5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский

Преобладание депрессивной симптоматики при БАР-II и особенности течения заболевания имеют существенное значение для определения тактики лечения как в острый период, так и в период подбора профилактической терапии (Fiedorowicz

J.G. et al., 2011; Koukopoulos A. et al., 2013; Carvalhoa A.F. et al., 2014),

направленной на предотвращение последующих эпизодов и сохранение социальной адаптации пациентов.

У значительной части пациентов с БАР-II, особенно женщин, наблюдаются смешанные эпизоды, когда симптомы депрессии присутствуют во время эпизода гипомании или симптомы гипомании - во время эпизодов депрессии (Suppes T. et al., 2005; Benazzi F., 2007). Смешанные эпизоды могут возникать на любом этапе и ассоциируются с наличием БАР в семейном анамнезе, более ранним возрастом начала заболевания, его большей продолжительностью, а также с ухудшением ответа на лечение и прогноза заболевания (Benazzi F., 2007; Shim I.H. et al., 2014).

Специфическим пусковым механизмом для развития БАР-II могут быть роды.

Эпизод гипомании развивается у 10-20% женщин в общей популяции, как правило,

в раннем послеродовом периоде. Послеродовая гипомания может предшествовать депрессии, которая развивается примерно у половины таких женщин

(Sharma V., Burt V., 2011).

Очевидно, что приведенные выше клинические признаки БД являются лишь ориентирами для установления диагноза БАР в момент первого развития депрессивной фазы и сигналом к необходимости тщательного анализа анамнестических сведений с целью выявления возможной гипомании. Однако ретроспективное выявление гипомании является сложной практической задачей, и

в настоящее время не существует эффективного объективизированного инструмента, позволяющего ее решить.

Для выявления эпизодов гипомании в анамнезе American Psychiatric Association (2013) рекомендует проводить тщательный опрос родственников, друзей и коллег пациента с целью выявления периодов его «необычного поведения». В то же время известно, что гипомания не приводит к существенным нарушениями социального поведения, а если такие нарушения регистрируются, то по классификации DSM-5

такой эпизод следует расценивать как эпизод мании и устанавливать диагноз БАР-I (American Psychiatric Association, 2013).

Кроме того, основными диагностическими критериями как мании, так и гипо-

мании до сих пор считается повышенное настроение и/или раздражительность

721

(МКБ-10). Между тем повышенная продуктивная активность является одним из ключевых симптомом гипомании и по своей диагностической ценности не уступает изменениям настроения (Benazzi F., 2007). Несмотря на то что гиперактивность была внесена в диагностические критерии американской классификации для маниакального и гипоманиакального эпизода (American Psychiatric Association,

2013), большинство клиницистов по-прежнему не считают этот симптом

«прототипичным» и не диагностируют гипоманию при отсутствии гипертимного аффекта

(Benazzi F., 2007).

Учитывая сложность ретроспективного выявления гипоманиакальных состояний,

при опросе диагностическую ценность может представлять анализ расстройств сна в эти периоды, поскольку одним из характерных признаков гипома-нии является сокращение потребности в сне. Пациенты, как правило, не жалуются на расстройства сна, однако тщательный их анализ при первичном обращении пациента представляется особенно важным, поскольку у трети больных,

обращающихся с этой жалобой, выявляются расстройства настроения (Tan T.L. et al., 1984). Дифференциально-диагностические характеристики расстройств сна при БАР и других психических заболеваниях представлены в табл. 12.6.

Таблица 12.6. Специфические характеристики расстройств сна при гипомании и других психических расстройствах

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•Нерегулярный или хаотичный сон

Вцелом стратегии по выявлению симптоматики БАР предполагают тщательный целенаправленный опрос пациента, ориентированный на выявление аффективных фаз, в том числе и гипоманиакальных и смешанных состояний, в текущем статусе и анамнезе, анализ объективных сведений, полученных от членов семьи и друзей пациента. Такой скрининг обязательно должен проводиться всем пациентам с первичным депрессивным эпизодом (табл. 12.7).

Таблица 12.7. Проведение скринингового клинического опроса пациента при подозрении на биполярное аффективное расстройство (Yatham L.N., Kennedy S.H.,

O'Donovan C. et al., 2005)

Кого скринировать?

•Скринируйте пациентов с депрессивными симптомами на наличие гипоманий или маний в анамнезе.

•Пытайтесь выявить аффективное расстройство у больных с необъяснимыми расплывчаты-

ми/неспецифическими соматическими симптомами или атипичной вегетативной симптомати-

кой (например, гиперсомния и гиперфагия)

Как скринировать?

•Выслушайте активные жалобы пациента.

•Задавайте открытые и «не наводящие» общие вопросы об общей симптоматике депрессии и мании.

723

•Задавайте вопросы о специфических симптомах депрессии и мании, включая выяснение их продолжительности в течение текущего эпизода, как долго они продолжались в течение прошлого эпизода (если он был), вызывали ли они проблемы во взаимоотношениях дома и на работе.

•Всегда спрашивайте о суицидальных мыслях.

•Спрашивайте о психотической симптоматике.

•Просите пациента заполнить самоопросник.

•Выясняйте признаки БАР у родственников.

•Получите объективные сведения от членов семьи или друзей о наличии у пациента эпизо-

дов гипомании или мании в прошлом.

• Если остаются сомнения, проведите проспективную оценку настроения и оцените, соответ-

ствует ли результат уровню мании или гипомании

Исключите альтернативные диагнозы

•Соматическое заболевание, которое может вызывать похожие симптомы.

•Злоупотребление алкоголем или ПАВ.

•Лекарственные препараты, которые могут вызывать подобные симптомы

Использование скрининговых опросников, структурированных диагностических интервью и квантифицированных оценочных шкал является хорошим подспорьем для врачей в условиях перегруженности их практики и лимитированного времени визита пациента, которого недостаточно для детального сбора и анализа всех данных, необходимых для правильной диагностики. Следует, однако, учитывать,

что они являются лишь вспомогательным инструментом, позволяющим быстро определить тактику и стратегию диагностического поиска или глобально оценить динамику состояния пациента в процессе фармакотерапии. Они не могут служить заменой клинического метода диагностики и оценки статуса, а также не должны подменять критерии официально принятых диагностических систем. Кроме того,

использование шкал может быть полезным и эффективным только в том случае,

когда они используются именно для тех задач, для решения которых создавались.

Например, скрининговые шкалы и самоопросники должны использоваться только для скрининга, диагностические интервью предназначены для быстрой оценки соответствия диагностическим критериям МКБ-10 и DSM-IV, квалифицированные оценочные шкалы - для оценки выраженности симптоматики текущего статуса и ее динамики, но не для диагностики. Кроме того, при оценке с использованием этих

724

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

инструментов необходимо строго соблюдать методологию работы с каждым из них

(Костюкова Е.Г., Мосолов С.Н., 2015 и др.). Это прежде всего касается таких хорошо известных шкал для оценки выраженности депрессивной симптоматики,

как шкала Гамильтона и шкала Монтгомери-Асберг, а также шкала оценки тяжести мании Янга. Для корректного использования этих шкал необходимо пройти специальное обучение, которое обеспечивает корректную работу с ними и правильность оценок.

В настоящий момент не существует скрининговых инструментов для диагностики БАР, которые можно было бы назвать «золотым стандартом», однако имеются шкалы, которые достаточно точно позволяют выявить те или иные расстройства,

характерные для БАР. Основными инструментами для выявления БАР являются опросники Mood Disorder Questionnaire (MDQ), Hypomania Checklist (HCL-32) и

шкала Bipolar Spectrum Diagnostic Scale (BSDS).

Опросник расстройств настроения [Mood Disorder Questionnaire

(MDQ)] используется для скрининга, а именно для выявления маниакальных или гипо-маниакальных симптомов в анамнезе (Hirschfeld R.M., Williams J.B., Spitzer

R.L. et al., 2000). Он не позволяет различить разные типы БАР и обладает большей чувствительностью при выявлении БАР-I. Недостатком этого опросника является то, что он недостаточно чувствителен для выявления гипоманий в анамнезе, так как пациенты, как правило, не оценивают гипоманию как патологически повышенное настроение. У таких пациентов результат оценки по этому опроснику может оказаться ложноотрицательным. MDQ особенно полезен в первичной медицинской практике (Vieta E., 2009). Пациенты с положительным результатом скрининга должны пройти полное клиническое обследование на наличие расстройств биполярного спектра. MDQ может заполняться пациентом или медперсоналом,

ведущим первичный опрос пациента. Заполнение этого опросника занимает около пяти минут.

Bipolar Spectrum Diagnostic Scale (BSDS) (Pies R., 2002) является скринин-говым инструментом для выявления расстройств биполярного спектра. Она более, чем

MDQ, чувствительна к выявлению БАР-II (Miller C.J., Ghaemi S.N., Klugman J. et al., 2002). Результатом оценки по этой шкале является указание на степень вероятности существования БАР в следующих градациях: весьма маловероятно,

имеется низкая вероятность, средняя степень вероятности, высокая степень вероятности. Пациентам, у которых по оценке BSDS установлено вероятное наличие БАР, необходимо провести полное клиническое обследование и анализ

725

соответствия критериям МКБ-10 симптоматики, выявленной в текущем статусе и

анамнезе.

Hypomania Checklist (HCL-32) - самоопросник, основной целью которого является выявление симптомов гипомании в анамнезе пациента (Angst J., Adolfsson R.,

Benazzi F. et al., 2005). Он позволяет идентифицировать пациентов с БАР-II среди больных, которым по ошибке поставлен или может быть поставлен диагноз РДР.

Апробация версий этого опросника в различных странах показала его высокую чувствительность в дифференциации БАР и РДР наряду с краткостью и простотой использования, что позволило исследователям рекомендовать HCL-32 для применения со скрининговой целью в медицинской практике (Forty L.,

Smith D., Jones L. et al., 2009; Meyer T.D., Hammelstein P., Nilsson L.G. et al., 2007; Mosolov S.N., Ushkalova A.V., Kostukova E.G. et al., 2014; Yang H.C., Xiang Y.T., Liu T.B. et al., 2012 и др.). По мнению Y. Poon и соавт. (2012), использование опросника HCL-32 в сочетании со сбором семейного анамнеза является лучшим подходом для выявления нераспознанного БАР среди пациентов с различными психиатрическими диагнозами. Длительность заполнения опросника составляет 5-

10 мин.

Важно отметить, что HCL-32 - единственная шкала, перевод которой на русский язык прошел валидизацию в широкомасштабном исследовании, включавшем 409

пациентов (Мосолов С.Н., Ушкалова А.В., Костюкова Е.Г., 2015; Mosolov S.N.,

Ushkalova A.V., Kostukova E.G. et al., 2014). Кроме того, разработанная и апроби-

рованная в этом исследовании сокращенная до восьми пунктов русскоязычная версия шкалы продемонстрировала хорошее соотношение чувствительности и специфичности, что позволило рекомендовать ее для применения в медицинской практике для выявления БАР-II в период актуальной депрессии.

Mini-international neuropsychiatric interview (M.I.N.I.) - краткий структурированный диагностический опросник, позволяющий специалистам-

психиатрам проводить диагностику по DSM-IV и МКБ-10 (Sheehan D.V., Lecrubier

Y., Sheehan K.H. et al., 1998). Он был разработан для проведения психофармакологических и эпидемиологических исследований в психиатрии. В

настоящее время он является одним из наиболее часто используемых диагностических опросников и может быть полезен практикующим врачам для быстрого опроса пациента и объективизации диагностики в соответствии с критериям МКБ-10. В среднем такой опрос занимает 15 мин.

726

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Young Mania Rating Scale (YMRS) (Young R.C., Biggs J.T., Ziegler V.T. et al., 1978) - шкала, предназначенная для квантифицированной оценки выраженности маниакальной симптоматики. Аналогично MADRS, ее может заполнять только специалист-психиатр, прошедший специальный тренинг по технике интервьюирования и оценки по этой шкале, не является диагностической шкалой и применима только у больных с установленным диагнозом мании. Она может использоваться как в клинических, так и в исследовательских целях и обладает высокой чувствительностью. Длительность оценки по этой шкале составляет 15-30

мин. С помощью этой шкалы можно оценивать только маниакальную симптоматику, так как она не содержит пунктов, касающихся депрессии, в связи с чем результаты оценки у больных со смешанными состояниями могут быть артефактными. Недостатками этой шкалы являются трудность при оценке больных выраженными идеаторными расстройствами, а также ее низкая чувствительность при гипомании.

Таким образом, использование скрининговых инструментов и психометрических шкал может быть хорошим подспорьем в диагностике БАР при условии последующего детального анализа клинического статуса пациента и его анамнеза.

Использование шкал, облегчающих и ускоряющих точную диагностику,

позволяющих быстро оценить тяжесть состояния и проследить динамику выраженности симптомов в процессе фармакотерапии, может способствовать совершенствованию терапевтического процесса при БАР. Однако лишь последовательные действия в клинической диагностике и формирование детального плана терапии, учитывающего индивидуальные особенности статуса пациента и течения заболевания, способны привести к успеху. Такой план должен включать следующие шаги (Diagnosing, assessing and managing bipolar disorder in adults in secondary care,

2015).

При подозрении на БАР необходимо:

• провести полное психиатрическое обследование, подробно задокументировать историю расстройств настроения, эпизоды гиперактивности и рас-торможенности и/или другие эпизоды устойчивых во времени изменений в поведении,

симптоматику между такими эпизодами, провоцирующие факторы развития предшествующих эпизодов и признаки рецидива, а также наследственность;

• оценить развитие и изменение характера расстройств настроения и связанные с этим клинические проблемы на протяжении жизни пациента (например, ранняя

727

детская травма, развитие расстройства или когнитивного дефицита в позднем

возрасте);

•оценить социальное и частное функционирование и текущие психосоциальные стрессогенные факторы;

•провести оценку наличия психической и соматической коморбидности;

•оценить физическое состояние пациента, проанализировать лекарственную терапию и ее побочные эффекты, включая прибавку веса;

•обсудить историю предшествующего лечения и выявить методы, которые были эффективны и неэффективны в прошлом;

•мотивировать пациента для приглашения членов семьи или других близких людей с целью получить объективные сведения;

•обсудить факторы, которые могли быть связаны с изменениями настроения,

включая взаимоотношения, психологические факторы, изменения образа жизни;

•выявить личные установки пациента на восстановление;

•провести дифференциальную диагностику с другими психическими расстройствами, такими как заболевания шизофренического спектра, РЛ,

наркомания, алкоголизм, дефицит внимания и гиперактивность, а также с соматическими заболеваниями, такими как гипоили гипертиреоидизм;

• провести совместно с пациентом и, если возможно, его близкими оценку рисков,

ориентируясь на те обстоятельства, которые могут представлять наибольшую опасность или причинять наибольший вред, такие как пренебрежение к себе,

самоповреждения, суицидальные мысли и намерения, опасность для окружающих,

включая членов семьи, вождение, неконтролируемую трату денег, нарушения в отношениях с близкими людьми, расторможенное поведение и гиперсексуальность,

риск венерических заболеваний. Обсудить возможные пути управления этими рисками.

Если установлен диагноз БАР, необходимо разработать план взаимодействия с пациентом и его близкими, который должен осуществляться в процессе лечения,

предполагающего проведение длительной противорецидивной (профилактической)

терапии, активного купирования актуальных аффективных фаз, предотвращения неблагоприятных тенденций развития заболевания (формирования быстрой цикличности и учащения рецидивирования в целом, присоединения коморбидных психических и соматических расстройств, развития терапевтической резистентности). Общим правилом является также обеспечение максимальной

728

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

социальной и психотерапевтической поддержки больным и регулярное проведение психообразовательных мероприятий (Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г.,

Кузавкова М.В., 2008). 12.3.4. Терапия биполярного аффективного расстройства ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ПОДХОДАХ К ТЕРАПИИ Бремя, наложенное болезнью на пациента, страдающего БАР, на его семью, друзей

и общество в целом, можно существенно облегчить своевременным началом стратегически правильно выбранной терапии. Только в этом случае можно рассчитывать на уменьшение тяжести течения заболевания, позволяющее пациенту с БАР сохранить социальную и трудовую адаптацию, повысить качество жизни,

что, в свою очередь, приведет к снижению затрат служб медицинской помощи.

Кроме того, эффективная терапия может в значительной мере снизить высокую смертность, связанную с БАР. Учитывая хронический характер БАР с формированием различных психопатологических образований в разные периоды болезни, очевидно, что только комплексная фармакотерапия с гибким динамичным подходом к выбору терапевтической тактики в зависимости от существующей на том или ином этапе болезни клинической картины может обеспечить стабилизацию состояния и сохранение социальной адаптации этого контингента больных.

Фармакогенный фактор имеет мощное влияние на течение заболевания. Показано,

что показатели смертности у больных, получающих фармакотерапию,

статистически ниже, чем у больных, не получающих лечение. При этом смертность от суицидов сокращается в процессе фармакотерапии более чем в 5 раз (Angst J., Stassen H.H., Clayton P.J. et al., 2002). Впечатляющим также является сокращение суицидальных попыток в процессе терапии литием и резкий их рост при отмене терапии (табл. 12.8).

Таблица 12.8. Уменьшение числа суицидальных попыток в процессе терапии литием

В настоящий момент не существует «идеального» лекарственного средства,

которое в условиях монотерапии могло бы обеспечить все необходимые при БАР клинические эффекты, а именно: антидепрессивный при лечении очередной депрессивной фазы, антиманиакальный при лечении мании, антипсихотический при лечении аффективно-бредовых состояний, профилактический в отношении

729

предотвращения рецидивов того и другого полюса. В то же время правильно подобранная терапия с использованием препаратов разных фармакологических групп (нормотимиков, антипсихотиков, антидепрессантов) может существенно уменьшить выраженность симптоматики, свойственной этому заболеванию

(Костюкова Е.Г., Мосолов С.Н., 2012).

При БАР, независимо от фазы и этапа заболевания, препаратами первого выбора являются нормотимики, которые обязательно должны назначаться уже на начальных этапах с последующим непрерывным приемом на протяжении жизни.

Эта группа включает в себя традиционно применяющиеся лития карбонат, валь-

проевую кислоту, карбамазепин и ламотриджин.

Каждый из этих препаратов имеет собственный, отличающийся от остальных,

спектр как нормотимической активности (т.е. большее или меньшее профилактическое действие в отношении фаз разного полюса), так и более или менее выраженное купирующее действие в отношении депрессивной и маниакальной симптоматики. Они также препятствуют развитию инверсии фазы,

вызванной дополнительным назначением антидепрессантов, часто неизбежным в периоды депрессивных состояний.

Нормотимики обеспечивают, прежде всего, профилактическое действие и позволяют продлевать эутимный период.

Успех именно профилактической терапии определяет глобальную эффективность лечения БАР и позволяет существенно сократить или предотвратить социальную дезадаптацию пациентов, связанную с частым развитием обострений (Костюкова Е.Г., Мосолов С.Н., 2012).

Применение антидепрессантов и антипсихотиков в качестве средств купирования депрессивной, маниакальной и психотической симптоматики является неизбежным в периоды обострений БАР. При этом их влияние на течение заболевания имеет свои особенности (Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., 2007; Ушкалова А.В., Костюкова Е.Г., Мосолов С.Н., 2012).

Показано, что применение антидепрессантов при купировании биполярной депрессии в отличие от рекуррентной связано с высоким риском инверсии фазы,

т.е. развитием гипоманиакального или маниакального состояния. Использование антидепрессантов для лечения рекуррентной депрессии вызывает лишь незначительный риск инверсии фазы (Peet M., 1994).

Как и в случаях неадекватного назначения антидепрессантов при БАР, длительное и не обоснованное необходимостью контроля психотической симптоматики

730

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/