сывороточную концентрацию ламотриджина, поэтому необходимо корректировать дозировки последнего и использовать более медленную титрацию. Карбамазепин ускоряет клиренс, снижает концентрацию вальпроата в крови и потенцирует токсическое воздействие на печень, в связи с чем эта комбинация является нежелательной.
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО С СУИЦИДАЛЬНЫМ ПОВЕДЕНИЕМ Ургентные терапевтические мероприятия проводятся трем категориям больных:
•после совершенной суицидальной попытки;
•депрессивные больные с суицидальным поведением;
•пациенты с маниакальным, смешанным состоянием или ремиссией БАР и высоким риском суицида.
Больные после совершенной суицидальной попытки требуют тщательного обследования, мониторирования жизненно важных функций и скрининга лекарственных препаратов в моче.
Первоочередным терапевтическим мероприятием является оценка уровня риска суицида (оценка индивидуальных факторов риска и протекции) и разработка плана по его минимизации. Одновременно осуществляют выбор условий для проведения терапевтических мероприятий. Абсолютные показания для госпитализации и состояния, когда госпитализация возможна или целесообразна, указаны в табл. 12.12. В других случаях лечение может оказываться в режиме дневного стационара либо в других формах активной амбулаторной терапии. Наконец, в отдельных случаях помощь может оказываться в обычных амбулаторных условиях.
Таблица 12.12. Показания для госпитализации при суицидоопасных состояниях
А. Абсолютные показания для госпитализации.
1. После суицидальной попытки или парасуицида, когда:
больной в психозе;
тяжелая суицидальная попытка с высоким риском летальности;
планируемый повторный суицид или активные мысли о суициде;
риски повтора суицида трудно установить (в том числе когда пациент не раскрывает пере-
живаний);
сохраняющиеся/усиливающиеся внешние факторы, явившиеся причиной суицида;
мужской пол, старше 45 лет, особенно если пациент первичный;
у пациента нет/недостаточно семейной или социальной поддержки;
773
наличие в психическом статусе следующих признаков/симптомов: возбуждение, импульсив-
ность, некритичность и отказ от помощи;
изменения психического статуса, вероятно, имеют органический генез (токсический, инфек-
ции и др.)
Окончание табл. 12.12
А. Абсолютные показания для госпитализации.
2. Суицидальной попытки не было, имеются:
наличие плана суицида с высоким риском летальности; активные суицидальные мысли
Б. Госпитализация может быть необходима.
1. После суицидальной попытки или парасуицида и при наличии суицидальных
мыслей, когда:
у пациента имеется другое тяжелое психическое расстройство; суицидальные попытки имели место в прошлом, особенно если они были тяжелыми; возможное наличие соматического заболевания (рак, инсульт и т.д.); неэффективность (а также отказ от помощи)
предыдущего лечения в амбулаторных и полустационарных условиях;
необходимость обследования, в том числе лабораторно-диагностического; недостаточность семейной или социальной поддержки, плохие жилищные условия; терапевтический контакт трудноустановим; удаленное проживание для амбулаторного лечения
2. Суицидальной попытки не было, о мыслях и/или планировании суицида больной также не сообщает. Однако высокий риск суицида выявляется при оценке психического статуса либо подтверждается объективными данными
В. Возможно лечение в режиме дневного стационара.
После суицидальной попытки, а также при наличии суицидального плана или мыслей, когда:
они являются реакцией на произошедшие события (межличностные проблемы, провал экзаменов и т.д.), при условии, если взгляд пациента на ситуацию изменился; суицидальный план/мысли имеют низкий риск летальности; у больного имеется хорошая семейная/социальная поддержка; пациент сотрудничает, выполняет рекомендации, «заключен лечебный контракт»
Г. Другие формы помощи предпочтительнее госпитализации.
У больного очень длительное время присутствуют суицидальные мысли, также возможны нетяжелые самоповреждения (поверхностные порезы и т.д.) при наличии хорошей семейной/
социальной поддержки и разработанного терапевтического плана в амбулаторных условиях
774
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Таким образом, неотложные терапевтические мероприятия при суициде включают в себя два основных аспекта: обеспечение безопасности пациента и
его клиническая оценка. Клиническая оценка должна быть направлена как на определение возможного психиатрического диагноза, так и на установление рисков и других факторов, влияющих на суицидальное поведение. Раннее выявление индивидуальных факторов, способных предупредить повторные попытки,
позволяет обеспечить успех кризисной интервенции и психотерапии.
БАР представляет собой распространенное хроническое рецидивирующее заболевание, сопровождающееся повышенной смертностью, существенным снижением трудоспособности и качества жизни больных. В отличие от других психических расстройств БАР характеризуется выраженной клинической динамичностью и крайним разнообразием психопатологической симптоматики,
затрагивающих все сферы психической деятельности, включая полярные колебания настроения и речедвигательной активности, изменения циркадианных ритмов и цикла «сонбодрствование», когнитивные расстройства, тревогу, психотическую симптоматику, нарушения влечений и поведения, в том числе импульсивность,
агрессию и аутоагрессию. Cо времен классической французской и немецкой психиатрии конца XIX в. циркулярные аффективные расстройства являлись ключевой диагностической парадигмой для отграничения от невротических расстройств и прогреди-ентных ослабоумливающих психозов. Но и в настоящее время БАР представляет собой одно из наиболее интригующих заболеваний в психиатрии и по-прежнему
вызывает множество споров в отношении диагностики, классификационной принадлежности, биологической природы и терапевтических подходов. Нельзя не отметить прозорливость Эмиля Крепелина, который писал, что «истинные,
скрытые пока от нас причины маниакально-депрессивного помешательства следует искать в некоем постоянном болезненном (морбидном) нарушении, которое существует и в межфазовых промежутках, а мания и депрессия представляют собой крайние формы выражения этого процесса (эпифеномены) или даже осложнения» (Kraepelin E., 1921). Эта простая мысль представляется крайне актуальной и сегодня и, в частности, перекликается с современными воззрениями поиска новых промежуточных эндофенотипов заболевания, которые бы могли объяснить высокий уровень его наследуемости (Hranov L. et al., 2013; Balarman Y. et al., 2015). Одним из таких эндофенотипов могут быть перманентные когнитивные нарушения, выявляющиеся уже на доманифестном этапе и нередко
775
наблюдающиеся у ближайших родственников больных (Clark L. et al., 2002; Martinez-Aran A. et al., 2004; Christensen M.V. et al., 2006 и др.). К сожалению,
объективных биологических маркеров БАР пока не обнаружено, и диагностика опирается исключительно на феноменологические критерии, причем преимущественно используется характеристика текущего состояния больного и редко анализируются анамнез и особенности течения самого заболевания. Вместе с тем предлагаемые для диагностики симптомы современных операциональных критериев не являются специфичными и встречаются при многих других психических расстройствах. Кроме того, диагностика на критериях тяжести
(например, БАР-II) или продолжительности аффективной симптоматики при наличии, например, не конгруэнтных аффекту галлюцинаторно-бредовых расстройств представляется весьма условной.
Поэтому диагностика БАР вызывает значительные затруднения, что отражается и в серьезных различиях в цифрах распространенности заболевания по всему миру. В
частности, до 40-50% первичных диагнозов рекуррентной (униполярной)
депрессии, спустя 5-10 лет и более, пересматриваются в сторону расстройств биполярного спектра, особенно биполярного расстройства II типа, протекающего преимущественно депрессивными фазами. Другими частыми ошибочными диагнозами у больных БАР являются приступообразные формы шизофрении,
алкоголизм и другие зависимости, тревожные расстройства и пограничное РЛ. В
частности, хронический алкоголизм у больных БАР встречается в 2 раза чаще у мужчин и в 6 раз чаще у женщин, чем в популяции. Общая коморбидность БАР с различными соматическими и психическими заболеваниями составляет около 70%,
что существенно затрудняет правильную диагностику. Заболевание сопряжено с высоким уровнем суицидального риска: от 40 до 50% пациентов, страдающих БАР,
в течение жизни совершают суицидальную попытку, что выше, чем при рекуррентной депрессии. Риск завершенного суицида в течение жизни у больных БАР составляет 20%, что в 20-30 раз выше, чем в общей популяции. В среднем повторные фазы (рецидивы) заболевания наблюдаются раз в 1,5-2 года и длятся несколько месяцев (Angst J., 2000). БАР является, по существу, пожизненным заболеванием и признано ВОЗ одной из 10 ведущих причин инвалидизации населения среди заболеваний неинфекционного генеза. В целом здоровая полноценная жизнь у больных БАР меньше в среднем на 12 лет, трудоспособность
- на 14 лет, продолжительность жизни - на 9 лет, семейные проблемы (жизнь в одиночестве), делинквентное поведение (совершение правонарушений, проблемы с
776
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
законом, дорожно-транспортные происшествия и др.) и безработица встречаются в 2 раза чаще, чем в популяции.
Распространенность БАР в России, по отчетным статистическим данным, составляет всего 0,009%, что в сотни раз меньше, чем в мировой популяции.
В связи с этим необходима разработка, валидизация и внедрение диагностических инструментов (шкал, структурированных диагностических интервью, самоопросников), позволяющих выявлять БАР уже на ранних стадиях заболевания. Своевременная диагностика БАР позволила бы существенно сократить количество суицидальных попыток и избежать неадекватного лечения. Современные фармако-
эпидемиологические исследования показывают, что применение мер вторичной профилактики, включая психообразование и противорецидивную нормотимическую фармакотерапию, позволяет существенно снизить смертность, сохранить трудоспособность, полноценную социальную адаптацию и качество жизни этого относительно сохранного контингента психически больных, а также снизить общее социальное бремя и экономические затраты общества.
Список литературы
1.Беляев Б.С. Клиническая дифференциация и систематика эндогенных аффективных психозов // Журн. невропатол. и психиатр. 1991. Т. 91, № 12. С. 51-
2.Боуден Ч.Л., Мосолов С.Н.., Хранов Л., Чен Е. и др. Сравнение эффективности вальпроата и лития при маниакальных и смешанных аффективных состояниях: 12-
недельное открытое рандомизированное исследование. // Современ. тер.
психических расстройств. 2012. № 1. С. 8-16 (Int. Clin. Psychopharmacol. 2010. Vol.
25. P. 60-67).
3.Вовин Р.Я., Дигилов А.Г. Скорик А.И. Профилактическое лечение аффективных психозов финлепсином // Журн. невропатол. и психиатр. 1984. № 8. С. 1226-1230.
4.Карлссон А., Лекрубье И. Дофаминовая теория патогенеза шизофрении : руководство для врачей / под ред. С.Н. Мосолова. Лондон : Тейлор и Франсис, 2004. 167 с.
5.Корнетов Н.А. Депрессивные расстройства - диагностические «невидимки» в психиатрической и общемедицинской практике // Соц. и клин. психиатрия. 1999. Т.
9,
вып. 3. С. 85-90.
777
6.Костюкова Е.Г.. Карбамазепин как средство профилактики рецидивов аффективного и шизоаффективного психозов (вопросы клинического действия и методика применения) : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1989. 25 с.
7.Костюкова Е.Г. Возможности индивидуализированного подхода к нормотимиче-
ской терапии биполярного аффективного расстройства // Соврем. тер. психических расстройств. 2015. № 4. С. 15-25.
8. Костюкова Е.Г. Сравнительные особенности профилактического действия карба-
мазепина и карбоната лития при аффективных и шизоаффективных психозах // Журн. невропатол. и психиатр. 1989. Т. 88. вып. 12. С. 64-71.
9.Костюкова Е.Г., Мосолов С.Н. Обзор рандомизированных контролируемых исследований атипичных антипсихотиков при длительной противорецидивной терапии биполярного аффективного расстройства // Соврем. тер. психических расстройств. 2013. № 1. С. 2-11.
10.Костюкова Е.Г., Мосолов С.Н. Принципы и инструменты диагностики биполярного аффективного расстройства как основа рациональной фармакотерапии // Соврем. тер. психических растройств. 2015. № 2. С. 2-11.
11.Костюкова Е.Г., Мосолов С.Н. Современная диагностика и терапия биполярного аффективного расстройства: от доказательных научных исследований к клинической практике // Биологические методы терапии психических
расстройств (доказательная медицина - клинической практике). М. : Социально-
политическая мысль, 2012. С.
491-528.
12.Костюкова Е.Г., Мосолов С.Н. Соли лития и антиконвульсанты при профилактической терапии рецидивов биполярного аффективного расстройства // Соврем. тер. психических расстройств. 2012. № 4. С. 2-11.
13.Костюкова Е.Г., Раюшкин В.А., Ушаков Ю.В. Профилактика рецидивов аффективного и шизоаффективного психоза с помощью карбамазепина : метод. рек. под науч. рук. Г.П. Пантелеевой. М., 1991.
14.Костюкова Е.Г., Шафаренко А.А., Ладыженский М.Я. Проблемы и новые возможности дифференцированной терапии больных биполярным расстройством // Соврем. тер. психических расстройств. 2014. № 4. С. 8-15.
15.Кузавкова М.В. Клинико-фармакокинетический прогноз эффективности нормотимиков при вторичной профилактике фазнопротекающих эндогенных психозов : дис. ... канд. мед. наук. М., 2001.
778
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
16.Кузавкова М.В., Костюкова Е.Г., Мосолов С.Н. Клинико-фармакокинетический прогноз эффективности антиконвульсантов нормотимиков и солей лития при вторичной профилактике шизоаффективного и аффективного психозов // Новые достижения в терапии психических заболеваний / под ред. С.Н. Мосолова. М., 2002. С. 356-372.
17.МКБ-10, адаптированная для использования в Российской Федерации. М. : Министерство здравоохранения Российской Федерации, 1998.
18.Мосолов С.Н. Дифференцированная терапия маниакальных, маниакально-
бредовых и маниакально-гебефренных состояний при эндогенных психозах :
автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1983. 21 с.
19. Мосолов С.Н. Клиника и терапия затяжных (стационарных и лабильно-
континуальных) форм фазнопротекающих психозов (клинико-экспериментальное исследование) : дис. ... д-ра мед. наук. М.,1992. Т. 2. С. 307-322.
20.Мосолов С.Н. Обрыв континуального течения аффективных колебаний с помощью карбамазепина и вальпроата натрия у резистентных к лечению солями лития больных эндогенными психозами // Психопатологические и патогенетические аспекты прогноза и терапии депрессий. М., 1986. С. 75-80.
21.Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М. : Восток, 1996. 374 с.
22.Мосолов С.Н. Применение карбамазепина и вальпроата натрия у больных эндогенными психозами, осложненных непрерывным течением аффективных колебаний и резистентных к терапии солями лития // V Всероссийский съезд невропатологов и психиатров : тез. докл. М., 1985. Т. 3. С. 297-299.
23.Мосолов С.Н. Применение солей лития в психиатрической практике. М., 1983,
38 с.
24.Мосолов С.Н. Сравнительная эффективность профилактического применения карбоната лития, карбамазепина и вальпроата натрия при аффективных и шизоаффек-тивных психозах // Журн. невропатол. и психиатр. 1991. № 4. С. 78-83.
25.Мосолов С.Н. Хронобиологические аспекты нормотимического действия анти-
конвульсантов и солей лития (экспериментальное и клиническое полисомнографи-
ческие исследования) // Антиконвульсаны в психиатрической и неврологической практике / под ред. А.М. Вейна, С.Н. Мосолова. М. : Медицинское информационное агентство, 1994. С. 129-252.
779
26.Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г. Клинические рекомендации по профилактике рецидивов биполярного расстройства (проект). // Соврем. тер. психических расстройств. 2008. № 2. С. 42.
27.Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г. Клинические рекомендации по терапии депрессии при биполярном расстройстве (проект). // Соврем. тер. психических расстройств. 2007.
№ 3. С. 71.
28.Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Кузавкова М.В. Биполярное аффективное расстройство. Диагностика и терапия. М. : Медпресс-информ, 2008. 383 с.
29.Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Кузавкова М.В. Профилактическое применение антиконвульсантов при фазнопротекающих эндогенных психозах (сравнительное изучение карбамазепина, вальпроата натрия и солей лития) // Антиконвульсанты в психиатрической и неврологической практике / под ред. А.М. Вейна, С.Н. Мосолов. М. : Медицинское информационное агентство, 1994. С. 72-128.
30.Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Ушкалова А.В. и др. Алгоритмы биологической терапии биполярного аффективного расстройства // Соврем. тер. психических расстройств. 2013. № 4. С. 31-39.
31.Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Федотов Д.Д. Сравнительная эффективность и переносимость профилактической терапии и карбонатом лития и вальпроатом натрия у больных биполярным аффективным расстройством после купирования
маниакального эпизода // Психическое здоровье. 2009. № 11. С. 32-39.
32.Мосолов С.Н., Мощевитин.С.Ю. Применение электросудорожной терапии для обрыва континуального течения терапевтически резистентных аффективного и шизо-аффективного психозов // Журн. невропатол. и психиатр. 1990. № 4. С. 121-
33.Мосолов С.Н., Ушкалова А.В., Костюкова Е.Г., Шафаренко А.А. и др. Диагностика биполярного аффективного расстройства II типа среди пациентов с текущим диагнозом рекуррентного депрессивного расстройства // Соврем. тер. психических расстройств.
2014. Вып. 2. С. 2-14.
34.Мосолов С.Н., Ушкалова А.В., Костюкова Е.Г., Шафаренко А.А. и др. Валидизация российской версии опросника HCL-32 для выявления пациентов с биполярным аффективным расстройством II типа среди больных, наблюдающихся
780
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/