5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский

1701

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 29.18. Рекомендуемые дозы транквилизаторов

29.7.2. Клиническое применение транквилизаторов Клинические эффекты производных бензодиазепина включают шесть основных:

транквилизирующий, или анксиолитический, седативный, центральный миорелаксирующий, противосудорожный, или антиконвульсивный, снотворный,

или гипнотический, вегетостабилизирующий и два факультативных: тимоаналеп-

тический, антифобический. Степень выраженности различных эффектов в спектре

1703

психотропной активности различных производных бензодиазепина неодинакова,

что и формирует индивидуальный профиль того или иного препарата.

Использование производных бензодиазепина целесообразно при явлениях дезадаптации, вызванных тревогой. Назначение этих средств не рекомендуют в случаях, когда выраженность тревоги невелика и не выходит за рамки нормального ответа на стрессовую ситуацию. В терапии ситуационной, остро развившейся тревоги предпочтение отдают низкопотентным препаратам с длительным периодом полувыведения, что снижает риск появления лекарственной зависимости и симптомов отмены, в частности, диазепаму (≤30 мг/сут). Длительность курса определяется временем воздействия стрессового фактора, который способствовал развитию тревоги (Арана Д., Розенбаум Д., 2004). При лечении тревоги в рамках соматических заболеваний используют эти же препараты.

Наиболее выраженный эффект производных бензодиазепина в терапии панических атак наблюдают при условии, что они не сопровождаются стойкими реакциями избегания. Быстрое наступление анксиолитического действия позволяет полностью купировать панический приступ или предотвратить его в случае приема препарата непосредственно перед ситуационно значимым событием. Учитывая высокую частоту рецидивов, большинству пациентов назначают комбинированную терапию с СИОЗС или применение нескольких препаратов с последовательной сменой в течение курса.

В терапии генерализованного тревожного расстройства в качестве симптомов-

мишеней для применения транквилизаторов выступают такие специфические для данной нозологии клинические феномены тревоги, как мышечное напряжение,

гиперактивность вегетативной нервной системы и повышенный уровень бодрствования. В большинстве случаев при этой патологии производные бензодиазепина используют совместно с СИОЗС и антидепрессантами двойного действия. Причем как при монотерапии производными бензодиазепина, так и при сочетанном использовании эффективность и безопасность выше у препаратов с длительным периодом полувыведения. Напротив, при использовании мощных препаратов с коротким Т1/2(например, алпразолама) повышен риск появления лекарственной зависимости и рецидивов тревоги в промежутках между приемами.

Целесообразно применение 15-30 мг/сут диазепама или другого препарата в эквивалентной дозе. Как правило, длительная терапия (6 мес и более) эффективна и безопасна у большинства пациентов, хотя дозу препарата необходимо снижать,

контролируя возможное появление симптомов тревоги.

1704

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Производные бензодиазепина в терапии простых фобий не считаются препаратами выбора во всех случаях, кроме тревоги ожидания, когда возможно использование диазепама (по 10-30 мг/сут) в качестве противодействия фобическим стимулам.

Основу лечения при этой патологии, вероятно, должна составлять поведенчески ориентированная психотерапия.

В терапии обсессивно-компульсивных расстройств производные бензодиазепи-на менее эффективны, чем СИОЗС и СИОЗСН в комплексе с психотерапией.

Соматоформные расстройства, протекающие в виде изолированной дисфункции тех или иных органов, подлежат терапии производными бензодиазепина только при учете непосредственного влияния этих средств на разнообразные вегетативные и алгические компоненты патологического состояния. Причем эффективность производных бензодиазепина значимо выше при ведущих вегетативных симптомах, чем при изолированной алгической симптоматике.

Несмотря на широкое клиническое использование производных бензодиазе-пина при депрессивных состояниях, их собственная антидепрессивная активность мала даже в тех случаях, когда тревога отчетливо представлена в клинической картине

(тревожно-депрессивные расстройства). У таких больных производные бензодиазепина следует использовать только в качестве сопутствующей терапии для усиления активности антидепрессантов (Rickel K. et al., 1991). Иными словами,

терапию тревожной депрессии начинают с применения антидепрессантов и на период, необходимый для развития их терапевтического эффекта, дополнительно назначают курс транквилизаторов продолжительностью 1-4 нед. Отдельное место в терапии депрессивных расстройств занимают диссомнии, резистентные к терапии антидепрессантами. В таких случаях показано более длительное назначение производных бензодиазепина [диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин

(Феназепам♠)].

При явлениях гипертимии и неглубоких маниях назначение производных бензодиазепина способствует редукции сопутствующих маниакальному аффекту инсомнических расстройств, раздражительности, гневливости и ощущений телесного дискомфорта.

В терапии шизофрении транквилизаторы используют в комплексном психотропном воздействии как адъювантные средства, предназначенные для купирования психотической тревоги и редукции проявлений нейролептической акатизии.

1705

Из побочных эффектов бензодиазепиновых производных на раннем этапе терапии наиболее существенным считают седативный эффект, который самостоятельно исчезает в течение нескольких недель по мере развития анксиолитического действия. Также при использовании стандартных доз препаратов ввиду индивидуальной чувствительности могут возникать растерянность, атаксия,

ажитация, экзальтация, транзиторная гипотония, головокружение и желудочно-

кишечные расстройства. Парадоксальные психомоторные эффекты в виде психической расторможенности, сопровождающейся враждебностью, дисфорией и потерей контроля над собственными действиями, встречаются редко (<1% всех побочных эффектов). В их развитии доказана ведущая роль алкоголя при совместном использовании с производными бензодиазепина. Нарушения познавательных функций отмечают у больных, длительно принимающих минимальные терапевтические дозы производных бензодиазепина. Снижается качество визуально-пространственных видов деятельности и ухудшается внимание.

Как правило, сами больные этого не ощущают.

Все производные бензодиазепина в той или иной степени могут вызывать синдром отмены. Это патологическое состояние, как правило, протекает в виде различных расстройств пищеварительного тракта, гипергидроза, тремора, судорог,

тахикардии, сонливости, головокружения, цефалгии, гиперакузии,

раздражительности. В ряде случаев при резкой отмене терапии отмечают появление таких тяжелых симптомов, как выраженная и продолжительная депрессия, остро развивающиеся психотические состояния, галлюцинации,

опистотонус, хореоатетоз, миоклонус, делириозные состояния с кататоническими включениями и др.

При отмене лечения производными бензодиазепина важно следовать следующим основным рекомендациям.

•Разработать четкую схему терапевтического применения препарата, чтобы избежать злоупотребления им.

•Правильно учитывать соотношение пользы и возможных отрицательных моментов лечения.

•Постепенно уменьшать дозу, тщательно контролировать появление возможных симптомов отмены.

•Решить вопрос альтернативного лечения (психотерапия, поведенческая терапия или медикаментозные назначения).

1706

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

• Необходимо поддерживать дух сотрудничества в отношении с больным для укрепления комплаенса.

Общая рекомендация по редукции суточной дозы производных бензодиазепина для исключения появления синдрома отмены - возможность достаточно быстрого снижения на 50% принимаемой больным, однако последующее снижение надо проводить медленнее (на 10-20% новой дозировки каждые 4-5 дней).

Случаев летального исхода при передозировке не описано. Даже при инъекционном введении больших доз реконвалесценция происходит достаточно быстро и без тяжелых последствий. При сочетанном использовании больших доз с препаратами других групп, угнетающими ЦНС, тяжесть интоксикации в большей степени зависит от вида и количества сопутствующего вещества, а не от концентрации производных бензодиазепина в крови.

При назначении производных бензодиазепина особое внимание уделяют особенностям личности и поведенческому профилю пациента, что позволяет избежать случаев злоупотребления этими ЛС (табл. 29.19).

Таблица 29.19. Характеристика лиц, принимающих бензодиазепиновые транквилизаторы для лечения и употребляющих эти препараты с немедицинской целью

производные бензодиа-зепина производные бензодиазепина принимают в сочетании с

алкоголем, наркотическими препаратами и др.

1707

29.7.3. Анксиолитики небензодиазепинового ряда Несмотря на то что лидирующее положение по степени изученности и широте

применения занимают производные бензодиазепина, в медицинской практике применяются и другие анксиолитики.

Фабомотизол (морфолиноэтилтиоэтоксибензимидазол) - отечественное селективное противотревожное лекарственное средство небендиазепинового ряда.

Фабомотизол обладает умеренно выраженным анксиолитическим действием с активирующим компонентом, не сопровождающимся гипноседативными эффектами. У препарата отсутствуют миорелаксантные свойства, негативное влияние на показатели памяти и внимания; не формируется лекарственная зависимость и не развивается синдром отмены. Уменьшение или устранение симптомов психической и соматической тревоги, напряженности, вегетативных и когнитивных нарушений наблюдают через 5-7 сут лечения фабомотизолом.

Максимальный эффект наступает к концу 4-й недели лечения. Курс терапии в среднем составляет 3-4 нед. Возможно также назначение фабомотизола лицам с преимущественно астеническими личностными чертами в виде тревожной

1708

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

мнительности, неуверенности, повышенной ранимости и эмоциональной лабильности, склонности к эмоционально-стрессовым реакциям.

Бензоклидин угнетает активность корковых нейронов и ретикулярной формации ствола мозга, снижает возбудимость сосудодвигательного центра, улучшает мозговое кровообращение. Этот препарат применяют для лечения тревожных расстройств, в том числе тревожно-депрессивных состояний (особенно нерезко выраженных и связанных с недостаточностью мозгового кровообращения). Кроме того, бензоклидин назначают больным пожилого возраста при наличии атеросклероза с церебральными нарушениями, артериальной гипертензии,

пароксизмаль-ной тахикардии.

Гидроксизин - блокатор центральных м-холинорецепторов и H1-рецепторов.

Выраженное седативное и умеренное анксиолитическое действие связано с угнетением активности некоторых субкортикальных структур ЦНС. Для гидроксизина характерно достаточно быстрое развитие анксиолитического действия (в течение 1-й недели лечения), отсутствие амнестического эффекта. В

отличие от бензоди-азепинов, при длительном применении гидроксизин не вызывает привыкания и зависимости, не отмечено также синдромов отмены и отдачи. Помимо применения при лечении тревожных расстройств, в том числе при психосоматических заболеваниях, его используют для премедикации, купирования абстинентного алкогольного синдрома, а также при зудящих дерматозах.

Этилметилгидроксипиридина сукцинат оказывает модулирующее влияние на мембраны, в том числе ГАМКА-рецепторного комплекса, что проявляется улучшением синаптической передачи. Препарат дает выраженные антиоксидантный и анксиолитический эффекты.

Буспирон - частичный агонист серотониновых рецепторов, обладает высокой аффинностью к серотониновым 5HT1а-рецепторам. Эффективен при лечении смешанных тревожно-депрессивных состояний, панического и других тревожных расстройств. Анксиолитический эффект развивается постепенно, проявляется через

7-14 дней и достигает максимума через 4 нед. В отличие от бензодиазепи-нов,

буспирон не оказывает седативного действия, отрицательного влияния на психомоторные функции, не вызывает толерантности, лекарственной зависимости и симптомов отмены, не потенцирует действие алкоголя.

Вместе с тем из всего многообразия ЛС, отнесенных к классу анксиолитиков,

высокому уровню доказательности по данным Кохрановского сотрудничества отвечают исследования по оценке противотревожного действия только двух бен-

1709

зодиазепинов (диазепама, хлордиазепоксида) (Parr J.M. et al., 2009; Voshaar О. et al., 2006). Однако в литературе имеются сведения о положительных результатах исследования других препаратов этой группы, но отвечавших меньшим уровням доказательности. Так, результаты мультицентровых исследований показали, что алпразолам и клоназепам являются эффективными средствами в терапии панического расстройства. По данным D.L. Dunner (1986) и R. Noyes (1996),

анксиолитический эффект алпразолама превосходил плацебо и был сопоставим с эффектом диазепама (уровень доказательности В). В работе D. Charney, S. Woods (1989) лоразепам был равен по эффективности алпразоламу и оба превосходили плацебо (уровень доказательности В). Эффективность клоназепама при лечении социальных фобий превосходила таковую плацебо (уровень доказательности В).

Выяснены также преимущества комбинации антидепрессантов и БД по сравнению с монотерапией антидепрессантами (уровень доказательности В). Ряд плацебо-

контролируемых исследований по оценке эффективности бензодиазепинов в качестве снотворных средств свидетельствует о том, что эти препараты достоверно сокращали (по сравнению с плацебо) период засыпания, а общая продолжительность сна при их приеме увеличивалась недостоверно в среднем на

30 мин. При этом сами пациенты, участвовавшие в этих исследованиях, сообщали о значительном увеличении продолжительности сна после приема БД-снотворных.

Эффективность фабомотизола подтверждена результатами нескольких открытых клинических исследований при различных тревожных расстройствах. В них были показаны достаточно высокая анксиолитическая эффективность фабомо-тизола и лучшая переносимость по сравнению с диазепамом (Незнамов Г.Г. и др., 2001;

Аведисова А.С., 2008). Фабомотизол уменьшал выраженность тревожной симптоматики в среднем более чем на 60% и приводил к ремиссии симптоматики в среднем у 54,3% больных генерализованным тревожным расстройством. Получены также хорошие результаты применения препарата в терапевтической,

кардиоваскулярной (в силу наличия кардиопротекторного и антиаритмического действия) и гинекологической практике (Соловьева И.К., 2006).

29.8. НООТРОПЫ

Термин «ноотропы» был впервые предложен С. Giurgea (1972) для характеристики специфических свойств 2-оксо-1-пирролидинилацетамида (пирацетама) как психоаналептика, активирующего интегративные процессы в головном мозге,

облегчающего межполушарные и корково-подкорковые взаимодействия,

повышающего резистентность мозга к амнезирующим воздействиям. Этот класс

1710

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/