5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский

путем измерения латентных периодов сенсомоторной реакции выбора с учетом числа ошибок типа "пропуск сигнала" и "ложная тревога".

10.5.1.5. Регистрация уровня постоянного потенциала головного мозга Регистрация уровня постоянного потенциала (УПП) головного мозга - специальный

раздел электрофизиологии головного мозга. УПП с амплитудой милливольтного диапазона и его сверхмедленные колебания (ω-волны с периодами от нескольких секунд до нескольких десятков минут и даже часов) являются суммой мембранных потенциалов нейронов и глиальных клеток, а также потенциалов гематоэнцефалического барьера и церебральных сосудов и дают интегральное представление о метаболизме головного мозга.

Цель Цель метода регистрации УПП - оценка локального метаболизма головного мозга.

Показания Показанием к регистрации УПП является необходимость объективно подтвердить

наличие нарушений метаболизма головного мозга и оценить влияние проводимой терапии.

Противопоказания Абсолютных противопоказаний к регистрации УПП нет. Основным

противопоказанием, которое не наносит вреда пациенту, но может серьезно затруднить интерпретацию результатов, является (как и при записи ЭЭГ)

невозможность поддержания пациентом неподвижной позы в процессе исследования, так как тремор, произвольные или навязчивые движения создают помехи, делающие почти невозможной регистрацию биопотенциалов головного мозга по постоянному току.

Методика регистрации уровня постоянного потенциала УПП регистрируют с поверхности кожи головы с помощью неполяризующихся

электродов и усилителей постоянного тока. Согласно международному стандарту,

на коже головы закрепляют 5 активных электродов в точках Fpz, Cz, Oz, T3 и T4 по международной системе 10-20% для ЭЭГ. Референтный электрод помещают на запястье правой руки. С помощью компьютерной программы осуществляют измерение УПП и топографическое картирование его значений над разными отделами головного мозга.

Интерпретация результатов Интенсивные исследования диагностической информативности УПП у здоровых

испытуемых разного пола и возраста в разных функциональных состояниях, а

441

также у больных логоневрозом, наркоманией, БА, БП, у пациентов с опухолями головного мозга и перенесших инсульт показали, что в норме и при стрессе увеличение УПП соответствует усилению локального мозгового кровотока,

повышению мозгового метаболизма и уменьшению pH крови. При старении и в условиях патологии, когда локальный мозговой кровоток уменьшается, рост УПП и снижение pH крови отражает усиление анаэробных процессов гликолиза.

Факторы, влияющие на результат

Основным фактором, способным существенно затруднить интерпретацию результатов регистрации УПП, является (как и при записи ЭЭГ) невозможность поддержания пациентом неподвижной позы в процессе исследования.

Осложнения

Регистрация УПП, как и запись ЭЭГ и ВП, является неинвазивным безболезненным методом исследования функционального состояния головного мозга. Поэтому сама по себе процедура регистрации УПП не может дать и не дает каких-либо осложнений.

Альтернативные методы

Регистрацию УПП можно адекватно заменить проведением МРТ или ПЭТ, также позволяющей оценить локальные особенности метаболизма головного мозга (но,

конечно, с учетом несравненно большей стоимости и меньшей доступности таких методов).

10.5.1.6. Электрофизиологическое исследование сна (полисомнография)

Электрофизиологическое исследование сна (полисомнография) - одна из областей количественной ЭЭГ.

Цель Цель метода заключается в объективной оценке длительности и качества ночного

сна, выявлении нарушений структуры сна [в частности, длительности и латентного периода наступления разных фаз сна, особенно фазы сна с быстрыми движениями глаз (от англ. rapid eye movements - REM)], сердечно-сосудистых (нарушения ритма сердца) и дыхательных (апноэ) нарушений во время сна.

Показания Показанием к проведению полисомнографии является необходимость объективно

подтвердить или опровергнуть жалобы пациента на наличие у него нарушений сна,

а также оценить влияние на структуру сна проводимой терапии, особенно препаратами, воздействующими на серотонинергическую, норадренергическую и мелатонинергическую нейротрансмиттерные системы головного мозга.

442

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Противопоказания Единственным противопоказанием к проведению полисомнографии является

неадекватное психическое состояние и поведение пациента с попытками снять с себя регистрирующие датчики.

Методика исследования

Физиологические параметры сна (ночного или дневного):

ЭЭГ в одном-двух (чаще всего - в С3 и/или в С4) или в большем числе отведений; для минимизации артефактов, связанных с движениями (изменениями позы) пациента во время сна обычно применяются биполярные ЭЭГ-отведения;

данные электроокулограммы;

данные электромиограммы шейных мышц или ларингограммы;

частота и глубина дыхания;

общая двигательная активность больного.

Все эти показатели необходимы для идентификации стадий сна по общепринятым стандартным критериям. Медленноволновые стадии сна определяют по наличию в ЭЭГ сонных веретен и δ-активности, а REM-фазу сна - по десинхронизации ЭЭГ,

появлению быстрых движений глаз (REM) и глубокому снижению мышечного тонуса.

Кроме того, часто дополнительно регистрируют электрокардиограмму (ЭКГ), АД,

температуру кожи, насыщение крови кислородом (с помощью ушного фотооксигемометра), а также осуществляют видеозапись поведения пациента во время сна.

Интерпретация результатов Полисомнография объективно выявляет бессонницу, нарколепсию, сомнамбулизм,

а также ночные кошмары, панические атаки, апноэ и эпилептические приступы,

возникающие во время сна. Кроме того, сокращение латентности REM-фазы в первом цикле сна (менее 70 мин) и раннее (в 4-5 ч) утреннее пробуждение -

установленные биологические признаки депрессивных и маниакальных состояний.

В связи с этим полисомнография дает возможность дифференцировать депрессию и депрессивную псевдодеменцию у пожилых больных.

Факторы, влияющие на результат Основным фактором, способным существенно затруднить интерпретацию

результатов полисомнографии, является неадекватное психическое состояние и поведение пациента с попытками снять с себя регистрирующие датчики.

443

Кроме того, поскольку для минимизации артефактов, связанных с движениями

(изменениями позы) пациента во время сна обычно применяются биполярные ЭЭГ-

отведения, генерализованная эпилептиформная ЭЭГ-активность может быть снижена по амплитуде или совсем не выявляться в записи ЭЭГ сна.

Осложнения Сама по себе процедура полисомнографии не дает каких-либо осложнений.

Альтернативные методы Частично полисомнографию можно заменить регистрацией одной только ЭЭГ сна,

или регистрацией одной только двигательной активности пациента во время сна,

или одной только видеорегистрацией поведения пациента во время сна.

10.4.1.7. Магнитоэнцефалография МЭГ - регистрация магнитной составляющей ЭМП головного мозга. Этот метод

возник относительно недавно в связи с успехами физики низких температур и сверхчувствительной магнитометрии.

МЭГ - не только не инвазивный, но даже бесконтактный метод исследования функционального состояния головного мозга. Его физическая сущность заключается в регистрации сверхслабых магнитных полей, возникающих в результате протекания в головном мозге электрических токов. Принципиальное отличие магнитного поля головного мозга от электрического поля состоит в том,

что череп и мозговые оболочки практически не оказывают влияния на его величину. Это позволяет регистрировать активность не только наиболее поверхностно расположенных корковых структур (как в случае ЭЭГ), но и глубоких отделов головного мозга с достаточно высоким отношением сигнал/шум.

По этой причине МЭГ особенно эффективна для точного определения внутримозговой локализации эпилептических очагов и генераторов различных компонентов ВП и ритмов ЭЭГ, тем более, что к настоящему времени созданы многоканальные МЭГ-установки. Именно для МЭГ впервые был разработан математический аппарат и созданы программные средства определения локализации эквивалентного дипольного источника в объеме головного мозга,

которые затем были модифицированы для аналогичного анализа ЭЭГ.

Цель Цель регистрации МЭГ - определение функционального состояния как

поверхностно расположенных корковых структур (аналогично ЭЭГ), так и глубоких отделов головного мозга по их электрофизиологической активности.

Показания

444

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

эпилептической активности в том случае, когда его наличие не выявляется методами нейровизуализации (КТ, МРТ, МРТ-ангиография) и ЭЭГ. Кроме того,

регистрация МЭГ может понадобиться для оценки сохранности/повреждения глубоко расположенных мозговых структур, генерирующих ранние компоненты сенсорных ВП.

Противопоказания Единственным противопоказанием к регистрации МЭГ (а точнее, ограничением

метода) является неспособность пациента длительно сохранять неподвижную позу

(особенно при МЭГ-регистрации ВП, требующей значительного времени вследствие большого числа стимулов), так как МЭГ очень чувствительна к смещениям датчика относительно головы больного.

Методика исследования Основной датчик МЭГ - индукционная катушка, помещенная в сосуд с жидким

гелием для придания ей сверхпроводящих свойств. Ее располагают параллельно поверхности черепа на расстоянии до 1 см. Только таким способом можно зарегистрировать слабые индукционные токи, возникающие в катушке под влиянием магнитных полей, силовые линии которых выходят радиально

(перпендикулярно поверхности черепа), обусловленных протеканием внеклеточных токов параллельно поверхности черепа. Во время регистрации МЭГ пациент сидит в удобном кресле с подголовником. Непосредственно над головой пациента в специальном корпусе закреплена индукционная катушка (или набор датчиков-катушек), охлаждаемых жидким гелием. Индукционные токи,

возникающие в катушках, усиливаются и фильтруются с помощью программно-

управляемого усилителя биопотенциалов.

Интерпретация результатов Интерпретация результатов регистрации МЭГ аналогична интерпретации

результатов ЭЭГ и сводится к определению функционального состояния как поверхностно расположенных корковых структур, так и (особенно) глубоких отделов головного мозга по их электрофизиологической активности.

Факторы, влияющие на результат Основным фактором, способным существенно затруднить интерпретацию

результатов регистрации МЭГ, является неспособность пациента длительно сохранять неподвижную позу (особенно при МЭГ-регистрации ВП, требующей

445

значительного времени вследствие большого числа стимулов), так как МЭГ очень чувствительна к смещениям датчика относительно головы больного. Кроме того,

помехой могут быть сильные внешние ЭМП.

Осложнения Сама по себе процедура регистрации МЭГ не дает каких-либо осложнений.

Альтернативные методы Частично регистрацию МЭГ можно заменить регистрацией ЭЭГ и/или ВП.

Несмотря на кажущиеся преимущества МЭГ, МЭГ и ЭЭГ рассматривают как взаимодополняющие методы исследования головного мозга. Во-первых,

аппаратура для регистрации МЭГ намного дороже, чем ЭЭГ-системы. Во-вторых,

МЭГ чрезвычайно чувствительна к смещениям датчика относительно головы больного и к внешним магнитным полям, экранирование которых составляет достаточно сложную техническую задачу. В-третьих, МЭГ в основном регистрирует активность тангенциально расположенных диполей

(предположительно, нейронов, лежащих в бороздах), тогда как ЭЭГ отражает активность большей части корковых нейронов как в глубине борозд, так и на поверхности извилин головного мозга.

10.5.1.8. Реоэнцефалография Реоэнцефалография (РЭГ) основана на измерении связанных с пульсовой волной

изменений полного электрического сопротивления (импеданса) головы при пропускании через электроды слабого электрического тока высокой частоты.

Поскольку это сопротивление в значительной мере зависит от кровенаполнения тканей, один из синонимов метода РЭГ - "импедансная электроплетизмография" (хотя последний чаще применяется для методов измерения более медленных колебаний импеданса - с периодом порядка десятков секунд или единиц минут).

Период волны РЭГ зависит от частоты сердечного ритма, тогда как ее амплитудные параметры преимущественно (на 90%) обусловлены изменениями интракраниального кровенаполнения и отражают состояние внутримозговых сосудов (особенно в бассейне внутренней сонной артерии).

Цель Цель РЭГ - выявление нарушений кровоснабжения головного мозга (особенно

кровотока в бассейнах крупных и средних мозговых сосудов), а также внутричерепной гипертензии для исключения или оценки вклада "сосудистого"

фактора в психопатологическую и неврологическую симптоматику.

Показания

446

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Показания к проведению РЭГ-исследования: подозрение на наличие цереброваскулярных причин психопатологической симптоматики - затруднений мозгового кровотока и венозного оттока, а также внутричерепной гипертензии.

Противопоказания Противопоказаний к проведению РЭГ-исследования практически нет.

Относительными противопоказаниями, которые не наносят вреда пациенту, но могут затруднить интерпретацию результатов, являются те же, что и для ЭЭГ:

невозможность поддержания пациентом неподвижной позы в процессе исследования (двигательное беспокойство, сильный тремор, навязчивые движения);

наличие у пациента множественных повреждений костей черепа или кожи головы;

проведение пациенту непосредственно перед ЭЭГ-исследованием внутривенных инъекций, массажа, физических упражнений, что может существенно изменить показатели мозгового кровотока (в этих случаях целесообразно отложить регистрацию РЭГ на несколько часов).

Методика исследования

Расположение электродов

На кожу головы накладывают 2-6 электродов, смоченных электропроводящим раствором или гелем, и закрепляют их с помощью эластичных тяжей, полос или клеящими составами. Для профилактики поляризации электроды покрыты специальным неполяризующимся покрытием (Ag-AgCl), а для измерения импеданса используется слабый (1-10 мА) переменный ток с частотой 30-150 кГц.

Электроды помещают на лобную, затылочную область и на сосцевидный отросток с каждой стороны.

Лобно-мастоидальные отведения отражают кровенаполнение преимущественно в бассейне средней мозговой артерии, а мастоидо-затылочные - в интракраниальном отделе бассейна позвоночной артерии.

Регистрация реоэнцефалограммы

Устройство для регистрации РЭГ (реограф) включает в себя генератор тока высокой частоты, измерительный мост, усилитель, детектор и записывающее устройство. В современных приборах используют мультиплексный усилитель для унификации усиления по нескольким каналам и компьютер для автоматических расчетов количественных параметров и наглядной визуализации результатов (в том числе в виде схематических карт кровенаполнения головного мозга).

447

Интерпретация результатов

Нормальная реоэнцефалограмма

Реоэнцефалограмма по форме напоминает пульсограмму. В единичной волне РЭГ выделяют начало, вершину (систолическую волну) и конец. Участок кривой от начала до вершины называют восходящей (анакротической) частью, участок от вершины до конца волны - нисходящей (катакротической) частью. В норме восходящая часть - короче и круче, а нисходящая часть - длиннее и более пологая.

На нисходящей части, как правило, выявляют одну дополнительную волну

(дикротический зубец или диастолическую волну), состоящую из впадины и вершины.

Реоэнцефалограмма при сосудистой патологии

Поскольку конфигурация компонентов волны РЭГ в значительной степени обусловлена отражением пульсовой волны от точек ветвления артерий, а также эластичностью и тонусом сосудистой стенки, по изменению формы РЭГ можно судить о тех или иных нарушениях мозгового кровотока.

При повышении тонуса сосудов снижается амплитуда и уплощается вершина систолической волны, дополнительная (диастолическая) волна смещается к вершине, а выраженность впадины уменьшается. При понижении сосудистого тонуса, напротив, происходит увеличение амплитуды и заострение систолической волны, усиление выраженности дополнительной волны и ее смещение к концу волны РЭГ. При затруднении венозного оттока кривая РЭГ уплощается, становится куполообразной, а при венозной гипотонии перед началом систолической волны появляется небольшая пресистолическая волна.

Программное обеспечение современных компьютерных реографов позволяет автоматически измерять перечисленные амплитудно-временные параметры волны РЭГ, а также рассчитать ряд специальных индексов, описывающих отношения между ними, которые более информативны для оценки тонуса и сопротивления крупных, средних и мелких артерий и вен, чем абсолютные значения параметров РЭГ.

Факторы, влияющие на результат Наличие у пациента множественных повреждений костей черепа или кожи головы,

невозможность поддержания пациентом неподвижной позы в процессе исследования (двигательное беспокойство, сильный тремор, навязчивые движения), а также проведение пациенту непосредственно перед исследованием РЭГ внутривенных инъекций, массажа, физических упражнений, которые могут

448

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

существенно изменить показатели мозгового кровотока, вполне вероятно,

затруднит интерпретацию результатов проведения РЭГ (в этих случаях целесообразно отложить регистрацию РЭГ на несколько часов).

Альтернативные методы Частично регистрация РЭГ может быть заменена ультразвуковой допплерографией

магистральных и интракраниальных артерий головы, однако, в отличие от РЭГ,

этот метод выявляет нарушения кровотока только по крупным сосудам, тогда как РЭГ чувствительна к общему кровенаполнению головного мозга (в том числе за счет изменения тонуса мелких сосудов).

10.5.1.9. Эхоэнцефалография Ультразвуковая эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) основана на принципе эхолокации.

Цель Целью проведения ЭхоЭГ является выявление грубых морфологических

нарушений структуры головного мозга (субдуральные гематомы, отек головного мозга, гидроцефалия, крупные опухоли, смещение срединных структур), а также внутричерепной гипертензии.

Показания Показания к проведению ЭхоЭГ-исследования: подозрения на наличие

"органических" причин психопатологической симптоматики - грубых морфологических нарушений структуры головного мозга (субдуральные гематомы,

отек головного мозга, гидроцефалия, крупные опухоли, смещение срединных структур), а также внутричерепной гипертензии.

Противопоказания Противопоказаний к проведению ЭхоЭГ-исследования практически нет.

Относительными противопоказаниями, которые не наносят вреда пациенту, но могут затруднить интерпретацию результатов, являются:

невозможность поддержания пациентом неподвижной позы в процессе исследования (сильный тремор, навязчивые движения);

наличие у пациента множественных повреждений костей черепа или кожи головы.

Методика исследования Эхоэнцефалограф посылает в головной мозг короткие ультразвуковые импульсы,

которые генерирует специальный пьезоэлектрический излучатель (кристалл,

изменяющий свои линейные размеры под действием прилагаемого высокочастотного электрического напряжения). Эти импульсы частично

449

отражаются от границ сред и тканей с разным акустическим сопротивлением

(кости черепа и оболочки головного мозга, мозговая ткань и ликвор в желудочках головного мозга).

Для передачи ультразвуковых импульсов от излучателя к коже головы без отражения кожу и поверхность зонда (излучателя-датчика) покрывают слоем проводящей жидкости (вазелинового масла или специального геля).

Отраженные от структур головного мозга сигналы улавливает специальный датчик,

а их интенсивность и временную задержку относительно момента выхода лоцирующего импульса анализируют электронные устройства и в виде эхоэнцефалограммы выводят на монитор. Горизонтальная развертка монитора запускается в момент посылки ультразвукового импульса.

Интерпретация результатов Положение отраженных сигналов на экране позволяет судить о взаимном

расположении структур головного мозга.

Нормальная эхоэнцефалограмма

На эхоэнцефалограмме различают три основных комплекса сигналов. Начальный и конечный комплексы - отражение ультразвуковых импульсов от кожи и костей черепа на стороне расположения датчика и на противоположной стороне головы,

соответственно. В этих же комплексах можно различить низкоамплитудные сигналы, отраженные от границ между серым и белым веществом головного мозга.

Высокоамплитудный срединный комплекс (сигнал "М-эхо") при помещении зонда на височную область соответствует отражению ультразвуковых импульсов от срединных мозговых структур (третьего желудочка, эпифиза и прозрачной перегородки). В норме положение сигнала "М-эхо" должно совпадать с так называемой средней линией головы, которую определяют в начале исследования.

Эхоэнцефалограмма при патологии

Смещение срединных структур головного мозга пациента (диагностически значимым считают смещение на 2 мм и более) определяют по асимметричному сдвигу сигнала "М-эхо" относительно средней линии, а наличие внутричерепной гипертензии - по величине пульсации его амплитуды в ритме сердечных сокращений (более 30-50%).

Наличие отека головного мозга, субдуральных гематом, крупных опухолей или расширение желудочков определяют по появлению дополнительных сигналов и уточняют путем смещения положения датчика.

Факторы, влияющие на результат

450

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/