5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский
.pdf7.Заваденко Н.Н. Синдром дефицита внимания и гиперактивности: современные принципы диагностики и лечения // Вопр. соврем. педиатрии. 2014. Т. 13, № 4.
С. 48-53.
8.Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста : руководство для врачей. М.: Медицина, 1979. 608 с.
9.Ковалѐв В.В. Психиатрия детского возраста. М.: Медицина, 1995. 560 с.
10.Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. М., 1985.
11.Краснов В.Н., Гурович И.Я. Клиническое руководство. Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств. М.: Московский НИИ психиатрии Минздрава России, 1999. 224 с.
12.Личко А.Е. Подростковая психиатрия : руководство для врачей. 2-е изд., доп. и перераб. Л. : Медицина, 1985. 416 с.
13.МКБ-10. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания
и указания по диагностике / под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. СПб. : Оверлайд,
1994. 303 с.
14. Носков Д.С., Поройков В.В., Ших Е.В., Яснецов В.В. Деанола ацеглумат (ноо-
клерин): клинико-фармакологические аспекты и актуальность применения в лечебной практике // Журн. неврол. и психиатр. 2013 . № 11. С. 97-99.
15.Психиатрия детского и подросткового возраста / под ред. К. Гиллберга, Л. Хеллгрена ; пер. со швед. Ю.А. Макковеевой ; под общ. ред. П.И. Сидорова. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. 544 с.
16.Психиатрия : национальное руководство / под ред. Т.Б. Дмитриевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
17.Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике (Сер. «Рациональная фармакотерапия») : руководство для практикующих врачей / под общ. ред. Ю.А. Александровского, Н.Г. Незнанова. М.: Литтерра, 2014. 1080 с.
18.Ремшмидт Х. Детская и подростковая психиатрия / пер. с нем. Т.Н. Дмитриевой. М.: ЭКСМО-Пресс, 2001. 624 с.
19.Сосюкало О.Д., Кашникова А.А., Татарова И.Н. Психопатоподобные эквиваленты депрессий у детей и подростков // Журн. невропатол. и психиатр. 1983. № 10.
С. 1522-1526.
1611
20.Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста. М.: Медицина, 1974.
320с.
21.Сухотина Н.К., Коновалова. В.В., Крыжановская И.Л., Куприянова Т.А. Эффективность пантогама в сравнении с плацебо при лечении гиперкинетических расстройств у детей // Журн. неврол. и психиатр. 2010. Т. 110, № 12. С. 24-28.
22.Шевченко Ю.С., Кириллина Н.К., Захаров Н.П. Элективный мутизм. Красноречивое молчание. М.: Речь, 2007. 336 с.
23.Allen A.J., Kurlan R.M., Gilbert D.L. et al. Atomoxetine treatment in children and adolescents with ADHD and comorbid tic disorders // Neurology. 2005. Vol. 65, N 12. P. 1941-1949.
24.Antshel K.M., Barkley R. Psychosocial interventions in attention deficit hyperactivity disorder // Child Adolesc. Psychiatry Clin. North Am. 2008. Vol. 17. P. 421-437.
25.Barkley R.A. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment. 3rd ed. New York : Guilford Press, 2005. 770 p.
26.Boris N.W., Zeanah C.H. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with reactive attachment disorder of infancy and early childhood AACAP Work Group on Quality Issues // J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 2005. Vol. 44. URL: www.aacap.org.
27.Boris N.W., Zeanah C.H. Reactive attachment disorder // Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed. / eds H.I. Kaplan, B.J. Sadock. Philadelphia, PA : Williams and Wilkins,
2005.
28.Cath D.C., Hedderly T., Ludolph A.G., Stern J.S. et al. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Pt I: assessment // Eur. Child Adolesc. Psychiatry.
2011. Vol. 20. P. 155-171.
29.Christopher G. ADHD and Its Many Associated Problems. Oxford University Press, 2014. 304 p.
30.Conners C.K, Sitarenios G., Parker J.D. et al. Revision and restandartization of the Conners Teacher Rating Scale (CTRS-R): factor structure, reliability, and criterion validity //
J. Abnorm. Child Psychol. 1998. Vol. 26. P. 279-291.
31.Conners C.K., Sitarenios G., Parker J.D. et al. The revised Conners' Parent Rating S (CPRS-R): factor structure, reliability, and criterion validity // J. Abnorm. Child Psychol. 1998. Vol. 26. P. 257-268.
1612
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
32.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. (DSM-V). Washington, DC : American Psychiatric Association, 2013. 947 p.
33.Fabiano G.A., Pelham W.E., Coles E.K. et al. A meta-analysis of behavioral treatments for attention-deficit/hyperactivity disorder //Clin. Psychol. Rev. 2009. Vol. 29. P. 129-140.
34.Hanson R.F., Spratt E.G. Reactive attachment disorder: What we know about the disorder and implications for treatment // Child Maltreatment. 2000. Vol. 5. P. 137-145.
35.National Institute for Health and Care Excellence (NICE, clinical guideline 158). Antisocial Behaviour and Conduct Disorders in Children and Young People: Recognition, Intervention and Management. London : National Institute for Health and Clinical Excellence,
2013.
36.Pappadopulos E., Woolston S., Chait A. et al. Pharmacotherapy of aggression in children and adolescents: efficacy and effect size // J. Can. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 2006. Vol. 15. P. 27-39.
37.Reyes M.B. A randomized, double-blind, placebo controlled study of risperidone maintenance treatment in children and adolescents with disruptive behavior disorders // Am. J.
Psychiatry. 2006. Vol. 163. P. 402-410.
38.Roessner V., Plessen K.J., Rothenberger A., Ludolph A.G. et al. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Pt II: pharmacological treatment
//
Eur. Child Adolesc. Psychiatry. 2011. Vol. 20. P. 173-196.
39.Steiner H., Saxena K., Chang K. Psychopharmacologic strategies for the treatment of aggression in juveniles // CNS Spectr. 2003. Vol. 8. P. 298-308.
40.Swedo S.E., Leonard H.L., Rapoport J.L. The pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection (PANDAS) subgroup: separating fact from fiction // Pediatrics. 2004. Vol. 113. P. 907-911.
41.Turgay A. Aggression and disruptive behavior disorders in children and adolescents// Expert Rev. Neurother. 2004. Vol. 4. P. 623-632.
42.Vitiello B. Psychopharmacology for young children: clinical needs and research opportunities // Pediatrics. 2001. Vol. 108. P. 983-989.
Раздел VIII. Основные методы терапии и социальной реабилитации больных с
психическими расстройствами
1613
Глава 28 Общие вопросы лечения больных с психическими расстройствами
Ю.А. Александровский
В терапии психических заболеваний важны все стороны организации психиатрической помощи: лекарственное и материальное обеспечение лечебных учреждений, квалификация и подготовка врачей и медицинского персонала.
Клинико-организационные, диагностические, терапевтические и реабилитационные аспекты при оказании помощи больным с психическими заболеваниями на современном этапе развития специализированной психиатрической службы успешно дополняют друг друга. Отсутствие любого из этих звеньев или неэффективность одного из них отражается на всей системе оказания помощи больным, а в ряде случаев может сделать ее полностью неэффективной.
Терапия больного включает:
•комплекс диагностических и организационных мероприятий (клинические и лабораторные исследования, установление диагноза, плановую госпитализацию или экстренную помощь) и обоснованное использование лекарственных препаратов, психотерапии, других лечебных средств;
•медико-психологическую помощь;
•социальную реабилитацию.
Любые лечебные и реабилитационные мероприятия необходимо проводить с учетом общепринятых этических норм. Всемирная ассоциация психиатров на съезде, состоявшемся в августе 1996 г. в Мадриде, приняла специальную декларацию, в которой подчеркнуто большое значение уважительного отношения к пациенту, ответственности и заботы медицинского персонала на всех этапах оказания психиатрической помощи. Для этого в Мадридской декларации утверждены поддерживаемые во всех странах следующие принципы взаимоотношений между психиатром и больным.
•Психиатрия - область медицины, специализирующаяся на оказании помощи больным с психическими расстройствами.
•Врачи-психиатры должны использовать методы, в наименьшей степени ограничивающие свободу больного.
•Врачи-психиатры обязаны идти в ногу с научными достижениями, расширяя свои знания и передавая их другим специалистам.
•Пациент - участник терапевтического процесса.
1614
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
•Взаимоотношения между врачом и пациентом должны быть основаны на взаимном доверии и уважении.
•Полученная от пациента информация должна оставаться конфиденциальной.
План лечения, определяемый врачом для каждого больного, должен учитывать клинико-психопатологическую оценку состояния и потенциальные возможности лечебных методов и средств. Учет этих данных обязателен при назначении психофармакологических препаратов и других средств и методов терапии. При планировании индивидуального лечения необходимо формулировать цели всего лечебного процесса и его отдельных последовательных этапов. Несмотря на видимую очевидность сказанного, в широкой лечебной практике выбор того или иного терапевтического средства, его доз и способов введения нередко происходит без четкой системы научного обоснования, с известной долей эмпирики и собственного опыта врача.
Лечение больного может быть направлено на следующие звенья:
•причины, вызвавшие заболевание (этиотропная терапия);
•патогенетические механизмы, обусловливающие возникновение и течение заболевания (патогенетическая терапия);
•компенсаторные механизмы, способствующие приспособлению к продолжающейся болезни (компенсаторная терапия).
Собственно этиотропную терапию используют в психиатрии редко, главным образом из-за неизученности факторов, ведущих к возникновению психических заболеваний. Наиболее часто применяют патогенетическую терапию,
направленную на известные или гипотетические механизмы заболевания.
К этиотропной терапии, способствующей устранению причины заболевания и используемой при лечении психических расстройств, относятся мероприятия,
проводимые для устранения различных инфекционных, соматических,
неврологических заболеваний, последствий травм головного мозга, которые могут сопровождаться психопатологическими проявлениями как психотического, так и непсихотического уровня. Устраняя причину и последствия основного заболевания с помощью всего арсенала современных лечебных методов и средств (таких как антибактериальные, противопаразитарные, противовирусные, сердечно-сосудистые препараты, гормонотерапия, нейрохирургические методы), можно добиться и редукции сопутствующих психических расстройств. В истории психиатрии наиболее явно это наблюдали при лечении прогрессивного паралича.
Основополагающим в этом случае стало выявление связи перенесенного сифилиса
1615
и прогрессивного паралича, протекающего со специфической картиной нервных и психических расстройств. Малярийная терапия прогрессивного паралича, новые методы профилактики сифилиса, его раннее и эффективное лечение современными средствами привели к тому, что больные с такими частыми и неблагоприятными в недавнем прошлом диагнозами, как сифилитическая неврастения, сифилитический менингит, галлюцинаторная и параноидная формы сифилиса, перестали встречаться в практике врача-психиатра.
К этиотропной терапии могут быть отнесены и некоторые методы психотерапии и социально-психологической коррекции состояния больных с психогенными расстройствами. Устранение ситуации, вызвавшей развитие невротической реакции, или изменение отношения к ней обычно способствует обратному развитию психопатологических проявлений. Назначение ЛС в этих случаях может быть отнесено к вспомогательным лечебным мероприятиям.
Патогенетическая терапия при психических заболеваниях носит, как правило,
неспецифический характер: эффективные ЛС и терапевтические мероприятия используют при различных заболеваниях и психопатологических состояниях.
Действие психофармакологических препаратов направлено на устранение определенных синдромов и симптомов, в результате чего нормализуется клиническая картина с обратным развитием остальной симптоматики. На первый взгляд это согласуется с известным положением о симптомах-мишенях применительно к действию психотропных препаратов, согласно которому наиболее адекватная оценка эффективности ЛС в психиатрии связана с изменением определенной симптоматики. Однако симптомы-мишени - лишь первый ориентир для подбора, по образному выражению G.E. Kuhne и H. Rennert, ключа
(необходимого ЛС) к замку (психическому расстройству). Выраженность эффекта всякий раз зависит от особенностей симптома и его значимости в динамике клинической картины. Такое понимание характера терапевтических симптомов-
мишеней наиболее правильно для определения сути симптомотропного и нозотропного действия всех лечебных средств и методов, применяемых в психиатрии. Действие психотропных препаратов вряд ли следует пытаться уложить в рамки симптоматического или синдромологического, наиболее точно оно оценивается как избирательно-патогенетическое. При этом важно, что симптоматическое действие препарата может сочетаться с влиянием на звенья патогенеза патологического процесса.
1616
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ЛС, используемые в психиатрии, не являются нозотропными. Однако максимального терапевтического эффекта при их назначении достигают в том случае, когда направленность действия препарата наиболее соответствует психопатологической структуре заболевания.
Наиболее рациональный план лечения больного может быть сформирован при соблюдении минимум двух условий: дифференцированной клинико-психопато-
логической оценки состояния больного и учета потенциальных возможностей существующих терапевтических средств и методов. Соблюдение этих условий позволяет избежать проб и ошибок при выборе препаратов и других лечебных воздействий. Разработка индивидуального плана лечения предусматривает также определение цели всего терапевтического процесса и его отдельных этапов:
превентивного, купирования актуальных психопатологических расстройств,
стабилизирующего и противорецидивного. Каждый из этих этапов требует дифференцированного назначения лекарственных препаратов, отвечающих динамике проявлений заболевания.
В ряду клинико-фармакологических характеристик этих препаратов принято выделять следующие.
• Собственно психотропный эффект, который заключается в особом для каждого лекарственного средства (группы ЛС) воздействии на аффективное состояние человека. Психотропное действие проявляется затормаживающим
(психолептическим) или активирующим (психоаналептическим) влиянием на психическую деятельность.
•Спектр психотропной активности, который относительно индивидуален для каждого лекарственного средства (группы ЛС) и характеризует тропность его действия применительно к тем или иным психическим нарушениям.
•Избирательную психотропную активность, характеризующуюся не столько общим влиянием лекарственного средства на различные проявления заболевания,
сколько его избирательным (элективным) воздействием на психопатологические симптомы.
О механизмах терапевтического эффекта психотропных препаратов в психиатрической практике можно судить лишь косвенно, поскольку они не влияют непосредственно на психологические и психопатологические феномены. Их клиническое действие обусловлено первичными свойствами индивида как организма,
1617
которые реализуют потенциальные возможности воздействия биологических веществ на патогенетические звенья болезненных состояний.
Часто патогенетическая терапия тесно взаимосвязана с компенсаторными лечебными мероприятиями.
Компенсаторная терапия включает различные биологические и социотера-
певтические воздействия, которые приводят к стимуляции приспособительных реакций, благодаря чему ослабляются и нивелируются многие болезненные проявления. Компенсаторное влияние при психических заболеваниях оказывают многие ЛС и терапевтические методы: сердечно-сосудистые, снотворные,
препараты с неспецифическим стимулирующим или седативным эффектом, а
также социальная реабилитация, рациональная психотерапия и другие средства и методы.
Выбор терапевтических средств для каждого направления терапии
(этиологического, патогенетического или компенсаторного) ведет к необходимости разработки индивидуальной схемы лечения каждого больного.
К числу методов и средств, используемых в психиатрической практике, относят терапию психотропными средствами [антипсихотиками (нейролептиками),
анксиолитиками (транквилизаторами), антидепрессантами, психостимуляторами,
ноотропными препаратами и некоторыми другими], которая занимает ведущее место в современном лечении психических заболеваний, а также психотерапию,
рефлексотерапию и др. Наряду с этим для лечения как психосоматических расстройств, так и основных психических заболеваний широко используют весь арсенал медикаментозных средств, физиотерапии, курортного лечения и др. Особое место в психиатрической практике принадлежит системе реабилитации больных и инвалидов.
Каждый указанный метод и средство имеет свои показания и противопоказания к назначению, в основе которых лежат опыт клинической психиатрии и научно обоснованные доказательства их влияния на патогенетические механизмы,
определяющие течение патологического процесса.
Различные варианты терапии создают широкие возможности разработки индивидуального терапевтического плана. При этом следует учитывать динамику заболевания в целом и развитие ведущего психопатологического симптомокомплекса, соматическое состояние пациента, эффективность предшествовавшей терапии, побочные явления и осложнения, сопутствующие заболевания и т.д.
1618
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Не существует шаблонных методов лечения больного с тем или иным психическим заболеванием, что объясняет необходимость дифференцированного назначения лечебных препаратов и проведения соответствующих мероприятий с обязательным учетом динамики клинических проявлений заболевания. Принцип индивидуально подобранной терапии больных в известной мере противоречит распространенным в некоторых странах и частично внедряемым в последнее время в России унифицированным и в ряде случаев доведенным до абсурда терапевтическим стандартам. Они основаны главным образом на оценке текущего состояния больного с помощью структурированных опросников и данных о непосредственном действии препаратов.
Стандартный набор симптомов влечет за собой стандартный подбор средств и методов терапии. Такой упрощенный подход лишает врача не только обоснованной творческой инициативы, но и ответственности за проводимые лечебные мероприятия. Эта ответственность перекладывается на страховые компании и органы здравоохранения, утвердившие стандарты лечения. Можно согласиться, что в ряде областей медицины стандарты терапии необходимы, особенно при их использовании недостаточно квалифицированными специалистами, которым трудно определить наиболее рациональное терапевтическое решение. Однако, как свидетельствует лечебная практика, всегда необходимы обоснование и проведение
индивидуального для каждого больного терапевтического подхода. Он должен использовать стандартные приемы (строго регламентированные дозы препаратов и методы терапии), но всегда должен оставаться адаптированным к конкретному пациенту.
Чрезвычайно важны при лечении психически больных создание и постоянное соблюдение необходимой психотерапевтической обстановки и социальной поддержки больного. По образному выражению одного из психиатров, «как хирургу невозможно оперировать без стерильного материала, так и психиатру невозможно лечить больных с психическими расстройствами в неблагоустроенной клинике». Любые средства и методы, назначаемые больному, будут эффективнее действовать в условиях доброжелательного психотерапевтического отношения к больному.
С учетом приведенных подходов связаны требования к организации ухода, а при необходимости - и надзора за больными в условиях ПБ и в различных
1619
подразделениях амбулаторно-поликлинической службы, осуществляющих психиатрическую, психотерапевтическую и психокоррекционную работу.
Рассматривая принципиальные вопросы терапии больных с психическими расстройствами, следует учитывать, что болезнь в известной мере - противостояние факторов, ведущих к ее возникновению, и организма человека, стремящегося сохранить свою органную и функциональную структуру. Таким образом, планируя активное терапевтическое вмешательство, нельзя пренебрегать возможностью саногенеза и психогенеза с использованием собственных терапевтических возможностей, существующих у каждого человека. В первую очередь это относится к начальным, неструктурированным проявлениям невротических
(неврозопо-добных) расстройств. В связи с этим актуально высказывание Гиппократа, что природа, «никем не наученная, делает то, что нужно». Иначе говоря, заболевший человек и его организм активно противостоят до определенного предела факторам, вызывающим те или иные психические расстройства. В этих случаях задача лечения состоит в создании благоприятных условий для этой борьбы. Учитывая сказанное, нужна определенная осторожность в присвоении абсолютного и исключительного значения тому или иному назначаемому терапевтическому средству.
В лечебной практике современной психиатрии достаточно часто возникают пока еще трудноразрешимые вопросы индивидуальной чувствительности к терапевтическим воздействиям. Для того чтобы определить эффективность препарата у больных с аналогичными расстройствами, необходимо изучение патогенеза психических заболеваний, а также фармакодинамики и фармакокинетики ЛС
(рис. 28.1).
Можно выделить следующие группы факторов, влияющих на индивидуальную эффективность терапии при психических заболеваниях:
• особенности психопатологии и течения психического заболевания
(этиологические, клинико-психопатологические, патогенетические);
•конституционально-личностную типологию больного;
•физиологические особенности организма и функционального состояния;
•фармакокинетические факторы (абсорбцию, распределение лекарственного препарата в организме, связывание с белковыми фракциями биологических жидкостей, биотрансформацию, выделение);
1620
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/