5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский

патогенетическая или патопластическая роль при формировании рассматриваемых расстройств поведения.

Дополнительное обследование ребенка или подростка проводится при наличии

«биологической почвы» и необходимости более точной ее верификации:

•консультация невролога для уточнения характера, локализации и распространенности неврологических нарушений;

•консультация офтальмолога для исследования зрительных функций и особенно глазного дна, позволяющего косвенно судить о состоянии мозговой гемодинамики и ликвородинамики;

•электрофизиологическое исследование с проведением ЭЭГ и РЭГ (при подозрении на нарушение мозговой гемодинамики);

•электроэнцефалографическое исследование (при наличии клинических признаков гипертензионно-гидроцефального синдрома).

При расстройствах поведения, спровоцированных психотравмирующими

ситуациями, проводятся следующие клинико-диагностические мероприятия:

•выявление возможных психологических причин и источников эмоциональных нарушений и тревоги;

•выявление и расширение значимых для больного межличностных связей,

необходимых для поддержки и помощи;

• удаление больного из травмирующей ситуации или дезактуализация самой ситуации.

27.2.7. Дифференциальная диагностика В первую очередь необходимо дифференцировать различные формы расстройств

поведения между собой в соответствии с четким следованием критериям МКБ-10.

При наличии других психических расстройств, если удовлетворяются соответствующие критерии, диагностическое предпочтение следует отдавать основному расстройству, например, шизотипическому расстройству с преобладанием пси-хопатоподобной симптоматики (F21.4), органическому расстройству (F07.-) или гиперкинетическому расстройству поведения (F91.1) при наличии выраженных признаков гиперактивности и дефицита внимания. В случае сочетания стойкого агрессивного диссоциального или вызывающего поведения с явными симптомами депрессии (F30-F39), тревоги или другими эмоциональными нарушениями (F93.-) или невротическим расстройством (F40-F48) должен

1571

ставиться диагноз из рубрики «Смешанные расстройства поведения и эмоций»

(F92.0, F92.8, F92.9).

Перманентно возникающие с раннего возраста девиации поведения с признаками тотальной дисгармонии личностного склада в виде утрированных черт характера,

ведущих к социальной дезадаптации с поведенческими нарушениями,

вовлекающими несколько сфер социального функционирования, обычно при отсутствии значимых провоцирующих ситуационных факторов, в отдельных случаях выступают как возрастные этапы формирующегося РЛ. Однако постановка диагноза РЛ по МКБ-10, с учетом возможности депсихопатизации и необходимости верификации сохраняющихся дисгармонических личностных черт в зрелом возрасте, крайне нежелательна до 16-17-летнего возраста.

27.2.8. Клинические рекомендации Учитывая сложный механизм формирования поведенческих расстройств, лечение

во всех случаях должно носить комплексный и индивидуализированный характер.

Обязательны вовлечение в помощь родителей, установление доверительных отношений с больным и поддержка со стороны близких с учетом культуральных особенностей и психосоциального контекста больного ребенка и его окружения.

Адекватность терапевтического вмешательства и достижение качественных результатов лечения зависят от правильной оценки соотношения причинных факторов с определением удельного веса биологической и социально-

психологической составляющих, определяющих преимущественную этапную ориентацию на то или иное воздействие - психотерапевтическое, медикаментозное или коррекционно-педагогическое.

Лечение проводят по возможности в амбулаторных условиях с обеспечением продолжения школьного обучения. Предпочтение с учетом возраста ребенка отдается поведенческим и когнитивно-поведенческим методикам, показавшим наибольшую эффективность с позиций доказательного подхода (тренинг проблемно-разрешающих навыков, тренинг родительского руководства,

функциональная семейная терапия, терапия детско-родительского взаимодействия и мультисистемная терапия).

В случае сохранения, несмотря на проводимые вмешательства, стойких и выраженных нарушений поведения, сопровождающихся выраженными агрессивными проявлениями, глубокой социальной и школьной дезадаптацией,

лечение проводят в условиях стационара.

1572

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ПФТ не является ведущим методом лечения и должна проводиться строго по клиническим показаниям. Ее применение оправдано лишь в случаях грубых и некорригируемых форм нарушения поведения, при наличии «биологической почвы», предрасполагающей к расстройствам поведения, а также при сопутствующих выраженных эмоциональных и соматовегетативных расстройств для снятия аффективной напряженности на начальных этапах психотерапевтической и кор-рекционно-педагогической работы. Подбор оптимальной терапевтической дозы препарата проводится с учетом необходимости быстрого купирования поведенческой симптоматики и исключения возможности возникновения тяжелых побочных явлений и осложнений терапии.

Для выбора индивидуального варианта лекарственного воздействия необходимо учитывать уровень доказательности для конкретного препарата и оценить степень тяжести и длительность расстройства, результаты предшествующего лечения, а

также провести детальный и тщательный анализ сопутствующей психопатологии с учетом высокой частоты реактивной провокации и чувствительности симптоматики к внешним воздействиям, оказывающим существенное влияние на изменчивость характера и степень выраженности расстройств поведения.

На начальных этапах комплексного лечения, при легкой выраженности поведенческих нарушений, без осложняющей симптоматики, предпочтение отдается использованию в возрастных дозировках мягкодействующих седативных средств, приготовленных из растительного сырья, таких как Персен♠, валерианы лекарственной корневищ с корнями экстракт, Ново-Пассит♠, а также свежеприготовленных отваров из травы пустырника, корней валерианы или специальных сборов успокоительных трав, выпускаемых фармацевтической промышленностью.

При неэффективности вышеперечисленных средств (в течение 2-3 нед) указанные препараты могут быть заменены мягкодействующими нейролептиками -

«корректорами поведения» в небольших дозировках: тиоридазином (4-7 лет - 20-30

мг/сут; 8-14 лет - 30-100 мг/сут; 14-17 лет - 30-150 мг/сут), алимемазином (0,125-

0,25 мг/кг в сутки, или 2,5-15 мг/сут), перициазином (2-20 мг/сут).

При недостаточной эффективности препаратов в указанных дозировках (в течение

2-3 нед) и при их хорошей переносимости возможно увеличение индивидуальных доз либо использование нейролептиков с более выраженным седатив-ным действием: хлорпротиксена (до 6 лет - 0,5-2,0 мг/кг в сутки; старше 6 лет - 30-50

1573

мг/сут; старше 13 лет - 30-150 мг/сут), левомепромазина (0,35-3 мг/кг в сутки;

старше 12 лет - 25-75 мг/сут), хлорпромазина (500 мкг/кг 4-кратно в сутки).

При повышенной агрессивности с негативизмом, аффективной возбудимости и импульсивности многочисленными исследованиями подтверждена эффективность назначения небольших доз галоперидола (0,5-5,0 мг/сут) и солей лития.

Применение последнего в настоящее время ограничено необходимостью контроля за концентрацией в крови и частотой побочных эффектов. Наибольшая доказательная база накопилась в отношении положительных результатов использования для коррекции поведения атипичного антипсихотика рисперидона в возрастных дозах от 0,5 до 2,0 мг/сут.

При сопутствующих эмоциональных нарушениях и выраженных соматове-

гетативных расстройствах в некоторых случаях оправданно комбинирование нейролептиков с анксиолитиками: этифоксином (Стрезамом♠) (1-3 капсулы в сутки), гидроксизином (Атараксом♠) (с 6 лет - 2-3 мг/сут) и короткими кур-

сами транквилизаторов бензодиазепинового ряда с вегетостабилизирующим действием: тофизопама (Грандаксина♠) (8-14 лет - 400-600 мг/сут), медазепама

(Рудотеля♠) (старше 10 лет - 2 мг/кг в сутки; старше 18 лет - 400-600 мг/сут),

гидроксизина (1-15 лет - 1-2 мг/кг в сутки), бромдигидрохлорфенилбензодиазе-

пина (Феназепама♠) (0,5-1,0 мг/сут).

Импульсивность эксплозивных аффективных реакций, их частая повторяемость могут быть показанием к дополнительному назначению карбамазепина от 50 мг/сут старше 3 лет до 400-600 мг/сут в возрасте 15-16 лет.

Терапевтическая тактика должна предусматривать также назначение препаратов общебиологического действия, рассасывающей и дегидратационной терапии в тех случаях, когда расстройства поведения формируются на фоне декомпенсации резидуально-органической недостаточности ЦНС.

27.2.9. Оценка эффективности лечения Основным показателем эффективности лечения является полная или значительная

редукция поведенческих симптомов с улучшением социальной, семейной и школьной адаптации.

Суммарный положительный эффект характеризуется устойчивостью положительных изменений поведения и снижением риска рецидива, а также возможностью отмены медикаментозной терапии при формировании адаптивных паттернов эмоционального и поведенческого реагирования на фоне устранения психотрав-мирующей ситуации и нейтрализации триггерных (пусковых) факторов.

1574

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

27.2.10. Осложнения и побочные эффекты лечения Несоблюдение возрастных дозировок нейролептиков может приводить к

чрезмерной сонливости, «поведенческой токсичности» или развитию ЭПС, что требует ревизии состояния с коррекцией дозы, заменой препарата или назначения корректоров ЭПС.

27.2.11. Ошибки и необоснованные назначения Ошибкой является использование медикаментозного лечения как монотерапии вне

сочетания с различными видами психотерапии, психосоциальными и лечебно-

педагогическими вмешательствами. Недопустимо также использование ПФТ в целях наказания, а также при негативизме и несогласии подростка с лечением.

Ошибки, связанные с неправильным выбором лекарственного препарата, могут быть обусловлены недооценкой глубины поведенческих расстройств, приводящей как к недостаточно интенсивной и длительной терапии, так и запоздалому назначению ЛС.

27.2.12. Прогноз Прогноз не всегда благоприятен, особенно при отсутствии адекватной и

своевременной терапии, в связи с возможностью перехода в диссоциальное личностное расстройство и высокого риска психосоциальной личностной деформации с возможным развитием делинквентных форм девиантного поведения со злоупотреблением алкоголем и ПАВ. Предикторами менее благоприятного прогноза являются ранний возраст начала (до 8 лет), стойкость и тяжесть антисоциальных актов, тенденция к генерализации поведенческих нарушений на фоне сохраняю-

щихся неблагоприятных условий среды, низкий интеллект, алкоголизм родителей,

наличие коморбидных расстройств (СДВГ).

27.3. СМЕШАННЫЕ РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ И ЭМОЦИЙ

Е.В. Корень

Данная группа психических расстройств выделена достаточно условно в силу предполагаемой независимости от расстройств поведения и ее потенциальной этиологической и терапевтической важности, а также с учетом ее значения для показателей воспроизводимости классификации МКБ-10. Ведущей характеристикой является обязательное сочетание, при равной выраженности,

стойкого агрессивного диссоциального или вызывающего поведения с явными и заметными симптомами депрессии, тревоги или другими эмоциональными нарушениями. В силу перекрываемости критериев диагностики и возможного

1575

варьирования выраженности тех или иных клинических проявлений эмпирические подтверждения такой дифференциации для состояний, не имеющих достаточно веских оснований для нозологической верификации, пока недостаточно убедительны, а опора в диагностике на внешнее сочетание клинических признаков препятствует клинико-динамической оценке структуры и удельного веса имеющихся нарушений, включая причинно-следственные отношения и соотношение симптоматики в плане первичности или вторичности имеющихся нарушений поведения по отношению к аффективным и эмоциональным расстройствам.

Данный круг расстройств встречается в широком нозологическом спектре - от преходящего патохарактерологического реагирования при патологически протекающем пубертатном кризе с вторично возникающими аффективными расстройствами, так называемых психопатоподобных эквивалентах депрессии,

атипичных циклотимических нарушениях, до продромальных состояний шизофренической природы.

27.3.1. Эпидемиология Несмотря на отсутствие убедительных подтверждений валидности выделения как

самостоятельной клинико-диагностической категории, обусловленных относительной новизной, клинической разнородностью включаемых в нее расстройств и, соответственно, недостаточным количеством эпидемиологических исследований, достаточно часто встречаемое на практике сочетание нарушений поведения и аффективных расстройств в детско-подростковом возрасте позволяет говорить об их относительно высокой распространенности (1-5%).

27.3.2. Этиология и патогенез Причины смешанных расстройств поведения и эмоций точно не установлены. С

учетом крайней клинической разнородности включаемых в данную рубрику психических нарушений ведущую роль в их формировании могут играть как социально-средовые и конституционально-биологические факторы, так и ауто-

хтонные эндогенные механизмы, не дающие с учетом изоморфизма клинических проявлений на начальных этапах формирования симптоматики достаточно веских оснований для однозначной клинической верификации состояния.

27.3.3. Классификация Психические расстройства, входящие в данную диагностическую рубрику по МКБ-10.

• F92.0. Депрессивное расстройство поведения.

1576

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•F92.8. Другие смешанные расстройства поведения и эмоций.

•F92.9. Смешанное расстройство поведения и эмоций неуточненное. 27.3.4. Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина весьма многообразна и обусловлена сочетанием дис-

социального, вызывающего или агрессивного поведения с выраженной депрессией,

включающей стойкое снижение настроения, тревогу, потерю интересов с ангедонией, чувство безнадежности, снижение активности, самообвинения,

нарушения сна и аппетита, либо тревогу, страхи, фобические, ипохондрические,

обсессивно-компульсивные, деперсонализационно-дереализационные расстройства. Релевантные клинические признаки также включают сочетание расстройства поведения с эмоциональным расстройством детского возраста либо с невротическими расстройствами, характерными для более зрелого возраста.

27.3.5. Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагноз заболевания устанавливают на основании клинической картины по МКБ-

10, при полном соответствии имеющимся критериям диагностики. Тяжесть состояния должна быть достаточной для того, чтобы одновременно выполнялись критерии МКБ-10 как для расстройств поведения, так и эмоциональных расстройств или расстройств настроения с учетом возрастной динамики синдро-

мальных проявлений, заключающейся в постепенном усложнении клинической картины с переходом от атипичных абортивных и рудиментарных расстройств к развернутой массивной депрессивной и неврозоподобной симптоматике,

накладывающейся или сочетающейся с появлением отчетливых поведенческих нарушений в препубертатном и пубертатном возрасте.

В случае сочетания того или иного вида стойкого агрессивного диссоциального или вызывающего поведения (F91.х) с явными симптомами депрессии (F30-F39)

диагностируется депрессивное расстройство поведения (F92.0). При доминировании тревоги или других эмоциональных нарушений (F93.-) или невротических расстройств, указанных в рубриках F40-F48, должен ставиться диагноз «другие смешанные расстройства поведения и эмоций» (F92.80). При неполном соответствии эмоциональных симптомов, таких как боязливость, фобии,

обсессивные или ипохондрические переживания, имеющимся критериям диагностики используется рубрика «Смешанное расстройство поведения и эмоций неуточненное» (F92.9).

1577

Перечень необходимых стандартизованных диагностических обследований для выбора индивидуализированного варианта терапевтических воздействий представлен в разделе «Расстройства поведения» (F91).

27.3.6. Дифференциальная диагностика Сочетание симптомов нарушенного поведения, аффективной и невротической

симптоматики часто встречается в структуре психопатоподобных синдромов при целом ряде заболеваний - от расстройств адаптации до шизотипических расстройств. Если удовлетворяются соответствующие критерии, диагностическое предпочтение следует отдавать основному расстройству, например,

гиперкинетическому расстройству поведения (F90.1) при наличии выраженных признаков гиперактивности и дефицита внимания.

Помимо четкого следования критериям МКБ-10, актуальна дополнительная диагностика, направленная на выявление другой симптоматики и симптомоком-

плексов, которым отводится патогенетическая роль в формировании клинической картины, а также соответствующая оценка высокого риска возникновения суицидального поведения.

Учитывая неоднородную природу и сложный механизм формирования расстройств, входящих в данную рубрику, в первую очередь необходимо проводить дифференциальную диагностику с психопатоподобными эквивалентами депрессии при эндореактивных и смешанных аффективных, органических и расстройствах шизофренического спектра.

Основными диагностическими опорами являются несоответствие возникших поведенческих девиаций характерологическим особенностям ребенка,

одновременность возникновения и реципрокная клиническая динамика аффективных и поведенческих расстройств, а также свойственная детскому возрасту атипичная структура аффективных расстройств, нередко маскируемых нарушениями поведения (дисфориоподобность, «спаянность» с личностью,

угрюмость, плаксивость, раздражительность, безразличие, вялость со стертостью сенесто-ипохондрических и витальных нарушений, невыраженностью суточных колебаний активности и настроения).

27.3.7. Клинические рекомендации Важным фактором адекватности и эффективности терапии смешанных расстройств

эмоций и поведения является определение по возможности нозологической специфичности состояния с детальным и тщательным анализом имеющейся симптоматики, клинической тяжести состояния и удельного веса биологической и

1578

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

социально-психологической составляющих. От правильной оценки этих факторов зависят выбор стратегии и тактики комплексных психотерапевтических и психо-

коррекционных воздействий и назначение по клиническим показаниям психофармакологических препаратов при построении патогенетически ориентированной терапии с учетом индивидуального сочетания поведенческих и эмоциональных нарушений.

При выраженных аффектах тоски, тревоги или страха, агрессивности,

суицидальных тенденциях, неблагоприятных социально-бытовых условиях,

выраженной социальной и школьной дезадаптации, некорригируемом поведении дома лечение проводят в стационарных условиях.

Психофармакологическое лечение следует проводить строго по показаниям с учетом особенностей возрастного реагирования и полиморфизма клинической картины, включающей, наряду с депрессивной симптоматикой, неврозоподоб-ные

иповеденческие расстройства, сочетающиеся в некоторых случаях с рудиментарными персекуторными идеями, эпизодическими обманами восприятия

ипризнаками процессуального нарушения мышления, что диктует необходимость комбинированного лечения с дополнением антидепрессивной терапии традиционными или атипичными нейролептиками, нормотимиками,

анксиолитиками и ноотропами.

Клинические рекомендации по применению нейролептиков в терапии смешанных расстройств эмоций и поведения указаны в разделе «Расстройства поведения»

(F91).

Выбор антидепрессанта и подбор оптимальной дозы препаратов в детском возрасте осуществляют с учетом соответствия преимущественного действия препарата требованию максимально быстрого купирования депрессивной и тревожной симптоматики, с другой стороны необходимо исключать возможность возникновения тяжелых побочных явлений и осложнений терапии.

Препаратами выбора с учетом возрастных показаний являются официально разрешенные в детской психиатрической клинической практике антидепрессанты седативного или сбалансированного действия: амитриптилин (по 1,5-2,5 мг/кг в сутки; старше 12 лет - 25-100 мг/сут; старше 14 лет - 50-150 мг/сут), кло-мипрамин

(старше 5 лет - 30-50 мг/сут; старше 9 лет - 50-100 мг/сут; старше

13 лет - 50-200 мг/сут), мапротилин (старше 10 лет - 30-75 мг/сут; старше 15 лет - 75-150 мг/сут); при преобладании тревожно-тоскливого аффекта, наличия в структуре состояния обсессивно-компульсивных симптомов рекомендуется

1579

использование флувоксамина (50-300 мг/сут с 8 лет), сертралина (с 6 лет - 25

мг/сут; старше 12 лет - 50-200 мг/сут), флуоксетина (10-60 мг/сут), кломипрамина

(30-200 мг/сут).

Обычно лечение состояний средней и выраженной тяжести начинают серото-

нинергическими антидепрессантами с наименьшей дозы выбранного препарата,

постепенно увеличивая дозировку под контролем клинического состояния. При относительно неглубокой невротической и неврозоподобной глубине расстройства используются минимальные эффективные дозы, определяемые путем динамического клинического наблюдения за изменением состояния ребенка на фоне проводимой терапии.

При выраженном «звучании» в клиническом состоянии «фактора почвы» в виде резидуальной органической недостаточности головного мозга, а также при эмоциональной лабильности и склонности к аффективным колебаниям и дисфорическим вспышкам обоснованным является сочетание в схеме терапии антидепрессантов с антиконвульсантами в небольших дозах, обладающими нор-

мотимическим действием, уменьшающими эмоциональную и психомоторную возбудимость и стабилизирующими состояние в целом. Препаратами выбора являются карбамазепин (от 50 мг/сут старше 3 лет до 400-600 мг/сут в возрасте 15-

16 лет), вальпроевая кислота (Депакин♠) (150-600 мг/сут) и ламотриджин (200-400

мг/сут в возрасте старше 15 лет).

При лечении сочетания дисфорических депрессий с поведенческими расстройствами и выраженными истероформными реакциями используются относительно высокие дозы антидепрессантов седативного или сбалансированного действия в сочетании с тиоридазином (4-7 лет - 20-30 мг/сут; 8-14 лет - 30-100

мг/сут; 14-17 лет - 30-150 мг/сут), алимемазином (0,125-0,25 мг/кг в сутки, или

2,515 мг/сут). При повышенной аффективной возбудимости и импульсивности показаны тиаприд (с 7 лет - 100-150 мг/сут) и «корректоры поведения»: тиоридазин

(4-7 лет - 20-30 мг/сут; 8-14 лет - 30-100 мг/сут; 14-17 лет - 30-150 мг/сут),

хлорпротиксен (до 6 лет - 0,5-2,0 мг/кг в сутки; старше 6 лет - 30-50 мг/сут; старше

13 лет - 30-150 мг/сут), небольшие дозы перициазина (2-15 мг/сут).

При значительном удельном весе тревоги в структуре состояния терапию антидепрессантами сочетают с назначением анксиолитиков и транквилизаторов:

этифоксина (Стрезама♠) (по 2-3 капсулы в сутки), тофизопама (старше

14 лет - 25-100 мг/сут), мепробамата (3-8 лет - 200-600 мг/сут; 8-14 лет - 400-600

мг/сут), медазепама (старше 10 лет - 2 мг/кг в сутки), гидроксизина (1-15 лет - 1-2

1580

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/