5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский

зависимости от стойкости ремиссии: обычно 1 раз в 1-3 мес. При длительных стабильных ремиссионных состояниях - не реже 1 раза в год. При затяжном, с

частыми обострениями или хроническом течении комиссионно определяется диспансерное наблюдение.

При обострениях, приступах или затяжном, хроническом течении фармакотерапия является методом выбора. Применяемое лечение должно ориентироваться на фазу заболевания, в которой находится больной.

В системе лечебных мероприятий выделяют три относительно самостоятельных этапа: купирующую, стабилизирующую и профилактическую терапию.

1. Купирующая терапия направлена на лечение текущего состояния.

Лечение при шизофрении обычно стационарное, длительность пребывания в стационаре зависит от скорости редукции симптоматики (в среднем 2 мес).

Лечение проводится с учетом психопатологической структуры обострения

(приступа), которая определяет выбор психотропных средств, а также особенностей терапевтической или спонтанной трансформации синдрома в процессе лечения, с чем могут быть связаны замена или присоединение других методов лечения. В каждом случае перед назначением медикаментозной терапии требуются проведение детальной диагностики и тщательный выбор между желательным эффектом и нежелательными побочными действиями. Выбор препарата проводится с учетом психопатологической структуры расстройства,

наличия или отсутствия сопутствующих психологических, неврологических и соматических нарушений.

Выбор конкретного препарата осуществляют с учетом спектра психотропной активности антипсихотика и характера возникающих побочных эффектов, а также противопоказаний к применению и возможных лекарственных взаимодействий.

Режим дозирования, средние и максимально допустимые суточные дозы и возможный путь введения конкретного нейролептика определяются характером и выраженностью имеющейся психопатологической симптоматики, соматическим состоянием и возрастом больного.

Терапевтическими стратегиями на этапе купирования являются: назначение специфической антипсихотической нейролептической терапии; стабилизация соматического состояния больного; назначение препаратов, направленных на лечение сопутствующих расстройств. Лечение проводится с учетом психопатологической структуры обострения (приступа), которая определяет выбор психотропных средств, а также особенностей терапевтической или спонтанной

571

трансформации синдрома в процессе лечения, с чем может быть связана замена или присоединение других методов лечения. Терапию осуществляют преимущественно в стационарных условиях. В случае развития острого психоза (обострения процесса) с актуализацией и генерализацией психопатологической симптоматики,

явлениями страха, тревоги, выраженным психомоторным возбуждением,

агрессивностью, враждебностью следует прибегать к назначению нейролептиков с выраженным седативным компонентом действия (хлорпромазин, левомепрома-зин,

хлорпротиксен, клозапин), в том числе парентерально, в сочетании с транквилизаторами [диазепам (Седуксен♠), лоразепам]. Πри преобладании в структуре психоза галлюцинаторно-параноидных расстройств предпочтение следует отдавать нейролептикам с выраженным антигаллюцинаторным и антибредовым действием (галоперидол, трифлуоперазин, рисперидон). Наличие выраженной кататонической, гебефренической симптоматики требует назначения неолептиков с мощным общим антипсихотическим (инцизивным) действием

[тиопроперазин®, зуклопентиксол (Клопиксол♠)]. Наряду с этим можно применять и атипичные антипсихотические препараты (клозапин, рисперидон).

В случае наличия неврозоподобной симптоматики (обсессивно-компульсивные,

истероформные и другие расстройства), а также соматовегетативных нарушений и умеренно выраженных тревожных расстройств назначаются алимемазин,

антидепрессанты [сертралин, кломипрамин, флувоксамин (Феварин♠)],

транквилизаторы (клоназепам, диазепам). Атипичные нейролептики у детей до 15

лет (кроме рисперидона в каплях, клозапина, палиперидона) по стандарту не разрешены на территории РФ, хотя у атипичных нейролептиков меньше побочных экстрапирамидных осложнений и при их приеме реже возникает гиперлактемия.

Они влияют не только на продуктивные, но и на когнитивные и негативные расстройства. Во многих случаях увеличение массы тела становится одной из причин низкого ком-плаенса пациентов. Убедительность доказательств В.

Πри выборе препарата следует руководствоваться списком зарегистрированных ЛС, разрешенных к применению у детей (табл. 11.5, 11.6).

Таблица 11.5. Наиболее часто применяемые нейролептики у больных с РШС

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

При наличии в структуре аутистического психоза выраженного депрессивного аффекта обоснованным является присоединение антидепрессантов в дозах,

достаточных для купирования патологически измененного аффекта; при этом следует учитывать возможность обострения других продуктивных расстройств при применении серотонинергических средств, поэтому предпочтительно применение антидепрессантов с седативным компонентом действия (табл. 11.7).

Таблица 11.7. Наиболее часто применяемые антидепрессанты у больных с РШС

573

Препараты ноотропного ряда используют с целью преодоления нажитой задержки развития, профилактики нейролепсии в периоде приступа и особенно в ремиссии

[гопантеновая кислота, левокарнитин (Элькар♠)], нейропептиды и их аналоги

(Кортексин♠, Церебролизин♠, Актовегин♠, метионил-глутамил-гистидил-

фенилаланил-пролил-глицил-пролин 0,1%, 0,05%)].

2. Долечивание на стадии стабилизации и формирования ремиссии возможно в полустационарных или амбулаторных условиях. Профилактическая терапия,

направленная на предотвращение развития рецидивов заболевания, может проводиться неопределенно долго, но не менее 1 года. При этом следует помнить,

что даже на фоне полного благополучия прекращение профилактической терапии может привести к развитию повторного приступа и дальнейшему утяжелению течения заболевания по сравнению с периодом до начала лечения. В связи с этим в случаях, когда нет объективных медицинских показаний для отмены профилактической терапии (подобные действия, возникновение сопутствующих

интер-куррентных заболеваний, требующих назначения медикаментов,

574

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

несовместимых с используемыми для профилактики препаратами, и т.п.), тактика врача должна быть направлена на продолжение терапии неопределенно долго. В

зависимости от ведущей причины усиления поведенческих расстройств структура терапевтических мероприятий смещается в сторону медикаментозной терапии либо усиления коррекционно-педагогической и психотерапевтической составляющих.

3. Профилактическая терапия, направленная на предупреждение рецидива

(повторного состояния), инвалидизации больного.

11.3.5. Немедикаментозная коррекция и социореабилитационная помощь Психокоррекционная помощь является обязательной составляющей реабилитации больных с РШС, так как направлена на формирование навыков социального взаимодействия и адаптации. Выбор реабилитационных методик, осуществляемых в отношении пациентов с РШС, зависит от совокупности исходных диагностических показателей: клинического диагноза (нозологически-ориентиро-

ванные техники), типа психической дезадаптации и обусловленных им мишеней терапевтической и коррекционной работы (таргетно-ориентированные техники),

ситуации, в которой находится больной с аутистическими расстройствами

(ситуационно-ориентированные техники), актуальных профилактических задач

(профилактические техники). Несомненным достоинством терапевтических и коррекционных техник является их высокая пластичность, приспособляемость под различные условия работы. Все меньшей становится роль отдельных,

изолированных методов терапии, наблюдается тенденция интеграции их в комплексный подход, если они принципиально не противоречат друг другу.

По миновании острого состояния терапевтическая тактика должна включать психотерапевтические аспекты, ставящие своей задачей укрепление личности.

Используются различные методы психотератевтического воздействия,

включающие рациональную психотерапию. Особую работу необходимо проводить с родственниками и людьми, ухаживающими за больным, привлекая их к сотрудничеству в целенаправленном устранении болезненных проявлений. Следует стимулировать больных путем развития различных форм проведения досуга.

В периоды стабилизации процесса или достижения ремиссии на первый план должны выступать социореабилитационные мероприятия.

Реабилитационные мероприятия должны включать, помимо психотерапии,

стимуляцию физической и социальной активности, разъяснительную работу с членами семьи, психологическую поддержку людей, ухаживающих за больным.

Данный аспект лежит в основе семейной терапии, главным методом которой

575

является психопедагогическая работа с родственниками больных. В результате этой работы возникает групповое взаимодействие, направленное на изменение межличностных отношений в семье. Необходимы правильный выбор формы и вида обучения, рода занятий, создание благоприятного климата в семье и коллективе.

Психосоциальная терапия не может обходиться только методами и способами воздействия, которыми располагают учреждения психиатрического профиля.

Необходимо психолого-медико-социальное сопровождение ребенка или подростка вместе с его семьей на основе межведомственного и межпрофессионального взаимодействия. Специалист по социальной работе (социальный работник) с

момента первичного обращения (поступления) пациента в учреждение,

оказывающее психиатрическую помощь, и на всем протяжении дальнейшего ведения случая должен оценивать особенности его социального положения и социального функционирования. Следует отмечать не только проблемы и трудности, но и благоприятные и положительные особенности. Сведения фиксируются как на настоящий момент, так и по данным истории жизни пациента.

Данные группируются по следующим категориям: семейное положение и особенности семьи; ближайшее (личностно-значимое) окружение; материальное положение; самообслуживание; жилищные условия; досуг; проблемы медицинского обслуживания; характеристика периода обучения (в прошлом и настоящем) и уровень соответствия полученных знаний возрастным нормам;

юридические проблемы и проблемы, связанные с взаимодействием с государственными (в том числе правоохранительными) органами; другие психосоциальные проблемы. Указанные сведения являются социальными составляющими функционального диагноза и учитываются в работе полипрофессиональной бригады. Дневниковые записи по мере заполнения прилагаются к истории болезни пациента. На основании выявленных данных разрабатывается план психосоциальных мероприятий и поэтапного ведения случая с выделением целей и форм вмешательства.

Высокая эффективность комплексной терапии возможна только при тесном,

эстафетном взаимодействии психиатров, неврологов, психотерапевтов, психологов,

педагогов и социальных работников.

11.3.6. Ошибки и необоснованные назначения Наиболее частой ошибкой при лечении детской и подростковой шизофрении

является назначение исключительно нейрометаболической терапии ноотропами,

что может вызвать побочные и пародоксальные эффекты с углублением

576

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

специфической продуктивной симптоматики. С осторожностью следует относиться к назначению препаратов с психостимулирующей активностью. Лечение атипичными нейролептиками в детском возрасте, так же как и лечение типичными нейролептиками из группы пиперазиновых фенотиазинов и бутирофенонов, требует назначения

корректоров нейролептической терапии. Выбор препарата необходимо соотносить с возрастом разрешенного применения ЛС (по инструкции к препарату).

11.3.7. Прогноз По данным длительного катамнеза, в отличие от шизофрении, манифестирующей у

взрослых, рано манифестирующая шизофрения у детей и подростков (EOS) до 18

лет имеет более «плохой» прогноз и исход. В.М. Башина, Н.В. Симашкова (1989) по данным двойного длительного катамнеза (20-25 лет) показали, что формы злокачественной и приступообразно-прогредиентной шизофрении в детстве сохраняют устойчивость прогредиентности на всем этапе наблюдений, завершаясь формированием дефектных и конечных состояний. В последнее время L.

Clemmensеn, D.L. Vernal и H.-C. Steinhausen (2012) при систематическом обзоре длительного катамнеза ранней ДШ показали, что прогноз у пациентов с EOS был хуже, чем при других формах психозов. Заболевание прогрессировало в подростковом и взрослом возрасте. Случаи с острым началом и продуктивной симптоматикой (галлюцинации, бред) имеют лучший прогноз, чем больные со скрытым началом, депрессивными состояниями, снижением когнитивных функций. Важную роль играет преморбидная структура личности больного: социально активные, гипертимные и интеллектуально развитые в преморбиде имеют более благоприятное течение, чем скрытные и малообщительные интроверты. Неотягощенный семейный анамнез является хорошим признаком, как и быстрое улучшение состояния во время стационарного лечения.

Список литературы

1.Андросова Л.В., Симашкова Н.В., Шушпанова О.В., Отман И.Н. и др. Возможности использования некоторых иммунологических показателей для оценки тяжести клинического состояния пациентов с начавшейся в детском возрасте шизофренией // Журн. неврол. и психиатр. 2016. Т. 116, № 2. С. 85-89.

2.Башина В.М., Симашкова Н.В. Систематика детской шизофрении // Журн. неврол. и психиатр. 1989. Т. 89, вып. 8. С. 69-75.

3.Козлова И.А. Современное состояние учения о детской шизофрении // Психиатрия. 2008. № 3. С. 7-12.

577

4. Симашкова Н.В. Атипичный аутизм в детском возрасте : дис. ... д-ра мед. наук.

М.,

2006. 218 с.

5. Симашкова Н.В. и др. Клинико-биологические аспекты расстройств аутистического спектра / под ред. Н.В. Симашковой, Т.П. Клюшник. М. : ГЭОТАР-

Медиа, 2016. 288 с.

6.Симсон Т.П. Шизофрения раннего детского возраста. М., 1948. 131 с.

7.Сухарева Г.Е. Клиника шизофрении у детей и подростков. Харьков :

Госмедиздат,

1937. 107 с.

8.American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Arlington : American Psychiatric Association, 2013.

9.Clemmens L., Vernal D.L., Steinhausen H.-Ch. A systematic review of the long-term outcome of early onset schizophrenia // BMC Psychiatry. 2012. Vol. 12. P. 150.

10.Garralda M.E., Raynaud J.P. Brain, Mind and Developmental Psychopathology in Childhood. UK, Copyringht 2012 by International Association of Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions (IACAPAP). 2012. Р. 317.

11.Leonhard K. Aufteilung Der endogenen Psychsen und Ihre Differenziette Atiologie. Berlin : Akademie-Verlag, 1986.

12.Rapoport J.A. еt al., Autizm spectrum disorders and childhood-onset shizophrenia: clinical and biological contributions to a relation revisited // J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 2009. Vol. 48, N 1. P. 8-10.

13.Remschmidt H., Theisen F.V. Schizophrenia and related disorders in children and

adolescents // J. Neural Transm. Suppl. 2005. Vol. 69. P. 121-141. 11.4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

11.4.1. Психофармакотерапия

С.Н. Мосолов, Э.Э. Цукарзи

Шизофрения - заболевание, в отношении которого помощь не может быть ограничена только биологическим лечением. Она, безусловно, должна включать психосоциальное лечение и психосоциальную реабилитацию, психотерапию и различные организационные формы помощи (Джонс П.Б., Бакли П.Ф., 2008). Это соответствует современной парадигме о биопсихосоциальной природе психических расстройств, а также отвечает положениям о бригадном подходе в работе с больными и приближению оказания помощи к общественно ориентированной психиатрии. Цели и стратегии лекарственной терапии шизофрении определяются

578

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

фазой и тяжестью заболевания (Краснов В.Н., Гурович И.Я., Мосолов С.Н. и др.,

2007). Основным методом лечения больных шизофренией, получившим массовое распространение в клинической практике, в настоящее время является ПФТ.

Базовым классом психофармакологических средств, применяемых при шизофрении вот уже более 60 лет, являются антипсихотические средства или нейролептики,

которые относятся к ЛС психолептического действия и способны, прежде всего,

редуцировать психотическую (галлюцинаторно-бредовую) симптоматику и психомоторное возбуждение (Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988).

По химическому строению различают следующие антипсихотические препараты.

1. Фенотиазины и другие трициклические производные:

•алифатические (алимемазин, левомепромазин, промазин, хлорпромазин);

•пиперидиновые (перициазин, пипотиазин, тиоридазин);

•пиперазиновые (перфеназин, прохлорперазин, тиопроперазин®, трифлуо-перазин,

флуфеназин).

2.Тиоксантены (зуклопентиксол, флупентиксол, хлорпротиксен).

3.Бутирофеноны (галоперидол, дроперидол).

4.Замещенные бензамиды (амисульприд, сульпирид, сультоприд, тиаприд).

5.Производные дибензазепина (азенапин, кветиапин, клозапин, оланзапин).

6.Производные индола или диона:

•бензизоксазола (рисперидон, палиперидон);

•бензизотиазолилпиперазина (зипрасидон);

•индола (сертиндол);

•пиперазинилхинолинона (арипипразол).

Алифатические фенотиазины обладают сильной адренолитической и холино-

литической активностью, что клинически проявляется выраженным седативным эффектом и мягким действием на экстрапирамидную систему. Пиперазиновые фенотиазины и бутирофеноны обладают слабыми адренолитическими и холи-

нолитическими свойствами, но сильными дофаминблокирующими, т.е. наиболее выраженным глобальным антипсихотическим действием, и значительными экстрапирамидными и нейроэндокринными побочными эффектами.

Пиперидиновые фенотиазины, тиоксантены и бензамиды занимают промежуточное положение и обладают преимущественно средним антипсихотическим действием и умеренно или слабо выраженными экстрапирамидными и нейроэндокринными побочными явлениями. Производные дибензазепинов (клозапин, кветиапин,

579

оланзапин и азе-напин) имеют отчетливый седативный эффект и редко вызывают неврологические расстройства и гиперпролактинемию (ГП).

Собственно антипсихотическое действие нейролептиков традиционно связывают с блокадой D2-дофаминовых рецепторов и изменением дофаминергической нейро-

трансмиссии, что, в свою очередь, может вызвать экстрапирамидные расстройства и ГП (Карлсон А., Лекрубье И., 2004). Развитие тех или иных клинических эффектов блокады D2-рецепторов зависит от воздействия на различные дофаминергические пути в ЦНС. Угнетение нейротрансмиссии в мезолимбической системе ответственно за развитие собственно антипсихотического эффекта, в

нигростриальной области - за экстрапирамидные побочные эффекты

(нейролептический псевдопаркинсонизм), а в тубероинфундибулярной зоне - за нейроэндокринные нарушения, в том числе ГП. Арвид Карлссон в 60-е годы прошлого века обратил внимание на то, что дофаминовые агонисты вызывают шизофреноподобную психотическую симптоматику, а дофаминовые антагонисты

(нейролептики) ее предотвращают, и предположил, что продуктивные

(позитивные) симптомы ассоциируются с гиперстимуляцией D2-дофаминовых рецепторов в подкорковых областях. Это предположение легло в основу дофаминергической гипотезы шизофрении и действия нейролептиков, за которую Карлссон в 2000 г. был удостоен Нобелевской премии. В последующем при появлении нейровизуализационных ПЭТ-исследований эта теория полностью подтвердилась. Кроме того, выяснилось, что в мезокортикальных и особенно в префронтальной коре у больных шизофренией наблюдается снижение дофами-

нергической активности, чем объясняется наличие негативной симптоматики и когнитивных нарушений. В соответствии с модифицированной дофаминергической гипотезой шизофрении, предложенной Карлссоном в конце 90-х годов:

•когнитивные нарушения и негативная симптоматика связаны с недостаточной стимуляцией в префронтальной коре вследствие недостатка дофамина;

•когнитивные нарушения и негативная симптоматика связаны с дисфункцией лобной коры и являются следствием недостаточной компенсации синаптиче-ского дефекта;

•недостаток синаптической трансмиссии по механизму обратной связи активирует дофаминергические нейроны, повышает гиперстимуляцию D2-рецепторов в подкорковых структурах и приводит к развитию позитивной симптоматики.

580

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/