5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский

Эффективность данного вмешательства при депрессивных состояниях и обсес-

сивно-компульсивных расстройствах составляет от 50 до 89% (Kelly D. et al., 1973;

Mitchell-Heggs N. et al., 1976). Вид и частота побочных эффектов при лимбической лейкотомии примерно соответствуют побочным эффектам после субкаудатной трактотомии.

32.5.6. Операции на других структурах лимбической системы Помимо вышеописанных «стандартных» стереотаксических операций, возможно

выполнение вмешательств на некоторых других структурах, имеющих отношение к лимбической системе. В частности, описаны операции на таких структурах, как гипоталамус, интраламинарные ядра таламуса, медиальная часть субталами-

ческого ядра, передние ножки таламуса.

Односторонняя стереотаксическая деструкция или билатеральная электростимуляция дорсомедиального ядра таламуса может выполняться в качестве лечебной процедуры у пациентов с обсессивно-компульсивными расстройствами и депрессивными состояниями, а также при наркотической зависимости.

Билатеральное воздействие на безымянную субстанцию (Substantia innominata), или базальное ядро Мейнерта [Nucleusbasalis (B.)], производится у пациентов, у

которых в структуре обсессивно-компульсивного расстройства имеется отчетливый депрессивный компонент (Вовин Р.Я. и др., 1995). Безымянную субстанцию включают в так называемый «вентральный паллидум», который наряду с

Nucleusaccumbens задействован в моторном выражении эмоций. Кроме того,

отмечено, что данная структура участвует в процессах обучения и памяти.

Безымянная субстанция является источником холинергических волокон,

достигающих пре-моторной коры.

32.5.7. Стереотаксическое лечение болезни Жиля де ля Туретта Среди вариантов стереотаксического лечения при болезни Жиля де ля Туретта

можно выделить две группы: операции на структурах экстрапирамидной системы,

имеющие своей целью устранить характерные для заболевания двигательные нарушения (генерализованные тики и, возможно, вокализации), и вмешательства на лимбической системе, выполняющиеся с целью воздействия на имеющийся в структуре болезни обсессивно-компульсивный синдром. Таким пациентам проводятся следующие варианты стереотаксических вмешательств: лимбическая лейкотомия, передняя капсулотомия, вентромедиальная паллидотомия (деструкция медиального членика бледного шара), вентролатеральная и центромедианная

1871

таламотомия, а также хроническая электростимуляция медиального членика бледного шара, центромедианного-парафасцикулярного комплекса таламуса или переднего бедра внутренней капсулы.

Учитывая сложный симптомокомплекс данного заболевания, наиболее эффективно проведение у таких больных многоцелевых стереотаксических вмешательств на нескольких мишенях, например на внутренней капсуле и Nucleusaccumbens, или бледном шаре и таламусе, или поясной извилине и таламусе. Положительных результатов операций в виде редукции тиков и уменьшении поведенческих нарушений удается достичь у 40-90% пациентов.

32.5.8. Операции при агрессивных состояниях Возможно выполнение стереотаксических вмешательств при агрессивных

состояниях. При этом выполняются билатеральная амигдалотомия - разрушение миндалевидного ядра, билатеральная субкаудатная трактотомия или реже гипоталамотомия (Ramamurthy B., 1988). Также при этом синдроме возможно выполнение хронической высокочастотной стимуляции постеро-медиального гипоталамуса.

32.5.9. Тактика проведения хирургического лечения пациентов Среди вышеперечисленных внутримозговых структур, использующихся при

хирургическом лечении пациентов с психическими расстройствами, можно выделить две группы мишеней:

1)структуры-мишени, воздействия на которые обычно приводят к

«неспецифическому» эффекту в отношении симптоматики при обсессивно-

компульсивных и тревожно-депрессивных состояниях (поясная извилина,

внутренняя капсула, Nucleusaccumbens, дорсомедиальное ядро таламуса);

2) структуры, стереотаксические вмешательства на которых выполняют с целью получения избирательного лечебного эффекта (вентролатеральное ядро таламу-са -

воздействие на тики, безымянная субстанция - на депрессивные проявления,

миндалевидное ядро - на агрессивное поведение).

Стереотаксические операции на вышеперечисленных структурах-мишенях выполняют билатерально (одномоментно в обоих полушариях мозга). Исключение составляют таламические структуры, поскольку билатеральные вмешательства этих мишенях несут в себе опасность мнестических и когнитивных нарушений,

особенно при выполнении стереотаксических деструкций.

Выбор структур-мишеней для проведения стереотаксических вмешательств в каждом индивидуальном случае должен производиться исходя из клинической

1872

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

картины заболевания. Учитывая развернутость психоневрологической симптоматики у большинства пациентов и выраженность клинических проявлений,

во многих случаях целесообразно не ограничиваться «типичными» операциями, а

выполнять многоцелевые стереотаксических воздействий сразу на нескольких структурах из вышеприведенного перечня. Для повышения результативности сте-

реотаксической операции используется эффект «накопления» путем выполнения лечебных воздействий на различные отделы лимбической системы, что позволяет добиться разрушения устойчивого патологического состояния у пациентов

(Аничков А.Д. и др., 2013). При этом, учитывая малоинвазивность современных методов стереотаксических вмешательств, в том числе дистанционных воздействий, риск операции существенно не увеличивается.

В связи с этим оптимальным является проведение комбинированных стерео-

таксических операций, при которых осуществляется билатеральное воздействие в области поясных извилин (цингулотомия) в сочетании с имплантацией в структуры-мишени лимбической системы электродов для хронической электростимуляции.

Однако в реальных клинических условиях имплантация электродов для хронической электростимуляции у пациентов психиатрического профиля не всегда бывает осуществима. К тому же следует учитывать, что основной клинический эффект у пациентов с психическими нарушениями, как правило, развивается не сразу после операции, а имеет отсроченный характер. В тех случаях, когда выполнение операций с имплантированными электродами по тем или иным соображениям является невозможным, и в качестве метода стереотаксического воздействия рассматривается деструкция в структурах лимбической системы,

оправдано проведение операции в несколько этапов. Первым этапом выполняют билатеральную цингулотомию, рассматриваемую как «базовую операцию». Этот выбор обусловливается тем обстоятельством, что в соответствии с общемировым опытом хирургии психических нарушений данный тип вмешательства является наиболее безопасным (в отношении возможных побочных эффектов и осложнений)

среди различных вариантов стереотаксических деструкций. В то же время при этом исходно следует прогнозировать, что, возможно, при недостаточном эффекте операции в дальнейшем потребуется проведение второго этапа с выполнением стереотаксических воздействий на других мишенях лимбической системы.

У пациентов с развернутой психопатологической симптоматикой, когда необходимо добиться требуемого клинического эффекта в ближайшие сроки,

1873

дополнительно к «базовой» операции считается целесообразным выполнять деструкции в других отделах лимбической системы уже во время первого этапа стереотаксиче-ского лечения. При этом опасность сохранения клиники психического расстройства (в частности, вероятность осуществления суицидных попыток) превышает риск возможных побочных эффектов операции. При болезни Жиля де ля Туретта «базовую операцию» дополняют проведением стереотаксических деструкций в дорсолатеральном и/или вентролатеральном ядрах таламуса (в зависимости от выраженности моторных тиков в контралатеральных конечностях). При наличии в клинической картине заболевания преобладания депрессивного компонента к «базовой» операции добавляют воздействие на безымянную субстанцию, а в случае выраженных проявлений агрессии выполняют амигдалотомию (деструкцию миндалевидного ядра) в доминантном полушарии.

В случае неэффективности первой операции или рецидива симптоматики рассматривают возможность проведения второго этапа вмешательства - стереотак-

сического воздействия на внутренней капсуле, Nucleusaccumbens или повторной цингулотомии. При этом также используется «эффект накопления»,

обеспечивающийся увеличением степени разрушения компонентов патологической системы и прекращением реверберирующей циркуляции импульсов в замкнутых контурах структур лимбической системы. Результаты проведенных повторных стереотак-сических вмешательств, как правило, свидетельствуют об их достаточной эффективности, зачастую превышающей эффективность первичных операций (что, по-видимому, объясняется увеличением числа структур лимбической системы, на которых проводились стереотаксические воздействия).

Повторная операция у большинства пациентов приносит стойкое, ровное состояние, исчезают тревожность, дезадаптация, купируются навязчивые переживания. Пациенты достаточно хорошо социализируются.

В целом можно говорить о сравнительной безопасности подавляющего большинства из вышеописанных вариантов стереотаксических операций по поводу психических нарушений (при условии отсутствия осложнений общехирургического характера). Возможные в раннем послеоперационном периоде побочные эффекты

(слабость контроля за мочеиспусканием, мутизм, заторможенность, головная боль и др.), как правило, являются преходящими и, по-видимому, объясняются послеоперационным отеком лобных долей. Отмечено отсутствие существенных личностных нарушений и интеллектуального снижения после операций, наоборот,

1874

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

в ряде случаев отмечено увеличение показателя IQ после операции, что связывается с регрессом психопатологической симптоматики.

Стереотаксические воздействия на структуры лимбической системы у пациентов с навязчивыми проявлениями направлены на снижение патологической гиперактивности лимбической системы, другими словами, разрушение патологической системы путем выключения патологической детерминанты.

Снижение гиперактивности лим-бической системы позволяет нормализовать возможности быстрого ее переключения на аффективную поддержку всего многообразия естественных поведенческих актов, что, в свою очередь, устраняет процесс патологической активации лимбической системы за счет устранения положительной обратной связи. Стереотаксические воздействия на структуры лимбической системы являются неспецифическими относительно основного содержания патологического поведенческого акта. Проводятся дальнейшие исследования для оптимизации всего комплекса терапии с использованием стереотаксических методов с целью внедрения его в перспективе в широкую клиническую практику в области психиатрии и наркологии.

32.5.10. Стимуляция левого блуждающего нерва (VNS)

Изначально этот метод был разработан как средство для лечения эпилепсии и в

1998 г. был одобрен FDA. После этого он был утвержден в США, Канаде и Европейском союзе для лечения резистентной депрессии в случаях униполярной депрессии и биполярных расстройств.

Первые указания на действие стимуляции блуждающего нерва на головной мозг были получены еще в 1938 г., когда в исследовании на кошках было показано появление быстроволновой активности на ЭЭГ в лобно-орбитальной области во время стимуляции блуждающего нерва. В последующих работах несколько исследований на различных животных подтвердили влияние стимуляции блуждающего нерва на ЭЭГ ритм. В 1995 г. рандомизированное контролируемое исследование убедительно показало свою эффективность в лечении пациентов с медикаментоз-но-резистентной эпилепсией, что было подтверждено многими исследователями.

32.5.10.1. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Исследования механизма действия стимуляции блуждающего нерва показали

нейрохимические изменения в ликворе. В частности, статистически незначимое увеличение метаболита серотонина-5-гидроксииндолуксусной кислоты. Вместе с тем было отмечено повышение настроения у пациентов, получающих VNS для

1875

терапии медикаментозно-резистентной эпилепсии. Проспективные исследования у пациентов, страдающих медикаментозно-резистентной эпилепсией, показали значительное улучшение настроения у пациентов, получающих VNS в течение 3

мес, причем результат оказался лучше, чем у пациентов, получающих только медикаментозную терапию. Профессор Филлип Рувлин (Лион, Франция) первым описал действие VNS через афферентные волокна, которые входят в ствол мозга и имеют связи с многими отделами головного мозга. Следующим шагом было определение путей взаимодействия с соответствующими нейромедиаторными системами, среди которых наиболее важными считаются норадреналиновая и серотониновая системы.

На рис. 32.3 показано, как афферентные волокна левого блуждающего нерва проецируются в стволе мозга в ядро одиночного пути (общее для 7, 9, 10 пары) как основной конечный путь афферентных волокон блуждающего нерва. Nucleus tractus solitarius (NTS) имеет связи с некоторыми очень важными структурами ствола мозга: ядро шва (основной источник серотонина), голубое пятно (основной источник норадреналина), ядро Келликера-Фюзе (парабрахиальное ядро).

Последнее имеет связи с островком, амигдалой и другими частями коры головного мозга, имеющими отношение к развитию расстройств настроения. Также имеются связи ядра одиночного пути с таламусом, в частности с его ретикулярными ядрами.

Таким образом, есть как минимум пять областей головного мозга, на которые возможно влияние стимуляции блуждающего нерва. Экспериментальные исследования показали биохимические изменения в указанных структурах при проведении VNS. Так, у крыс VNS индуцировала экспрессию гена быстрого реагирования С-Foc в NTS с образованием белка С-Foc и FocB, являющихся признанным маркером активации нейронов. В исследовании Сunningham и соавт.

показана различная экспрессия гена C-Foc в голубоватом пятне и ядре шва. Причем в голубоватом пятне экспрессия гена увеличивается уже после 2 ч стимуляции блуждающего нерва и сохраняется при стимуляции в течение не менее 3 нед, в то время как в ядре шва экспрессия гена увеличивается после 3 нед стимуляции.

Вдобавок к биохимическим изменениям были описаны физиологические изменения при исследовании пациентов, получавших VNS при обследовании на фМРТ и ПЭТ. Изменения были описаны в различных регионах головного мозга в зависимости от конкретного исследования, но стойкие изменения, отмеченные во всех исследованиях, были обнаружены в таламусе и островковой коре. В этих регионах было отмечено локальное увеличение притока крови. Также были

1876

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

выявлены изменения активности участков головного мозга, таких как орбитофронтальная кора, фронто-полярный регион, гипоталамус и в меньшей степени таламус. Причем эти изменения коррелировали с параметрами стимуляции, такими как длительность стимуляции и продолжительность импульса. В моделях эпилепсии на крысах был

показан специфический молекулярный субстрат, связанный с проведением VNS.

Стимуляция блуждающего нерва повышает нейрональную активность в голубоватом пятне, что, в свою очередь, увеличивает концентрацию норадреналина в префронтальной коре. Исследования проф. Ryvlin показали, что у крыс,

получавших VNS, до 3 нед уменьшалась концентрация серотонина в межклеточном пространстве ядра шва в сравнении с контрольной группой, в то время как концентрация серотонина в гиппокампе оставалась неизменной.

Предположительно, что данный феномен нивелируется при длительной стимуляции блуждающего нерва. Аналогичный феномен наблюдается при терапии ингибиторами обратного захвата серотонина. ПЭТ исследования у пациентов с медикаментозно-резистентной эпилепсией с меченым 18F MPPF (2'-метоксифенил- (N-2'-пиридинил)-p-фторо-бензамидоэтилпиперазин), являющимся специфическим антагонистом 5HT1A рецепторов, показали селективное увеличение серотониновых 1А рецепторов в области островковой извилины после 6 мес терапии стимуляции блуждающего нерва. В исследовании Folessa и соавт. было отмечено формирование нейрогенеза в гиппокампе.

Рис. 32.3. Функциональная анатомия блуждающего нерва

1877

32.5.10.2. ОПИСАНИЕ МЕТОДИКИ VNS

Вагусная стимуляция представляет собой управляемую терапию посредством имплантации в тело пациента подкожного стимулятора импульсов размерами менее спичечного коробка. От него отходят два электрода, в которые окутывается блуждающий нерв, проходящий в составе сосудисто-нервного пучка на шее.

Первым этапом лечения является хирургическая имплантация электродов и ней-

ростимулятора.

Схематически ход оперативного вмешательства представлен на рис. 32.4. Из разреза на шее обнажается левый сосудисто-нервный пучок. Выделяется левый блуждающий нерв, на котором устанавливаются биполярные электроды.

Электроды всегда устанавливаются на левый блуждающий нерв, так как считается,

что левый блуждающий нерв имеет меньше кардиальных волокон. На передней поверхности грудной клетки слева формируется подкожная полость, в которую через подкожный туннель выводится дистальный конец кабеля, имеющий соединительный штекер. Кабель в пределах образованной подкожной поло-

сти скручивается в свободную петлю для того, чтобы при поворотах головы не могло произойти разъединения кабеля со стимулятором. Затем в образованную полость имплантируется стимулятор. Штекер кабеля вставляется в специально предусмотренный разъем стимулятора. После чего проводятся две пробные контрольные стимуляции нерва для определения правильности установки электродов и работы генератора. Стимулятор не включается до момента снятия швов. После снятия швов проводится 8 программаций работы стимулятора в течение 14 нед, в ходе которых подбираются оптимальные параметры стимуляции.

Процедура программации проводятся амбулаторно. При амбулаторных посещениях проводится клинический и нейрофизиологический контроль происходящих изменений. В последующем параметры стимуляции могут быть изменены в зависимости от особенностей клинического течения заболевания. Параллельно проводится коррекция медикаментозной терапии, при возможности, вплоть до ее отмены. Преимуществами данного метода являются обеспечение соблюдения режима лечения, поскольку устройство имплантируется в тело и работает автоматически.

1878

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

32.5.10.5. МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДИКИ VNS

Устройство состоит из нейростимулятора, тонкого гибкого кабеля с биполярными электродами, программатора, позволяющего менять параметры стимуляции

(находится у специально обученного врача), и двух магнитов в виде часов,

надевающихся на руку (находятся у пациента и его родственников), которые позволяют прекратить, восстановить или усилить стимуляцию блуждающего нерва.

Состав устройства представлен на рис. 32.5.

Рис. 32.5. Внешний вид устройства VNS

32.5.10.6. ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ УСТАНОВКИ VNS

Следует сказать, что перечисленные ниже осложнения являются достаточно редкими, и даже, несмотря на их наличие, пациенты не требуют удаления стимулятора, что является дополнительным свидетельством эффективности методики. Наиболее распространенными, специфическими именно для VNS

осложнениями являются охриплость голоса, боль в горле или шее, кашель,

диспноэ, головная боль.

32.5.10.7. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ VNS И ПОСЛЕДУЮЩАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

Операцию по имплантации стимулятора проводится нейрохирургом. На наш взгляд, вклад в лечение конкретного пациента это составляет менее половины успеха. Гораздо более важно определить четкие показания для операции и послеоперационное ведение пациента. Терапия VNS (если образно говорить) то это

«таблетка» в руках психиатра, которую он может назначить, а нейрохирург может выдать эту «таблетку». Поэтому данное лечение пациентов с использованием

1880

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/