5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский

таких пациентов. В данном случае речь идет об эндокринных побочных эффектах антипсихотических препаратов. Таким образом, при назначении адекватной ПФТ в целях улучшения клинического исхода у пациентов необходимо учитывать совокупность вышеперечисленных факторов.

Концепция МС существует, по крайней мере, 80 лет и до настоящего времени привлекает внимание клиницистов, работающих в различных областях медицины.

Термин «метаболический синдром» был выделен в связи с тем, что его клинический фенотип, в первую очередь увеличение окружности талии, помогает выявить лиц, подверженных повышенному риску диабета 2-го типа и сердечно-

сосудистым заболеваниям. Однако МС в качестве медицинского диагноза до сих пор находится в стадии обсуждения. Это объясняется тем, что в кластере метаболических нарушений и кардиоваскулярных факторов риска отсутствует единый доказанный патофизиологический механизм, и лечение синдрома заключается в терапии его отдельных компонентов. Таким образом, МС объединяет факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

30.2.1.1. КЛИНИЧЕСКЯ КАРТИНА Современные подходы к определению МС представлены в табл. 30.1. Таблица

30.1. Критерии метаболического синдрома (IDF, 2005)

Абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин >94 см, у женщин >80 см) и любые два из четырех нижеперечисленных признаков.

1.Триглицериды более 155 мг/дл (1,7 ммоль/л) или же проводится гиполипидемическая терапия.

2.Холестерин липопротеидов высокой плотности менее 39/50 мг/дл (1,03/1,29 ммоль/л) для мужчин/женщин* соответственно.

3.АД систолическое более 130 и/или АД диастолическое более 85 мм рт.ст.

4.Уровень глюкозы в плазме крови более 101 мг/дл (5,6 ммоль/л)

Ожирение - обязательный компонент МС. Довольно часто увеличение массы тела при терапии у психически больных, так же как и наличие избыточной массы тела или ожирения до назначения лечения, игнорируется практическими врачами в связи со значительной распространенностью этой патологии в общей популяции.

Кроме того, по сравнению с другими побочными эффектами психотропных препаратов увеличение массы тела долгое время считалось менее значимым и неспецифическим.

1751

Для практического врача очень важно определить наличие и вид ожирения, а также оценить, является ли увеличение массы тела побочным эффектом именно проводимой терапии.

Определение вида ожирения. Определение абдоминального ожирения, а не общего или глютеофеморального, очень важно в связи с тем, что именно оно представляет большой риск в отношении общего состояния здоровья пациентов,

что сопряжено с распределением жировой ткани в полости живота и вокруг внутренних органов по сравнению с отложением жира в подкожно-жировой клетчатке, характерным для общего или глютеофеморального вида ожирения.

Такое разделение типов ожирения имеет большое значение, особенно при установлении диагноза МС. Определение абдоминального ожирения проводится по двум показателям: объему талии (≥94 см у мужчин и ≥80 см у женщин) или соотношению талии и бедер (мужчины >1,0; женщины >0,8). И хотя современное определение МС включает только показатель «объем талии», на наш взгляд,

соотношение талии и бедер можно расценивать как более информативный показатель.

Для сравнительной оценки массы тела и определения степени ожирения в

настоящее время используется такой показатель, как ИМТ. Формула расчета ИМТ достаточно проста и позволяет применять его в повседневной клинической практике. При этом масса тела в килограммах делится на рост в метрах в квадрате.

По данным ВОЗ, избыточной масса тела считается при ИМТ более 25 кг/м2, а при ИМТ более 30 кг/м2 диагностируется ожирение.

Для упрощения определения степени ожирения или его отсутствия приводится номограмма, разработанная на основании эпидемиологических исследований ожирения, проведенных в 1998 г. ВОЗ (рис. 30.7).

1752

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•женский пол;

•молодой возраст;

•низкая масса тела до начала терапии;

•инертность, негативные симптомы;

•снижение физической активности;

•повышение аппетита.

III. Социальные и поведенческие:

•изменение социального и экономического статуса;

•изменение поведения;

•малая возможность к обучению;

•бытовой стресс;

•питание с преобладанием жирной пищи.

Современные препараты, используемые в психиатрии, отличаются по степени риска увеличения массы тела. В табл. 30.2 приведены обобщенные данные основных психотропных средств по их влиянию на массу тела.

Таблица 30.2. Влияние на массу тела психотропных препаратов

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Приведенные данные получены на основе репрезентативных с позиции доказательной медицины исследований, в которых анализировалось применение каждого препарата в качестве монотерапии. При этом необходимо учитывать, что комбинированное лечение, предусматривающее использование препаратов из разных химических групп, существенно увеличивает риск повышения массы тела.

Кроме того, фармакокинетические показатели могут изменяться с учетом патологии, в рамках которой используется каждый конкретный препарат. Так,

пациенты с аффективными нарушениями более чувствительны к развитию побочных эффектов при применении антипсихотиков, и в этой группе риск увеличения массы тела больше. С этой позиции интерес представляет флуоксетин.

При его использовании при депрессивном расстройстве не регистрируется влияние на массу тела. Но имеются убедительные данные об успешном его применении у пациентов с нарушениями пищевого поведения, при этом регистрируются снижение аппетита и уменьшение массы тела.

Данные о потенциальном влиянии препарата на массу тела должны анализироваться при выборе антипсихотика с учетом рисков, которые связаны с каждым конкретным пациентом (пол, возраст, сопутствующая соматическая патология и т.д.).

Кроме того, в целях профилактики развития фармакогенного ожирения назначение рисперидона больным с нормальной массой тела или ее дефицитом, а также длительно болеющим с наличием предшествующей нейролептической терапии не является оправданным, так как в этих случаях резко возрастает риск развития ожирения. Другими словами, риск развития метаболических нарушений при терапии рисперидоном минимален у первичных больных с длительностью заболевания менее 5 лет. Оланзапин и клозапин, наоборот, показаны больным с наличием предшествующей ПФТ в связи с тем, что у указанных пациентов

1755

наблюдается значительно менее выраженная фармакогенная прибавка массы тела.

Для пациентов, имеющих факторы риска развития метаболических нарушений

(ожирение, гипертоническую болезнь, сахарный диабет и др.), препаратами выбора являются кветиапин, амисульприд, сертиндол и арипипразол, при терапии которыми по сравнению с рисперидоном, оланзапином и клозапином в этих случаях фармако-генное увеличение массы тела развивается значительно реже.

Нарушения регуляции глюкозы и показателей липидного обмена - параметры,

учитываемые при констатации МС. Прямое влияние на эти показатели современных психотропных средств остается спорным, и большинство авторов высказывают предположение, что регистрируемые изменения в большей степени связаны с развитием фармакогенного ожирения.

Особую важность для практического врача представляет анализ риска развития диабета в процессе фармакотерапии. Интерес представляют и данные о случаях впервые выявленного диабета при использовании различных атипичных антип-

сихотиков (табл. 30.3).

Таблица 30.3. Случаи впервые выявленного диабета, кетоацидоза, летальных исходов от гипергликемии

намного раньше введен в клиническую практику, чем остальные представители атипичных антипсихотиков. Из табл. 30.3 видно, что наиболее безопасным в этом плане является зипрасидон.

30.2.1.2. ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ ОТДЕЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА (ОЖИРЕНИЯ И САХАНОГО ДИАБЕТА 2-ГО ТИПА, ДИСЛИПИДЕМИИ)

В целях ранней диагностики и профилактики развития МС рекомендуется проводить тщательный скрининг предрасположенных больных (см. выше основные

1756

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Врач-психиатр должен следить за выявлением указанных расстройств путем регулярного обследования соматического состояния больного, подробного опроса больных и их родственников о соматических симптомах в анамнезе и в процессе текущей ПФТ, проведения психообразовательных программ, сотрудничества с терапевтами и эндокринологами, а также адекватного (с учетом эндокринотроп-

ного спектра) назначения антипсихотического препарата.

В настоящее время основными подходами к коррекции нейролептического ожирения являются следующие.

• Соблюдение диеты (снизить калорийность пищи до 800-1500 ккал/сут):

‛максимальное ограничение высококалорийных продуктов (богатых жирами и сахаром);

‛умеренное потребление продуктов, богатых белками и углеводами (крахмала);

‛свободное потребление низкокалорийных продуктов.

•Физические нагрузки (ходьба, плавание и др.).

•Психологическая поддержка со стороны членов семьи.

•Применение фармакологических средств (по рекомендации врача).

Противопоказаниями к снижению массы тела являются:

• острые психозы;

1757

•тяжелые соматические заболевания и состояния, при которых сокращение калорийности питания может ухудшить состояние;

•беременность и кормление грудью.

Обобщенный вариант алгоритма ведения больных с фармакогенным ожирением представлен на рис. 30.8.

Как указывалось выше, следует помнить о возможном развитии различных вариантов гипергликемии у больных шизофренией при ПФТ. Основными клиническими проявлениями сахарного диабета являются полиурия, полифагия и полидипсия. При выявленном ИНСД тактика ведения больного должна включать:

•исследование содержания глюкозы в крови;

•исследование содержания глюкозы в моче;

•консультацию окулиста;

•консультацию невропатолога;

•медикаментозную терапию.

Медикаментозное лечение ИНСД должно осуществляться только после консультации эндокринолога.

1758

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Следует помнить, что у больных шизофренией метаболические нарушения включают и ряд гормональных дисфункций, к которым относятся гипотиреоз

(снижение уровня свободного Т4), гиперкортицизм (повышение уровня кор-тизола)

и ГП, а также могут наблюдаться отеки. В связи с этим рекомендовано исследование уровней указанных гормонов и определение объема суточной мочи.

Если выявляются те или иные вышеперечисленные нарушения, для их коррекции предлагаются следующие схемы терапии.

30.2.1.3. СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ И ГОРМОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ В СТРУКТУРЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА Схема 1. Курс лечения - 2 мес

Диагноз «МС + нарушения жирового обмена, снижение толерантности к глюкозе

(преддиабет), гиперлипидемия, отеки».

Ацетазоламид (Диакарб♠) по 1 таблетке 2 раза в неделю утром до еды.

Калия и магния аспарагинат (Аспаркам♠, Панангин♠) по 1 таблетке 2 раза в неделю после еды.

Метформин (Сиофор 500♠) по 1 таблетке 2 раза в сутки за 20 мин до еды.

Никотиновая кислота (Эндурацин♠) по 1 таблетке 2 раза в сутки после еды.

Схема 2. Курс лечения - 2 мес Диагноз «МС + нарушения жирового обмена с расстройством пищевого поведения,

гиперлипидемия, гипотиреоз, гиперкортицизм, отеки».

Спиронолактон (Верошпирон♠) в дозе 25 мг по 1 таблетке утром ежедневно до еды.

Левотироксин натрия (Эутирокс♠) в дозе 100 мкг по 0,5 таблетки утром ежедневно за 20 мин до еды.

Топирамат (Топамакс♠) в дозе 1 мг по 0,5 таблетки 2 раза в сутки после еды или флуоксетин в дозе 20 мг по 1 таблетке 1-2 раза в сутки за час до еды (обед, ужин).

Схема 3. Курс лечения - 2 мес Диагноз «МС + нарушения жирового обмена, ГП, гиперкортицизм, гиперлипи-

демия, гиперандрогения, отеки».

Спиронолактон (Верошпирон♠) в дозе 25 мг по 2 таблетки утром ежедневно до еды.

Бромокриптин в дозе 2,5 мг по 1-2 таблетки вечером после еды (по уровню пролактина).

30.2.2. Дистиреоз Под термином «дистиреоз», предложенным в 1973 г. А.И. Белкиным, следует

понимать мозаичность в клинической картине симптомов как гипертиреоза, так и гипотиреоза. Установлено, что уровень нарушений обмена гормонов щитовидной

1760

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/