5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский

• в стационаре, когда симптомы гиперкинетических расстройств отличаются стойкостью и выраженностью, сопровождаются коморбидными нарушениями со стойкой дезадаптацией ребенка в нескольких социальных ситуациях.

С учетом выраженности симптомов гиперкинетических расстройств и уровня дезадаптации ребенка доказательная терапевтическая тактика смещается в сторону либо преимущественно медикаментозного лечения, либо психотерапевтической,

нейропсихологической и коррекционно-педагогической помощи, с которых целесообразно начинать терапию, особенно в нетяжелых случаях.

Поведенческая терапия, основанная на теории социального научения, направлена на формирование навыков социального взаимодействия, включает такие директивные поведенческие техники, как постановка целей, моделирование,

поведенческое повторение, подкрепление и домашнее задание. Программа поведенческой коррекции обязательным компонентом должна включать изменение поведения родителей и их отношения к ребенку. В частности родители должны избегать слов «нет» и «нельзя», так как негативные методы для детей с гиперкинетическими расстройствами неэффективны. Важным звеном является изменение поведения взрослых - замена неадаптивных подходов к своим детям адаптивными - так называемый тренинг родительской компетенции.

В ряде случаев значительное положительное воздействие, особенно на повышение самооценки ребенка, оказывает индивидуальная и групповая психотерапия. Выбор метода зависит от возраста ребенка, особенностей его психического статуса,

наличия или отсутствия возможных аномальных ситуаций.

Нейропсихологическая коррекция проводится по специально разработанным программам, включающим комплекс упражнений: дыхательные,

глазодвигательные упражнения, упражнения для языка и мышц челюсти,

перекрестные (реци-прокные) телесные упражнения, упражнения для развития моторики рук, упражнения для релаксации и визуализации, функциональные упражнения, упражнения для развития коммуникативной и когнитивной сферы.

При психолого-педагогической коррекции используют методики для снятия повышенной тревожности, моделируют ситуации успеха, подбирают такие сферы деятельности, где ребенок чувствовал бы себя уверенно. При когнитивных нарушениях используют методики, направленные на развитие мышления,

внимания, памяти. При речевых нарушениях необходима логопедическая коррекция.

1561

Из дополнительных методов терапии возможно использование арт-терапии,

музыкотерапии, спортивных занятий. 27.1.9. Лекарственная терапия

Медикаментозное лечение применяется для уменьшения проявлений гиперкинетического расстройства, купирования коморбидных состояний и должно проводиться с учетом имеющегося уровня доказательности, строго по показаниям,

в возрастных дозировках и под динамическим контролем психического состояния.

Обычно лечение начинают с наименьшей дозы, постепенно увеличивая дозировку выбранного препарата.

К препаратам первого выбора относятся психостимуляторы (не зарегистрированы Фармакологическим комитетом МЗ РФ и на территории нашей страны не используются) и атомоксетин (Страттера♠), являющийся ингибитором обратного захвата норадреналина (непрямым симпатомиметиком центрального действия).

Назначают детям с 6 лет 1 раз в сутки утром или вечером после еды,

положительное действие нарастает в течение 3-4 нед непрерывного приема препарата. У детей и подростков с массой тела более 70 кг начальная доза составляет 40 мг/сут, средняя терапевтическая - 80 мг/сут, максимальная суточная -

120 мг/сут; с массой тела меньше 70 кг начальная доза - 0,5 мг/кг в сутки, средняя терапевтическая - 1,2 мг/кг в сутки, максимальная суточная - 1,8 мг/кг в сутки.

Наиболее частыми побочными эффектами являются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: боли в животе (до 18%), тошнота, запоры, сухость во рту. Длительность лечения - не меньше 3-8 мес. После «лекарственных каникул» или небольших перерывов возможно возобновление приема препарата.

При непереносимости препарата или недостаточной эффективности необходим переход к препаратам второго выбора, к которым относятся препараты ноотроп-

ного ряда, нейролептики.

К настоящему времени появились доказательные данные в отношении эффективности назначения гопантеновой кислоты (Пантогама♠), особенно для так называемых органических и смешанных вариантов гиперкинетических расстройств: от 3 до 7 лет - 0,75-1,5 г/сут, старше 7 лет - 1-2 г/сут, курс - 3-4 мес с возможным повторением через 2-3 мес. Гопантеновая кислота также может использоваться как стратегия аугментации (добавления) при терапии атомоксетином недостаточно курабельных гиперкинетических расстройств поведения. Аминофенилмасляная кислота (Фенибут♠) обладает элементами ноотропной активности, оказывает транквилизирующее действие, уменьшает

1562

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

напряженность, тревогу, улучшает сон (до 8 лет - 0,05-0,1 г на прием, от 8 до 14 лет

- 0,25 г на прием). Деанола ацеглу-мат (Нооклерин♠) используется в комплексной терапии: у детей старше 10 лет - 0,5-1,0 г/сут, старше 12 лет - 1-2 г/сут,

полипептиды коры головного мозга скота (Кортексин♠), левокарнитин (Элькар♠) - с

3 лет по 0,2-0,3 г/сут.

Нейролептики применяются преимущественно при гиперкинетических расстройствах поведения. При наличии когнитивного дефицита прием нейролептических средств сочетают с ноотропными средствами. Предпочтение отдается нейролептикам с мягким седативным действием. При гиперкинетических расстройствах поведения преимущественно применяются: тиоридазин (Сонапакс♠,

Меллерил♠) - у детей с массой тела до 20 кг разовая доза составляет 5-10 мг,

суточная терапевтическая доза - 10-20 мг, у детей с массой тела больше 20 кг разовая доза в пределах 10-15 мг, средняя суточная - до 40-60 мг; перициазин

(Неулептил♠) (в каплях) - масса тела до 20 кг разовая доза от 1 до 2-3 мг,

максимальная суточная доза - 4-6 мг; масса тела более 20 кг разовая доза 2-3 мг,

максимальная суточная - до 10 мг; хлорпротиксен (Труксал♠) - начальная разовая доза 2,5-5,0 мг, средняя суточная - 5-30 мг; алимемазин (Тералиджен♠) - у детей старше 7 лет средняя разовая доза варьирует от 2,5 до 15,0 мг, средняя суточная - 7,5-45,0 мг в возрастных дозировках.

Антидепрессанты редко используются при терапии гиперкинетических расстройств в силу невысокой эффективности и большего числа побочных эффектов. Тем не менее в ряде случаев применение препаратов данной группы оправдано.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) назначают в качестве резервной группы лекарственных препаратов, но их применение опасно в связи с кардиотоксич-

ностью и риском возникновения аритмий (необходимо назначать под контролем ЭКГ). ТЦА могут иметь терапевтический эффект также относительно коморбид-

ных тревожных расстройств, тиков, энуреза, расстройств сна.

Типичными представителями этой группы являются амитриптилин (с 6 лет, до 25-

75 мг/сут), кломипрамин (Анафранил♠) (с 10 лет, до 25-75 мг/сут), имипра-мин

(Мелипрамин♠) (с 6 лет, до 12,3-25,0 мг/сут).

Кроме того, в терапии гиперкинетических расстройств применяются препараты, не имеющие четких доказательств эффективности, но, возможно, действующие на некоторые патогенетические механизмы. Одно из направлений заключается в контроле за негативными факторами питания и окружающей среды, приводящими к поступлению в организм ребенка нейротоксических микроэлементов (свинца,

1563

пестицидов, др.). В питание включают витамины и витаминоподобные вещества

(ω-3 полиненасыщенные жирные кислоты, фолаты), а также макро- и

микроэлементы (магний, цинк, железо). 27.1.10. Оценка эффективности лечения

Основными критериями эффективности проводимого лечения гиперкинетических расстройств (при соблюдении требований безопасности терапии) являются клиническое улучшение, оцениваемое по степени уменьшения выраженности психопатологической симптоматики: гиперактивности, нарушений внимания,

импульсивности на основе данных клинико-психопатологического обследования и наблюдения за поведением ребенка в динамике, повышения социального функционирования и улучшения адаптации детей, и устранение вторичной невротической симптоматики.

27.1.11. Побочные действия Возникновение осложнений и побочных эффектов терапии может иметь место при

индивидуальной непереносимости препарата, парадоксальном реагировании,

наличии «органической почвы», несоблюдении возрастных дозировок, плохой сочетаемости препаратов при назначении ЛС, что может приводить к чрезмерной сонливости, вялости, «поведенческой токсичности», развитию ЭПС и требует ревизии состояния с коррекцией дозы, замены препарата или назначения корректоров ЭПС.

27.1.12. Ошибки и необоснованные назначения Одна из наиболее частых ошибок при лечении гиперкинетических расстройств

заключается в несвоевременном и недифференцированном подходе к назначению медикаментозной терапии детям с тяжелыми проявлениями расстройства,

осложненными коморбидными состояниями с выраженной дезадаптацией, а также использование неадекватно низких или высоких доз препаратов. Необоснованными и ошибочными являются частая смена препаратов, преждевременное снижение дозы или отмена препарата, сокращение сроков терапии, без повторных курсов,

использование медикаментозных препаратов в дозах, не соответствующих возрастным.

Кроме того, необосновано назначение препаратов ноотропного ряда в качестве монотерапии, что может привести к гиперстимулирующему эффекту с усилением гиперактивности, раздражительности и агрессивности.

1564

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

К ошибкам терапии можно отнести следование только одной тактике -

медикаментозной или психолого-педагогической коррекции нарушений без учета комплексного подхода.

27.1.13. Прогноз Прогноз относительно благоприятен, у значительной части детей постепенно, по

мере роста ребенка, нарушения редуцируются, и часть симптомов регрессирует к подростковому возрасту. Однако отдельные клинические проявления гиперкинетического расстройства (чрезмерная импульсивность, вспыльчивость,

рассеянность, забывчивость, непоседливость, нетерпеливость, непредсказуемые,

быстрые и частые смены настроения) могут наблюдаться и у взрослых (1,6%

случаев).

Факторами неблагоприятного прогноза являются сочетание гиперкинетических расстройств с психическими заболеваниями, присоединение стойких поведенческих нарушений и злоупотребление психически активными веществами,

наличие психической патологии у матери, а также преобладание симптомов импульсивности у самого больного.

27.1.14. Профилактика Профилактика гиперкинетических расстройств проводится с учетом этиологии,

патогенеза и факторов риска данного расстройства. Основной задачей является повышение уровня протективных и минимизация влияния на развитие ребенка негативных психосоциальных факторов, таких как воспитание в аномальной семье,

хронический стресс, связанный со школой, а также предупреждение негативной динамики в процессе онтогенеза детей.

27.2. РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ

Е.В. Корень

Под расстройствами поведения понимают группу психических расстройств в детско-подростковом возрасте, характеризующуюся наличием комплекса четко определенных в соответствии с установленными критериями поведенческих симптомов, в которую включены устойчивые и повторяющиеся типы диссоциального, агрессивного или вызывающего поведения, выходящего за рамки соответствующих возрасту социальных норм с ущемлением прав других людей и сопровожда-

ющегося выраженными и стойкими нарушениями адаптации в значимых сферах социального функционирования ребенка.

1565

Данная группа расстройств в значительной степени соответствует принятому в отечественной психиатрии понятию патологических форм девиантного поведения и представляет собой континуум различных по тяжести поведенческих нарушений,

формирование и персистирование которых в значительной степени определяется влиянием возрастного фактора (возрастной незрелости), от относительно легко сглаживаемых под влиянием благоприятных условий патологических проявлений до стойких девиаций в виде патологических черт характера с тенденцией к переходу в диссоциальное личностное расстройство во взрослом возрасте.

27.2.1. Эпидемиология Расстройства поведения встречаются достаточно часто в практике детских

психиатров (примерно 2-10% детей) с четкой тенденцией к росту показателей распространенности от детского к подростковому возрасту. По данным британского офиса национальной статистики, около 5% детей в возрасте от 5 до 15

лет соответствуют критериям расстройства поведения по МКБ-10 с отчетливым градиентом в сторону повышения распространенности среди менее обеспеченных слоев населения. Значительно чаще встречаются у лиц мужского пола (примерное соотношение - 1:3) и характеризуются более поздним возрастом начала у девочек.

Не обнаружено надежной связи уровня распространенности с этнической или расовой принадлежностью.

27.2.2. Классификация Имеются убедительные эмпирические подтверждения валидности выделения

расстройств поведения в качестве самостоятельной диагностической категории. В

МКБ-10 реализуется комбинация описательного подхода с акцентом на внешние поведенческие проявления с таксономическими находками, имеющими свои параллели в различных классификационных системах, что позволило выделить относительно специфические группы расстройств по принципу преобладания пато-

характерологического реагирования в той или иной значимой сфере социального функционирования ребенка (семья, школа, социальное окружение, сверстники).

В силу перекрываемости критериев и возможного варьирования клинических проявлений в зависимости от процесса развития личности, эмпирические подтверждения такой дифференциации пока недостаточно убедительны.

Дискутируемый вопрос о выделении отдельного подтипа с началом нарушений поведения в раннем возрасте до настоящего времени окончательно не разрешен. Коды по МКБ-10

• F91.0. Расстройства поведения, ограничивающиеся условиями семьи.

1566

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•F91.1. Несоциализированное расстройство поведения.

•F91.2. Социализированное расстройство поведения.

•F91.3. Оппозиционно-вызывающее расстройство.

•F91.8. Другие расстройства поведения.

•F91.9. Расстройство поведения неуточненное.

27.2.3. Этиология и патогенез Биопсихосоциальный подход предусматривает комплексную природу

формирования расстройств поведения, обусловленную сложным континуальным взаимодействием конституционально-биологических факторов, проблем в родах,

низкой массы тела при рождении, резидуально-органической церебральной недостаточности, индивидуальных личностных особенностей, психосоциальных факторов и социоэкономических характеристик, а также психогенных и микро-

средовых предпосылок неправильного поведения ребенка или подростка.

Большая роль отводится разнообразным факторам риска и триггерным механизмам, выступающим в качестве факторов возникновения характерологических отклонений, стереотипизации патологического поведенческого реагирования и фиксации дезадаптирующих паттернов поведения у детей и подростков. Имеются данные, указывающие на тенденцию к повышению агрессивности и поведенческих проблем у детей, сопряженную с уровнем интеллектуального развития и дефицитом когнитивного функционирования,

включая задержку развития речи и школьных навыков, как и на склонность детей с поведенческими проблемами воспроизводить в отношениях со сверстниками семейные паттерны агрессивного поведения и воспринимать как угрожающие нейтральные стимулы со стороны окружающих. Несмотря на большое количество исследований, подтверждающих наличие связи между расстройствами поведения и разнообразными, включая генетические, факторами риска, эти данные следует интерпретировать с осторожностью, поскольку в большинстве работ приводятся корреляции без демонстрации каузальных отношений.

При ведущей роли психосоциальных факторов к наиболее частым причинам возникновения нарушений поведения у детей и подростков относят неправильное воспитание по типу безнадзорности, гиперопеки, Золушки и кумира семьи, а также правонарушения и психические расстройства у родителей, сексуальное и физическое насилие, дисфункциональные отношения и супружеские конфликты в семье. Генетический риск выражается в учащении случаев семейной делинквентности и девиантного поведения, особенно по результатам исследования

1567

близнецов и приемных детей. Менее чем 10% семей привносят в сообщество более

50% криминальных правонарушителей. У монозиготных близнецов установлена более высокая конкордантность по делинквентному поведению по сравнению с дизиготами, но с четким указанием на модифицирующую роль условий воспитания в обоих случаях.

27.2.4. Клинические признаки и симптомы Клинические проявления расстройств поведения весьма многообразны - от

непослушания, повышенной агрессивности и конфликтов до жестокости к животным, бродяжничества, гебоидных проявлений с агрессивно-садистическими тенденциями на эмоционально холодном фоне и фоне тяжелых деликтов. Их следует отличать от непатологической агрессии и других нарушений социального поведения, являющихся важной частью процесса нормального развития детей, а

также обусловленных ситуационными моментами или временно возникающими в связи с возрастными сдвигами преходящими нарушениями адаптации. Обладая несомненным дескриптивным сходством, сами по себе единичные поведенческие девиации не могут рассматриваться как симптомы в рамках клинически очерченных нарушений поведения, особенно вне возрастного контекста (условной приемлемости поведения для того или иного этапа развития).

Использование МКБ-10, несмотря на абортивную представленность традиционного для отечественной детской психиатрии структурно-динамического подхода,

позволяет надежно отграничивать в большинстве случаев расстройства поведения от непатологических аналогов. Клинические признаки, необходимые для диагностики расстройства поведения по МКБ-10, включают наличие комплекса четко определенных поведенческих симптомов (не менее 3 из 15), проявляющегося преимущественно в одной из значимых сфер социального функционирования ребенка и соответствующего другим выделенным диагностическим критериям,

например, возрасту начала и длительности проявления симптомов (≥6 мес).

В соответствии с указаниями МКБ-10, соответствующая констелляция клинических признаков и поведенческих симптомов, определяемая наличием негативисти-ческого, враждебного, вызывающего, провокационного поведения и отсутствием более тяжелых диссоциальных или агрессивных действий,

нарушающих закон или права других, у детей в возрасте до 10 лет относительно характерна для оппозиционно-вызывающего расстройства (F91.3),

преимущественное ограничение рамками семьи - для расстройства поведения,

ограничивающегося рамками семьи (F91.0).

1568

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Тип поведения, характеризующийся сочетанием упорного диссоциального или агрессивного поведения со значительным общим нарушением взаимоотношений ребенка с другими детьми и взрослыми, часто сочетающийся с легкими эмоциональными расстройствами, не достигающими степени состояний,

кодируемых под рубрикой F92, соответствует несоциализированному расстройству поведения (F91.1). Группа расстройств поведения, характеризующаяся стойким диссоциаль-ным или агрессивным поведением, включая групповую делинквентность, у детей и подростков, хорошо интегрированных в группу сверстников, соответствует социализированному расстройству поведения (F91.2).

27.2.5. Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагноз заболевания устанавливают на основании характерной клинической

картины по МКБ-10, подтвержденной данными объективного анамнеза, и в ряде случаев - инструментального исследования. Согласно указаниям МКБ-10,

расстройствами поведения можно считать лишь те типы агрессивного или диссо-

циального поведения, которые полностью соответствуют имеющимся критериям диагностики.

С учетом недостатков МКБ-10, связанных с недостаточной клинической дифференциацией данной клинической категории, серьезные диагностические проблемы могут возникать при рассмотрении имеющихся нарушений поведения вне возрастного и клинико-социального контекста, когда яркая по своим проявлениям поведенческая симптоматика выходит на первый план в структуре социально-психологической личностной деформации вследствие пребывания ребенка в неблагоприятных психосоциальных условиях. В этих случаях комплексное обследование должно проводиться с привлечением специалистов смежных специальностей (психологов, педагогов, социальных работников и т.д.).

Основными клиническими критериями для достоверной верификации диагноза по МКБ-10 и отнесения нарушенного поведения к проявлениям психической патологии при отсутствии других психических расстройств (при их наличии поведенческие нарушения рассматриваются и кодируются в рамках основного заболевания) являются стойкость, повторяющийся характер и полиморфизм клинических проявлений, сочетание нарушений поведения с расстройствами невротического уровня и соматовегетативными расстройствами, стереотипизация

(кли-шеподобность) патохарактерологического реагирования, имеющиеся указания на относительно ранний возраст возникновения поведенческих проблем, тенденция к проявлению в нескольких сферах социального функционирования и превышению

1569

определенного «потолка» характерологических реакций по сравнению со сверстниками, а также отчетливые нарушения социальной адаптации и дина-

мика нарушенного поведения с тенденцией к генерализации и патологической трансформации личности.

27.2.6. Перечень необходимых обследований Учитывая неоднородную природу и сложный механизм формирования входящих в

данную рубрику поведенческих расстройств, необходимо проводить индивидуальное обследование, направленное на установление ведущего причинного фактора с определением удельного веса биологической и социально-

психологической составляющих.

•1. Клинико-психопатологический анализ информации, полученной из различных источников:

‛ анамнестические сведения, полученные у родственников или опекуна ребенка; ‛ оценка поведения ребенка и его когнитивных функций врачом;

‛ характеристика поведения ребенка, представленная воспитателем детского дошкольного учреждения или школьным учителем (запрашивается в случае отсутствия деонтологических противопоказаний); ‛ данные медицинской документации;

‛ сведения, представленные правоохранительными органами и учреждениями социальной защиты населения.

•2. Психологическая диагностика:

‛оценка уровня психического развития с использованием психометрических методов обследования;

‛качественная характеристика особенностей развития высших психических функций и личности ребенка;

‛выявление конкретно-личностных отношений ребенка с окружающими;

‛оценка его социальной и психологической приспособленности;

‛диагностика семьи, направленная на установление признаков нарушения семейного общения и взаимодействия, определение социально-психологических факторов, дезадаптирующих ребенка и членов его семьи.

• 3. Оценка логопедом характера речевых расстройств.

• 4. Оценка педагогом-дефектологом уровня школьных знаний и возможных причин неуспеваемости по конкретным школьным дисциплинам.

• 5. Выявление сопутствующих симптомов, которые предположительно связываются с повреждением и дисфункцией головного мозга и которым отводится

1570

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/