5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский
.pdfГлава 27 Эмоциональные расстройства и расстройства поведения,
начинающиеся обычно в детском или подростковом возрасте
27.1. ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Е.В. Корень, Т.А. Куприянова
Данная группа включает расстройства нейропсихического развития, ведущим клиническим признаком которых являются постоянные стойкие паттерны (модели)
поведения с нарушением внимания и/или повышенной двигательной активностью и импульсивностью, приводящие к дезадаптации в нескольких сферах социального функционирования ребенка. Нарушения внимания проявляются в виде следующих поведенческих паттернов: отвлекаемости с дезорганизацией поведения, проблем с устойчивой фокусировкой на задании, которые не связаны со снижением интеллекта и непониманием предлагаемых заданий. Под гиперактивностью понимаются избыточная, не адекватная принятым нормам двигательная активность, суетливость, беспокойство или многоречивость. При импульсивном поведении наблюдаются быстро происходящие, поспешные, необдуманные,
торопливые действия, которые несут высокий риск серьезных повреждений и травм. В связи с большой гетерогенностью по степени выраженности клинических проявлений данная патология нередко диагностируется с опозданием, чаще с началом школьного обучения.
27.1.1. Эпидемиология Гиперкинетические расстройства являются одной из наиболее распространенных
форм психической патологии у детей и подростков. Эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах, показывают большой разброс частоты данного расстройства - от 1-3 до 24-28% в популяции, в среднем около 5%
среди лиц до 18 лет, до 6% - среди детей школьного возраста и 3% - среди подростков. У
взрослых, по данным зарубежных исследователей, распространенность составляет
2,5%. Гиперкинетические расстройства встречаются у представителей всех рас с преобладанием лиц мужского пола, среднее соотношение - 2-3:1 (у взрослых - 1,6:1).
27.1.2. Этиология и патогенез Этиология гиперкинетических расстройств до настоящего времени окончательно
не установлена, но всеми исследователями признается ее многофакторность.
Выделяют биологические (церебрально-органические), генетические и
1551
психосоциальные факторы, которые не исключают друг друга и могут существовать одновременно.
Результаты биохимических исследований показали, что в патогенезе гиперкинетических расстройств важную роль играют основные нейромедиаторные системы головного мозга - дофаминергические, норадренергические и серотони-
нергические, а также нарушения активирующей системы ретикулярной формации,
которая способствует координации обучения и памяти, обработке поступающей информации и спонтанному поддержанию внимания.
Кроме того, при данном расстройстве отмечают незрелость функций лобных долей головного мозга, прежде всего префронтальной области, подкорковых ядер и соединяющих их проводящих путей, что объясняет нарушение контроля импульсов, организации планирования и управления психическими процессами,
поддержания внимания и тому подобное при гиперкинетическом расстройстве.
К неблагоприятным органическим факторам относятся хроническая гипоксия плода, нарушения течения беременности и родов, возраст матери моложе 20 или старше 40 лет, гипоксически-ишемическая энцефалопатия у новорожденных,
недоношенность (масса тела при рождении <1500 г), переношенность,
внутриутробная гипотрофия. Признаки раннего органического повреждения ЦНС обнаруживаются более чем у 80% детей с гиперкинетическими расстройствами.
Наследственный характер подтвержден более чем у 50% пациентов с гиперкинетическими расстройствами, причем симптомы заболевания определяются не только у ближайших, но и у более дальних родственников, чаще встречаясь среди родственников мужского пола. Наследуемость синдрома является одной из самых высоких среди психических расстройств (76% случаев), при этом нет четкой корреляции с конкретными генами. В фенотипе детей с гиперкинетическими расстройствами можно отметить некоторые особенности: низко расположенные ушные раковины, высокое, аркообразное нѐбо, гипертелоризм, которые, тем не менее, не являются специфическими.
К психосоциальным факторам, усиливающим клинические проявления синдрома,
но непосредственно не влияющим на его появление, относят низкое социальное положение семьи, разногласия между родителями, алкоголизм родителей, а также жестокое обращение с ребенком, гипоопека, частые смены опекунов.
К факторам риска, которые не имеют прямых доказательств, относятся употребление матерью во время беременности некоторых лекарственных препаратов, алкоголя и курение, неблагоприятные факторы внешней среды
1552
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
(увеличение содержания тяжелых металлов - свинца, мышьяка, ртути, и др.),
несбалансированность питания. 27.1.3. Классификация
Гиперкинетические расстройства, входящие в данную диагностическую рубрику по МКБ-10.
•F90.0. Нарушение активности и внимания.
•F90.1. Гиперкинетическое расстройство поведения.
•F90.8. Другие гиперкинетические расстройства.
•F90.9. Гиперкинетическое расстройство неуточненное.
27.1.4. Диагностика Диагностика расстройств данной рубрики основывается преимущественно на
клинических проявлениях состояния и должна носить строго индивидуальный характер с привлечением специалистов разного профиля.
В целях диагностики гиперкинетического расстройства применяют следующее.
•Психиатрическое исследование, состоящее из объективного и субъективного анамнеза, анализа медицинской документации, а также использования специально разработанных оценочных шкал, предназначенных для балльной оценки гиперкинетических расстройств и применяемых в целях скрининга. К ним относятся шкала C.K. Сonners, где оценка симптомов проводится в соответствии с критериями классификации DSM-V, и валидизированная шкала оценки гиперкинетических расстройств Н.К. Сухотиной, основанная на критериях диагностики МКБ-10, версии для родителей и учителей/воспитателей школы или детских садов. В каждой шкале оценивается 18 симптомов, представленных в виде кратких характеристик особенностей поведения и эмоционального реагирования детей в различных ситуациях: в школе, дома, публичных местах. Результаты оцениваются отдельно по субшкалам «невнимательность», «гиперактивность», «импульсивность», а также по общему баллу.
•Физикальный, клинический (психопатологический), инструментальный и функциональный методы исследования, привлечение врачей-консультантов других специальностей (невролога, терапевта, окулиста и др.).
•Экспериментально-психологическое (патопсихологическое) исследование.
•Консультации нейропсихолога с определением нейропсихологического статуса.
•Консультации логопеда, дефектолога при наличии специфических нарушений развития речи и школьных навыков.
1553
В процессе диагностики и динамического наблюдения за пациентами необходимо оценивать не только выраженность основных симптомов данного расстройства, но и показатели социально-психологического функционирования, а также трудности адаптации у лиц с гиперкинетическими расстройствами.
27.1.5. Клинические признаки и симптомы Гиперкинетические расстройства начинаются в детском возрасте (в 6 лет по МКБ-
10 и до 12 лет по DSM-V) и сопровождаются нарушением адаптации в различных сферах жизнедеятельности ребенка (≥2), таких как школа, семья, общение со сверстниками.
Клинические проявления синдрома могут быть минимально выражены, если ребенок находится в новой для него обстановке, занимается интересным для него делом или находится под строгим контролем близких родственников.
Для диагностики гиперкинетических расстройств на основании критериев МКБ-10
должно быть не менее шести из симптомов невнимательности, трех симптомов гиперактивности и одного симптома импульсивности. При этом уровень интеллекта, как правило, соответствует нормативному и исключаются другие соматические и психические расстройства.
В зависимости от наличия и преобладания симптомов различаются три формы гиперкинетических расстройств:
•смешанная форма, когда имеются все группы симптомов (от 50 до 75% случаев);
•с преимущественным нарушением внимания (20-30% случаев), чаще встречается у подростков;
•с преобладанием гиперактивности и импульсивности (15% случаев), чаще встречается в дошкольном возрасте.
Кроме того, диагностика гиперкинетических расстройств должна строиться с учетом своеобразной возрастной динамики этого состояния. Первые клинические проявления можно заметить уже в 3-4 года, когда ребенок начинает посещать детский сад, или в 6-7 лет, с началом обучения в школе, когда ЦНС ребенка неспособна справляться с новыми требованиями, предъявляемыми в условиях возрастания психических и физических нагрузок. Уже в первые годы жизни у этих детей могут выявляться повышенная возбудимость, двигательная активность,
моторная неловкость, непоседливость, отвлекаемость, нарушения развития речи.
В дошкольном возрасте (3-7 лет) обычно проявляются гиперактивность и импульсивность. Импульсивность может сопровождаться бесстрашием,
агрессивностью, в результате чего ребенок подвергает опасности себя или
1554
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
окружающих. У многих может одновременно отмечаться задержка речевого развития.
В младшем школьном возрасте, после поступления в школу, проблемы детей с гиперкинетическими расстройствами значительно нарастают. Ребенок не в состоянии отвечать требованиям, предъявляемым к обучению, несмотря на нормальный уровень интеллекта, его поведение не соответствует возрастным нормативам, чаще наблюдаются трудности формирования навыков письма, чтения,
счета, усиливаются проблемы во взаимоотношениях со сверстниками. Нередко наблюдаются вспыльчивость, оппозиционное и агрессивное поведение. Дома дети беспокойны, навязчивы, эмоционально лабильны, недисциплинированны,
непослушны.
В подростковом возрасте выраженные симптомы нарушений внимания и импульсивности продолжают наблюдаться не менее чем у 50-80% детей с гиперкинетическими расстройствами. При этом гиперактивность уменьшается,
сменяется суетливостью, чувством внутреннего беспокойства. Для подростков характерны несамостоятельность, безответственность, трудности в организации и завершении длительной по времени работы, с которыми зачастую они не в состоянии справиться без посторонней помощи. Нередко ухудшается успеваемость,
нарастают трудности во взаимоотношениях в семье и школе, нарушения поведения, сопряженные с неоправданным риском, неподчинением общественным нормам и законам. Подростки склонны к вовлечению в подростковые группировки,
которые совершают различные правонарушения, у них может появиться тяга к употреблению алкоголя и наркотиков.
В DSM-V представлены обновленные диагностические критерии СДВГ.
1. Формулировка критерия начала заболевания изменена с «симптомы,
вызывающие нарушения, присутствовали до возраста 7 лет» на «несколько симптомов невнимательности или гиперактивности-импульсивности присутствовали до возраста 12 лет».
2.Усилено требование к кросс-ситуационному характеру симптомов, у пациента должно отмечаться несколько симптомов в каждом из основных сфер жизнедеятельности (дом, школа, контакты с друзьями или родственниками, другие виды деятельности).
3.Описание симптомов дополнено типичными примерами, иллюстрирующими их проявления в различные возрастные периоды на протяжении всей жизни.
1555
4.РАС не упоминаются в качестве критерия исключения, т.е. допускается коморбидность СДВГ с РАС.
5.Приводится пороговое количество симптомов СДВГ для взрослых. У взрослых пациентов (старше 17 лет) должны быть подтверждены не менее 5 (а не 6, как у детей) симптомов из одного или двух разделов диагностических критериев.
27.1.6.Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагноз расстройств, входящих в данную рубрику, устанавливается на основании
клинической картины по МКБ-10, где симптомы нарушения внимания,
гиперактивности и/или импульсивности должны выявляться более чем в одной ситуации (например, дома, в школе, в общении со сверстниками) при длительности не менее 6 мес. В МКБ-10 наличие или отсутствие симптомов нарушенного поведения составляет главную основу для подразделения гиперкинетического расстройства на нарушение активности и внимания (F90.0) и гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1).
Нарушение активности и внимания (F90.0) диагностируется в том случае, когда имеются общие критерии гиперкинетического расстройства (F90), но нет критериев
F91 (расстройство поведения). Это одно из наиболее распространенных расстройств, ранее называлось минимальной мозговой дисфункцией,
гиперкинетическим синдромом, минимальным повреждением головного мозга.
Одним из проявлений гиперкинетического синдрома является нарушение активности и внимания. Клинические признаки нарушения внимания проявляются либо в форме полного отсутствия целенаправленного внимания, невозможности привлечь ребенка к необходимой деятельности, либо представляются кратковременными эпизодами (от 1-2 до 10-15 мин) с наступающей затем неспособностью концентрации внимания, истощаемостью и резко усиливающимися двигательными проявлениями. Гиперактивность -
необязательный признак. У части детей двигательная активность может быть снижена. Однако двигательная активность качественно и количественно отличается от возрастной нормы. В дошкольном и раннем школьном возрасте такие дети непрерывно и импульсивно бегают, ползают, вскакивают, очень суетливы. К пубертату гиперактивность часто уменьшается. Дети без гиперактивности менее агрессивны и враждебны к окружающим, но у них чаще наблюдаются парциальные задержки развития, в том числе школьных навыков. Из дополнительных признаков у этих детей можно отметить слабое развитие тонкой моторики, эмоциональные нарушения в виде неуравновешенности, вспыльчивости,
1556
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
нетерпимости к неудачам, парциальные задержки развития письма, чтения, счета,
что снижает школьную успеваемость, несмотря на нормальный уровень интеллектуального развития.
Гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1) диагностируется тогда,
когда имеются полные критерии и для гиперкинетического расстройства (F90), и
для расстройства поведения (F91). На фоне чрезмерной подвижности и суетливости у этих детей отмечаются выраженные нарушения поведения с вспыльчивостью,
агрессивностью, раздражительностью и конфликтностью, с отчетливым проявлением уже в дошкольном и младшем школьном возрасте. Для уточнения диагноза, помимо клинической оценки состояния врачом-психиатром, необходимо психологическое обследование для выявления устойчивых и выраженных расстройств внимания, оценки гиперактивности не только дома, но и в детском учреждении, и в общении со сверстниками.
Другие гиперкинетические расстройства (F90.8) проявляются различной степенью двигательной активности, суетливости на фоне резидуально-органи-
ческих проявлений, других психоневрологических и соматических заболеваний,
общей физической ослабленности ребенка.
Гиперкинетическое расстройство неуточненное (F90.9) - разной степени выраженности двигательная активность, чаще негрубая, не сопровождается другими проявлениями нервно-психической патологии.
Коморбидные расстройства. Коморбидные нарушения развиваются не менее чем у 70% пациентов и приводят к утяжелению клинических проявлений гиперкинетических расстройств, ухудшению прогноза и снижению эффективности терапии и должны быть своевременно диагностированы и расцениваться как показания к соответствующему лечению.
Коморбидные расстройства представлены такими группами, как оппозиционно-
вызывающее расстройство (у 50% детей с комбинированным вариантом гиперкинетических расстройств и у 25% - при гиперкинетических расстройствах с преобладанием невнимательности), расстройство поведения (25% подростков с комбинированным вариантом гиперкинетических расстройств), тревожные расстройства (25-33% по сравнению с 6-10% среди детского населения, или в 2,1-
4,3 раза чаще), простые и специфические фобии, когнитивные расстройства
(нарушения развития речи, специфические трудности обучения - дислексия, дис-
графия, дискалькулия), двигательные нарушения (статико-локомоторная
1557
недостаточность, диспраксия развития, тикозные расстройства), нарушения сна
(пара-сомнии), энурез, энкопрез.
27.1.7. Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика гиперкинетических расстройств достаточно
сложна, поскольку повышенная двигательная активность с импульсивностью и нарушениями внимания могут наблюдаться при целом ряде психических расстройств в детском возрасте, которые имеют иную природу, течение,
клиническую картину, прогноз и исход и требуют других подходов к диагностике и лечению. В связи с этим необходимо использовать как клиническо-
психопатологический анализ симптомов и проспективную клинико-динамическую оценку состояния, так и результаты параклинических, лабораторных и других дополнительных методов исследования.
Проведения дифференциальной диагностики с гиперкинетическими расстройствами требуют следующие состояния:
•индивидуальные характерологические особенности, при которых поведение детей не выходит за возрастные нормативные границы и не сопровождается дезадаптацией;
•оппозиционно-вызывающее расстройство, при котором дети могут отказываться от выполнения школьных заданий или не соглашаться следовать определенным требованиям со стороны окружающих;
•тревожные расстройства, особенно когда изменение поведения ребенка связано с действием какого-либо психотравмирующего фактора;
•резидуальные проявления перенесенной ЧМТ, нейроинфекции, интоксикации,
астенические симптомы при соматических заболеваниях, при которых должно быть
указание на травму, заболевание, а также наличие очаговых неврологических
симптомов;
•эндокринные заболевания (щитовидной железы), когда подобные нарушения могут быть у ближайших родственников;
•нарушения слуха (необходимы консультации ЛОР-врача, педиатра);
•расстройство развития школьных навыков (дизграфия, дизлексия, дискаль-кулия).
Для дифференциальной диагностики необходимо обращать внимание на первичность появления симптомов: если гиперактивность наблю дается с раннего возраста, то гиперкинетические расстройства первичны, хронологически предшествуют нарушениям развития школьных навыков, и необходимы психологическое и нейропсихологическое обследования;
1558
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
• некоторые формы эпилепсии (абсансные формы, некоторые локально обусловленные формы), когда имеются приступы, особенностей эмоционально-
волевых нарушений, типичных для эпилепсии, данные ЭЭГ-исследования;
• наследственные заболевания - синдромы Вильямса, Мартина-Белла (фрагильной Х-хромосомы), Смита-Мажениса, Беквита-Видемана. Дифференциальная диагностика основывается на наличии специфических фенотипических признаков,
психопатологических симптомов, а также на данных генетического обследования;
• расстройства шизофренического спектра на инициальном этапе формирования.
Дифференциальная диагностика базируется на особенностях структуры психопатологической симптоматики с наличием специфических для шизофрении когнитивных, эмоционально-волевых расстройств, продуктивной симптоматики;
• проявления аутизма (могут быть у одного из четырех детей с гиперкинетическим расстройством), для которого характерны качественные нарушения социального взаимодействия в виде отсутствия эмоциональных привязанностей, неадекватной оценки социальных и эмоциональных сигналов, коммуникативные нарушения,
специфические интересы и стереотипное поведение;
• PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcal infection), для которого характерны обсессивно-компульсивные симптомы с резким началом заболевания (24-48 ч) в препубертатном возрасте,
связь со стрептококковой инфекцией;
• тики, синдром Туретта. Тики проявляются как непроизвольные движения,
которые возникают внезапно и не поддаются контролю. Для синдрома Туретта характерны повторяющиеся движения, присоединение вокализмов, нарастающие изменения личности;
• депрессивные нарушения. У детей и подростков в первую очередь отмечается внезапное изменение поведения: уменьшение или увеличение двигательной активности, раздражительность, беспокойство, нарушения концентрации внимания,
а также другие симптомы: ангедония с потерей интересов, чувство усталости,
изменение аппетита, нарушения сна;
• БАР - повышенная раздражительность, гневливость, легкопровоцируемая агрессия и крайняя гиперактивность и импульсивность, резкие колебания настроения; имеет значение наличие биполярного расстройства у ближайших родственников;
1559
•умственная отсталость. Для диагностики первостепенное значение приобретает психологическое обследование с определением уровня интеллектуального развития;
•неврологические расстройства: церебральный паралич, некоторые мышечные заболевания и заболевания периферических нервов. При данных нарушениях возрастает роль консультации и обследования у невролога, характерно наличие неврологической симптоматики.
27.1.8. Лечение Терапия гиперкинетических расстройств должна основываться на мультидис-
циплинарной оценке состояния, включая коморбидные нарушения, начинаться как можно раньше с использованием «золотого стандарта» - комплексного муль-
тимодального терапевтического подхода, включающего психосоциальные вмешательства на основе психообразовательного подхода для родителей, детей и учителей, медикаментозные и немедикаментозные методы лечения -
психотерапию, психологическую, педагогическую, нейропсихологическую и дефектологическую коррекцию. Важной составляющей частью терапии является активное вовлечение родителей и ближайшего окружения ребенка, что необходимо для повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий. У
родителей детей с гиперкинетическими расстройствами выявляется ряд особенностей, которые необходимо учитывать при проведении психосоциальных вмешательств. К ним в первую очередь относятся воспитание по типу гиперопеки со вседозволенностью, а также предъявление к этим детям завышенных требований, которые они не в состоянии выполнить.
В зависимости от тяжести гиперкинетических расстройств, наличия коморбид-ных состояний, степени дезадаптации помощь этим детям может оказываться:
• в условиях немедицинских учреждений (психолого-педагогических, социальных,
речевых центров и др.), когда состояние ребенка без выраженной дезадаптации, с
незначительными клиническими проявлениями;
•амбулаторно, когда состояние ребенка определяется относительно сохранным поведением при отсутствии или слабой выраженности коморбидных нарушений;
•в условиях дневного стационара, когда проявления гиперкинетических расстройств умеренно выражены, отмечаются школьная дезадаптация, комор-
бидные расстройства, трудности во взаимоотношениях со сверстниками;
1560
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/