5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский

В крови большая часть ДГЭА находится в форме дегидроэпиандростеронсульфата

(ДГЭА-С). Этот основной андроген коры надпочечников обладает анаболическим действием, стимулирует синтез белков, контролирует развитие половых признаков и сохранение половых функций. ДГЭА-С синтезируется из сульфата холестерола и выделяется с мочой. Секреция имеет слабовыраженный циркадный ритм с максимумом в утренние часы. Для ДГЭА-С не существует специфических связывающих белков, и вследствие этого уровень ДГЭА-С не зависит от изменения их содержания. Так как ДГЭА-С вызывает сдвиг метаболизма в сторону анаболических процессов, при депрессии высокий уровень кортизола вызывает истощение резерва анаболических гормонов. Исходя из этого, интерес представляет соотношение катаболических и анаболических процессов, в

особенности при психопатологии. Этот нейростероид оказывает нейропротекторное, стресспротективное, антиоксидантное действие и защищает организм от повреждающего воздействия больших доз кортизола. ДГЭА и другие нейростероиды оказывают влияние на ЦНС, модулируя функции рецепторов моноаминергических систем , γ-аминомасляная кислота (ГАМК), серотонин-,

глутаматергической и др. Показано, что при депрессии, а также при агрессивных состояниях, уровень ДГЭА-С в сыворотке крови по крайней мере у части больных снижен. Низкий уровень ДГЭА-С является неблагоприятным прогностическим признаком терапевтического лечения, что может свидетельствовать об истощении анаболических возможностей организма по мере увеличения длительности болезни. Одним из важных прогностических показателей является соотношение концентраций кортизола и ДГЭА-С. Соотношение кортизол/ДГЭА-С существенно снижается при реккурентном депрессивном расстройстве в сравнении с первичным депрессивным эпизодом, что можно связать с развитием или прогрессированием функций ЦНС (память, неустойчивость настроения, деменция). При эффективной терапии депрессии антидепрессантами соотношение кортизол/ДГЭА-С

уменьшается, т.е. уровень ДГЭА-С возрастает, а уровень кортизола падает.

Восстановление нормального функционирования гипоталамо-гипофизарно-

надпочечниковой системы может являться маркером стойкой ремиссии, в то время как неизменный уровень гормональных показателей указывает на нестойкость достигнутого клинического улучшения и целесообразность изменения терапевтической тактики. Референтные значения ДГЭА-С в сыворотке крови взрослых составляют 1,6-16,7 мкмоль/л для мужчин и 0,5-12,1 мкмоль/л для женщин.

411

17-Кетостероиды

17-Кетостероиды являются метаболитами андрогенов, секретируются половыми железами и надпочечниками. Выявление их в моче необходимо для определения общей функциональной активности коры надпочечников. Повышение концентрации 17-кетостероидов в моче отмечают при продолжительном стрессе,

депрессии, злоупотреблении стероидами; снижение - при лечении производными бензодиазепина, при гипотиреозе, приеме эстрогенов, при гипофункции гипофиза.

Содержание 17-кетостероидов в моче в норме у мужчин равно 10−25 мг/сут, у

женщин - 7−20 мг/сут.

Пролактин Пролактин - гормон передней доли гипофиза, секреция которого находится под

сложным нейроэндокринным контролем, в котором участвуют различные по своей природе агенты. Условно их можно разделить на 2 группы:

пролактинингибирующие [дофамин, γ-аминомасляная кислота (ГАМК), гастрин,

норадреналин, ацетилхолин, соматостатин, гонадотропинсвязывающий белок] и

пролактинстимулирующие (серотонин, мелатонин, тиреотропин-рилизинг-гормон,

гонадотропин-рилизинг-гормон, опиаты, окситоцин, ангиотензин). При депрессивных и психоастенических формах неврозов уровень пролактина в крови увеличивается, что связано с применением пациентами лекарственной терапии.

Антипсихотические средства посредством блокады D2-рецепторов активизируют синтез и секрецию пролактина, способствуя развитию гиперпролактинемии (ГП),

которая находится в сочетании с бесплодием, нарушениями менструального цикла у женщин, снижением либидо, потенции, бесплодием у мужчин. Прием производных фенотиазина, галоперидола, имизинаÃ, α-метилдофа, эстрогенов,

опиатов, пероральных контрацептивов, гистаминных препаратов приводит к увеличению уровня пролактина в сыворотке. Лечение отдельными препаратами в терапевтических дозах может вызвать повышение пролактина в крови до 10 раз.

При эпилепсии в сыворотке крови наблюдают повышение уровня пролактина наряду с повышением концентрации кортизола. ГП - как физиологическая, так и патологическая - влияет на систему гипоталамус -гипофиз-яичники-матка.

Повышение уровня пролактина вызывает понижение секреции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, что приводит к формированию синдрома гипогонадизма. Нормальные значения содержания пролактина зависят от пола и возраста: для мужчин - 55,9-278,4 мМЕ/л, для

412

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

женщин в репродуктивном возрасте - 70,8-566,5 мМЕ/л, в постменопаузе - 58,01416,4 мМЕ/л.

Тесты функционирования щитовидной железы Для оценки функционального состояния щитовидной железы исследуются

показатели ТТГ (тиреотропный гормон), Т3 общий (трийодтиронин) и

Т3 свободный, Т4 общий (тироксин) и Т4 свободный. Данные показатели служат для выявления гипо- и гипертиреоза. Нарушение функции щитовидной железы может быть связано с депрессией, тревогой, психозом, деменцией, делирием. При длительном приеме препаратов карбоната лития наблюдают торможение секреции ТТГ, Т3 общего и Т4 общего, что приводит к снижению функциональной активности щитовидной железы. При лечении клозапином, оланзапином,

кветиапином и галоперидолом рекомендуется исследовать функцию щитовидной железы в течение 2-3 мес после лечения. Это позволит провести дифференциальную диагностику между функциональным состоянием тиреотропной системы и скрытым гипотиреозом.

Тиреотропный гормон

ТТГ секретируется аденогипофизом, влияет на гипофиз, стимулируя продукцию Т4 и Т3 и их выделение в кровь. Выявлена высокая частота обнаружения гипотиреоидизма у больных, страдающих депрессией, которая сопровождается физической усталостью. В основе клинических проявлений депрессии лежит субклинический гипотиреоидизм. Концентрация ТТГ в сыворотке крови в норме составляет 0,34-5,6 мкМЕ/мл.

Трийодтиронин

Т3 общий синтезируется щитовидной железой, но основное его количество образуется при дейодировании Т4 общего в периферических тканях. Свободный Т3 составляет всего 0,03% от Т3 общего в крови, является продуктом метаболизма Т4 общего вне щитовидной железы, обеспечивает весь спектр активности гормона.

В норме концентрация Т3 общего - 1,0-2,8 нмоль/л, Т3свободного - 3,8-6,0 пмоль/л.

Тироксин

Т4 общий продуцируется щитовидной железой, его концентрация превышает концентрацию Т3 общего в 60 раз. Свободный Т4(не связанный с белками крови)

составляет 0,03% от общего содержания Т4. Уровень Т4 свободного не зависит от концентрации ТТГ, и поэтому его можно использовать как адекватный прямой маркер при оценке функции щитовидной железы. Референтные значения

413

показателя Т4 общего в сыворотке крови - 53-158 нмоль/л, Т4 свободного - 7,9-

14,4 пмоль/л.

Паратгормон

Паратгормон синтезируется в паращитовидной железе и секретируется в виде прогормона в сыворотку крови, где подвергается протеолизу с образованием паратгормона. Его синтез, секреция и гидролитическое расщепление регулируется Ca+2 крови. Снижение уровня Ca+2 стимулирует синтез и секрецию гормона, повышение оказывает обратный эффект. С другой стороны, паратгормон повышает концентрацию Ca+2 и фосфатов в крови. Низкий уровень паратгормона отмечают при состояниях тревоги. Нарушение секреции паратгормона может быть ассоциировано с рядом когнитивных расстройств. Нормальная концентрация паратгормона в крови у взрослых равна 8−24 нг/л.

Гонадотропины

Фолликулостимулирующий гормон

Гормон выделяется передней долей гипофиза. У женщин фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) контролирует рост фолликулов до наступления зрелости, у мужчин - сперматогенез. Нормальные показатели ФСГ представлены в табл. 10.9. Уровень ФСГ повышен у больных нервной анорексией,

у женщин в постклимактерическом периоде, а также при приеме кломифена,

леводопы. Снижение уровня ФСГ отмечают у больных гипофизарной кахексией,

при приеме эстрогенов, прогестерона, Этацизина♠.

Таблица 10.9. Уровень фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови в норме в зависимости от менструальной фазы цикла у женщин и у мужчин

Гормон передней доли гипофиза у женщин стимулирует овуляцию, синтез эстрагенов и прогестерона, у мужчин - синтез тестостерона. Регуляция как ФСГ,

так и лютеинизирующего гормона (ЛГ) осуществляется по типу эффекта обратной

414

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

связи. Снижение уровня ЛГ в крови отмечают при невротической анорексии,

депрессии, гипофизарной кахексии. При длительной монотерапии атипичными антипсихотиками наблюдается высокая частота нейроэндокринных дисфункций

(НЭД), сопровождающихся нарушением секреции гонадотропных гормонов

(табл. 10.10).

Таблица 10.10. Концентрация лютеинизирующего гормона в сыворотке крови в норме в зависимости от фазы менструального цикла и у мужчин

Тестостерон Тестостерон является андрогенным гормоном, поддерживает сперматогенез,

стимулирует рост и функционирование половых желез, обладает анаболическим эффектом в отношении костей и мышц. Повышение уровня тестостерона в сыворотке крови наблюдается у женщин с тревожной депрессией. Нормы для

мужчин репродуктивного возраста - 6,07-27,1 нмоль/л, для женщин - <0,35-

2,6 нмоль/л

Эстрадиол Является производным холестерина, синтезируется корой надпочечников и у

женщин - яичниками. У мужчин с тревожной депрессией уровень эстрадиола повышается до верхней границы нормы. Терапия нейролептиками приводит к значительному снижению уровня показателя. Пусковым механизмом, приводящим к снижению эстрадиола, является высокая концентрация пролактина (табл. 10.11).

Таблица 10.11. Концентрация эстрадиола в сыворотке крови в норме у мужчин и, в

зависимости от фазы менструального цикла, у женщин

Мужчины

73,4-172,54

415

моноаминов приводит к нарушению циркадных ритмов в секреции кортизола.

Референтные величины содержания норадреналина в плазме крови - <10 пг/мл.

Мелатонин

Мелатонин - главный гормон эпифиза, имеет циркадный ритм секреции, находится под контролем симпатической нервной системы. Для мелатонина характерен ночной пик секреции.

Депрессивные расстройства характеризуются различными нарушениями циркадных ритмов. Это, в частности, касается нарушения суточных ритмов секреции гормонов, особенно гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси.

Влияние мелатонина на формирование депрессивных состояний связано с десинхронизацией биоритмов организма за счет снижения продукции, сдвига фазы его секреции и рассогласования циркадных ритмов. Повышение концентрации мелатонина коррелирует с расстройством сна, депрессией, шизофренией,

маниакальными состояниями. Референтные значения мелатонина в сыворотке крови: утром - 20 нг/мл, вечером - 55 нг/мл.

Лептин

Лептин - белковый гормон, участвующий в процессах регуляции массы тела.

Одним из основных органов-мишеней гормона является ЦНС, через которую лептин регулирует липидный обмен. На уровне гипоталамуса лептин влияет на концентрацию многих нейропептидов. Уровень лептина в сыворотке крови подчиняется циркадным ритмам и находится в зависимости от состояния эндокринной системы. Получены данные о повышении уровня лептина при приеме атипичных антипсихотиков (клозапина, оланзапина). Референтные нормы: у

мужчин - 0,8-7,2 нг/мл, у женщин - 4,8-32,4 нг/мл.

Дофамин

Дофамин - представитель катехоламинов, предшественник норадреналина,

медиатор симпатической нервной системы. Основное его количество находится в полосатом теле мозговой ткани и базальных ганглиях головного мозга. Дофамин играет роль двигательного медиатора. Определение гормона проводят для оценки функциональной целостности дофаминергической системы при депрессии, болезни Паркинсона (БП). У больных большой депрессией наблюдается снижение концентрации дофамина. Уровень дофамина в плазме крови в норме составляет <30−40 нг/л.

Серотонин

417

Вырабатывается шишковидной железой головного мозга из триптофана. В период обострения депрессии у больных отмечаются изменения в содержании как серотонина, так и его метаболитов. В группе депрессивных больных, которые совершают суицидальные попытки, отмечают дефицит серотонина,

регистрируемый по снижению продукта его метаболизма - 5-

гидроксииндолуксусной кислоты. Увеличение секреции серотонина наблюдают при шизофрении в периоде продуктивной психической симптоматики. В норме содержание серотонина у женщин составляет 110-330 мкг/л, у мужчин - 80292 мкг/л.

Новые методические подходы в лабораторной практике

В настоящее время все более активно в клиническую практику внедряются новые исследования, позволяющие на современном методическом уровне осветить степень нарушений метаболических процессов при различных заболеваниях, в том числе психических. Эти методы позволяют оценить состояние окислительного стресса, более углубленно провести анализ нарушений со стороны иммуновоспалительных процессов, выявить возможные механизмы структурных нарушений различных отделов головного мозга, проявляющихся в виде нейродегенерации и снижения нейрогенеза.

Оценка окислительно-восстановительного статуса организма Развитие окислительного стресса, который отражает состояние окислительно-

восстановительного статуса организма, является одним из патогенетических звеньев нейропсихических нарушений. Показателями окислительного стресса являются активность прооксидантной и антиоксидантной систем и их сбалансированность между собой. Прооксидантная система объединяет процессы генерации реакционноспособных активных форм кислорода, которые вызывают окислительную деструкцию липидов, белков, нуклеиновых кислот.

Прооксидантная система

Перекисное окисление липидов

Повышение пероксидации липидов наблюдается при нейродегенеративных заболеваниях, к которым относят БА, болезнь Паркинсона; при шизофрении,

эпилепсии, маниакально-депрессивном психозе, при депрессивных и психастенических формах неврозов.

Снижение перекисного окисления липидов является неблагоприятным прогностическим симптомом при сосудистой деменции (СД) в старческом

418

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

возрасте. Об интенсивности перекисного окисления липидов судят по уровню его конечного продукта -малонового диальдегида.

Концентрация малонового диальдегида в крови в норме - 2,5-6,0 мкМ/л.

Антиоксидантная система

Антиоксидантная система объединяет ферменты-антиоксиданты:

глутатионпероксидазу (ГП), супероксиддисмутазу, каталазу и др., а также неферментативные высоко- и низкомолекулярные соединения, к которым относятся витамин Е, аскорбиновая кислота, церулоплазмин, альбумины плазмы,

эстрогены, флавоноиды и др. Действие антиоксидантной системы направлено на нейтрализацию высокотоксичных активных форм кислорода.

Общая антиоксидантная активность плазмы крови

Снижение общей антиоксидантной активности наблюдается при нейродегенеративных нарушениях, депрессии, шизофрении, СД. Уровень общей антиоксидантной активности плазмы крови в норме - 1,30-1,77 ммоль/л.

Тиоловый статус

Одним из компонентов неферментативной антиоксидантной системы являются тиоловые соединения белковой и небелковой природы.

Известно, что тиоловая система наиболее чувствительна к действию свободнорадикальных продуктов при поражениях ЦНС. Окислительный стресс является одним из патогенетических звеньев психических нарушений (БА, БП, СД,

биполярных расстройствах, депрессии). Определение данного показателя в клинике имеет большое диагностическое значение. Референтные нормы в сыворотке крови - 430-660 мкмоль/л.

Антиоксидантные ферменты

Глутатионпероксидаза

Определение активности глутатионпероксидазы (ГП) (селенсодержащий фермент)

в крови назначается больным, страдающим заболеваниями, связанными с дефицитом селена: в старческом возрасте, при алкоголизме, стрессе, почечной недостаточности. Активность фермента снижена при шизофрении, у

больных МДП, у алкоголиков. У последних после абстиненции уровень ГП и селена в крови возвращается к норме. Уровень активности ГП в норме в эритроцитах - 29,6-82,9 ЕД/г Нb.

Супероксиддисмутаза эритроцитов крови

Активность супероксиддисмутазы снижена при эпилепсии, у больных с различными психическими отклонениями в постинсультном периоде, у больных

419

хроническим алкоголизмом в стадии абстиненции. Повышение активности супероксиддисмутазы эритроцитов отмечается при ряде психических состояний:

маниакально-депрессивных психозах, паранойе, галлюцинациях, болезни Дауна,

шизофрении, СД, БА. Повышение супероксиддисмутазы в ряде случаев является неблагоприятным прогностическим признаком. Уровень активности супероксиддисмутазы в норме в эритроцитах - 1092-1817 ЕД/г Hb.

Каталаза эритроцитов крови

Активность фермента понижается при СД, депрессивных состояниях, у больных в постинсультном периоде при наличии психических отклонений, синдроме деперсонализации, у больных хроническим алкоголизмом в стадии абстиненции.

Уровень активности каталазы эритроцитов крови в норме - 18,4-25,0 МЕ ×

104/г Hb.

Нейтрофины

Нейротрофины - это семейство низкомолекулярных, положительно заряженных белков, которые оказывают выраженное трофическое действие на основные процессы жизнедеятельности клеток нервной системы, начиная от дифференцировки и роста нейронов до синаптогенеза и синаптической пластичности. К настоящему моменту у млекопитающих обнаружены четыре основных нейротрофических фактора - фактор роста нервов (nerve growth factor,

NGF), нейротрофический фактор мозга (brain-derived neurotrophic factor, BDNF),

нейротрофин-3 (NT-3) и нейротрофин-4 (NT-4).

Наибольшее распространение в зрелом мозге млекопитающих имеют NGF и BDNF,

в то время как концентрация NT-3 в ЦНС максимальна в ходе эмбрионального развития.

Показано, что стресс может снижать экспрессию BDNF и приводить к атрофии популяции стрессчувствительных нейронов гиппокампа. Имеются сведения о снижении экспрессии в гиппокампе и других типов нейротрофинов - NGF и NT-3,

что сопровождается снижением нейрогенеза, изменением структуры и функции субпопуляций нейронов гиппокампа.

BDNF принимает участие в процессах нейрональной пластичности, которые связаны с когнитивными функциями. Данные клинических исследований свидетельствуют о том, что у пациентов с депрессией отмечается снижение уровня нейротрофинов, в первую очередь - экспрессии BDNF, что сопровождается нарушением нейрогенеза и синаптической пластичности. Кроме того, у этих

420

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/