5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский

последующим сохранением шизофренической симптоматики вне периодов аффективной симптоматики. Основным дифференциально диагностическим признаком ШАР и острого аффективного эпизода с неконгруэнтной психотической симптоматикой в структуре БАР является содержание бреда, которое не должно соответствовать критериям, перечисленным для шизофрении, т.е. при БАР бред не должен являться совершенно невероятным по содержанию или культурально неадекватным, а вербальные галлюцинации не должны иметь комментирующего характера.

Более чем десятилетний опыт использования современных критериев диагностики БАР выявил серьезные проблемы, связанные с распознаванием и диагностикой этого заболевания. Установлено, что у 35-40% больных БАР ошибочно диагностируется РДР (Мосолов С.Н., Ушкалова А.В., Костюкова Е.Г. и др., 2014; Hirschfeld R.M., Lewis L., Vornik L.A., 2003; Mosolov S.N., Ushkalova A., Kostukova E.

et al., 2014).

По результатам наших собственных исследований, при тщательной диагностике в соответствии с современными операциональными системами среди больных,

наблюдающихся с диагнозом РДР, доля пациентов с БАР составляет 40,8% (Мосолов С.Н., Ушкалова А.В., Костюкова Е.Г. и др., 2014), а среди пациентов с диагнозом «приступообразная шизофрения, или ШАР» - 40,3% (Мосолов С.Н.,

Шафаренко А.А., Ушкалова А.В. и др., 2014).

Частота ошибок диагностики обусловлена не только недостаточной степенью информированности практикующих врачей о подходах к выявлению данного заболевания, но и его клиническим течением, а именно тем, что на протяжении жизни пациента оно проявляется различными симптомокомплексами: мания,

депрессия, смешанные состояния, интермиссии, коморбидные расстройства,

психотическая симптоматика, которая часто присоединяется к основной,

характерной для БАР аффективной симптоматике. Психотические симптомы,

которые, особенно в период мании, в сочетании с психомоторным возбуждением затрудняют распознавание аффективно-бредовой структуры синдрома, часто ведут к ошибочному диагнозу «шизофрения» и неадекватной терапии (Костюкова Е.Г.,

Мосолов С.Н., 2012; Костюкова Е.Г., Шафаренко А.А. и др., 2014; Мазо Г.Э.,

Незнанов Н.Г., Рукавишников Г., 2015 и др.).

К факторам, затрудняющим процесс диагностики, можно отнести частую коморбидность БАР с другими расстройствами, особенно с тревожными,

711

присоединившуюся зависимость от ПАВ, а также отставленное появление маниакальной или гипоманиакальной симптоматики у больных с повторными депрессивными фазами (Vieta E., 2009). По данным, основанным на обследовании

261 больного БАР, у 65% диагностируются коморбидные заболевания (чаще всего злоупотребление ПАВ или тревожные расстройства) (Suppes T., Leverich G.S., Keck

P.E. et al., 2001).

Симптоматика панического расстройства при БАР наблюдается чаще, чем при РДР,

и может существенно затягивать фазу. Риск развития алкогольной зависимости при БАР в 6-7 раз выше, чем в общей популяции (Kessler R.C., McGonagle K.A., Zhao S. et al., 1994), при этом у мужчин этот риск выше в 3 раза, а у женщин - в 7 раз (Frye M.A., Altshuler L.L., McElroy S.L. et al., 2003).

Своевременная диагностика БАР, определяющая правильно назначенную терапию,

представляется особенно важной, учитывая также, что частота парасуицидов при смешанных и депрессивных эпизодах достигает 25-50% (Novick D.M. et al., 2010).

Риск суицидального поведения у пациентов с БАР-II по крайней мере не уступает таковому у пациентов с БАР-I (Novick D.M. et al., 2010; Holma K.M. et al., 2014), а

возможно, и превосходит его (Rihmer Z., Gonda X., 2012). Есть данные, что завершенные попытки суицида чаще встречаются у больных с БАР-II, чем с БАР-I (Tondo L. et al., 2007).

Повышенному риску суицида может способствовать генетическая предрасположенность (Magno L.A.V. et al., 2010). У лиц, имеющих родственников первой линии с БАР-II, риск совершения суицида повышается в 6,5 раз (Tondo L. et al., 1998). Высокий риск суицида у больных БАР-II может быть следствием диагностических ошибок, приводящих к назначению неэффективного лечения

(Ghaemi S.N. et al., 2000; MacQueen G.M., Young L.T., 2001). Ошибочная диагностика или задержка выявления БАР серьезно ухудшает прогноз заболевания,

приводит к утяжелению его течения и присоединению коморбидных расстройств,

включая злоупотребление ПАВ (Suppes T., Kelly D.I., Perla J.M., 2005).

Длительные наблюдения и исследования течения БАР показывают, что продолжительность эутимных периодов находится в обратной зависимости от числа перенесенных эпизодов (Kraepelin E., 1921; Zis A.P., Grof P. et al., 1980; Angst J., 1981; Roy-Byrne P.P., Post R.M. et al., 1985; Kessing L.V., 1998). Ранняя диагностика,

712

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

а значит, и ранняя фармакологическая интервенция способна модифицировать спонтанное течение заболевания (Vieta E., 2009). Известно, что функциональные возможности больных прогрессивно ухудшаются по мере нарастания числа эпизодов БАР (Keck P.E., McElroy S.L., Strakowski S.M. et al., 1995; Post R.M., Rubinow D.R., Ballenger J.C., 1986). В частности, это связывают с возможным усилением нейродегенеративных процессов мозга при прогрессировании заболевания, в пользу которых говорит наличие когнитивного дефицита,

выявляющегося у больных БАР в периоды эутимии и нарастающего по мере увеличения числа перенесенных эпизодов болезни (Goodwin G.M., Martinez-Arán A., Glahn D.C. et al., 2008; Kapczinski F., Vieta E., Andreazza A.C. et al., 2008; Martinez-Arán A., Vieta E., Colom F. et al., 2004). В то же время ранняя устойчивая ремиссия обеспечивает в будущем более высокий уровень психосоциальной активности и более продолжительный эутимный период (Goldberg J.F., Harrow M., 2004).

Эти данные являются веским обоснованием целесообразности и необходимости ранней фармакологической интервенции (Berk M., Hallam K., Lucas N. et al., 2007) и

реабилитации (Vieta E., 2007), сроки начала которой напрямую зависят от своевременности установления диагноза.

Общие принципы диагностики. Диагноз БАР устанавливается исключительно на основании клинической картины. Не существует каких-либо лабораторных или инструментальных исследований, которые могли бы помочь установить диагноз БАР. Поэтому диагностика основывается на выявлении соответствующих жалоб больного, клинической психиатрической оценке текущего статуса пациента,

изучении субъективных (со слов пациента) и объективных (со слов родственников пациента или его ближайшего окружения) анамнестических данных.

Важнейшим фактором диагностики является сбор субъективных и объективных анамнестических сведений, направленных на выявление аффективных фаз

(депрессий и маний) на протяжении жизни с оценкой их тяжести, частоты, степени влияния на социальную адаптацию пациента, а также выявление и характеристика интермиссий или ремиссий. Крайне важным для диагностики является исключение причинно-следственной связи в развитии аффективных фаз с приемом ПАВ или какими-либо соматическими заболеваниями.

12.3.3. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства Для диагностики БАР должны присутствовать оба признака А и Б.

713

А. Присутствие симптомов аффективного эпизода (депрессивного, маниакального или смешанного синдрома) в текущем статусе пациента (описание симптоматики аффективных эпизодов см. ниже).

Б. Данные анамнеза или медицинской документации о наличии хотя бы одного депрессивного эпизода и одного маниакального (гипоманиакального) или смешанного эпизода. Развитие симптомов не связано с прямым физиологическим влиянием ПАВ или лекарственных препаратов, а также интоксикационными воздействиями или органическими заболеваниями ЦНС. Аффективные фазы, как правило, развиваются аутохтонно и имеют тенденцию к спонтанному разрешению.

Интермиссия, формирующаяся вслед за завершением фазы, характеризуется эутимным настроением и появлением критики к перенесенному болезненному эпизоду.

Депрессивный синдром (критерии МКБ-10) может иметь различную степень тяжести - от субдепрессии до тяжелой депрессии. Наличие психотических симптомов в структуре депрессивного синдрома не исключает диагноза БАР.

Тяжелый депрессивный эпизод может дополняться бредом, галлюцинациями или депрес-

сивным ступором. Бредовые идеи чаще имеют фабулу греховности, обнищания,

грозящих несчастий, за которые несет ответственность больной. Слуховые галлюцинации, как правило, присутствуют в виде обвиняющих или оскорбляющих голосов; обонятельные - в виде запахов загнивающей грязи или плоти. Выраженная психомоторная заторможенность может перейти в ступор. Психотические симптомы могут быть конгруэнтными настроению (бред и галлюцинации целиком или большей частью определяются чувством греха, вины, идеями малоценности,

обнищания, ущерба, надвигающейся беды и др.) и/или не конгруэнтными настроению (бред и галлюцинации целиком или большей частью отличаются аффективно нейтральной тематикой, например идеями отношения или преследования без чувства вины либо нейтральной галлюцинаторной симптоматикой).

Маниакальный синдром (критерии МКБ-10) может иметь различную степень тяжести от гипомании до тяжелой мании с психотическими симптомами. При гипо-мании выраженной социальной дезадаптации не наступает. Критика к состоянию как в острый период, так и по его завершении, как правило,

отсутствует. При мании умеренной тяжести или тяжелой имеется выраженная социальная дезадаптация. Наличие психотических симптомов в структуре

714

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

маниакального синдрома не должно исключать диагноз БАР. Психотические симптомы могут быть конгруэнтными аффекту и не конгруэнтными.

Психотические симптомы, конгруэнтные аффекту, - это, например, маниакальный бред величия, особого происхождения или «голоса», сообщающие больному о его

«сверхчеловеческих способностях», и др. Не конгруэнтные - могут включать аффективно нейтральные галлюцинации, бред отношения без элементов, бред значения или преследования, «голоса», беседующие с больным о событиях, не имеющих эмоционального значения, и др.

Наиболее часто встречающиеся варианты клинической картины маниакального синдрома.

Классическая (веселая) мания - классическая маниакальная триада: повышенное настроение, ускорение ассоциативных процессов (ускорение речи, «скачка идей») и

чрезмерное стремление к деятельности (психомоторное возбуждение, ажитация).

Пациентам свойственна излишняя веселость, неоправданный оптимизм,

повышенная отвлекаемость (неспособность удержать внимание в рамках одной темы), поверхностность суждений. Больные испытывают прилив сил и энергии,

появляется ощущение «сверхздоровья», уменьшается потребность в сне, мышление их ускорено, часто присутствует сбивчивость речи («скачка идей»), достигающая бессвязности, а также речь в виде монолога.

Гневливая мания - на первый план выходят раздражительность, придирчивость,

проявления агрессии, дисфорический характер настроения.

Смешанный аффективный эпизод (критерии МКБ-10) характеризуется одномоментным существованием гипоманиакальных или маниакальных и депрессивных симптомов, длящихся не менее 2 нед, или их быстрым (в течение нескольких часов) чередованием, что нередко приводит к значительной социальной

ипрофессиональной дезадаптации и госпитализации. Симптоматика часто включает гиперактивность, бессонницу, нарушения аппетита, психотические черты

исуицидальные мысли. Смешанные состояния - это не только внезапный порыв веселья во время меланхолического состояния, не только глубокая грусть на несколько часов у маниакально-экзальтированного больного, это -

меланхолические мысли при двигательном и речевом возбуждении или же веселое настроение при глубоком ступоре. Непродуктивная мания, маниакальный ступор,

депрессия со «скачкой идей», ажитированная депрессия являются проявлениями смешанных состояний. Смешанные состояния обычно сопровождаются общей

715

эмоциональной (динамической) нестабильностью, и при них чаще наблюдается появление психотической

(галлюцинаторно-бредовой) и другой гетерогенной психопатологической симптоматики. Смешанные состояния часто развиваются в процессе инверсии фазы и могут быть предвестником развития неблагоприятного быстроциклического течения БАР. Варианты клинического течения БАР.

Альтернирующее течение - характеризуется наступлением эутимного периода после очередной аффективной фазы. Аффективные фазы, как правило, развиваются аутохтонно и имеют тенденцию к спонтанному разрешению. Интермиссия,

формирующаяся вслед за завершением фазы, характеризуется эутимным настроением и появлением критики к перенесенному болезненному эпизоду.

Социальная дезадаптация больных определяется прежде всего частотой развивающихся обострений, их длительностью и степенью тяжести

Континуальное течение - отсутствие интермисcий, непрерывная смена фаз.

Возможен переход альтернирующего течения в континуальное при спонтанном утяжелении болезни или при ошибочной фармакотерапии. Даже при таком неблагоприятном развитии заболевания иногда возможно становление довольно длительных эутимных периодов.

Быстроциклическое течение - один из наиболее неблагоприятных вариантов течения заболевания, определяется развитием не менее 4 аффективных фаз в течение одного года.

Ультрабыстрые циклы - развитие 4 или более аффективных фаз в течение одного месяца.

Ультра-ультрабыстрые циклы - возникающие в течение одного дня, которые практически невозможно отличить от персистирующего, крайне неустойчивого смешанного аффективного состояния.

Эти варианты и близкий к ним по клинической картине альтернирующий вариант смешанного аффективного состояния, а также смешанная мания являются достаточно типичными фазовыми проявлениями при континуальном течении,

свидетельствующими о неблагоприятном прогнозе заболевания; они тяжело поддаются лечению. Быстрые циклы чаще наблюдаются у женщин, и их возникновение связано с ранним началом болезни, злоупотреблением алкоголем,

гипоти-реоидизмом, влиянием женских половых гормонов и приемом антидепрессантов.

Клинические признаки, уменьшающие вероятность диагноза БАР:

716

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•злоупотребление ПАВ в анамнезе (дифференцировать с симптоматическим злоупотреблением ПАВ);

•наличие органического заболевания ЦНС;

•наличие эндокринопатий (в том числе нарушение функции щитовидной железы);

•развитие симптоматики только в ответ на тяжелую психотравмирующую ситуацию;

•отсутствие полноценных интермиссий и ремиссий на протяжении заболевания;

•сохранение психотической симптоматики перенесенного эпизода в периоды ремиссий;

• отсутствие критики к перенесенному состоянию в периоды

ремиссий. Дифференциально-диагностические признаки БАР и других

заболеваний

приведены в табл. 12.3.

Частая ошибочная диагностика РДР связана с тем, что пациенты с БАР в 2-3 раза чаще ищут помощи в период депрессивного эпизода по сравнению с маниакальным

(American Psychiatric Association, 2002).

Кроме того, пациенты с гипоманией, как правило, не оценивают свое состояние как болезненное, не обращаются к врачу, не попадают в поле зрения психиатра в период гипоманиакальной фазы и не рассказывают о ней активно в период сбора анамнестических сведений (Костюкова Е.Г., Мосолов С.Н., 2012; Мосолов С.Н.,

Костюкова Е.Г., Кузавкова М.В., 2008; Bowden C.L., 2001). Особенно это характерно для БАР-II, протекающего без развернутых маниакальных эпизодов. У

10,7-27,4% больных, перенесших два или несколько эпизодов депрессии, ошибочно диагностируется РДР, в то время как на самом деле эти эпизоды являются начальным этапом БАР (Akiskal H.S., Pinto O., 1999). Для таких пациентов предложен подход «более вероятного» диагноза, представленный в табл. 12.4.

Таблица 12.3. Дифференциальная диагностика биполярного аффективного расстройства (Yatham L.N., Kennedy S.H., O?Donovan C. et al., 2005)

717

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Отсутствие отягощенности БАР

* Может быть уточнено после проведения дополнительных исследований.

Πри повторных депрессивных эпизодах дифференциальная диагностика БАР-II и

РДР может опираться на дифференциально-диагностические ориентиры,

описывающие некоторые особенности течения заболевания при БАР и РДР (Lee D. et al., 2010; Oiesvold O.T. et al., 2013), приведенные в табл. 12.5.

Таблица 12.5. Сравнительные клинические особенности депрессии при биполярном аффективном расстройстве и рекуррентном депрессивном расстройстве (Suppes T. et al., 2005; Azorin J.M., 2011)

719

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/